Клинико-экономические аспекты фармакогенетических

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У
ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ВАРФАРИНА
Рачина С.А., Корнева Е.В.
ГБОУ ВПО “Смоленская государственная
медицинская академия” Минздравсоцразвития РФ
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ КАК МЕДИКОСОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
 Фибрилляция предсердий – наиболее часто
встречающееся нарушение ритма, требующее
лечения1
 У пациентов с неревматической фибрилляцией
предсердий риск ишемического инсульта  в 6 раз,
при митральном стенозе – в 172,3
 Риск тромбоэмболий существенно ниже у
пациентов, получающих антикоагулянты4
1
2
3
4
Prystowsky E.N. Am J Cardiol 2000; 85:3-11.
Benjamin E.J., Wolf P.A., D’Agnostico R.B., et al. Circulation 1998; 98:946-52.
Wolf P.A., Dawber T.R., Thomas H.E., et al. Neurology 1978; 28:073-7.
Ezekowitz M.D., Bridgers S.L., James K.E., et al. N Engl J Med 1992; 327:1406-12.
СТРУКТУРА АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ* С ФП
В СМОЛЕНСКЕ, 2005 Г.
N = 100
Аспирин – 50-160 мг/сут - 67%
Нет терапии – 30%
Варфарин –1%
Аспирин 325 мг/сут - 2%
* Противопоказания к назначению антикоагулянтов – 43% пациентов
Корнева Е.В., и соавт. Клиническая фармакология и терапия 2005; № 4: 121- 122
ПРИЧИНЫ НИЗКОЙ ЧАСТОТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
НЕПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
 Недостаточная осведомленность врачей о риске
тромбоэмболических осложнений и эффективных
методах профилактики
 Боязнь осложнений фармакотерапии (кровотечения)
 Значительные трудозатраты (необходимость
индивидуального подбора дозы и лабораторного
контроля)
 Организационные проблемы
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИ
ЗНАЧИМЫХ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ CYP2C9 И
VKORC1 В СМОЛЕНСКЕ
N = 66
Генетические
варианты
VKORC1 *1/*1
VKORC1 *1/*2
VKORC1 *2/*2
CYP2C9 *1/*1
30/66 (46%)
18/66 (27%)
3/66 (4,5%)
CYP2C9 *1/*2
4/66 (6%)
1/66 (1,5%)
2/66 (3%)
CYP2C9 *1/*3
-
3/66 (4,5%)
4/66 (6%)
CYP2C9 *2/*3
-
1/66 (1,5%)
-
Корнева Е.В., и соавт. Уральский медицинский журнал 2011; № 10: 53-57
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО
СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (I)
•
Критерии включения:
 Установленный диагноз фибрилляции предсердий
 Наличие > 1факторов риска ТЭО (предшествующие артериальные
ТЭО в анамнезе, возраст более 75 лет, артериальная гипертензия,
сердечная недостаточность, сахарный диабет)
•
Критерии исключения:
 Другие заболевания, требующие назначения непрямых
антикоагулянтов
 Предшествующий прием НАК при известной дозе препарата и
достигнутого уровня гипокоагуляции
 Противопоказания к назначению оральных антикоагулянтов
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
Пациенты с ВП, нуждающиеся
в приеме НАК
Исследование аллельных вариантов
CYP2C9 И VKORC1
Рандомизация, проспективное
наблюдение в течение 6 месяцев
1 группа
Подбор дозы варфарина с
учетом мутаций в CYP2C9
и VKORC1 и клинических
факторов
2 группа
Подбор дозы варфарина
по рутинным клиническим критериям
КРИТЕРИИ СРАВНЕНИЯ РЕЖИМОВ ПОДБОРА
ДОЗЫ ВАРФАРИНА У ПАЦИЕНТОВ С ФП
Клинические:

Сроки достижения терапевтического уровня гипокоагуляции
(МНО 2,0-3,0 в 2-х последовательных измерениях с
интервалом <24 ч)

Стабильность гипокоагуляции (% нахождения МНО
в терапевтическом диапазоне)

Частота и тяжесть геморрагических осложнений,
тромбоэмболических событий
Экономические с позиции общества:

Прямые затраты на применение варфарина для
профилактики ТЭО (медицинские, транспортные)

