ИВАНОВОЙ ИРИНОЙ ВАСИЛЬЕВНОЙ на тему

На правах рукописи
УДК: 616.361-002-073.7-089
Иванова Ирина Васильевна
Комплексная лучевая и дифференциальная диагностика при
обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей и ее влияние
на хирургическую тактику
14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия
14.00.27 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»
Научные руководители:
член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семенович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Войновский Александр Евгеньевич
доктор медицинских наук Лубашев Яков Александрович
Ведущее учреждение:
ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика
Н.Н. Бурденко Министерства обороны РФ»
Защита состоится
2009 года в «___» часов на заседании диссертаци-
онного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет Росздрава» (125006, г. Москва, ул.
Долгоруковская, д.4, стр.7). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.
Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «____» ____________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
заслуженный врач РФ,
кандидат медицинских наук, доцент
Хохлова Т.Ю.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В последние десятилетия больные с воспалительными и обструктивными заболеваниями желчных путей прочно заняли одно из первых мест в
хирургических стационарах общего профиля (Гальперин Э. И. и др., 2006;
Шабунин А. В. и др., 2007; Шаповальянц С. Г., 2006).
Широкое использование на практике новых высокоинформативных диагностических и малоинвазивных хирургических технологий привело к значительным изменениям в лечебной тактике, которая стала чрезвычайно разнообразной по характеру и объему и позволила резко сократить количество ургентных хирургических операций и, даже, вовсе отказаться от их проведения
(Балалыкин А. С. 2003; Галлингер Ю. И. 2000; Гальперин Э. И. 2006; Касумьян С. А. и др., 2007). Однако, неудовлетворительные послеоперационные результаты, обусловленные, в том числе, диагностическими ошибками
на этапе предоперационного обследования, встречаются еще достаточно часто (Родионов В. В. и др., 1998; Нестеренко Ю. А. и др., 1986; Ермолов А. С.
и др., 1998; Луцевич Э. В. и др., 2001).
Первостепенными в выборе адекватной лечебной тактики у больных с заболеваниями желчных внепеченочных путей остаются вопросы дифференциальной диагностики. Несмотря на широкое применение УЗИ, ЭРХПГ, РКТ,
МРХГ, больные с механической желтухой с опозданием госпитализируются
в специализированные отделения (Гальперин Э. И. и др., 2006; Эктов П. В.
2005; Рудакова М. Н. 2003).
В последние годы наряду с традиционными методами прямого контрастирования билиарного тракта и протоков поджелудочной железы изучаются
возможности новых, неинвазивных и безопасных методов исследований:
МРХГ и СКТ и констатируется их высокая разрешающая способность (Лежнев Д. А. 2000; Иванчинков А. А. 2003; Алиев М. А. с соавт., 2003; Ратников В. А. 2002; Портной Л. М. и др., 2001). Получаемая информация о струк-
туре и размерах желчных протоков, о взаимоотношениях их с прилежащими
органами, а также четкая визуализация парапанкреатической клетчатки и
лимфатических узлов, позволяют считать МРХГ и СКТ методами претендующими на «золотой стандарт» в распознавании характера патологических
процессов в желчевыводящих протоках, который способен заменить собой
ЭРХПГ (Архангельский В. А. 2000г.; Иванчинков А. А. 2003; Шабунин А. В.
и др., 2007; Алиев М. А. и др., 2005). Кроме того, нельзя недооценивать лечебные эндоскопические манипуляции (ЭПТ, удаление камней из желчных
протоков, различные варианты транспапиллярных дренирований, морфологическую верификацию диагноза при биопсии), являющиеся неотъемлемым
продолжением диагностической ЭРХПГ (Галлингер Ю. И. и др., 2000; Гальперин Э. И. 2003; Шаповальянц С. Г. и др., 2006; Эктов П. В. 2005).
В современной литературе недостаточно освещены возможности комплексного использования УЗИ, ЭРХПГ, СКТ, МРХГ, в том числе их последовательность, сроки и алгоритм применения при многообразной патологии
желчных путей и их влияние на выбор хирургической тактики.
Цель исследования
Оптимизация и выбор эффективных методов лучевой диагностики для
улучшения результатов хирургического лечения больных с обструктивными
заболеваниями желчевыводящих путей.
Задачи исследования
1. Определить особенности лучевой семиотики различных заболеваний желчевыводящих путей.
2. Установить точность различных методов лучевой диагностики при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей.
3. Определить рациональный алгоритм использования лучевых методов диагностики причин обструкции желчевыводящих путей.
4. Установить влияние разработанного диагностического алгоритма на планирование и эффективность хирургического и эндоскопического лечения обструктивных заболеваний желчевыводящих путей.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Обследование пациентов с синдромом механической желтухи следует
начинать с ультразвукового метода исследования.
