воспаление в дыхательных путях

Бронхиальная астма в практике
врача терапевта
ВолгГМУ
Кафедра терапии и эндокринологии ФУВ
асс.кафедры В.В.Цома
ПРАВИЛО
АСТМЫ
• «..все,
что
сопровождается
свистящими
хрипами,
является
бронхиальной астмой, пока не будет
доказано обратное..».
Что происходит с больным БА или ХОБЛ ?!
Ощущение
ХОБЛ
Частое дыхание
ЗСН
ИЗЛ
БА
+
Неполный
выдох
+
Поверхностное
дыхание
+
Увеличение
дыхательного
усилия
+
Чувство удушья
+
+
Нехватка
воздуха
+
+
+
+
Заложенность в
груди
+
Тяжелое
дыхание
+
Факторы риска развития АСТМЫ
Поллютанты
бытовые
Генетический
Табакокурение
Вирусные инфекции
Профессиональный
RU/SFC/0009/15 16.02.15
NEW!
2014
Определение
бронхиальной астмы
Бронхиальная астма – гетерогенное
заболевание, обычно сопровождается
хроническим воспалением дыхательных путей,
которое характеризуется повторными
эпизодами свистящего дыхания, одышки,
стеснения в груди и кашлем, вариабельными по
продолжительности и интенсивности,
совместно с ограничением скорости
воздушного потока.
www.ginasthma.org.
Клинические критерии постановки диагноза БА
Симптомы
RU/SFC/0009/15 16.02.15
•Хрипы
•Одышка
•Сдавление в груди
•Кашель
Характеристика симптомов
•Как правило более одного симптома (у
взрослых изолированный кашель
встречается редко при астме).
•Симптомы вариабельны по времени и
интенсивности.
•Симптомы хуже в ночное время и при
ходьбе.
•Симптомы часто возникают во время
физической нагрузки, смеха,
воздействия аллергенов и холодного
воздуха.
•Симптомы проявляются или
ухудшаются после перенесенных
вирусных инфекций.
www.ginasthma.org
Спирометрические критерии постановки диагноза
Ограничение воздушного
потока
Снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ (у взрослых в
норме от 0,75-0,80 у детей больше 0,90)
RU/SFC/0009/15 16.02.15
Вариабельность ограничения воздушного потока (1 тест или более):
Положительный
бронходилатационный тест
Взрослые: увеличение ОФВ1 > 12% и > 200 мл от
исходного через 10-15 минут от ингаляции 200400 мкг сальбутамола или эквивалента. Более
надёжно при увеличении >15% и > 400 мл
Дети: увеличение ОФВ1 > 12% от расчётного
показателя
Выраженная
вариабельность ПСВ при
измерении дважды в день
в течение 2 недель
Взрослые: средняя вариабельность ПСВ в
течение суток >10%
Дети: средняя вариабельность ПСВ в
течение суток > 13%
Выраженное улучшение
легочной функции после
противовоспалительного
лечения в течение 4-х недель
Взрослые: увеличение ОФВ1 >12% и > 200 мл или
ПСВ > 20% от исходных значений (если пациент
не переносил респираторной инфекции)
GINA 2014. www.ginasthma.org
Определение астмы: 4 компонента
•
•
•
•
симптомы,
обратимость бронхиальной обструкции,
бронхиальная гиперреактивность (БГР) и
воспаление в дыхательных путях.
Ни один из компонентов не является обязательным
для постановки диагноза.
• В первичном звене здравоохранения - диагностика только
на основании симптомов, низкая специфичность,
диагностические ошибки.
• Подтверждение диагноза астмы после начала лечения еще
более затруднительно.
• Важность различных фенотипов и, соответственно,
различного ответа на лечение.
Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D. et al. An Official American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement: Asthma control
and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 180: 59–99.
Пациентка В.
Функциональный легочный тест
(ж, 64 г.)
бронходилатационный, сальбутамол 400 мкг
до бронхо- Через 20
Прирост
Прирост
литика
мин. после
В
В
% от д.в.