Непрямые и общие затраты
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО
СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (II)
 Структура потребляемых ресурсов:
 Визиты в поликлинику
 Лабораторные исследования для контроля уровня
гипокоагуляции
 Диагностические и лечебные мероприятия, обусловленные
геморрагическими и тромбоэмболическими осложнениями
 Использование немедицинского транспорта пациентом и/или
сопровождающими лицами
 Фармакогенетическое исследование
 Потерянные рабочие дни/часы работающими пациентами
и/или сопровождающими лицами
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО
СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (III)
 Стоимость потребляемых ресурсов:
 Прейскурант цен на платные услуги планово-экономического
отдела городской поликлиники и ЛПУ г. Смоленска
 Прейскурант цен на платные услуги лаборатории
молекулярной диагностики НИИ АХ
 Данные официальной статистики о средней заработной плате
работающих в экономике по Смоленской области
 Средняя стоимость вызова такси и 1 поездки в пределах
Смоленска
 Источники информации о потребляемых ресурсах:
 Дневник пациента
 Карта амбулаторного больного
 Карта стационарного больного
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ
Характеристика
1 группа (n=30):
2 группа (n=31):
исследуемая
контрольная
Возраст, среднее + СО, лет
61+7,1
59+8,8
Доля мужчин, n/%
22/73
12/39
- работающие пациенты, n/%
10/33
11/36
- пенсионеры, n/%
13/44
15/48
7/23
5/16
- постоянная, n/%
18/60
20/65
- пароксизмальная, n/%
12/40
10/32
- персистирующая, n/%
-
1/3
16/53
15/48
Социальный статус
- инвалиды, n/%
Формы ФП
Доля пациентов с мутантными
аллелями, n/%
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ
Показатель
Период 1*
Период 2**
1 гр
2 гр
1 гр
2 гр
(n=30)
(n=31)
(n=27)
(n=31)
-
-
13/48
19/61
Сроки достижения терапевтической
гипокоагуляции, медиана/25% /
24/12/35 18/11/35
75% перцентили, дни
Доля пациентов с эпизодами
11/37
14/45
-
-
Частота кровотечений, n/%
-
-
-
-
Частота тромбоэмболий, n/%
-
-
-
-
избыточной гипокоагуляции, n/%
Процент пребывания МНО в
терапевтическом диапазоне,
100/78/100 86/71/100
медиана/25%/75% перцентили
*До достижения терапевтической гипокоагуляции, ** 3 месяца с момента включения в исследование
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ПОТРЕБЛЯЕМЫЕ РЕСУРСЫ
Показатель
Период 1*
Период 2**
1 гр (n=30)
2 гр (n=31)
1 гр (n=27)
2 гр (n=31)
6/4/8
5/4/7
9/8/101
10/9/11
- на машине/такси, n/%
46/32
61/41
72/35
77/28
- на общественном
74/52
79/53
111/54
175/65
22/16
10/7
22/11
18/7
6/4/8
5/4/7
9/8/101
10/9/11
Визиты к врачу, медиана/
25%/75% перцентили
Структура визитов:
транспорте, n/%
- пешком, n/%
Определение МНО,
медиана/ 25% /75%
перцентили
1 - p < 0.05
* До достижения терапевтической гипокоагуляции, ** 3 месяца с момента включения в исследование
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЗАТРАТЫ
Показатель
Период 1*
1 гр (n=30)
Период 2**
2 гр (n=31)
1 гр (n=27)
2 гр (n=31)
Прямые медицинские затраты,
1
медиана/25% /75% перцентили, руб 1364/1076/2229
864/576/1729
3957/3381/4534 4034/3457/4322
Немедицинские затраты, медиана/
25%/75% перцентили, руб.
120/40/240
80/40/600
300/160/2200
280/240/2000
Общие прямые затраты, медиана/
25% /75% перцентили, руб.
1848/1116/23491 1233/616/1953 4814/3957/5869 4314/3697/5857
Непрямые затраты, медиана/ 25%
/75% перцентили, руб.
0/0/0
0/0/0
0/0/698
0/0/0
Общие затраты, медиана/ 25% /75%
перцентили, руб.
2041/1116/2657
1233/616/3817 4814/3957/6383 4622/3697/7023
1 - p < 0.05
*До достижения терапевтической гипокоагуляции, ** 3 месяца с момента включения в исследование
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО
СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (IV)
Выводы
•
При выборе стартовой дозы варфарина у пациентов с
ФП с учетом генотипа выявлена тенденция к 
частоты случаев избыточной гипокоагуляции и более
стабильное пребывание МНО в терапевтическом
диапазоне
•
Время достижения терапевтической гипокоагуляции
при проведении фармакогенетического исследования
у пациентов с ФП до начала приема варфарина было
меньше в группе традиционного подбора дозы
варфарина
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО
СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (V)
Выводы
•
При выполнении фармакогенетического тестирования
при ФП выявлено достоверное  прямых затрат в
период лечения до достижения стабильного уровня
гипокоагуляции по сравнению с группой
традиционного подбора дозы варфарина
•
Общие затраты на профилактику тромбоэмболических
осложнений при ФП в группе фармакогенетического
тестирования в период лечения до достижения
стабильного уровня гипокоагуляции и последующего
наблюдения сопоставимы с группой традиционного
подбора дозы варфарина
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ
ИССЛЕДОВАНИЯ
•
Небольшое количество пациентов
•
Относительно короткий период наблюдения
но
•
Проспективное рандомизированное
•
Ведение пациентов, максимально
приближенное к стандартной практике
The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 2009; 7: 197-203
Ann Intern Med 2009; 150: 73-83
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ
•
Неопределенность в отношении критически
важных параметров:
- стоимость теста
- частота и тяжесть геморрагических осложнений
•
Отсутствие проспективных рандомизированных
клинико-экономических исследований
•
Недостаток знаний факторов, определяющих
индивидуальную чувствительность к варфарину