Лекция 08 Воспалительные и невоспалительные заболевания

Воспалительные и
невоспалительные заболевания
сердца у детей. Этиология,
патогенез, клиника,
диагностика, лечение,
профилактика
План лекции
• Определение, актуальность неревматических
•
•
•
•
•
•
•
кардитов
Этиология, патогенез неревматических кардитов
Классификация неревматических кардитов
Критерии диагностики неревматических кардитов
Критерии диагностики кардиомиопатий
Классификация сердечной недостаточности
Лечение неревматических кардитов,
кардиомиопатий
Профилактика
• Неревматические кардиты – это группа
неспецифических заболеваний сердца
воспалительного характера, которые потенциально
обратимы с преимущественным поражением
миокарда, но есть возможность распространения
процесса на все его оболочки, связаны с
инфекцией,
вследствие
непосредственной
инвазии в миокард
или влияния на
него токсинов,
аллергенов.
• АКТУАЛЬНОСТЬ: частота кардитов
•
вариабельна,что связано с особенностю
клинических проявлений,
неполными клинико-лабораторными
проявлениями.
• По даным аутопсии определяются у 3 – 8 %,
среди умерших от сердечной патологии
• в отдельных случаях - до 21 %.
• В последние годы отмечается увеличение
количества больных с этой патологией, что в
большей степени связано с улучшением
диагностики, в частности, расширением ЭхоКС,
доплерокардиографии.
• До 10 % больных ОРВИ имеют признаки кардита.
ЭТИОЛОГИЯ
на первом месте
- вирусы: ЭСНО,
Коксаки А и В,
реже гриппа,
аденовирусы,
полиомиелита,
кори, ветряной
оспы и др.;
ЭТИОЛОГИЯ
• бактерии, реже вызывают кардиты;
• вирусы + бактерии, на фоне очагов
•
•
•
•
хронической инфекции в носоглотке;
грибки – редко;
Алергические реакции на прививки;
пищевые, бытовые, медикаментозные
аллергены (пенициллины,
сульфаниламиды);
Токсические влияния – дифтерия,
ботулизм;
неопределенные факторы
(идиопатические).
ПРЕМОРБИДНЫЕ ФАКТОРЫ
• патология беременности: гестозы,
недоношенность, действие вредных агентов
на плод,
внутриутробное инфицирование;
• аллергозы,
• аномалии
•
•
конституции,
иммунодефцитн
ые состояния,
семейная
предрасположе
нность
ПАТОГЕНЕЗ КАРДИТОВ
• Влияние этиологического фактора на кардиомиоцит
чувствительного миокарда

• Выделение медиаторов воспаления

• Деструкция пораженных клеток

• воспаление в миокарде - поражение эндо- и перикарда

• Иммунопатологические реакции замедленного типа с
образованием иммунных комплексов

• Гиперкоагуляция - нарушение микроциркуляции

• Склерозирование кардиомиоцитов и (или)
проводниковой системы серцда

• Аутоагресия (при подострых, хронических)