2. ЭРХПГ является высокоинформативным методом диагностики экстра- и
интрадуктальных заболеваний внепеченочного билиарного тракта, а так же
патологии области ХДС и позволяет реализовать у больных с механической
желтухой двухэтапную лечебную тактику.
3. Результаты лучевых исследований, указывающие на заболевания БСДК
требуют морфологического подтверждения.
4. Больным с нарушением желчеоттока, с нечетко определенными показаниями к ЭРХПГ приоритетным методом диагностики является МРХГ, что позволяет снизить число ЭРХПГ выполняемых с диагностической целью.
5. При подозрении на онкопроцесс по данным ЭРХПГ показано выполнение
СКТ, для уточнения диагноза, решения вопроса о выборе адекватного хирургического пособия и его объеме.
Новизна исследования
Изучен весь комплекс диагностических проблем у больных с различными
заболеваниями внепеченочных желчных путей и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, течение которых осложнено развитием механической
желтухи. На основании полученного материала детализирована лучевая семиотика обструктивных заболеваний желчных путей. Проведен
сравни-
тельный анализ диагностической эффективности УЗИ, ЭРХПГ, МРХГ и
СКТ. Уточнены и дополнены показания и противопоказания к вышеперечисленным методам исследования с учетом новых хирургических лечебных технологий. Определено значение УЗИ, ЭРХПГ, СКТ и МРХГ в распознавании
заболеваний желчевыделительной системы. Уточнена роль этих исследований в диагностическом алгоритме с учетом современных возможностей при
выборе методов билиарной декомпрессии. Установлено влияние лучевой диагностики на эффективность хирургических и эндоскопических способов лечения.
Практическая значимость работы
Настоящее исследование позволило получить необходимые данные для
эффективного использования современных методов лучевой диагностики
при различных заболеваниях билиарного тракта и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сопровождающихся механической желтухой, а также оптимизировать лечебную тактику, и уменьшить количество больных с неудовлетворительными результатами после оперативного лечения.
Внедрение результатов исследования
В настоящее время результаты исследования используются в диагностическом и лечебном процессе ГКБ № 81, ГБ № 3 ДЗ г. Москвы. Ряд положений диссертации применяются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург 2007), заседании Московского общества медицинских радиологов (Москва 2007), форуме Радиология 2007 (Москва 2007).
Работа апробирована 20 июня 2008 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и хирургических болезней с клинической ангиологии
Московского государственного медико-стоматологического университета (протокол № 56).
Публикации по теме
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 публикация в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит
из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы (154 источников, в том
числе 32 – иностранных). Включает 13 таблиц, 56 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета и кафедре хирургических болезней с клинической ангиологией Московского государственного
медико-стоматологического университета на базе Главного клинического
госпиталя МВД и городской клинической больницы № 81. Клинические исследования основаны на комплексном обследовании и лечении 195 больных
с механической желтухой, обусловленной различными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной области, терминальной части общего
желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в клиниках в период 2005-2008 годов. В основу работы положены результаты клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических исследований.
Наибольшее число обследованных больных составляли пациенты пожилого возраста. Больные в исследуемой группе были в возрасте от 20 до 94 лет,
средний возраст которых составил 63,6±15,7 лет. Преобладали пациенты
старше 60 лет, причем их доля в группе составила 63,6 %.
Удовлетворительное состояние больных при поступлении констатировано
у 16 (8,2%) больных, средней тяжести у 151 (77,4%) пациентов, тяжелое состояние у 28 (14,4%) больных. Классическая триада признаков обструктивного холангита (боль, лихорадка, желтуха) - триада Шарко, отмечена у 103
больных (52,8%).
Из общего числа обследованных пациентов с механической желтухой 156
(80,0 %) страдали доброкачественными заболеваниями, а в 25 наблюдениях
(12,8 %) причиной механической желтухи явились злокачественные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (таблица 1).
Таблица 1. Распределение больных по причинам механической желтухи
(n=195)
Число больных
Причины обструкции
абс.
%
Холедохолитиаз
103
66,0
Холедохолитиаз + дивертикул ПЗ
18
11,5
Холедохолитиаз + папиллит
9
5,8
Холедохолитиаз + аденома БСДК
4
2,6
Холедохолитиаз + острый панкреатит
2
1,3
Синдром Мириззи
3
1,9
Изолированный дивертикул ПЗ
7
4,5
Изолированная аденома БСДК
3
1,9
Изолированный папиллит
2
1,3
Хронический индуративный панкреатит
3
1,9
Рубцовая стриктура холедоха
2
1,3
Рак головки поджелудочной железы
9
4,6
Рак холедоха
7
3,6
Опухоль Клатскина
4
2,0
Метастатическое поражение в области ворот печени
3
1,5
Рак БСДК
2
1,0
Преобладали больные с холедохолитиазом (139 больных или 89,1 % от
всех доброкачественных заболеваний), причем отмечен высокий процент –
23,7 % (33 пациента) сочетаний холедохолитиаза с другими доброкачественными заболеваниями. Изолированные поражения БСДК и парапапиллярной
зоны (дивертикулы, аденомы, папиллиты) явились основной причиной нарушения желчеоттока у 14 больных, что составило 9,0 % от общего число доброкачественных заболеваний.
