Фармакоэкономические аспекты лечения бронхиальной астмы к.м.н. Илькович Ю.М.
advertisement
Фармакоэкономические аспекты лечения бронхиальной астмы к.м.н. Илькович Ю.М. Кафедра пульмонологии ФПО с клиникой СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова К 2025г. – еще 100 млн больных БА ! (2) 2009г.: 300 млн больных БА (1) Астма > ВИЧ/СПИД Туберкулез (1) 1. World Health Organization. Fact sheet 206. Bronchial asthma. http://www.whoint/medicentre/factsheets 2.Bahadori et al., BMC Pulmonary Medicine 2009, 9:24 Россия входит в число стран с высокой летальностью больных с БА GINA, 2010 GINA - основной согласительный документ по лечению БА Главная цель лечения астмы Достижение и поддержание контроля над заболеванием Контроль БА (GINA): Нет (≤ 2 в нед) дневных симптомов Нет ночных симптомов Нет ограничений повседневной активности и физ. нагрузки Нет (≤ 2 р/нед) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели ФВД Нет обострений Почему достижение контроля астмы имеет значение? Пациенты с плохим контролем: Госпитализируются приблизительно в два раза чаще, чем пациенты с хорошим контролем 1 Имеют повышенный риск будущих обострений 2 1. GINA 2009. 2.Demoly et al. Eur Respir Rev 2010 Контроль астмы сегодня РКИ комбинированных препаратов - контроль в 74% случаев Bateman et al., 2009 Широкомасштабные эпид. исследования (AIRCEE, AIA, AIRAP): контроль астмы - только в 5-23% случаев ! Klaus et al., 2004, Neffen H et al., 2005 Контроль астмы сегодня Великобритания – 41% Голландия – 31% США – 21% Австралия – 45% Канада – 23% Eur Respir J 2008; 31: 320–325 БА и комплаенс В целом, больные астмой принимают назначенные им ИГКС 20-73% дней Прием в дозе ниже рекомендованной – 24-69% дней Прием в дозе выше рекомендованной – 2-23% дней Cochrane MG 2000 Что в итоге ? The majority of asthma patients treated in primary care were ‘‘uncontrolled’’. Большинство амбулаторных больных с астмой – «неконтролируемые» K.R. Chapman et al., ERJ 2008; 31: 320–325 Анализ затраты\эффективность разных стратегий лечения астмы 2009 Рутинная практика vs Терапия в соответствии со стандартами (GINA) Дизайн исследования Эффективность лечения 50 больных БА, •Беседа о необходимости базисной и контроля БА, ср.возраст - 50.3 терапии ± 12.3 лет БА подсчет прямых затрат* •Обучение пациентов технике ингаляции Базисная терапия БА – рутинная практика 1 мес Базисная терапия БА – в соотв. с GINA 2008 – 1 мес * усредненная цена на ЛП в аптечной сети, тарифы на мед. услуги в объеме Терр.программы ОМС в СПб на 2009 г Критерии эффективности лечения БА Оценка контроля астмы (АСТ) Спирометрические показатели (ОФВ1) % дней без симптомов Расход ресурсов здравоохранения (число визитов к врачу, вызовов врача и СМП, госпитализации) Оценка контроля астмы Оценка результатов АСТ 25 – ПОЗДРАВЛЯЕМ! Вы ПОЛНОСТЬЮ КОНТРОЛИРОВАЛИ астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Проконсультируйтесь с врачом, если ситуация изменится. ОТ 20 ДО 24 – ВЫ У ЦЕЛИ За последние 4 недели Вы ХОРОШО КОНТРОЛИРОВАЛИ астму, но не ПОЛНОСТЬЮ. Ваш врач может помочь Вам добиться ПОЛНОГО КОНТРОЛЯ. МЕНЕЕ 20 – МИМО ЦЕЛИ За последние 4 недели Вам НЕ удавалось КОНТРОЛИРОВАТЬ астму. Ваш врач может посоветовать Вам, какие меры нужно принять, чтобы добиться улучшения контроля над Вашим заболеванием. «Рутинная практика» - субъективный и объективный контроль БА 100% 90% 96% 80% 70% 70% 60% 50% оценка пациентов оценка врача 40% 30% 20% 24% 10% 0% 4% 6% не Частично Полностью контролируют контролируют контролируют «Рутинная практика» - субъективный и объективный контроль БА 100% 90% 96% 80% 70% 70% 60% 50% оценка пациентов оценка врача 40% 30% 20% 24% 10% 0% 4% 6% не Частично Полностью контролируют контролируют контролируют Основные принципы лечения БА Базисная терапия – ИГКС Если не удается контролировать БА монотерапией ИГКС - добавление ДДБА позволяет достичь лучшего контроля заболевания, чем увеличение дозы ИГКС в 2 раза и более Ингаляторы с фиксированными комбинациями удобнее, повышают комплаенс, обеспечивая одновременное введение ДДБА и ИГКС и менее дороги, чем введение каждого препарата по отдельности Признак хорошего контроля БА – отсутствие необходимости в ингалаяции препаратов «скорой помощи» (КДБА) …А что в реальности? 