ЛЕКЦИЯ 7 - Учебно-методические комплексы Ташкентской

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ ОРТОПЕДИИ, ВПХ С НЕЙРОХИРУРГИЕЙ
«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. каф. травматологии,
ортопедии, ВПХ с нейрохирургией, д.м.н.,
Каримов М.Ю.
_______________________
«___» ____________ 2012 г.
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебной работе ТМА, д.м.н., проф.
Тешаев О Р.
_______________________
«___» ____________ 2012 г.
ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ:
«ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА. ГРЫЖА ДИСКА»
для студентов v курса
лечебного и медико-педагогического
факультетов
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол № ___ «____» ___________ 2012 г.
Ташкент 2012 г.
Тема: Дегенеративные заболевания позвоночника, остеохондроз, грыжа диска, спондилез.
Цель лекции: Научить студентов распознавать, знать способы инструментального исследования, консервативное лечение, показания к операции при дегенеративных заболеваниях позвоночника.
Вопросы:
1. Патогенез дегенеративных изменений позвоночного столаба.
2. Симптомы и признаки межпозвоночных грыж и спондилолиза костных элементов.
3. Симптомы и признаки наиболее часто встречающихся межпозвоночных грыж.
4. Диагностика поражения нервов при грыжах межпозвоночных дисков.
5. Лечение грыж дисков.
Вертикальная сила позвоночника поддерживается столбом тел позвонков с расположенными между ними дисками. Расположенные с двух сторон ножки помогают поддерживать
смещение позвонков и также вертикальную стабильность.
Межпозвоночные диски состоят из центрального ядра,студенистое ядро,окруженного
фиброзной тканью, фиброзное кольцо. Хрящевые пластинки отделяют тела верхних и нижних позвонков от дисков. Передние и задние продолговатые связки сливаются и укрепляют
фиброзные кольца.
В младенчестве и раннем детстве студенистое ядро гелеобразное, содержит гидрофильные
полисахариды, в которых более 80% воды. Фиброзные кольца состоят из концентрических
слоев коллагеновых волокон, связанных со смежными позвонками. Волокна по отношению к
позвонкам расположены косо, перпендикулярными слоями по отношению к друг другу. Эластичность межпозвоночных дисков поддержвается во многом благодаря фиброзным кольцам.
С возрастом межпозвоночный диск изменяется. Структура полисахаридов подвергается
изменениям и диск теряет гидрофильные свойства. Волокна внутреннего слоя растут по
направлению студенистого ядра. Диск становится аморфным, иногда изменяется цвет и фиброзируется. В нем образуются разрывы, теряется его масса и часто через хрящевую пластинку прорывает в тело позвонка и окружающее пространство. Это приводит к давлению смежных пространств и является причиной развития гипертрофии краев смежных костей, развитию остеофитов, процесс при сильном развитии называется “тракционными шпорами”.
Спинной мозг в нервном канале дает нервные корешки выходящие из нервных отверствий-пространств образованных с ростральной и каудальной стороны ножками позвонков, с
вентральной стороны телами позвонков и межпозвонковыми дисками и дорзальной стороны
суставами позвонков.
Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков и тел позвонков или костных суставей сужает спинальный канал и нервные отверстия. Образуется протрузия диска или грыжа.
Развиваются остеофиты на краях позвонков или суставов, или происходит смещение позвонков. Грыжа диска и гипертрофия костных элементов происходит по передним и латеральным
поверхностям позвоночного канала, с вентральной стороны нервных отверстий. Это приводит к дисфагии, если случается в шее и боли в спине если в нижних сегментах, наряду с многими менее выраженными симптомами связанными с сжатием нервных элементов в спинном
канале. Такие изменения в общем виде характерны для сподилеза.
Диск может смещаться медиально, сжимая спинной мозг или конский хвост или латерально,под нервными корешками приближаясь или сужая нервные отверстия. Латеральные грыжи характерно дают боль с нарушением двигательной функции в соответствующем корешке.