Кроме того в 25 наблюдениях (12,8 %) причиной механической желтухи
явились злокачественные заболевания головки поджелудочной железы (9
больных), общего желчного протока (7 больных), общего печеночного протока (4 больных), метастатическое поражение в области ворот печени (3
больных), рак БСДК (2 пациента). У 16 из них течение заболевания осложнилось холангитом и печеночно-почечной недостаточностью.
Кроме клинических методов обследования, для установления диагноза,
использовали УЗИ, СКТ, МРХГ и ЭРХПГ.
Ультразвуковое исследование проводили всем больным в течение 1-2 суток с момента поступления, вне зависимости от возраста, пола, наличия сопутствующей патологии, тяжести состояния, ранее перенесённых оперативных вмешательств.
Эндоскопическое обследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки было выполнено всем больным по общепринятым методикам. Из 169
больных дуоденоскопию и ЭРХПГ удалось выполнить 167 больным, или 98,8
% от общего числа пациентов. В 2 (1,2%) клинических случаях ЭРХПГ выполнить не удалось в связи с расположением БСДК внутри глубокого дивертикула. Биопсии из БСДК, парапапиллярной зоны, общего желчного протока
были изучены у 41 больного. Морфологический материал получен при выполнении ЭРХПГ (ЭПТ).
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография была выполнена 52
больным. Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе
«Vista - Polaris» фирмы «Picker» (США) напряжённостью магнитного поля в
1,0 Тл с использованием гибкой радиочастотной катушки для исследования
всего тела.
СКТ выполнялась 19 больным на компьютерных томографах фирмы
Philips Tomoscan модели AV PS и Picker PQ-2000 в режиме спирального сканирования, толщина исследуемых срезов зависела, в первую очередь, от
предварительных данных полученных на УЗИ и ЭРХПГ о размерах патологического очага.
В диагностической программе условно были выделены два этапа. На первом этапе учитывались клинико-лабораторные данные и результаты УЗИ. На
втором этапе с учетом полученных результатов в диагностическую программу
вводились дополнительные методы лучевой диагностики: ЭРХПГ,
МРХГ, СКТ, при этом все больные были распределены на две группы.
Основными критериями разделения больных на группы явились прямые
УЗ-признаки холедохолитиаза, клинические проявления холангита и механической желтухи при билирубинемии превышающей уровень 100 ммоль/л
(статистическая обработка показателей биохимического анализа крови при
желтухе превышавшей 100 ммоль/л указывала на повреждение гепатоцитов и
развитие печеночной недостаточности).
Таким образом, в первую группу (143 пациента) вошли больные с холедохолитиазом, подтвержденным клинико-сонографическими данными, вне
зависимости от степени тяжести механической желтухи, сопровождавшей
эту патологию, а также больные с выраженной механической желтухой неясного и опухолевого генеза с клиническими проявлениями холангита.
Больные с уровнем общего билирубина в сыворотке крови не превышавшем 100 ммоль/л, с подозрением на онкопроцесс
и пациенты, у которых
анамнестических, клинических данных, и результатов УЗ-диагностики оказалось недостаточно для установления причины механической желтухи были
отнесены во вторую группу (52 пациента).
Учитывая тяжесть состояния больных первой группы, с клиническими
проявлениями холангита и прямых УЗ-признаков холедохолитиаза, следующим после УЗИ методом диагностики явилась ЭРХПГ, поскольку после
уточнения причины и уровня обтурации желчных протоков, диагностический
этап исследования трансформировался в лечебный, направленный на устранение причины и восстановление желчеоттока.
После осуществления временной билиарной декомпрессии (НБД), для решения вопроса об операбельности выявленной на предварительных этапах
диагностики опухоли, больным первой группы выполнялась СКТ (15 пациентов).