• Аритмии, сердечная недостаточнсть
Морфологические изменения:
• кардиомегалия,
- гипертрофия миокарда желудочков, больше левого,
- поражение папиллярных мышц, хорд, клапанов,
- пристеночного эндокарда,
- утощение листков перикарда.
Микроскопически выделяют:
• воспалительно- инфильтративный;
• дистрофический – врожденые кардиты
преимущественно;
• с преимущественным поражением коронарных сосудов;
• с преимущественным поражением проводниковой
системы;
• смешанные варианты.
КЛАССИФИКАЦИЯ
НЕРЕВМАТИЧЕСКИХ
• По времени возникновения:
•
•
КАРДИТОВ
врожденые: ранние и поздние;
приобретенные
По этиологии: вирусные, бактериальные,
идиопатические,
связанные с алергозами,
связанные с действием токсинов
По патогенезу: ифекционно-аллергические,
токсико-аллергические,
токсические,
аллергические,
вследстве инвазии вирусов в миокард
КЛАССИФИКАЦИЯ
НЕРЕВМАТИЧЕСКИХ
КАРДИТОВ
• По тяжести: легкие, средней
тяжести, тяжелые
• Клинические варианты:
• с выраженными клиническими
проявлениями: болевой,
аритмический, cмешаный
с преимущественно сердчной
недостаточностю
без выраженных клинических
проявлений (малосимптомный)
• По течению : острый ( до 3 мес);
•
подострый ( до 12 мес);
•
хронический (больше 12мес):
•
•
непрерывнорецидивирующий,
•
рецидивирующий,
•
первично-хронический
•
• По активности процесса: активный: І, ІІ, ІІІ степень;
•
неактивний
• По степени нарушения кровообращения:
•
І а,б; ІІ а,б; ІІІ
По прогнозу: благоприятный:
•
кардиосклероз, выздоровление
•
неблагориятный:
•
злокачественный, прогрессирующий
КРИТЕРИИ НЕРЕВМАТИЧЕСКИХ КАРДИТОВ У
ДЕТЕЙ, согласно НЬЮ-ЙОРКСКОЙ АССОЦИАЦИИ
КАРДИОЛОГОВ
1. наличие доказательств клинического или
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
лабораторного инфицирования;
клинически и инструментально кардиомегалия;
ослабление 1 тона;
номотопные изменения ритма (тахи-, брадикардия)
нарушение ритма или ритм галлопа;
патологические изменения ЭКГ (нарушение ритма
или процессов реполяризации в миокарде);
повышение уровня ЛДГ1 / ЛДГ2 свыше 1;
застойная сердечная недостаточность
• Наличие 3 из приведеных признаков
свидетельствует о вероятном диагнозе кардита
РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ КАРДИТ
• Формируется в среднем
•
•
•
•
триместре беременности
под влиянием вредных
факторов ;
- кардиомегалия при
рождении, быстрое ее
прогрессирование;
- раннее формирование
сердечного горба;
- прогрессирование
левожелудочковой
сердечной
недостатночности,
рефрактерной к терапии;
- задержка физического и
психомоторного развития;
•ЭКГ – высокие зубцы R, укорочение сегмента
QRS, стойкая тахикардия с тенденцией к
нарастанию;
•- ЭхоКС – гипертрофия левого желудочка с
последующим его расширением, и
увеличением левого предсердия, зоны
акинезии в левом желудочке , снижения ФВ
левого желудочка.
•Прогноз неблагоприятный.
ПОЗДНИЙ ВРОЖДЕННЫЙ КАРДИТ
• Формируется в третьем триместре
•
•
беременности под действием вредных
факторов.
Часто преждевременные роды,
перинатальная гипотрофия, которая
прогрессирует;
стойкие аритмии с рождения;
кардиомегалия выражена умеренно,
возможно право- и левожелудочковая
сердечная недостаточность;
ЭКГ- вольтаж зубцов снижен, различные
аритмии и нарушения проводимости,
которые купируются медикаментозно;
ЭхоКГ – умеренная дилятация левого
желудочка, гипокинезия его стенок, без
морфологических изменений стенки
ОСТРЫЙ
•
КАРДИТ
начало связано непосредственно с действием
этиологического фактора , вирусной инфекции, после
введения вакцины, лекарств, алергической реакции,
обострения хронической инфекции;
- бледность, слабость,
снижение
аппетита,одышка;
- у старшых детей
кардиалгии, серцебиение;
• - расширение границ
серца;
• - ослабление
верхушечоного толчка;
- ослабление тонов
сердца, аритмии; мягкий
систолический шум на
верхушке;
• - снижение
артериального давления;
•- признаки сердечной недостаточности по
левожелудочковому типу;
•- ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, нарушение
проводмости, аритмии;
• ЭхоКС – миокард дифузно или очагово уплотнен,
расхождение листков перикарда,возможно
жидкости в перикарде;
наличие
-
•острофазовые показатели обычно в пределах нормы;
•повышение уровня ЛДГ1 ЛДГ2, креатинфосфокиназы