бронхо-
мл
%
413 мл
35.9%
литика
% от д.в.
ФЖЕЛ
82.2%
113.8%
ОФВ 1
60%
81.5%
ОФВ1/ФЖЕ
58.1%
57%
27.3%
25%
Л
FEF25-75
Функциональный
легочный тест
бронходилатационный,
сальбутамол
400 мкг
Пациентка В.
(ж, 64 г.)
Определение астмы: 4 компонента
• симптомы,
• обратимость бронхиальной обструкции,
• бронхиальная гиперреактивность (БГР) и
• воспаление в дыхательных путях:
эозинофильное или нейтрофильное
Ни один из компонентов не является обязательным
для постановки диагноза.
Различные фенотипы = различный ответ на лечение.
Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D. et al. An Official American Thoracic Society /
European Respiratory Society Statement: Asthma control
and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 180: 59–99.
АТОПИЯ, иммуноглобулин Е, аллергия
Факторы риска развития БА у взрослых,
особенно развития de novo у пациентов, которые
не
страдали БА в детстве, изучены хуже.
• Скарификационные, внутрикожные и
уколочные (prick) тесты
• Специфические IgE антител в сыворотке крови
•
• Эозинофилия крови и мокроты.
Бронхиальная астма – гетерогенное
заболевание.
• Течение астмы - эпизодические обострения на фоне
хронического персистирующего воспаления и / или
структурных изменений, которые могут быть связаны с
персистенцией симптомов и снижением функции
легких.
• Гетерогенность астмы = сочетание триггерных факторов
с фенотипом, степенью гиперреактивности и обструкции
дыхательных путей и тяжестью воспаления в
дыхательных путях.
Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D.,2009
Дифференциальный диагноз БА (1)
Возраст
Диагноз
RU/SFC/0009/15 16.02.15
11-39 Хронический кашель
лет ВДП
Дисфункция
голосовых связок
Гипервентиляция,
дисфункция дыхания
Бронхоэктазы
Муковисцидоз
Врожденные пороки
сердца
Дефицит альфа-1
антитрипсина
Инородное тело
Симптомы
Чихание, зуд, заложенность носа
Диспноэ, стридор
Головокружение, парастезия
Рецидив. ИДП, продуктив. кашель
Сильный кашель и продукция
мокроты, гастроинтест. симптомы
Сердечные шумы
Одышка, наличие ранней
эмфиземы в семейном анамнезе
Внезапное начало симптомов,
односторонние хрипы
GINA 2014. www.ginasthma.org.
Дифференциальный диагноз БА (2)
Возраст
RU/SFC/0009/15 16.02.15
40+
Диагноз
Дисфункция голосовых
связок
Гипервентиляция,
дисфункция дыхания
Бронхоэктазы
ХОБЛ
Симптомы
Диспноэ, стридор
Головокружение, парастезия
Рецидивирующие инфекции,
продуктивный кашель
Кашель, мокрота, история
курения, вдыхания мелких
частиц
Сердечная
Ночные симптомы, одышка при
недостаточность
нагрузке
Кашель из-за приема ЛС Ингибиторы АПФ
Заболевания паренхимы Одышка при нагрузке,
легких
непродуктивный кашель
ТЭЛА
Внезапное начало одышки, боль
Обструкция центральных в груди
дыхательных путей
Одышка, нет ответаGINA
на2014. www.ginasthma.org.
Критерии фенотипов БА
• ОФВ1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно –
пред – и постбронходилатационные
показатели
• возраст начала БА
• пол
• продолжительность заболевания
• частота применения β2-агонистов и доза
ГКС.
Moore W.C. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. V. 181.
P. 315
Фенотипы больных БА по P. Haldar et al. и W.C. Moore et al.
Определение астмы: 4 компонента
•
•
•
•
симптомы,
обратимость бронхиальной обструкции,
бронхиальная гиперреактивность (БГР) и
воспаление в дыхательных путях:
эозинофильное или нейтрофильное
Ни один из компонентов не является обязательным
для постановки диагноза.
