1 Европейская политика общественного здоровья с точки зрения
advertisement
Европейская политика общественного здоровья с точки зрения макроэкономической теории и практики Martin McKee & Panos Kanavos 1 European Observatory on Health Care Systems LSHTM/LSE Суть проблемы Цена благополучных районов Европы выходит из-под контроля. Мы видим две возможности: Европа может демонтировать свои благополучные районы или воздвигнуть торговые барьеры против США. Какой сценарий имеет большую вероятность? Вопрос, заданный Фондом обучения РИПОНА 2 Выходят ли из-под контроля расходы на здравоохранение? 16 % GDP spent on health 14 USA 12 Germany 10 8 France Netherlands UK 6 4 2 3 0 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 Сдерживание расходов в Германии Реформа финансирования системы здравоохранения, принятая в 2003, направлена на: •Уменьшение выгод •Распределение затрат •Уменьшение затрат на €9,9 млн в 2004 •из них 5,8 через увеличение страховых премий для работающего населения и соплатежей за визиты врачей) 4 Уменьшение затрат на €23 млн к 2007 … и в Нидерландах and in The Netherlands «Только путем существенного повышения собственной ответственности за пациентов, клиентов и работников здравоохранения мы сможем решить проблему растущих затрат». Hans Hoogervorst, Министр здравоохранения Нидерландов 5 «Только те в частном секторе, кто не болен и имеет здоровых детей, будут иметь успешное будущее» Volksrant 17 Sept 2003 «Нам придется несладко,если этот сектор будет иметь свой собственный путь. Сокращения в социальной сфере и общественном здоровье не заслуживют поддержки» Algemeen Dagblad 17 Sept 2003 Устоявшееся мнение: затраты на здравоохранение неизбежно растут при повышении благосостояния стран 14 OECD countries: 1990 data % GDP spent on health 12 10 8 6 4 2 0 6 0 10000 20000 GDP US$ 30000 40000 … и какое различие имеется в любом случае между системами здравоохранения? 7 Thomas McKeown. The role of medicine Связь между национальным благосостоянием и затратами на здравоохранение 8 Многочисленные исследования, начиная с Абель-Смита в 1963, обнаружили, что ВВП является главнейшим фактором, определяющим затраты здравоохранения, с эластичностью по доходу ~ 1.1-1.7. Если здравоохранение – это роскошь, тогда "здравоохранение на местах может мало помоч в физиологическом здоровье, по крайней мере в развитых странах " (Cullis & West, 1979) … неявной целью политики должно быть снижение роста затрат … но, кажется, эта связь с течением времени меняется 14 % GDP spent on health 12 10 1990 8 2000 6 4 2 0 0 9 10000 20000 30000 GDP US$ 40000 50000 … и здравоохранение не кажется роскошью внутри стран 10 Авторы Место и охват Эластичность по доходу Feldstein et al. 47 US States. 1958-67 0.5 Fuchs & Kramer 33 US States, 1966 0.9 Levit 50 US States, 1966-78 0.9 Di Matteo 10 Canadian provinces 1965-91 0.8 … и исследования хозяйств развивающихся стран так же постоянно обнаруживают связь ВВПздравоохранение с эластичностью по доходу < 1 … и это зависит от того, какую модель Вы используете Форма модели Exchange rate conversions PPP conversions Линейная 1.12 0.9 Полулогистическая 0.8 0.8 Экспонента 1.57 1.12 Двойн. логистическая 1.19 1.00 11 Данные из 18 OECD стран на 1980 Источник : Parkin at al. Более сложные модели Мультивариантный анализ Доля взрослых от 15 до 65 -Молодежи и пожилым требуется больше услуг? -% урбанизации -В городах выше риск передачи и доступ к службам -Подставные лица для стран Национальная система здравоохранения в великобритании, прямая демократия в Швейцарии -Распределение затрат (со-платежи) на стационарную помощь -Число практикующих врачей на душу населения -% безработицы Результаты противоречивы и часто не совпадают с интуитивными Возрастающая сложность: объединяя факторы риска Табакокурение: 13 -Но нет понимания латентного периода между началом курения и возникающими заболеваниями -Снижение уровня рака легкого в России в 1990-е приписывается к уменьшению потребления товаров в 1945-53-е -Сталина, а не Ельцина, надо благодарить за падение уровня смертности … продолжая о латентных периодах 14 Если проходит теория общественного выбора, то рост ВВП должен вести к изменениям в расходах на здравоохранение Пока же все опубликованные исследования отмечают снижение ВВП и расходов на здравоохранение в те же годы И ожидание бума или спада может влиять на потребление … собирательные понятия здоровья 15 Продолжительность жизни -Но воздействующие факторы не различаются по странам и в разные периоды времени -Различные комбинации причинных факторов будут по-разному отражаться на здравоохранении -В западных странах 28% смертей от инфаркта миокарда случаются внезапно, в России более 50% Младенческая смерность -Но нет понимания различных тенденций неонатальной и пост-неонатальной смертности Можем ли мы вообще измерить затраты на здоровье? Различия в границах системы -Службы здравоохранения УИН, армии - Службы по уходу за больными -Health R&D -Коллективные службы общественного здоровья (в т.