Пациентам второй группы, следующим диагностическим методом после УЗИ выполняли МРХГ, при этом уточняли характер патологического процесса, причину механической
желтухи (если таковая нашла подтверждение), при наличии онкопатологии - оценивалась
распространенность опухолевого процесса (наличие метастатического поражения
печени и инвазии опухоли в крупные сосуды).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖНЕНИЕ
Ультразвуковое исследование явилось первоочередным инструментальным методом для установления предварительного диагноза и выполнено
всем 195 больным с механической желтухой. Признаки билиарной гипертензии в виде расширения гепатикохоледоха, внутрипеченочных желчных протоков или их сочетание имели место у 178 больных (90,4 %). Уровень препятствия желчеоттоку был определен у 161 больного (82,6 %), при этом у 136
(76,4 %) пациентов ультразвуковые данные свидетельствовали о наличии
низкого блока желчеотделения. Ретроспективный анализ полученных результатов при УЗИ свидетельствует о высокой эффективности метода в установлении факта билиарной гипертензии и приблизительного уровня препятствия
желчеоттоку (95,4 %).
Достоверно причину механической желтухи
удалось установить у 95
больных (48,7 %). При этом холедохолитиаз выявлен у 80 пациентов (41,0
%), причем у 23 из них, конкременты гепатикохоледоха выявлены при повторном УЗИ после специальной подготовки, а у 59 больных (30,2 %) были
получены ложноотрицательные результаты. Необходимо также отметить, что
при ретроспективном сравнительном анализе результатов УЗИ с информацией полученной при эндоскопических и хирургических операциях, и аутопсии
были установлены следующие погрешности УЗ-диагностики: диаметр холедоха был указан с ошибкой превышающей 30,0 % - в 47 случаях (24,1 %),
неадекватно, с погрешностью превышающей 50,0 % от истинных, размеры
конкрементов определены в 32 случаях (40,0 %), ошибки по количеству конкрементов в гепатикохоледохе допущены в 54 случаях (67,5 %).
Достоверных УЗ-признаков доброкачественных заболеваний БСДК и ПЗ,
послуживших непосредственной причиной механической желтухи у 14 боль-
ных (7,2 %) и сопутствующих холедохолитиазу - у 31 больного (15,9 %) выявлено не было.
Среди злокачественных заболеваний явившихся причиной механической
желтухи, с помощью УЗИ были диагностированы: рак головки поджелудочной железы у 7 больных (3,6 %), а у 2 больных имела место ложноположительная диагностика данной патологии; холангиокарцинома выявлена у 4 пациентов (2,0 %), у 14 пациентов опухоли на протяжении билиарного тракта
при УЗИ выявлены не были. Также неудовлетворительными следует признать возможности УЗИ в диагностике рака БСДК и холангита.
Таким образом, использование УЗИ в скрининговой диагностике у больных с обструктивными заболеваниями желчевыделительной системы позволило в ближайшие часы после поступления оценить клиническую ситуацию
и правильно выбрать дальнейшую диагностическую и лечебную программу.
Вместе с тем, УЗ-диагностика холедохолитиаза, доброкачественных и злокачественных заболеваний БСДК и ППЗ, не могут быть признаны удовлетворительными, и возможные неточности УЗ-диагностики в конкретной ситуации
диктуют необходимость использования дополнительных инструментальных
методов (ЭРХПГ, МРХГ), как более информативных на современном этапе.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выполнена в
срочном порядке 143 пациентам (73,3 %) (больные первой группы), в ближайшие 3 суток от поступления в стационар; и 26 больным (13,3 %) (больные
второй группы) в плановом порядке после МРХГ, с целью уточнения диагноза и проведения лечебных эндоскопических транспапиллярных манипуляций.
Холедохолитиаз при выполнении ЭРХПГ был диагностирован у 139 пациентов (71,3 %), при этом у 33 (23,7 %) пациентов сочетался с другими доброкачественными заболеваниями ХДС. У 6 (4,3 %) больных с механической
желтухой при контрастировании расширенного холедоха были получены
ложноотрицательные результаты: камни во внепеченочных желчных протоках выявлены не были, однако при ЭПТ с током желчи отошли немногочисленные мелкие конкременты (1-3 мм).
При выполнении ЭРХПГ у 25 (14,8 %) пациентов обнаружили дивертикулы парапапиллярной зоны. У 18 (12,9 %) пациентов ДПЗ сочетались с холедохолитиазом, а у 7 больных (4,1 %) ДПЗ существовали изолировано,
со-
здавали деформацию и сужение терминального отдела ОЖП, и сопровождались билиарной гипертензией.
Воспаление большого сосочка двенадцатиперстной кишки, был выявлен у
11 больных, что составило 6,5 % от числа пациентов, которым выполнялась
ЭРХПГ. При этом у 9 больных папиллит сопутствовал холедохолитиазу, а у 2
пациентов существовал изолировано.
Диагноз аденомы БСДК установлен у 7 больных (4,2 %).