Различные фенотипы = различный ответ на лечение.
Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D. et al. An Official American Thoracic Society / European Respiratory Society
Statement: Asthma control
and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2009; 180: 59–99.
Алгоритм ведения пациента с
респираторными симптомами
NEW!
GINA
2014
Сбор подробного анамнеза
заболевания
Подтверждают ли анамнез и результаты
исследования диагноз астмы?
Да
Нет
Пациент с респираторными
симптомами
Являются ли симптомы
типичными для БА?
Неотложное состояние, другой
диагноз маловероятен
Да
Нет
Сбор дополнительных данных анамнеза и
проведение исследований для постановки
альтернативного диагноза
Альтернативный диагноз подтвержден?
Проведите спирометрию/ПСВ с
бронходилатационным тестом
Результаты подтверждают диагноз астмы?
Нет
RU/SFC/0009/15 16.02.15
Да
Эмпирическая терапия
ИГКС и КДБА по потребности,
Оценка ответа на лечение
Диагностические исследования в
течение 1-3 месяцев
Да
Повторить исследования или
провести дополнительные
исследования
Диагноз астмы подтвержден?
Нет
Да
Нет
Рассмотрите возможность пробного
лечения в соответствии с наиболее
вероятным диагнозом
Лечение астмы
Лечение в соответствии с альтернативным
диагнозом
GINA Appendix 2014 г., Пункт 1-1
Критерии контроля симптомов
бронхиальной астмы (GINA 2014)
Характеристики
*за последние 4 недели
Хороший
контроль
Частичный
контроль
Отсутствие
контроля
Дневные симптомы >2 раз/нед
Ночные пробуждения из-за симптомов
RU/SFC/0009/15 16.02.15
Потребность в препаратах «скорой
помощи» >2 раз/нед
Нет
Наличие
Наличие
1-2
3
характерис- характеристик
тик
Ограничение физической активности
www.ginasthma.org
Этапы ведения пациента с астмой
RU/SFC/0009/15 16.02.15
Симптомы
Обострения
Побочные
эффекты
Степень
удовлетворенно
сти пациентов
Функция легких
Диагноз
Контроль симптомов и
факторы риска
(включая функцию легких)
Правильное использование
ингалятора и соблюдение
режима лечения
Предпочтение пациентов
Препараты для лечения
астмы
Нефармакологические
методы Устранение
факторов риска
www.ginasthma.org
GINA 2014
Цели терапии бронхиальной астмы: достижение
и поддержание контроля над заболеванием
Контроль за состоянием
пациента 1

Профилактика развития симптомов

Снижении частоты использования
«скоропомощных» препаратов
(<2 дней/в неделю)

Сохранение нормальной (или близко к
нормальной) функции легких

Сохранение нормальной физической
активности:
 Физическая активность
RU/SFC/0009/15 16.02.15
 Работоспособность (в школе и на работе)

Удовлетворение ожиданий пациента и его
близких в связи с противоастматической
терапией
Снижение риска
нежелательных событий1
 Профилактика обострений
 Снижение необходимости экстренных
обращений к врачу и госпитализаций
 Профилактика прогрессирующего
снижения легочной функции (Для
детей: профилактика неполноценного
развития легких)
 Подбор оптимальной
фармакотерапии без побочных
эффектов или их минимизация
 Обеспечение нормального
психосоциального развития детей 2
1. NHLBI. National Asthma Education and Prevention Program. (EPR-3). 2007.
2. Pedersen S. Pediatr Pulmonol 1997; 24 suppl 15: 22.
Ступени терапии бронхиальной астмы
GINA 2014 для детей от 6 лет и взрослых
Ступень 5
Ступень 4
Ступень 3
Поддерживающая
терапия,
предпочтительный
выбор
Ступень 1
Рассм.
