Слайд 1 - ResearchGate

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Российский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена»
Минздравсоцразвития России
Серебряк Т.В.
Диссертационное исследование на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук
АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ
КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
РАЗЛИЧНЫХ СУХОЖИЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
14.01.15 – травматология и ортопедия
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Тихилов Р.М.
Санкт-Петербург, 2012
АКТУАЛЬНОСТЬ
Аутотрансплантат из связки надколенника
с двумя костными блоками (ВТВ)
Частота повреждения ПКС 27-61%
от всех травм коленного сустава
(Кузнецов И. А., 1998; Миронов С. П. с соавт., 2001;
Лазишвили Г. Д., 2005; Bellarba С. et al., 1997)
Плохие исходы 10- 30%
(Chol C. et al., 2002; Fu F.H. et al., 2006)
Аутотрансплантат из сухожилий
полусухо-жильной и нежной мышц
бедра (STG)
Рецидив нестабильности
10-40%
(Freedman K.B. et al., 2003; Biau D.J.et al., 2006)
78-92%
2 стадия 41%
Остеоартроз ( 7-14 лет)
(Sherman M.F. et al., 1988; Porat. A. et al., 2004;
Fithian D.C.et al., 2005)
Аллотрансплантаты
(Алло)
Эмпирический подход
выбора
трансплантата
Какой трансплантат лучше
и для кого?
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На
основании
особенностей
сравнительного
восстановительного
анализа
периода
и
среднесрочных анатомо-функциональных результатов артроскопической реконструкции ПКС с
использованием различных сухожильных трансплантатов определить рациональные подходы к
выбору пластического материала у различных
категорий больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
Определить в динамике особенности восстановления функции коленного
сустава, биоэлектрической активности мышц бедра и походки после артроскопической реконструкции ПКС с использованием аутотрансплантатов из связки
надколенника и сухожилий полусухожильной и нежной мышц, а также
аллотрансплантатов.
2.
Провести сравнительный анализ среднесрочных анатомо-функциональных
результатов артроскопической реконструкции ПКС с использованием различных сухожильных трансплантатов.
3.
Изучить особенности заживления «донорского места», а также возможные
последствия после формирования аутотрансплантатов ПКС.
4.
Изучить в динамике состояние костных каналов после реконструкции ПКС с
использованием различных трансплантатов, определить возможные причины
их расширения.
5.
Разработать устройство для измерения передне-задней смещаемости голени и с его помощью получить объективные данные стабильности коленного
сустава после реконструкции ПКС различными трансплантатами.
6.
На основании полученных данных определить рациональные показания к
выбору трансплантата ПКС, а также разработать программу восстановительного лечения у различных категорий больных.
НАПРАВЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проспективное
контролируемое
исследование
Изучение восстановительного
периода после артроскопической пластики ПКС и его особенностей при использовании различных сухожильных трансплантатов для обоснования и
разработки реабилитационной
программы
Ретроспективное
исследование
Анализ исходов артроскопической
реконструкции ПКС с применением
различных сухожильных трансплантатов для обоснования рациональных подходов к выбору пластического материала у различных
категорий больных
СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее количество больных – 152
с 2001-2009 г. в НИИТО Вредена
92
60
(от 2 до 5 лет)
(до 6 мес.)