Рентгенологическая картина доброкачественных заболеваний БСДК не
имела абсолютных патогномоничных признаков и характеризовалась наличием сужения дистального отдела холедоха протяженностью от 8 до 25 мм, с
четкими ровными контурами, супрастенотическим расширением различной
степени выраженности гепатикохоледоха и внутрипеченочных желчных протоков, расширением протока поджелудочной железы до 5-7 мм, а также задержкой эвакуации контрастного вещества в ДПК. Макро-эндоскопическая
оценка также не является достоверной. При этом морфологическая картина
заболеваний специфична и служит решающим фактором при выборе методов хирургического пособия. Достоверная диагностика заболеваний БСДК
осуществлялась с учетом результатов морфологических методов исследования при проведении ЭРХПГ.
При выполнении ЭРХПГ у 16 больных (9,6 %) имели место рентгеноэндоскопические признаки злокачественных заболеваний. Среди них: рак головки поджелудочной железы диагностирован у 5 больных (3,0 %), холангиокарцинома с локализацией в терминальном отделе холедоха у 5 больных
(3,0 %), холангиокарцинома с поражением общего печеночного протока и
области бифуркации у 4 пациентов (2,4 %), рак БСДК у 2 больных (1,2 %).
Рентгенологическая картина при раке БСДК, также как и при доброкачественных заболеваниях БСДК не имела характерных признаков, диагноз ос-
новывался на результатах морфологического исследования. Осложнений на
диагностическом этапе ЭРХПГ мы не имели.
Таким образом, ЭРХПГ явился высокоинформативным методом исследования у больных с протоковой патологией. Позволил в большинстве случаев
правильно установить диагноз, определить степень сужения протока и уровень расположения препятствия. Однако при стенозирующих поражениях
БСДК и терминального отдела холедоха, рентгенологическая картина малоспецифична и требовала дополнительных морфологических исследований.
Успешное выявление поражения билиарного тракта злокачественной этиологии, тем не менее не позволяет судить о распространенности патологического процесса за пределы протоков. В этих случаях для решения вышеуказанных задач использовали комплексный подход с привлечением других лучевых методов (МРХГ, СКТ).
При магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, признаки билиарной гипертензии в виде расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков было выявлено у 26 пациентов (50 %). Внепеченочные протоки визуализировались у всех обследованных больных (52 пациента) в не зависимости
от степени нарушения желчеоттока. Таким образом, при выполнении МРХГ
оценить состояние внепеченочных желчных путей удалось в 100 % случаях.
Мелкие (субсегментарные) внутрипеченочные желчные протоки отображались на срезах только при значительном их расширении.
При МРХГ конкременты в протоках выявлены у 17 больных (32,7 %): при
УЗИ у 15 из них были получены сомнительные данные о причине имеющейся желтухи, а у 2 больных с холедохолитиазом выявленном при УЗИ, диагноз
был подтвержден. Наиболее информативными в выявлении холедохолитиаза
явились Т2 ВИ. Для выявления мелких камней (диаметром до 3 мм), том
числе в нерасширенных желчных протоках использовали МРХГ с получением тонких срезов. В плановом порядке 15 больным с холедохолитиазом выполнили ЭРХПГ с ЭПТ, при этом диагноз был подтвержден, а гепатикохоледох санирован. Еще 2 пациентам, у которых холедохолитиаз сопровождался
ДПЗ, произведена холецистэктомия, холедохолитотомия с дренированием
холедоха по Керу.
При выполнении МРХГ у 9 (17,3 %) пациентов с заболеваниями терминального отдела холедоха, БСДК и парапапиллярной зоны имелась МРкартина невыраженной билиарной гипертензии с равномерной умеренной
дилатацией гепатикохоледоха. С целью уточнения диагноза для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения этим пациентам потребовалась ЭРХПГ,
которая у 8 была завершена ЭПТ, а у 4 еще и дополнена эндоскопической
биопсией. При этом были диагностированы заболевания явившиеся причиной нарушения желчеоттока: рак БСДК - 1, аденома БСДК - 3, дивертикул ПЗ
- 5. Пациенту с раком БСДК выполнена ПДР.
Рак головки ПЖ с вовлечением холедоха был диагностирован у 4 больных
(7,7 %). Трем из четверых пациентов с раком головки поджелудочной железы
наложены холецисто-энтероанастомозы, одному - выполнена ПДР.
При опухолевых поражениях МРХГ дополнялось обзорным МР исследованием гепатопанкреатодуоденальной зоны, включавшем в себя Т1 и Т2 ВИ,
в том числе с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. При этом удавалось визуализировать массив опухоли, определить приблизительные границы
поражения, выявить признаки прорастания в соседние органы.
Холангиокарцинома при МРХГ диагностирована у 2 больных (3,8 %).
Этим больным были выполнены плановые паллиативные операции: наложены билиодигистивные анастомозы.