ч., экологические) Возможные вложения от человека – 16 Оплата вперед или сотрудничество общественности и бизнеса Сравнение валют (I) 17 Ограничения обменных курсов -Даже при совершенно свободной торговле обменные курсы отражают только стоимость международных товаров -Многие вложения в здравоохранение (в отдельном штате) слишком малы в международном масштабе -Обменные курсы часто искажались под преследованием налоговой полиции Сравнение валют (II) Ограничения паритетов покупательной силы валют -ВВП ПСВ пересчитывается только каждые 5 лет -ВВП ПСВ не обязательно отражает различия во вложениях в здравоохранение -Покупательная сила валют в здравоохранении 18 228 из 294 наименований в списке ОЕСД – фармакологические 800 из 875 наименований в списке Евростат – фармакологические В списке Евростат 5 наименований относятся к стоматологии, и только 2 к общеврачебной практике Так много на расходы в здравоохранении: каково влияние на ВВП? Различия в рамках денежных отношений -Семейное обслуживание против купленных услуг Различия в степени сбора данных – – 19 Разная степень охвата бизнес - регистрами Разный масштаб неофициальных экономических систем ВВП не берет в расчет амортизацию (истощение) накопленных ресурсов ВВП недостаточно отражает доходы, все же благосостояние может быть важным фактором, определяющим отребительские предпочтения … ВВП на душу населения Все более мобильное население -Работники, приежающие ежедневно в город издалека – Сезонные миграции Растущее число уязвимых групп – 20 Особенно нелегальные мигранты Увеличивающееся нежелание быть подсчитанным -Особенно у молодых мужчин Британское правительство игнорирует результаты переписи 2001 во многих целях после того, как более чем 900 000 человек пропали без вести Итак, выводы Для дебатов вокруг макроэкономики и здоровья было характерно: Недостаток теоретической базы – Фокусирование на том, что можно измерить, нежели на том, что является важным – Использование данных с сомнительной достоверностью что привело к Идеологии, нежели к доказательству, скрытой за глупой эконометрической дымовой завесой – 21 Но одна страна увеличивает расходы ... “Премьер-министр Тони Блэр настоял на обязательстве правительства увеличить в Великобритании расходы на здравоохранение, чтобы соответствовать среднему уровню по Европейскому союзу к 2005” 22 Источник: ВВС Причина: Рак молочной железы: 5-летняя выживаемость (%) Диагостировано у женщин 1985-89 Sweden France Switzerland Iceland * Finland * Italy Netherlands Germany Denmark * Spain среднее England Scotland * Slovenia * Austria Estonia * Poland Slovakia * 0 20 40 60 80 Coebergh et al., 1998 Несколько незначительных технических вопросов … Как будет британская экономика работать между 2000 и 2005 – Общеизвестно, что прогнозирование проблематично! Что включено в "расходы на здравоохранение"? – – Где пересечение с социальной работой? Насколько эффективно привлекаются личные средства? Что включено в Великобританию? – Здравоохранение - ответственность правительств в Уэльсе, Шотландии и Северной Ирландии Какое среднее по Европейскому союзу What is the EU average? – – – Британское правительство приводит 8 %, но это невзвешенное среднее число Популяционное взвешенное среднее в 2000г. Было 8,6% Поскольку Великобритания вносит свой вклад в среднее число, увеличение британских расходов до 8.6 % увеличило бы среднее число ЕС к 9 % Source: Towse & Sussex, BMJ В поисках истины «Я говорю в широком смысле слова то,что говорил ранее. Мы должны в широком смысле слова соответствовать другим европейским странам» (подчеркнул Тони Блер) «Официальный представитель премьер-министра сказал, что правительство не могло точно предсказать, какую пропорцию валового внутреннего продукта Великобритания должна будет заложить, т.к. оно «не могло составить бюджеты других стран на 4 года вперед»» Источник: ВВС 25 Прогресс наций: благосостояние и здоровье - смещение дебатов Отказ от “расходов здравоохранения - роскошь, которую мы не можем себе позволить – тормоз экономики” Здоровье –это критерий прогресса – Здоровье - причина прогресса – Вложение в население принесет экономические и другие выгоды Но здоровье может быть и пострадавшей от прогресса стороной – 26 Прогресс наций лучше измерен улучшением человеческого благосостояния, чем искусственно созданной мерой денежных отношений фокус только на экономическом росте повышает вероятность увеличения ВВП, и уменьшения человеческого счастья Альтернативный подход Здравоохранение необходимо, прежде всего, реагировать на плохое здоровье Размер необходимой системы здравоохранения, т.о. зависит от здоровья населения Расходы необходимой системы здравоохранения зависят от количества и размера вложений и как они сочетаются Каким образом собираются средства – политический выбор, отражающий решения о перераспределении средств: -Богатый может позволить себе платить за здравоохранение, но необязательно - Бедный нуждается в здравоохранении, но не может позволить себе этого -Перераспределение необходимо если людям надо лечится и службам здравоохранения надо платить -Передача расходов на людей только уменьшает расходы через снижение использования Значения политики Размер расходов, которое страна тратит на здравоохранение не может быть легко оценено путем сравнения с другими странами, где: -Варьируют модели здоровья -Варьируют цены и комбинации доходов 28 Реальные политические задачи : -Как уменьшить потребность в здравоохранении -Как гарантировать, что обеспечивается максимальная возможная эффективность Мои соображения 29 Макроэкономические сравнения нужно рассматривать со значительным скептицизмом Мы должны решить, чего мы хотим достичь здоровья или благосостояния, или же здоровья и благосостояния Вложение в здоровье даст -Экономический рост -Уменьшение затрат на здравоохранение -И, в общем, сделает наш мир лучшим местом