Ауто-ВТВ
Ауто-STG
Алло-
Ауто-ВТВ
Ауто-STG
Алло-
20
20
20
30
32
30
МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Количество больных
Распределение больных по полу и возрасту
56
60
М
Ж
50
40
30
20
10
21
20
8
4
0
15-20
21-29
Пациенты
ВТВ
STG
Алло
Мужчины
41
34
33
Женщины
9
18
17
26±7
26±8
30±10
23
12
8
Муж. - 108 (71%), Женщ. - 44 (29%)
30-39
40-55
Средний возраст
Возраст (лет)
Социальное положение
- Служащие 39%
- Учащиеся 36%
Уровень физической активности
- Спортсмены 32%
- Любители спорта 41%
- Не спортсмены 27%
Характеристика повреждений
Застарелое повреждение ПКС
- от 3 недель до 3 месяцев -17%
- от 3 месяцев до года – 43%
- более года с момента травмы- 40%
Изолированный разрыв ПКС – 44 (28%)
Сочетанное ПКС и менисков - 108 (72%)
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Клиническая оценка ортопедического статуса - объективная
форма IKDC-2000
- Итегральная оценка – субъективная форма IKDC-2000, шкала
Lysholm-Gilquist (1982)
- Инструментальные и лучевые методы исследования:
морфометрия, инструментальный тест Лахмана, УЗИ, КТ,
рентгенологическое исследование
-Биомеханические исследования:
ЭМГ мышц бедра, исследование походки
- Статистический анализ данных
Объем выборки - 332 наблюдения
240 в динамике – доля пропущенных значений < 15%
92 среднесрочные – доля пропущенных значений < 0,5%
Особенности восстановления функции
коленного сустава (ВТВ группа)
Дефицит разгибания голени
3 мес
6 мес
(3° - 5°)
ВТВ
59%
32%
STG
27%
13%
Алло
7%
6%
Гипотрофия бедра
М±95% ДИ
частота наблюдений %
Крепитация надколенника
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*p=0,01
*
до операции
Прирост показателя
6 мес
3 мес
ВТВ
*
6 мес
30% 53%
STG
8%
18%
Алло
5%
29%
Боль передний отдел 6 месяцев
ВТВ
STG
Алло
ВТВ - 78%
STG, Алло – 30%
Особенности восстановления функции
коленного сустава (STG группа)
частота наблюдений %
Нарушения кожной чувствительности в зоне
n. Saphenus
70
65%
60
50
1 мес
3 мес
6 мес
40
30
20
*внутри групп p>0,05;
между ВТВ/ STG и
ВТВ/Алло p<0,001
10
0
ВТВ
STG
Алло
Дефицит БЭА сгибателей голени
3 мес
М±95% ДИ
m. biceps caput longus femoris; m. semitendinosus femoris
ВТВ
2%
STG
20%
Алло
0%
Особенности восстановления функции
коленного сустава (Алло- группа)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
57%
29%
27%
Автоматизм ходьбы
77%
p>0,05
68%
43%
ВТВ
STG
Алло
М±95% ДИ
3 мес
6 мес
Синовит (УЗИ)
частота наблюдений %
частота наблюдений %
Полное восстановление амплитуды
движений в коленном суставе
Одноопорный период шага по данным интегральной нагрузки
120
100
78%
80
60
ВТВ
31%
40
STG
20
0
23%
Алло
1 мес
3 мес
6 мес
Особенности восстановления функции
коленного сустава
частота наблюдений %
Состоятельность трансплантата ПКС через 6 месяцев (IKDC-2000)
p=0,5
100
А+В
80
ВТВ
STG
Алло
60
40
20
0
А
В
С
Стабильность коленного сустава
через 6 месяцев
STG <BTB > Алло
ВТВ
100%
STG
87%
Алло
83%
Функциональный тест
(прыжковая проба)
А+В (>75%)
ВТВ
82%
STG
79%
Алло
64%
частота наблюдений %
Итоговая оценка через 6 месяцев (IKDC -2000)