Боль по ходу нерва может быть вследствие отека.
Спондилез – больше выраженный в эпифизеальных пластинках тел позвонков и в суставах
– представляет собой дегенеративные изменения которые ренгенологически проявляются в
молодом возрасте и клинически позже.
Экзостоз тел позвонков смежных межпозвоночным дискам выраженнее в местах травмы
или напряжения и больше происходит в шейном и поясничном отделе. Остеофиты могут
быть связаны большей частью выростом периоста, с последовательным натяжением или
смещением коллагеновых связок позвоночника. Суставы позвонков гипертрофируются с
костных краев как и дегенерация хрящевых элементов. Связки обеспечивающие структурную стабильность у молодых, становится жесткими при прогрессировании дегенерации, частично в результате натяжения или разрыва и также в результате снижения высоты межпозвонковых дисков и дегенерации хрящевых пластинок суставов.
Гипертрофия задних краев тел позвонков приводит к сужению передне-заднего диаметра
спинального канала. Может также добавится сужение вызванное задней протрузией межпозвоночного диска. Радиологически передне-задний диаметр канала сужается больше между
передне-нижним краем тела позвонка и передне-верхним краем пластинки позвонка. Сужение канала может быть усилено из-за утолщения желтой связки (часто “гипертрофия”), в
большей степени снижения межпластинчатых пространств из-за дегенеративных процессов
описаных ранее.
Сужение латеральных частей спинального канала происходит из-за гипертрофии заднелатеральных краев тел позвонков и суставов. Сужение латеральных частей спинального канала часто дает признаки со стороны нервных корешков. Такие симптомы усиливаются протрузиями дисков где бы они не происходили. В последующем, эти симптомы могут уменьшаться удалением фрагментов материала диска, даже если большие остеофиты могут быть
первично действующими элементами.
Сужение нервных отверстий при спондилезе часто происходит из-за неравномерности суставов. Гипертрофия часто происходит в верхних и нижних отростках. В поясничной области гипертрофия верхних отростков сдавливает выходящий нервный корешок, когда как гипертрофия нижнего отверстия сдавливает верхние части спинального канала и в последующем центральную часть канала.
Изменения суставов добавляется сужению латеральных частей канала, особенно в поясничной области. Когда верхний суставной отросток нижнего позвонка смещается кпереди на
верхний отросток нижнего позвонка может произойти прямое сдавление нервного корешка.
Такие нарушения усиливаются при стоянии или хождении и уменьшаются при лежании или
сидении.
Когда дегенерация суставов становится сильнее и связки жестче происходит вертебролистез. В пояничной области, спондилолистез, как результат дегенеративного процесса может
быть на уровне L4-L5, но может быть и на уровне L5-S1. Ретролистез может быть на смежном уровне, но больше характерен для С3-С4 и С4-С5. Такие изменения сужают спинальный
канал и нервные корешки в шейной области и дистальную часть конского хвоста в поясничной области.
Даже более сильные нарушения могут быть связаны с сколиозом. Вдобавок, спинальный
канал может быть сужен из-за оссификации задней продолговатой связки, что приводит к
радикулопатиям и/или миелопатии. Эти нарушения больше характерны Азиатам, но встречаются и у Европейцев. В большинстве могут быть в шейной области, но есть сообщения о
выявлении в грудной и поясничной областях тоже.
Межпозвонковые диски или их фрагменты могут выбухать в любом возрасте, но больше
это происходит в молодых и средних возрастах. Остеоартритические краи, хотя часто видимое на радиограммах у молодых, становится более выраженным годами и источником появления симптомов после 40 лет.
Острые вклинение межпозвоночного диска может произойти на любом уровне, но чаще
на нижнешейном и нижнепоясничном уровнях. Около 90% вклинений в поясничной области
происходит на уровне L4-L5 и L5-S1 уровнях и остальные на уровне L3-L4. В грудном отде-
ле также происходит вклинение, но меньше чем в шейных и поясничных отделах. Спондилез тоже может случится на любом уровне, но он тоже имеет предрасположенность к вышеуказанным отделам.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ.