У 14 больных (26,9 %), механический генез желтухи при МРХГ был отвергнут, полученные у них данные позволили достоверно судить о состоянии
билиарного тракта, печени, поджелудочной железы, и послужили выбору
адекватной дальнейшей тактики лечения.
Таким образом, МРХГ явился высокоинформативным методом исследования у больных с протоковой патологией: полученная информация о состоянии билиарного тракта у больных с холедохолитиазом в целом соответствовала ЭРХПГ и не несла специфических патогномоничных признаков, однако,
при постановке окончательного клинического диагноза в случаях заболеваний БСДК и области ХДС, данные полученные при МРХГ носили косвенный
характер и требовали проведения дуоденоскопии, РХПГ с эндоскопической
биопсией. В случае онкологических заболеваний с поражением желчных
протоков МРХГ обеспечивала возможность оценки распространенности опухоли на протяжении гепатикохоледоха, границы зоны поражения и признаки прорастания в соседние органы, выявить метастазы.
Данные МРХГ не позволили судить о степени нарушения желчеоттока,
даже при достоверно установленной причине.
Суммируя вышеизложенное, можно констатировать факт, что комплексное
применение различных диагностических лучевых методов у 195 больных
(100,0 %) позволило точно установить характер желтухи, локализовать причину и уровень обструкции желчевыводящих путей, что определило рациональный выбор последующих диагностических и лечебных мероприятий и в
необходимых случаях, объем хирургической коррекции.
После постановки предварительного диагноза с учетом клинических проявлений заболевания были выполнены различные виды инструментальных
эндоскопических транспапиллярных операций и лечебных вмешательств по
экстренным и срочным показаниям (141 больному - 72,3 %) и в плановом
порядке (29 больному - 14,9 %). В том числе ЭПТ была выполнена 137 больным (98,6 % от всех больных с холедохолитиазом), у 134 больных 96,4 %
ЭПТ была дополнена эндоскопической литоэкстракцией (в том числе с использованием методики эндоскопической внутрипротоковой фрагментации
конкрементов (у 18 пациентов) и явилась окончательным способом санации
внепеченочных желчных путей. При первичном эндоскопическом вмешательстве конкременты удалены у подавляющего большинства больных - 111
(79,8 %).
ЭПТ послужила окончательным способом билиарной декомпрессии у 22
больных (11,3 %) с доброкачественными заболеваниями ХДС. У 19 больных
(9,7 %) ЭПТ в сочетании с НБД или без такового, явилась паллиативным
вмешательством, обеспечившим устранение билиарной гипертензии и купирования воспалительного процесса в желчных протоках и проведение отсроченных эндохирургических и оперативных вмешательств из лапаротомного
доступа при более благоприятных клинических условиях.
Проведение транспапиллярных операций сопровождалось развитием
осложнений у 19 больных (11,4 %), что в 4 случаях потребовало экстренных
хирургических вмешательств, закончившихся летальными исходами у 2
больных.
Переход на вынужденную лапаротомию потребовался 5 больным с холедохолитиазом: двое из них оперированы по срочным показаниям в связи с
невозможностью выполнения ЭПТ (диагноз был верифицирован при УЗИ и
МРХГ), трое больных с синдромом Мириззи оперированы в плановом порядке после предварительной ЭПТ дополненной НБД. Пациентам выполнены
холедохолитотомия с дренированием холедоха по Керу - 3, холедохолитотомия с наложением БДА - 2. Исход - выздоровление.
Выполнение билиарной декомпрессии эндоскопическим способом у 16
больных (64,0 % от всех больных со злокачественными заболеваниями) с онкопатологией обеспечило проведение детального обследования с целью точной дооперационной диагностики характера и уровня поражения желчевыводящих путей и стадии патологического процесса, позволила во всех случаях
заранее спланировать объем операции. Следующим лечебным мероприятием
у них явились плановые операции: эндоскопическое билиарное протезирование (стентирование) - у 9 пациентов, у пяти - наложение БДА, а еще у двоих - ПДР. Хирургические и эндоскопические вмешательства сопровождались
развитием осложнений, которые у 7 больных купированы консервативными
мероприятиями. Летальных исходов было - 2 (тромбоэмболия легочной артерии - 1, острая сердечно-сосудистая недостаточность -1).
Без предварительной билиарной декомпрессии (диагноз был установлен
при УЗИ и МРХГ) оперированы 7 пациентов с раковыми заболеваниями
поджелудочной железы, гепатикохоледоха и БСДК. Двум из них выполнена
ПДР, четверым наложены БДА, одному – выполнено стентирование гепатикохоледоха. В этой группе умерла одна пациентка после ПДР, причиной
смерти явился панкреонекроз и прогрессирующая полиорганная недостаточность. Послеоперационная летальность составила 14,3 %.