• Зависимо от преобладания
кардиалгии, аритмии или
признаков сердечной
недостаточности, выделяют
клинические варианты, чаще
наблюдаются их сочетания.
ПОДОСТРЫЙ КАРДИТ
• Проявляется через 3 - 4 мес после перенесенного
острого или выявляется случайно;
• неприятные ощущения, перебои в работе сердца,
сердцебиение, периодические кардиалгии
умеренная кардиомегалия, преимущественно за счет
левого желудочка,
ослабление
тонов сердца,
• аритмии, функциональный систолический шум;
• умеренные признаки сердечной недостаточности,
• ЭКГ – аритмии, нарушение проводимости, признаки
гипоксии миокарда,
ЭхоКС – признаки СН, гипокинезия левого желудочка
ХРОНИЧЕСКИЙ
КАРДИТ
• Чаще выявляется как первично-хронический с
признаками хронической левожелудочковой
недостаточности,
возможно развитие после перенесеного острого или
подострого, длится больше 12 – 18 мес.
нарастающая сердечная недостаточность на фоне
кардиомегалии разной степени,
тахи-брадикардия, ослабление сердечных тонов;
задержка физического развития;
сердечный горб; энцефалопатия, анемия, снижение
иммунологической резистентности,
ЭКГ – аритмии, нарушения ритма, дисметаболические и
гипоксические изменения в миокарде; гипертрофия
левого желудочка;
ЭхоКС – расширение полости левого желудочка,
снижение сократительной функции миокарда дилятационная; реже развивается гипертрофический
вариант кардита с гипертрофией стенки левого
желудочка и уменшением фракции выброса
Рестриктивная кардиомиопатия
КРИТЕРИИ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• І а степень
• Доклиническая, жалоб нет;
• ЭхоКС - умеренное уменьшение фракции выброса
•
•
•
•
•
•
и увеличение конечного диастолического обьема
І б степень
при физической нагрузке: тахикардия, одышка,
утомляемость при сосании груди
ЭхоКС - больше выражены предыдущие
изменения
ІІ а степень
одышка в покое, число дыханий превышает
возрастную норму до 50%, тахикардия, пульс
превышает норму на 10-15%,
печень +3см или в пределах возрастной нормы
ЭхоКС - застой в обох кругах кровообращения
•ІІ б степень
•выражена одышка; ЧД > 50-70%, застой в
обох кругах кровообоащения
• тахикардия, пульс > 15-25%
кардиомегалия,
гепатомегалия, асцит,
застойные хрипы в легких - приступы
сердечной астмы
•ІІІ степень
•дистрофическая, тотальная глубокая
недостаточность;
•выраженные отеки, анасарка,
кардиомегалия, сердечная астма, истощение
ребенка
•ЭхоКС – резкое снижение фракции выброса
ЛЕЧЕНИЕ КАРДИТОВ
• РЕЖИМ : длительность постельного
режима определяется степенью
кардиомегалии и сердечной
недостаточности, в среднем 2 – 6 недель, с
постепенным расширением
•
• ДИЕТА Стол № 10, употребление соли и
жидкости определяется степенью сердечной
недостаточности выключать экстрактивные
и острые продукты, заменяя их на
калийсодержащие и богатые витаминами
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ:
• При острых кардитах:
• глюкокортикоиды (преднизолон 0,5 -
•
1,5 мг/кг) 2 - 4 недели; при среднем и
тяжелом течении, с постепеной их
отменой,
нестероидные противовоспалительные
(аспирин 100 мг/кг, ибупрофен 10-15
мг/кг, вольтарен 2 - 3 мг/кг,
индометацин 2,5 - 3 мг/кг, месулид 5-10
мг/кг, мефенаминовая кислота 50
мг/кг, амизон 50 мг/кг) - 4 нед.
постепенно уменьшая дозу еще 2-3
недели.
•При подострых и хронических:
•
хинолиновые производные (делагил 5
мг/кг, плаквенил 8 мг/кг) - 4-6 мес,
после уменьшая
до 0,5 дозы и дают
годами,
•нестероидные противовоспалительные
по схеме как при острых.
• Атибактеральная терапия показана
только при бактериальных кардитах с
высокой степенью активности.
• Кардиотропные средства, которые
•
•
•
•
улучшают функцию миокарда: (АТФ,
фосфаден, оротат калия, панангин,
аспаркам, рибоксин, милдронат,кардонат,
браниджен, биокарн, карнитор) 1 -1,5 мес.
При сердечной недостаточности сердечные
гликозиды (строфантин 0,012 мг/кг,
дигоксин в подерживающей дозе 0,01 - 0,02
мг/кг),
мочегонные (лазикс 1- 3 мг/кг, верошпирон
1-3 мг/кг, гипотиазид 2-5 мг/кг),
периферические вазодиятаторы
(фентоламин 2 мг/кг, каптоприл 0,5-1 мг/кг,
антикоагулянты (гепарин 100 од/кг),
антиагреганты (курантил 2,5 - 3 мг/кг),
антиаритмические (анаприлин, обзидан - 1,0
- 2,0 мг/кг)