Острое вклинение межпозвоночного диска в латеральную часть спинального канала дает
боль в зоне вклинения, с распространением в зоне иннервации этого нерва. Так, боль от
шейного диска распространяется в руке, от поясничного в соответствующей ноге. Симптомы
часто связаны с травмой, которая может быть различной по тяжести. Неправильный шаг или
резкое вращение может привести к появлению симптомов. Иногда симптомы могут появиться спонтанно, особенно при поражениях шейного отдела. Боль на стороне вклинения может
быть незначительной или даже отсутствовать на фоне острой иррадиирующей боли.
Часто за несколько недель или месяцев до появления ирраддирующей боли можут быть
локализованная боль, и боль может иррадиировать в конечности эпизодически, с каждым
приступом захватывая большие и большие участки. Может быть боль в параспинальной области в течение нескольких дней или месяцев, после которой добавляется боль в бедре, которая после распространяется до колена или ниже. Симптомы часто интермиттируют, боль
может быть локально или в зоне нерва в течение дней или недель , после которой облегчение
на несколько недель или месяцев. Прием Валсавлы усиливает боль в острых периодах. Боль
снимается или снижается интенсивность при постельном режиме. Постоянная боль может
потребовать усиленное лечение.
Признаки латеральной грыжи включают в себя гипоалгезию в кожном ветви нервного корешка с слабостью мышц иннервируемых этим корешков. Атрофия иннервируемой мышцы
происходит при длительной компрессии корешка.
Большие вклинения в латеральную часть канала или в медиальную часть происходя чаще
из-за большой травмы. В шейной области вклинение может быть следствием дислокации позвонка. Большие экструзии в спинальный канал приводят к параличу ниже уровня поражения. В шейной области сдавливается спинной мозг, а в поясничной конский хвост.
В передней части спинной мозг может сдавливаться экструзиями в шейной области. Такие
поражения приводят к парезу, с исчезновением болевой и температурной чувствительности
ниже уровня поражения. Вибрационная чувствительность часто не нарушается. Компрессия
конского хвоста приводит к парезу ниже уровня поражения и к потере контроля над сфинктерами. Невозможность опорожнения мочевого пузыря или дефекации может появиться при
малых грыжах из-за болевой импульсации.
Некоторые сообщения рассматривают грыжи диска с точки зрения их расположения в передних или латеральных поверхностях позвоночного столба. В поясничной области грыжи
приводят к появлению симптоматики из-за растяжения волокон в периферии фиброзного
кольца и возможно симпатических волокон. Часты жалобы на боль в пояснице с распространением в паховые области бедра. В шейной области из-за шпор или вклинения может произойти дисфагия.
Из-за спондилотических поражений симптомы появляются остро, после травм различной
тяжести, как и симптомы после вклинений. Однако симптомы после спондилотических поражений появляются более медленно в сравнении с симптомами после вклинения. Симптомы остеофитов расположенных в латеральных частях спинального канала могут походить на
симптомы острых поражений. Однако симптомы поражений в латеральных ямках могут
быть незаметны длительное время. Спондилотические поражения сужающие спинальный
канал в шейной и грудинной области дают минимальную боль с постепенным развитием пареза и признаков поражения верхних мотонейронов ниже уровня поражения.
При ассиметрических поражениях может появится признак Браун-Секара ниже уровня
поражения, с гиперактивными рефлексами на стороне стороне и потерей температурной и
болевой чувствительности в противоположной стороне. В других случаях чувствительность
вибрации и положения может также нарушаться. Гиперэкстензионные поражения в присут-
ствии спондилотических поражений шеи приводят к появлению “синдрома центрального волокна” с диспропорциональной слабостью и поражением чувствительности в верхних конечностях в сравнении с нижней. Часто, имеется квадрипарез, но нижние конечности восстанавливаются быстрее в сравнении с верхними.