Использование различных лучевых методов и рациональное их сочетание
позволило поставить точный этиологический и топический диагноз в 100 %
наблюдений, добиться адекватной билиарной декомпрессии и ликвидировать
клинические проявления холангита у 171 больного (87,7 %), а у 160 больных
(82,1 %) эндохирургические вмешательства явились завершающим этапом
лечения механической желтухи. Применение инструментальных рентгеноэндоскопических вмешательств сопровождалось развитием осложнений в
11,4 %
наблюдений и летальными исходами у 1,2 % больных, причем
осложнения и все случаи смерти были связаны с выполнением срочных
эндохирургических вмешательств по декомпрессии желчных путей на высоте
клинических проявлений обструктивного холангита.
Точная дооперационная диагностика характера и уровня поражения желчевыводящих путей и стадии патологического процесса позволила во всех
случаях заранее планировать объем операции.
Анализ результатов лечения больных с механической желтухой выявил
явные преимущества их этапного ведения. На первом этапе после изучения
анамнеза и оценки клинико-лабораторных данных проводим срочное УЗИ.
Оценка клинико-сонографической картины определяет рациональный выбор
последующего метода исследования.
В результате проведенного анализа диагностических и лечебных возможностей современных лучевых диагностических методов дополнен и усовершенствован алгоритм обследования больных с механической желтухой,
представленный на схеме рис. 1.
Больные с синдромом механической желтухи
Клинические и лабораторные данные
Ультразвуковое исследование
Диагноз ясен
Диагноз требует уточнения
Холедохолитиаз
Выраженная
механическая
желтуха, холангит опухолевого генеза
Невыраженная
механическая
желтуха опухолевого генеза, холангит
отсутствует
ЭРХПГ в сочетании с радикальными и паллиативными эндоскопическими
транспапиллярными операциями, лечебными манипуляциями и морфологическими исследованиями (ЭПТ, литотомия, НБД,
литотрипсия, биопсия)
Выраженная
механическая
желтуха, холангит неуточненного
генеза
Невыраженная
механическая
желтуха неуточненного
генеза, холангит отсутствует
МРХГ
Диагноз требует уточнения
Диагноз ясен
Холедохолитиаз
СКТ, уточняющая состояние органов брюшной полости при выявленном на ЭРХПГ опухолевом
поражении
Операция
Билиарный стент
Консервативная терапия
Рис.1 Диагностический алгоритм у больных с механической желтухой
Предложенный алгоритм указывает наиболее целесообразную последовательность использования различных инструментальных методов у больных с
механической желтухой, базируется на результатах собственных исследований и должен оцениваться с учетом возможностей и опыта применения эндобилиарных вмешательств в тех клиниках, на базе которых проводилось научное исследование.
ВЫВОДЫ
1. Лучевая семиотика обструктивных заболеваний желчевыводящих путей
при комплексном обследовании пациентов, характеризуется изменением
формы билиарного тракта и диаметров желчных протоков, наличием патологических объектов в их просвете и в окружающих органах и тканях, изменением состояния стенок желчных протоков и желчного пузыря, а также отсутствием визуализации различных отделов желчевыводящих путей
2. Точность УЗ-диагностики протоковой патологии в установлении признаков билиарной гипертензии и в определении уровня препятствия желчеоттоку высока и составляет 90,4 % и 95,4% соответственно. В установлении
непосредственной причины механической желтухи возможности УЗИ ограничены (камни в ОЖП были выявлены в 57,5%; результаты УЗ-диагностики
доброкачественных заболеваний БСДК и ПЗ следует признать неудовлетворительными).
3. ЭРХПГ является высокоинформативным методом исследования у больных
с протоковой патологией и позволяет в подавляющем большинстве случаев
правильно установить диагноз. ЭРХПГ в комплексе с ЭПТ и эндоскопической биопсией существенно превышает диагностические возможности УЗИ,
МРХГ и СКТ в выявлении стенозирующих поражений БСДК доброкачественной и злокачественной этиологии. ЭРХПГ явился единственным методом в выявлении пара- и перипапиллярных дивертикулов, обусловивших
нарушение желчеоттока. При стенозирующих поражениях желчных путей
злокачественной этиологии ЭРХПГ не дает возможности судить о распространенности патологического процесса за пределы протоков.
4. МРХГ позволила оценить состояние всего билиарного тракта, выявить
уровень обструкции (при его наличии), расширение протоков выше указанного уровня и оценить их состояние ниже уровня обтурации, а в сочетании с
традиционной МРТ - определить состояние окружающих мягкотканых
структур.
Полученная визуальная информация о состоянии билиарного
тракта соответствует данным ЭРХПГ.