Объективная
оценка
80
70
60
50
40
30
20
10
0
p=0,3
ВТВ
STG
Алло
А
В
С
А
А+В
ВТВ
-
71%
STG
-
75%
Алло
-
41%
0%
62%
А
А+В
ВТВ
21%
57%
STG
19%
44%
Алло
12%
30%
Итого
17%
44%
Итого
D
частота наблюдений %
Восстановление качества жизни
p=0,3
70
60
50
ВТВ
STG
Алло
40
30
20
10
0
А
В
С
D
Результаты лечения через 2 - 5 лет после операции
Крепитация надколенника
p<0,05
Категория IKDC - 2000
ВТВ
STG
Алло
ВТВ
47%
А нет
23%
47%
17%
STG
3%
В есть, без боли
30%
50%
40%
Алло
43%
С есть, с легкой болью
30%
3%
40%
D есть, с умеренной болью
17%
-
3%
Остеоартроз коленного сустава (прирост показателя)
100
90
80
70
60
до операции
28%
30%
50
40
30
20
*
10
0
ВТВ
STG
до операции
после операции
*
48%
Алло
Бедренно-надколенниковое сочленение
*p=0,001
частота наблюдений %
частота наблюдений %
Бедренно-большеберцовое сочленение
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
34%
ВТВ
после операции
37%
STG
41%
Алло
p<0,01
Результаты лечения через 2 - 5 лет после операции
Боль в коленном суставе
частота наблюдений %
100
*p<0,017
90
80
70
60
50
*
70%
40% 34%
*
40
В переднемедиальном отделе
ВТВ - 27%
STG - 25%
Алло - 53%
Повышенная нагрузка – 68%
Интенсивность – 1-3 балла ВАШ
ВТВ
STG
Алло
30
20
10
0
боль
Воспалительные явления в коленном суставе УЗИ
BTB
ВТВ -26%
STG - 33%
Алло - 77%
74
STG
26
67
Алло
23
0
20
17
20
50
40
60
13
нет
легкий
умеренный
выраженный
10
80
100
120
Общая состоятельность трансплантата IKDC – 2000
(2-5 лет после операции)
частота наблюдений %
Тесты Лахмана, ПВЯ, Pivot shift
p=0,7
63%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ВТВ
STG
Алло
24%
13%
0%
А
В
C
А+В
76%
ВТВ
80%
STG
81%
Алло
67%
D
Субъективная оценка IKDC - 2000
% 88
86
84
82
80
78
76
74
72
70
68
86% 85%
p=0,7
75%
ВТВ
STG
Алло
Сохранение неустойчивости – 51%
редко при занятиях спортом – 34%
редко при повседневной деятельности -17%
ВТВ - 33%
STG - 53%
Алло - 67%
Итоговая оценка результатов лечения через 2-5 лет после
реконструкции ПКС (IKDC – 2000)
А+В
63%
ВТВ - 67%
STG - 75%
Алло - 47%
частота наблюдений %
Объективная оценка (выпот, дефицит амплитуды движений, состоятельность
трансплантата)
54%
70
p=0,4
60
50
21%
40
30
9%
20
16%
ВТВ
STG
Алло
10
0
А
В
C
p=0,1
40%
D
А+В
51%
ВТВ - 63%
STG - 53%
Алло - 37%
частота наблюдений %
Качество жизни
50
37%
p
40
14%
30
9%
20
10
0
А
В
C
D
ВТВ
STG
Алло
Состояние тканей в местах формирования
аутотрансплантатов (по данным УЗИ и КТ)
Норма
Ретракция брюшка
полусухожильной мышцы
1 месяц
3 месяца
1 месяц
Регенерат доходящий
до уровня суставной щели
N
87%
N
6 месяцев
6 месяцев
Проблемы в донорских зонах через 2-5 лет
ВТВ
STG
Дефекты в регенерате
29%
Гетеротопический
оссификат
7%
Косметические дефекты
BTB = STG
30%
25%
Дефицит наружной
ротации бедра
Нарушения
чувствительности
BTB < STG
Walking тест
BTB > STG
Кальцифицирующий
тендиноз
15%
Дефицит внутренней
ротации голени
ВТВ - 30%
STG - 47%
ВТВ - 60%
STG - 34%
Состояние костных каналов
Динамика расширения
Бедренный канал
1,9
Тибиальный канал
2,3
1,2
М±95% ДИ
М±95% ДИ