Тяжелый стеноз поясничного отдела приводит к парезстезиям и хромоте, который трудно
дифференцировать от хромоты нижних конечностей при ишемии. Если не декомпрессировать конский хвост то развивается парез. Анамнез важен для дифференциации сосудистой
хромоты от нейрогенной. Нейрогенная хромота проходит через 15-30 минут покоя, также
при нейрогенной хромоте могут найти фиксированное положение улучшающее их состояние, которое связано с открытием нервных отверстий до максимального.
Спинальный стеноз подразделяется на центральный и латеральный типы, часто сопутствуют. Физикальные признаки такие как двигательная слабость или “признаки растяжения”
часто отсутствуют. Это заболевание следует заподозрить при присутствии боли и онемения
на одной или двух ногах усиливающиеся при активности и с улучшением после длительного
покоя. Диагноз подтверждается на рентгенологическом, КТ или МРИ исследовании.
Признаки сдавления нервов:
1. признаки и/или симптомы радикулопатии
- Боль по нижней конечности
- Слабость
- Дерматомальные изменения чувствительности
- Изменения рефлексов
2. признак Лассега: тест поднятия прямой ноги. При положении пациента на спине поднимается пораженная конечность до появления боли, при ишиасе при сгибании в колене и тазе боль снижается, но бедренная боль остается.
3. Снижение боли при сгибании колена и бедра (лежание подушкой под коленом), длительное стояние в одном положении усиливает боль.
4. Усиление боли при кашле, напряжении при дефекции, “положительный кашлевой толчок”, в выявляется 87%.
Другие признаки полезные для обследования при радикулопатиях:
Тест Грама: в положении на спине поднятие больной ноги с слабым сгибанием колена и
распрямление колена, усиление болей при ишиасе.
Признак Фажерзана (Fajerszajn): боль в противоположной конечности при выполнении
теста поднятия прямой ноги. Признак латеральной грыжи диска, может быть и при центральных грыжах.
Перекрещенные приводящие: при получении коленного рефлекса сокращаются и противоположные аддукторы бедра, гиперактивность на стороне признак поражения верхних мотонейронов, гипоактивность показывает на раздражимость, как форма патологического
распространения.
Тест бедренного растяжения: пациент на животе, подставляя кисть на подколенную ямку сгибается колено, при компрессии L2,L3 или L4 появляется боль.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Ренгенологическое исследование.
Для отдельной группы пациентов есть показания для ренгенологического исследования.
Это:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
возраст старше 50 лет
системные заболевания
температура больше 38 по Цельцию
с злокачественными опухолями в анамнезе
неврологические нарушения
алкоголики или наркоманы
7. диабетики
8. иммуносупрессия
9. после операции на МПТ или позвоночнике
10. с болью не снимающейся в покое
11. с болью в течение более 4-6 недель
Выявляются врожденные нарушения, признаки дегенерации.
КТ позвоночного столба.
Является единственным удовлетворяющим способом исследования для спинальной патологии. Для грыж диска чувствительность 80-95%, специфичность 68-88%.
Преимущества:
- изображения мягких тканей
- детальное изображение костной ткани
- не-инвазивна
- обработка после сканирования
- оценка выпавшей грыжи диска
- быстрое сканирование и дешевле чем МРИ
Недостатки:
- нет возможности получения изображения в сагиттальной проекции
- оценка только просканированных уровней
ЯМР томография.
По последним данным ЯМР вытеснила КТ по исследованию грыж диска и других видов
спинальных патологий.
Преимущества:
- информация в сагиттальной проекции
- оценка состояния конского хвоста
- оценка тканей вне спинального канала
- неинвазивна
Недостатки:
- пациентам с сильной болью трудно вытерпеть длительное сканирование
- нет визуализации кости
- дорогое исследование
Вдобавок к тому что показывает латерально вклинившуюся грыжу вне пространства диска
сдавливающую нервный корешок или текальный мешок, МРИ может показать изменения
сигнала с подозрением на дегенерацию диска.