низкие
Поддерживающая дозы ИГКС
RU/SFC/0009/15 16.02.15
терапия, иные
варианты
Препараты по
потребности
Ступень 2
Низкие дозы
ингаляционных
глюкокортикостероидов
Низкие
дозы
ИГКС/ДДБА
Средние/выс
Антилейкотриеновые
окие дозы
препараты
Низкие дозы теофиллина* ИГКС, низкие
дозы
ИГКС+антиле
йкотриеновые
(или
теофиллин*)
Короткодействующие бета2-агонисты
(КДБА) по требованию
Средние
/высокие
дозы
ИГКС/
ДДБА
Высокие
дозы
ИГКС+антил
ейкотриено
вые (или
теофиллин*
)
Добавить
Анти IgE
Добавить
низкие
дозы
оральных
ГКС
По требованию КДБА или низкие дозы
ИГКС/формотерол**
*Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован, предпочтение на ступени 3 – средние дозы ИГКС.
**Для пациентов с поддерживающей и по требованию терапией БУД/формотерол или БДП/формотерол
ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды
ДДБА – длительно действующие бета 2 - агонисты
www.ginasthma.org
Основные препараты для лечения бронхиальной
астмы
КОНТРОЛЛЕРЫ (CONTROLLERS)
Лекарственные средства применяемые
ежедневно для длительной базисной
терапии с целью клинического контроля
БА благодаря их противовоспалительному
эффекту.
1.Ингаляционные и системные
глюкокортикостероиды
2.Модификаторы выработки лейкотриенов
3.Пролонгированные
ингаляционные β2-агонисты в
комбинации с ингаляционными
глюкокортикостероидами
ПРЕДОХРАНИТЕЛИ (RELIEVERS)
Лекарственные средства
применяемые при необходимости,
способные быстро обращать
обструкцию и устранять ее симптомы
1. Быстродействующие β2агонисты
2. Ингаляционные
антихолинергики
3. Короткодействующие
теофиллины
4. Короткодействующие
таблетированные β2агонисты
4.Медленно высвобождающиеся
теофиллины
5.Кромоны
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2009
6.Субстанции anti-IgE
Ингаляционные глюкокортикостероиды*
• наиболее эффективные противовоспалительные
средствами для лечения персистирующей БА.
• эффективно уменьшают выраженность симптомов БА,
• улучшают качество жизни и функцию легких,
• уменьшают бронхиальную гиперреактивность,
• угнетают воспаление в дыхательных путях ,
• снижают частоту и тяжесть обострений БА
• уменьшают частоту смертей при БА
• Однако
• ИГКС не излечивают БА,
• в случае их отмены у части пациентов в течение недель
или месяцев происходит ухудшение состояния
Juniper EF, 1990; Suissa S, 2000
•
•
•
•
•
•
Основной эффект иГКС у взрослых достигается при применении
сравнительно низких доз,
эквивалентных 400 мкг/сут будесонида
Увеличение доз до высоких обеспечивает лишь небольшое
возрастание эффективности, но повышает риск побочных
эффектов.
Выраженная индивидуальная вариабельность ответа на ИГКС.
Феномен недостаточной приверженности к лечению иГКС
Многим пациентам требуется назначение более высоких доз
препаратов для достижения полного эффекта терапии.
Курение табака уменьшает чувствительность к ИГКС, назначение
курящим более высоких доз
• Для достижения контроля БА ,
предпочтительнее добавить препарат другого класса
лекарственных средств, контролирующих течение заболевания,
Powell H, 2003
а не увеличивать дозу ИГКС
Ингаляционные глюкокортикостероиды*
• Циклесонид, будесонид и флутиказона пропионат в
эквипотентных дозах
обладают наименьшим системным действием
• Современные данные позволяют утверждать, что у
взрослых применение ИГКС в дозе,
не превышающей эквивалентной
400 мкг/сут будесонида,
не сопровождается системными эффектами.
Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid
therapy: A systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med
1999
Lee DK, 2004
Антилейкотриеновые препараты
• слабый и вариабельный бронхорасширяющий эффект,
• уменьшение выраженности симптомов, включая кашель
• улучшают функцию легких,
• уменьшают активность воспаления в дыхательных путях
• снижают частоту обострений БА
• Препараты второго ряда с легкой персистирующей БА
• больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию
антилейкотриеновыми средствами
При использовании в качестве монотерапии АЛ -менее выраженный
эффект, чем низкие дозы ИГКС.
• Замена ИГКС на АЛ будет сопровождаться повышенным риском
утраты контроля над БА
• Использование антилейкотриенов в дополнение к ИГКС может
позволить уменьшить дозу ИГКС, необходимых при БА средней
тяжести или тяжелой БА
Антилейкотриеновые препараты
• конкурентными селективными антагонистами
ЦЛT1-рецепторов, по отношению к которым
они обладают высоким сродством, ингибируя
эффекты цистеиниловых лейкотриенов С4, Д4 и
Е4.
• Монтелукаст взр. – по 10 мг однократно перед
сном
• Ингибитор синтеза лейкотриенов - ингибитор 5
липооксигеназы - Zyflo CR - ER таблетки, 600 мг
Β2-агонисты длительного действия – сальметерол и
формотерол (LABA)
• не должны использоваться в качестве монотерапии БА !!!
• нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА.
• Наиболее эффективны, если применяются
в комбинации с ИГКС
• Комбинированная терапия - предпочтительный подход к лечению
больных, у которых применение средних доз ИГКС не позволяет
достигнуть контроля над БА.
• Добавление LABA к регулярной терапии ИГКС уменьшает
выраженность симптомов днем и ночью,
• улучшает функцию легких, снижает потребность в КДБД
• Снижает количество обострений, не увеличивает риск
госпитализаций,
• позволяет достигнуть контроля над БА у большего числа больных,
быстрее и при меньшей дозе ГКС по сравнению с монотерапией
ИГКС
При назначении β2-агонистов комплайнс
пациентов значительно выше, чем при
назначении иГКС (1,2)
Доля своевременно
выполненных назначений
42% взрослых и 10% подростков
опасаются побочных эффектов ГКС
При раздельном
применении компонентов
терапии риск того, что
пациент будет принимать
только β2-агонисты без
приема иГКС остается
очень высоким
Gillissen A et al. Med Klin, 2003;
98(8): 417-22
1. Bosley CM et al. Eur Respir J 1994;7(3):504–509.
2. Bender B et al. J Asthma 1998;35(4):347–353.
M
Терапия β-агонистами длительного действия без
обязательного совместного применения иГКС увеличивает
риск летального исхода*(1)
анализ всех исследований Серевента и Серетида, проведенных GSK
Исследования
Относительный риск
летального исхода САЛМ vs
контроль
Все 215 исследований (n=106 575)
2.7 (1.4–5.3)
54 исследования без иГКС
7.3 (1.8–29.4)
127 исследований с иГКС
(свободная комбинация)
2.1 (0.6–7.9)
63 исследования Серетида (n=22 600)
нет летальных исходов
* - повышение риска летального исхода был доказан для Салметерола,
но не для Формотерола
M
1. Weatherall M. et al. Thorax 2010;65:39–43.
Повышение риска летального исхода от астмы
при монотерапии β2-агонистами длительного
действия
(экстраполяция FDA)*
Возраст
дети 4-11 лет
RR Салметерол vs плацебо
14,8 [3,2-26,4]
дети 12-17 лет
все больные
5,6 [0,2-10,9]
2,8 [1,1-4,5]
M
*http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm199565.htm.