Средний показатель дилатации > 2 мм Влияние степени расширения бедренного
ВТВ
6 месяцев
2-5 лет
-
41%
STG
25%
73%
Алло
15%
59%
частота наблюдений (%)
канала на стабильность (IKDC-2000)
p<0,017
120
100
<2 мм
2,5-4,5 мм
> 4,5 мм
80
60
40
20
0
A
B
C
Причины расширения костных каналов
Величина контактного давления
на стенку костного канала
p=F/S=F/l х d
Оцененная линия регрессии
% расширения = 81,88 - 6,7 Х операц. диаметр канала
Бедренный канал
Операц. диаметр (мм): М (min; max)
% расширения: М± SDErr
STG Алло
7,6 (6; 9)
8(7;10)
36
20
Ранний активный двигательный
режим STG
75%
Тибиальный канал
ВТВ
STG
Алло
Операц. диаметр (мм): М (min; max)
11(10;12)
7,8 (7;9)
8(7;10)
11
32
22
% расширения: М± SDErr
50%
Причины расширения костных каналов
Кистозная дегенерация каналов (Алло группа)
6 месяцев
1 мес
3 мес
6 мес
Бедренный – 125%
Тибиальный – 67%
Динамика расширения бедренного канала
Бедреный (мм)
Тибиальный (мм)
Опер. диаметр
8
9
1 месяц
11
12
3 месяц
13
13
6 месяц
18
15
Устройство для исследования передне-задней нестабильности
коленного сустава
Патент РФ
на изобретение
№ 2336816
от 27.10.2008
Установка устройства
Принцип работы устройства
Результаты оценки стабильности коленного сустава
после выполненных операций с использованием
предложенного устройства
6 месяцев
2 - 5 лет
Инструментальный тест Лахмана
ВТВ
STG
Алло
ВТВ
STG
Алло
3,6±1,2
4,1±2,1
3,8±2,2
3,6±1,8
4,0±2,2
4,6±2,3
Итого
3,8±1,9 мм
Итого
4,0±2,3 мм
Алгоритм выбора пластического материала для
артроскопической реконструкции передней
крестообразной связки
Спортсмены
Вид
трансплантат
ПКС
Высоко
контактный
М
АутоВТВ
Ж
Неконтактный спорт
М
Ж
Высоко
контактный
М
++ ++ -/+ -/+ ++
Ауто- -/+ -/+ ++
STG
Алло
Любители спорта
-
-
-
++
+
-
-
Не
спортсмены
Неконтактный спорт
До 40 После
лет
40 лет
Ж
М
Ж
М/Ж
М/Ж
+
+
+
+
-/+
++ ++ ++ ++
-
-
-
-/+
++
+
++ рекомендуемый выбор трансплантата; + возможный выбор трансплантата;
-/+ допустимый выбор трансплантата; - нерекомендуемый выбор трансплантата
Восстановительная программа после
артроскопической пластики ПКС
Период:
Послеоперационный 2-3 неделя; Реабилитационный 3-7 неделя;
Функциональный 8-12 неделя;
Тренировочный 13-30 неделя.
Особенности восстановительной программы
ВТВ
- до 3 месяцев местное купирование воспалительных явлений в области
донорской связки надколенника (ФТЛ)
- со второй недели электростимуляция четырехглавой мышцы бедра,
мобилизация надколенника
STG
- в раннем послеоперационном периоде не использовать ФТ с препаратами
рассасывающего действия в области «донорского места»
- с 3 недели пассивное растяжение задней поверхности бедра
- с 3 месяца активные силовые упражнения на заднюю группу мышц бедра
Алло
-до 6 месяцев купирование воспалительных явлений в коленном суставе (ФТЛ)
- упражнения на тренажерах не ранее 5-6 месяца
Особенности двигательного режима в STG и Алло группах
- более длительный без опорный период (хождение на костылях до 3-4 недель, с
частичной нагрузкой до 6-7 недель)
- более позднее (с 5-6 недели) восстановление активных движений в коленном
суставе
ВЫВОДЫ
1.