Миелография.
В определении грыж диска, чувствительность и специфичность подобна КТ исследованию.
Преимущества:
- информация в сагиттальной проекции
- оценка конского хвоста
- “функциональная” информация об уровне стеноза.
Недостатки:
- необходима госпитализация
- можно пропустить патологию вне ТМО (включая латеральные грыжи диска)
- инвазивна, с некоторыми побочными действиями
- нельзя применять пациентам с аллергией к йоду
Консервативное лечение.
Для большинства пациентов проводится короткий (1-2 недели) курс лечения:
1. Постельный режим, с минимальными движениями без напряжения.
2. Аналгетики, короткий период можно применять слабые наркотики (ацетоморфин с кодеином) и мышечные релаксанты, после НСПВП.
3. Образование: соответствующие положения, движения.
4. Постепенное возвращение активности.
5. Постепенное выполнение движений без напряжения.
После 1-2 недель покоя достигается максимальная польза от лечения и появляются проблемы длительного обездвижения (слабость, тяжесть суставов…) и поэтому вводятся физические упражнения:
1. ЛФК
2. Глубокое тепло (диатермия) т.н. ультразвук
3. ЧЭСН (чрескожная электрическая стимуляция нерва)
4. Тазовая тракция.
Оперативное лечение:
Показания:
1. Безуспешность нехирургического лечения, но 85% пациентов испытывают облегчение
без операции.
2. Усиление болей.
3. Синдром конского хвоста (каудосиндром)
4. Двигательные нарушения.
5. Нежелание пациента тратить время на консервативное лечение.
Экстренная операция
1. задержка мочи
2. Перианальное онемение.
3. Значительные двигательные нарушения по более чем одному сегменту.
Операции:
1. Ламинэктомия- применяется для декомпрессии спинального канала. Проводится одно
или двусторонная ламинэктомия в зависимости от размеров и характеристик грыжи или
спондилеза. Легко переносится, но в последующем может привести к нестабильности позвоночного столба не этом уровне.
2. Интерламинарная дискэктомия- через расширенные интерламинарные отверстия проводится удаление грыжи диска методом выскарбливания кюреткой. Операция успешна, но
при крупных грыжах и выпавших грыжах эффективность малая.
3. Транскутанная дискэктомия- прогрессивная методика при которой грыжа удаляется эндоскопически, через кожный доступ.
4. Также применяются методы удаления грыж диска передними доступами и последующим
замещением пространства диска трансплатантом, костным цементом (чаще при грыжах
шейного отдела позвоночника).
Эффективность операции оценивается по:
1. Снижению интенсивности болевого синдрома.
2. Снижению двигательных нарушений.
3. Восстановлению уровня чувствительности.
4. Восстановлению функции тазовых органов.
Вопросы:
1. Патогенез дегенеративных нарушений позвоночного столба.
2. Характерные клинические признаки грыж дисков их происхождение.
3. Диагностические тесты при исследовании больного с подозрением на грыжу диска L4-L5.
4. Наиболее эффективная методика инструментального обследования.
5. Показания к операции при грыже диска.
6. Оценка эффективности операции грыжи межпозвонкового диска.
7. Методы операционного вмешательства при грыже диска.
Литература.
1. Essentials of neurosurgery. A guide to clinical practice.// Marshall B.Allen,Jr. Ross H.Miller. –
McGraw-Hill, Inc. 1985.
2. Wilkins Robert H.,Rendgerchi Setti S.,. // Neurosurgery.-1985
3. Handbook of neurosurgery/ Mark S.Greenberg. // Lakeland Florida. 1990.
4. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко,
И.Н. Пронин. Москва. 1997 г.
5. Неврология и нейрохирургия. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд. Москва. Медицина.
2000 г.
6. Практическая нейрохирургия. Б.В. Гайдар. С.-Петербург. 2002 г.