Позиция FDA*
(18-02-2010)
• Противопоказано использование β-агонистов
длительного действия у больных астмой любого возраста
без сопутствующей терапии, такой как иГКС
• Предписывается использовать только фиксированные
комбинации иГКС и β-агонистов длительного действия,
чтобы гарантировать комплайнс у детей и подростков,
которым требуется комбинированная терапия
*Badrul A. NEJM 2010; Vol. 362:1169-1171
M
Фиксированные комбинации стали вершиной эволюции
методов лечения обструктивных заболеваний легких –
БА и ХОБЛ
Широкое
использование
b2-агонистов
иГКС
1975
1972
Сальбутамол
1968
Фиксированные
комбинированные
препараты
1980
1985
b2-агонисты
длительного
действия
2000
1990
Воспаление
Бронхоспазм
*Инструкция по мед. применению препарата Симбикорт
Турбухалер
1995
Ремоделирование
M
• Ингаляторы, содержащие фиксированные
комбинации, более удобны для больных.
• Увеличивает комплаентность пациентов
• Гарантированное применение β2агониста
длительного действия всегда вместе с ИГКС.
• ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации
формотерола и будесонида, могут использоваться как
для неотложной помощи, так и для регулярной
поддерживающей терапии.
• При назначении по потребности оба компонента
комбинации будесонид/формотерол способствуют
эффективному предотвращению тяжелых обострений
у пациентов, получающих комбинированную терапию в
качестве поддерживающего лечения, и улучшают
контроль над БА при сравнительно невысоких дозах
Rabe KF, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler for
препаратов.
maintenance and relief in mild to moderate asthma: a random
ized, doubleblind trial. Chest 2006
RU/SFC/0009/15 16.02.15
Оценка степени тяжести астмы
 Как?
Степень тяжести астмы оценивается
ретроспективно в зависимости от объема лечения,
необходимого для контроля за симптомами и
обострениями
 Когда?
• Оценивать степень тяжести астмы через несколько
месяцев лечения пациента
• Степень тяжести не статична – она может меняться
со временем(месяцы, годы), или если другое
лечение становится доступным
Адаптировано из GINA 2014. www.ginasthma.org
Оценка степени тяжести астмы
 Степени тяжести астмы
RU/SFC/0009/15 16.02.15
Легкая: хорошо контролируемая на ступени 1 или 2
(по необходимости КДБА или низкие дозы ИГКС)
Средняя: хорошо контролируемая на ступени 3
(низкие дозы ИГКС/ДДБА)
Тяжелая: требует ступени 4-5 (средние или высокие
дозы ИГКС/ДДБА ± др), или остается
неконтролируемой, несмотря на лечение.
Адаптировано из GINA 2014. www.ginasthma.org
Критерии контроля симптомов
бронхиальной астмы (GINA 2014)
Характеристики
*за последние 4 недели
Хороший
контроль
Частичный
контроль
Отсутствие
контроля
Дневные симптомы >2 раз/нед
Ночные пробуждения из-за симптомов
RU/SFC/0009/15 16.02.15
Потребность в препаратах «скорой
помощи» >2 раз/нед
Нет
Наличие
Наличие
1-2
3
характерис- характеристик
тик
Ограничение физической активности
www.ginasthma.org
Снижение объема базисной терапии: GINA 2014
 Цель снижения объема терапии:
подбор минимально эффективного объема терапии, который
позволит поддерживать контроль симптомов и обострений
астмы, а также снизить стоимость лечения и риск побочных
эффектов
 Снижать объем терапии возможно только при наличии хорошо
контролируемой астмы в течение 3-х и более месяцев
 Необходимо выбрать время для снижения объема терапии
(нет респираторных инфекций, не планируются путешествия,
нет беременности)
 Требуется зафиксировать текущее состояние пациента
(текущий статус контроля и функцию лёгких); пописать чёткий
план действий (чтобы пациент знал, как поступить, если
состояние ухудшится); мониторировать симптомы и ПСВ,
назначить
датувыдоха
следующего визита через 2-4 недели
ПСВ– пиковая скорость
www.ginasthma.org.
Снижение объема базисной терапии :
GINA 2014
• Перед переходом на ступень вниз важно оценить есть ли у
пациента факторы риска обострений:
история обострений > 1 в прошлом году,
неправильная техника ингаляции,
низкая приверженность к лечению,
низкая функция лёгких,
курение,
эозинофилия крови
• При тяжелом течении БА и длительной неадекватной
предшествующей терапии период снижения объема
терапии может длиться до 6-12 месяцев
Адаптировано из www.ginasthma.org.
