Заявление о наступлении страхового события (DOCX, 169 Кб)

Приложение № 1
В ООО «ИСК Евро-Полис»
ЗАЯВЛЕНИЕ СТРАХОВАТЕЛЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ УЩЕРБЕ
Страхователь ___________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Договор (Страховой полис) № ____________________________________________________________________
срок действия договора с « _____ » __________________ 20____ г. по « _____ » __________________ 20____ г.
Заявитель ______________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Телефон для связи ______________________________e-mail __________________________________________
Настоящим сообщаем Вам, что « _____ » ______________________ 20____ г. в _______ часов _______ минут
по адресу _______________________________________________________________________________________
(указать точный адрес, где расположено пострадавшее имущество)
________________________________________________________________________________________________
в результате ____________________________________________________________________________________
(описание события, приведшего к возникновению материального ущерба)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(если имеется виновник данного события, тогда указать его Ф.И.О. и адрес)
________________________________________________________________________________________________
получило повреждение следующее имущество ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(наименование имущества и описание повреждений данного имущества)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________,
Для снижения ущерба были предприняты следующие меры и действия _______________________________
________________________________________________________________________________________________
предварительно сумма ущерба составляет _________________________________________________________
Дополнительные сведения _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(Если возможно, укажите обстоятельства, которые, как Вы считаете, относятся к этому случаю)
Я подтверждаю, что мною сообщены все известные мне и достоверные сведения по данному
происшествию.
« ____ » _________________ 20___ г. ____________________ ( ________________________________________ )
Подпись
Ф. И. О.
Заявление принял представитель ООО «ИСК Евро-Полис»
« ____ » _________________ 20___ г. ____________________ ( ________________________________________ )
Подпись
Ф. И. О.