48 ИГКС 82 4 ДДБА 22 38% - монотерапия КДБА! КДБА 80 31 0 10 Рутинная практика 20 30 40 50 60 70 80 90 % больных Терапия в соответствии с рекомендациями – 1 месяц 48 ИГКС 52%- Фикс.комбинации ИГКС+ДДБА 82 4 ДДБА 22 80 КДБА 31 0 10 20 40 50 60 70 80 90 больных Общая комплаентность - % 64% ИГКС в назн. дозе – 75% Рутинная практика Соотв. GINA 30 Улучшение контроля астмы на фоне лечения 100% 90% 96% 80% 70% 60% Рутинная практика 50% 40% 48% Лечение по рекомендациям 30% 36% 20% 10% 4% 0% не контролируют Частично контролируют 6% Полностью контролируют Улучшение контроля астмы на фоне лечения 100% 90% 96% 80% 70% 60% 50% Рутинная практика 58% Лечение по рекомендациям 40% 30% 36% 20% 10% 4% 0% не контролируют Частично контролируют 6% Полностью контролируют Симптомы астмы и расход ресурсов здравоохранения 18 % дней без симптомов Визиты к врачу 48 33 14 вызовы врача вызовы "скорой" Госпитализации 0 0 4 3 5 2 6 10 20 30 40 50 60 Расходы на лечение астмы, руб/месяц. Прямые расходы Затраты на препараты 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 12000 1632 10000 11560 8000 6000 884 6840 4000 2000 Рутинная практика Терапия по стандартам 0 Рутинная практика Терапия по стандартам Анализ затраты\эффективность лечения астмы Критерий эффективности Рутинная практика Терапия по стандартам Расходы на лекарства (“C”) 884 р/мес 1632 р/мес Доля пациентов (“E”) 0.24 0.47 C/E = CEA 3683 3472 0.04 0.42 22100 3886 0.21 0.73 4209 2235 ОФВ1 ≥ 80% ACT ≥ 20.0 (отсутствие Доля пациентов (“E”) признаков неконтролируемой C/E = CEA астмы) Не использовали доп. Доля пациентов (“E”) ресурсы здравоохранения C/E = CEA Снижение риска нежелательных явлений и NNT анализ Рутинная практика Терапия по стандартам ARR NNT Нарушения бронхиальной проходимости (ОФВ1<80% Д) 0.76 0.53 0.23 4.3 Неконтролир БА (АСТ<20) 0.96 0.58 0.38 2.6 Визиты к врачу 0.66 0.28 0.38 2.6 Факторы плохого комплаенса (GINA, 2010) Медикаментозные Сложности использования ингаляторов Сложный режим приема Побочные эффекты Немедикаментозные Недопонимание/недостаточно информации Страх возникновения побочных эффектов Стоимость Несоответствующие ожидания Сложности приобретения лекарства Недооценка тяжести своего состояния Отношение к болезни Культуральные факторы Плохая коммуникация 84 РКИ: эффективность ДАИ не ниже, чем эффективность других устройств доставки бронхолитиков и ИГКС Ram FSF, et al., The Cochrane Library, 2009, Issue 4 2123 больных астмой: 86% пациентов, использующих ДАИ делают это неправильно 78% - после повторного объяснения техники инг. 66% - после третьего объяснения A.Hardwell et al., ,Primary Care Respiratory Journal (2011) http://www.explosm.net/comics/2253/ Проблема контроля БА – не эффективность действия ИГКС, а правильность их применения и приверженность терапии 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 95,4 58,4 31,8 Назначены Применяют Правильно применяют Milgrom H et al, 2002 Факторы плохого комплаенса (GINA, 2010) Медикаментозные Сложности использования ингаляторов Сложный режим приема Побочные эффекты Немедикаментозные Недопонимание/недостаточно информации Страх возникновения побочных эффектов Стоимость Несоответствующие ожидания Сложности приобретения лекарства Недооценка тяжести своего состояния Отношение к болезни Культуральные факторы Плохая коммуникация Потребление препаратов для лечения БА и ХОБЛ (количество проданных упаковок, 2008 г.) Комбинация ИГКС и бета2-агониста 1% Прочее 0% Глюкокортикостеро иды 6% Нестероидные противовоспалител ьные 18% Комбинация Системные бета2холинолитика и агонисты бета2-агониста Длительно 1% 9% действующие бета2Антилейкотриены агонисты 0% 1% Короткодействующи е бета2-агонисты 30% Метилксантины 34% RMBC, 2008 Бремя бронхиальной астмы на 1 больного в год Руб\год 150000 100000 50000 0 Архипов В.В., 2008 «Просто продолжать дышать – это недешево!» Заключение Хотя, с точки зрения пациента и общества, затраты для достижения контроля над БА достаточно велики, неадекватное лечение БА обходится еще дороже Терапия по стандартам Приверженность пациентов (высокий комплаенс) Спасибо за внимание!
