Форма отказа в приеме пробы, шаблон
advertisement
Национальная санитарноэпидемиологическая лаборатория Номер: Версия: Действительно с: Извлечь из обращения: Стр.: Утверждено (подпись): П1ПР1 В1 11-11-2013 11-11-2015 1 Форма отказа в приеме пробы ФИО пациента, дата рождения + номер пробы: ФИО лица, запросившего анализ: Дата взятия пробы: Дата и время получения пробы в НСЭЛ: Указанная выше проба не отвечает необходимым критериям для запрашиваемого анализа. Анализ данной пробы даст ненадежные результаты. По этой причине мы не передадим данную пробу на анализ. Причина: Проба собрана в неподходящий контейнер. Неплотно закрытый/протекающий контейнер с пробой. Неправильная маркировка пробы или идентификатор пациента и дата взятия пробы неразборчивы. Материал пробы не соответствуют типу, необходимому для запрошенного анализа. Объем пробы не подходит для запрошенного анализа. Проба не сопровождается формой запроса или проба не может быть связана с формой запроса. Имя пациента или дата сбора в форме запроса не совпадает с информацией на самой пробе. Другая, а именно: Объяснение: Мы рекомендуем вам взять у пациента другую пробу (если это по-прежнему возможно) и переслать ее нам. Мы приносим свои извинения за возможные неудобства. Лабораторный технолог (имя/подпись): Дата: Только для лаборатории: Сделайте копии заполненной формы отказа и формы запроса на анализ, скрепите их вместе и храните в папке в лаборатории, в то время как оригиналы отправляют лицу, запросившему анализ.