Снижение объема базисной терапии :
GINA 2014
• Снижение объема терапии проводят уменьшая дозу ИГКС
лучше на 25-50% или
• отменяя один из компонентов комбинированной терапии
(ДДБА, АЛП) с интервалом в 3 месяца (такой подход хорошо
переносится большинством пациентов)
• Прекращение терапии ДДБА более вероятно приведет к
ухудшению астмы
• Полная отмена поддерживающей терапии ИГКС не
рекомендуется
Адаптировано из www.ginasthma.org.
Оценка факторов риска неблагоприятных исходов БА (1)
RU/SFC/0009/15 16.02.15
Факторы риска обострений:
Потенциально модифицируемые независимые факторы риска для
обострений:
1. Неконтролируемые симптомы астмы
2. Чрезмерное использование КДБА (более одного 200-дозового
баллончика в месяц)
3. Неадекватный прием иГКС (не назначенные иГКС, нерегулярный прием,
неверная техника ингаляции).
4. Низкий ОФВ1, особенно <60%
5. Выраженные психологические или социально-экономические проблемы
6. Курение, воздействие аллергенов для сенсибилизированных пациентов
7. Коморбидные состояния: избыточная масса тела, риносинусит, пищевая
аллергия
8. Эозинофилия мокроты или периферической крови
9. Беременность
Другие независимые факторы риска для обострений
1. Интубация или интенсивная терапия по поводу бронхиальной астмы в
анамнезе
2. ≥1 обострения в течение последних 12 месяцев
GINA 2014. www.ginasthma.org
Оценка факторов риска неблагоприятных
исходов астмы (2)
Факторы риска снижения функции лёгких:
1. Отсутствие иГКС в терапии
2. Воздействие табака; вредных химических веществ; профессиональных
факторов
3. Изначально низкий ОФВ1, хроническая гиперсекреция мокроты;
эозинофилия мокроты или периферической крови
RU/SFC/0009/15 16.02.15
Факторы риска побочных эффектов лекарств:
1. Системные: частый прием оральных ГКС; продолжительный прием
высоких доз иГКС; прием ингибиторов цитохрома P450
2. Местные: высокие дозы или прием сильных иГКС; плохое соблюдение
техники ингаляции.
GINA 2014. www.ginasthma.org
RU/SFC/0009/15 16.02.15
Общая модель формирования
фенотипа заболевания
Оber C J Allergy Clin Immunol. 2005 Aug;116(2):274-8.
Фенотипы бронхиальной астмы
RU/SFC/0009/15 16.02.15
1. Аллергическая бронхиальная астма – чаще возникает в
детском возрасте, ассоциирована в прошлом с и/или
семейным анамнезом аллергических заболеваний, таких
как экзема, аллергический ринит, пищевая и
лекарственная сенсибилизация. В мокроте как правило
большое количество эозинофилов. Хороший ответ на
ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС).
2. Неаллергическая бронхиальная астма – часть взрослых
страдающих бронхиальной астмой не имеют связи с
аллергическими заболеваниями. Клеточный профиль
мокроты содержит нейтрофилы, эозинофилы или
несколько
типов
воспалительных
клеток
(пангранулоцитарный). Эта часть пациентов хуже отвечает
на терапию ИГКС.
GINA 2014. www.ginasthma.org.
Фенотипы бронхиальной астмы
RU/SFC/0009/15 16.02.15
3. Астма с поздним началом – часть взрослых,
преимущественно женщины, заболевают в более зрелом
возрасте. Эти пациенты как правило не имеют связи с
аллергией, часто требуются более высокие дозы
ингаляционных глюкокортикоидов (ИГКС), поскольку
пациенты более рефрактерны к терапии ИГКС.
4. Астма с фиксированным ограничением воздушного
потока – некоторые длительно болеющие пациенты
развивают этот фенотип, который, как полагают связан с
ремоделированием дыхательных путей.