5. При подозрении на онкопроцесс по данным ЭРХПГ показано выполнение
СКТ, для уточнения диагноза и решения вопроса о выборе адекватного хирургического пособия и его объёме.
6. Предложенные критерии отбора у пациентов с обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей позволили уточнить и дополнить показания к
выполнению ЭРХПГ, при этом исследование у всех больных было трансформировано в лечебные эндохирургические манипуляции и операции, что
исключило применение
дублирующих диагностических методов, макси-
мально сократило предоперационный период, объем и риск последующего
оперативного вмешательства.
7. Основу патогенетического лечения больных с механической желтухой составляют мероприятия по срочной эндохирургической декомпрессии желчевыводящих путей и проведение отсроченной хирургической коррекции заболеваний билиарного тракта целесообразно выполнять после ликвидации механической желтухи и холангита. Наилучших результатов в лечении больных
можно достичь при поэтапном выполнении лечебно-диагностических мероприятий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая высокую информативность, простоту и безопасность ультразвукового исследования, оно должно быть первоочередным и выполняться всем
больным с патологией гепато-панкреатодуоденальной области. УЗИ у больных с механической желтухой должно проводиться в день поступления. Если
не удается получить полноценную информацию о состоянии печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и протоков во время экстренного иссле-
дования, необходимо повторить эхографию после соответствующей подготовки больного.
2. При наличии УЗ-семиотики холедохолитиаза вне зависимости от степени
билирубинемии, а также при механической желтухе с билирубинемией превышающей 100 ммоль/л, сопровождающейся клиническими симптомами холангита, вне зависимости от причины их обусловившей - следующим диагностическим методом должна явиться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, произведенная в ближайшие трое суток от поступления
в стационар.
3. При ЭРХПГ, после уточнения причины и уровня обтурации желчных
протоков, диагностический этап исследования должен быть трансформирован в лечебный: выполняются эндохирургические транспапиллярные вмешательства (ЭПТ, ЭПТ + литоэкстракция, ЭПТ + НБД, НБД без ЭПТ, и др.),
направленные на ликвидацию билиарной гипертензии и устранение препятствий к оттоку желчи.
4. Стенозирующие заболевания БСДК и терминального отдела холедоха
(аденома БСДК, папиллит, рак БСДК) требуют морфологического подтверждения, осуществляемого при биопсии в процессе выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
5. Магниторезонансную холангиографию следует выполнять при невыраженной механической желтухе, при уровне общего билирубина не превышающего 100 ммоль/л и отсутствии клинических проявлений холангита, когда
анамнестических, клинических данных, результатов лабораторной и УЗдиагностики, недостаточно для установления причины билиарной обструкции.
6. Спиральную компьютерную томографию следует выполнять при новообразованиях гепатопанкреатодуоденальной зоны (выявленных при УЗИ и
ЭРХПГ), с целью уточнения распространенности процесса, наличия метастатических поражений для решения вопроса об операбельности опухоли.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Иванова И.В., Брискин Б.С., Иванов А.Э. Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография в диагностике объёмных образований гепатобилиопанкреатической зоны, осложнённых механической желтухой // III Междунар. конгр. Невский радиологический форум-2007 «Новые горизонты»: Сб.
науч. тр. – СПб., 2007. – С. 190.
2. Иванова И.В. Комплексная лучевая и дифференциальная диагностика при
обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей // III Междунар. конгр.
Невский радиологический форум-2007 «Новые горизонты»: Сб. науч. тр. –
СПб., 2007. – С. 189.
3. Васильев А.Ю., Брискин Б.С., Буланова Т.В., Иванова И.В. Комплексная
лучевая и дифференциальная диагностика при обструктивных заболеваниях
желчевыводящих путей и ее влияние на хирургическую тактику: Свидетельство об отраслевой регистрации разработки. 2006. – № 7466.
4. Иванова И.В. Возможности ЭРХПГ в диагностике механической желтухи //
Матер. Всерос. конгр. лучевых диагностов. – М., 2007. – С. 146.
5. Иванова И.В. Роль МРХПГ в диагностике механической желтухи // Матер.
региональной конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике», г. Новокузнецк, 2007, С. 84
6. Иванова И.В. Патогенетические аспекты в диагностическом алгоритме механической желтухи // Материалы форума «Радиология – 2007», г. Астана,
2007, С.240
7. Иванова И.В. ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической биопсией в дифференциальной диагностике стенозов терминального отдела холедоха // Инновационные подходы в лучевой
диагностике. – 2008. – Ереван. – С. 46.
8. Иванова И.В., Брискин Б.С., Иванов А.Э. Пути оптимизации эндоскопических транспапиллярных методов диагностики и лечения больных с
механической желтухой // Медицинская помощь. – 2009. - № 2. – С. 25-29.