Восстановление
функции
коленного
сустава
после
артроскопической реконструкции ПКС занимает не менее 6 месяцев и
зависит от использованного пластического материала: для ВТВ
характерны регрессирующая недостаточность четырехглавой мышцы
бедра и крепитация надколенника в 64,3% случаев, для STG – более
медленное восстановление активности мышц сгибателей голени и
нарушения кожной чувствительности в 65% наблюдений, а для
аллопластики – более быстрое восстановление амплитуды движений в
коленном суставе и менее выраженный дисбаланс автоматизма
ходьбы, но у 78% больных до 6 месяцев наблюдается асептическое
воспаление сустава.
2. В сроки через 2 – 5 лет после рассматриваемых операций
аутотрансплантаты обеспечивают получение нормальных и почти
нормальных результатов лечения (категории А + В по оценочной
шкале IKDC – 2000) чаще, чем аллосухожилия, как в отношении
стабильности (ВТВ – 80%, STG – 81%, Алло – 67%), так и при
комплексной оценке состояния оперированного сустава (ВТВ – 67%,
STG – 75%, Алло – 47%).
ВЫВОДЫ
3.
Процессы
заживления
в
местах
формирования
аутотрансплантатов (ВТВ и STG) протекают однотипно с замещением
дефектов через 6 месяцев рубцовой тканью с четкой линейной
структурой. В сроки через 2 – 5 лет после операций с использованием
ВТВ крепитация надколенника с болью отмечаются у 47% больных, а
после применения STG у всех пациентов имеются недостаток
внутренней ротации голени и наружной ротации бедра, которые
существенно не влияют на результаты лечения по системе IKDC–2000.
4. Расширение костных каналов зависит от вида сухожильного
трансплантата, способа его фиксации и двигательного режима в
раннем послеоперационном периоде; наиболее выражено при
использовании STG и сухожильных аллотрансплантатов; отмечается
уже через месяц после операции (в пределах 1,2 мм) и прогрессирует до
6 месяцев. При этом расширение бедренного канала свыше 2 мм через 6
месяцев более значительно в группе STG у 25% (Алло - 15%), а
большеберцовый канал изменяется меньше. Через 2 – 5 лет после
операции расширение каналов чаще встречалось в группе STG – 73%
(Алло – 59%, ВТВ – 41%), а в случаях увеличения диаметра бедренного
канала более 4,5 мм приводило к рецидиву передней нестабильности
коленного сустава.
ВЫВОДЫ
5. Применение разработанного механического измерителя переднезаднего смещения голени с фиксированным началом отсчета и ценой
деления 1 мм позволяет объективно и количественно оценивать в
динамике стабильность коленного сустава после артроскопической
реконструкции ПКС.
6. При артроскопической реконструкции ПКС сухожильные
аутотрансплантаты могут быть рекомендованы, прежде всего, лицам
молодого возраста и пациентам с высоким уровнем физической
активности, а у профессиональных спортсменов приоритет следует
отдавать аутотрансплантату из связки надколенника. Сухожильные
аллотрансплантаты показаны преимущественно больным старших
возрастных групп, не занимающимся спортом.
7. Усовершенствованный протокол реабилитации пациентов после
артроскопической реконструкции ПКС, учитывающий периоды
восстановления функции коленного сустава, виды и стадии
перестройки сухожильных трансплантатов, а также индивидуальные
запросы больных успешно прошел апробацию и может быть
рекомендован к внедрению в клиническую практику.
Резюме:
Таким образом, проведенные клинические исследования позволили
решить все поставленные задачи и
реализовать цель нашего диссер-
тационного исследования.
Благодарю за
внимание!