5. Поздняя астма с ожирением – некоторые пациенты с
избыточной массой, страдающие бронхиальной астмой,
имеют более выраженные симптомы, и незначительное
2014. www.ginasthma.org.
эозинофильное воспаление в дыхательныхGINA
путях.
Ограничение фенотипической
классификации
• Фенотипы разработаны для пациентов с тяжелой астмой
• Отсутствие продольных исследований ,что не позволяет
сделать заключение о формировании и стабильности
фенотипов
• Не заявлены отличительные особенности фенотипов в
отношении тяжести или длительности заболевания.
RU/SFC/0009/15 16.02.15
• Фенотипы не указывают на патофизиологические свойства
заболевания и этиологический фактор
• Различные патогенетические механизмы могут вызвать
сходные симптомы астмы
Теофиллин
• незначительная эффективность теофиллина
замедленного высвобождения в качестве
первого препарата для поддерживающего
лечения БА .
• Добавление теофиллина может улучшать
результаты лечения у пациентов, у которых
монотерапия ИГКС не позволяет достигнуть
контроля над БА
• При добавлении к ИГКС теофиллин менее
эффективен, чем ингаляционные β2агонисты
длительного действия
Теофиллин и безопасность
•
•
•
•
•
К нежелательным эффектам относятся нарушения со
стороны ЖКТ, жидкий стул, нарушения ритма сердца,
судороги и даже смерть.
Самыми частыми побочными эффектами в начале
применения теофиллина являются тошнота и рвота.
Концентрации препарата в сыворотке рекомендовано
измерять: при начале терапии высокими дозами
теофиллина;
Повышают риск токсических эффектов теофиллина:
заболевания печени, застойная ХСН и терапия
определенными ЛП: циметидин, некоторые
фторхинолоны и макролиды.
Применение низких доз теофиллина, которые, по
имеющимся данным, в полной мере обеспечивают
противовоспалительное действие препарата, реже
сопровождается развитием побочных эффектов.
Кромогликат натрия и недокромил
натрия
• ограниченную роль в длительной терапии БА у
взрослых.
• Возможно благоприятное действие этих
препаратов у больных с легкой
персистирующей БА и бронхоспазмом,
вызванным физической нагрузкой.
• Кромоны обладают слабым
противовоспалительным эффектом, они менее
эффективны, чем низкие дозы ИГКС.
• Побочные эффекты развиваются редко.
Анти-IgE (омализумаб)
• Применение ограничивается пациентами с
повышенным уровнем IgE в сыворотке.
Показаны
• пациентам с тяжелой аллергической БА, контроль
над которой не достигается с помощью ИГКС.
уменьшение частоты симптомов и обострений,
снижение потребности в препаратах неотложной
помощи.
Системные ГКС
• При тяжелой неконтролируемой БА может
потребоваться длительная терапия пероральными
ГКС (более длительный период, чем при обычном
двухнедельном курсе интенсивной терапии
системными ГКС);
• Для поддерживающей терапии рекомендованная
безопасная доза не более 7.5 мг преднизолона
• Длительное использование СГКС - риск развития
серьезных нежелательных эффектов.
• У больных БА терапевтический индекс длительной
терапии ИГКС (т.е. отношение величины эффекта к
величине побочных эффектов) всегда превосходит
терапевтический индекс длительной терапии
системными ГКС .
Системные ГКС
При продолжительной терапии предпочтительно
назначение пероральных препаратов, так как по
сравнению с парентеральными (внутримышечными
или
внутривенными) они обладают менее выраженным
минералокортикоидным эффектом, относительно
коротким временем полужизни, меньшим
воздействием на поперечно-полосатые мышцы, а
также большей гибкостью дозировок, что позволяет
титровать дозу до минимальной, необходимой для
поддержания контроля
над БА.
«Рекомендации имеют дело с
болезнью, а врач с пациентом»
Джузеппе Манчиа
(университет «Milan Bicocca», Монза,
Италия, 2009