диагностические возможности торакального импеданса для

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТОРАКАЛЬНОГО
ИМПЕДАНСА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ РАССТРОЙСТВ РЕГУЛЯЦИИ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОРТОСТАЗЕ
Гугова Ф.К.
Медицинская академия имени И. И. Мечникова, С-Петербург
Руководитель работы – профессор В .В. Лапин
Стр. 258-262
Расстройства ортостаза широко распространены среди больных с самой разной
патологией: гипертонической болезнью, варикозной болезнью нижних конечностей,
первичными невропатиями, вторичной вегетативной недостаточностью на фоне сахарного
диабета, амилоидоза, алкоголизма, у пациентов, длительно соблюдающих постельный
режим. Ортостатическая гипотензия значительно снижает качество жизни и служит
фактором
риска
синкопальных
состояний.
Распространенность
и
значимость
ортостатических нарушений контрастирует с осведомленностью врачей относительно
данной
патологии.
Кроме
того,
полиэтиологичность
ортостатического
синдрома
обуславливает необходимость тесного взаимодействия в лечебно-диагностическом процессе
врачей разных специальностей.
Изменения артериального давления в ортостазе непостоянны, не всегда корреллируют
с клинической симптоматикой, и потому разовые измерения давления стоя недостаточно
надежны в выявлении ортостатических нарушений. Активная ортостатическая проба,
проведенная в разные дни у одних и тех же пациентов и даже в разное время (в утренние и в
вечерние часы) может давать противоречивые результаты, поскольку нарушения ортостаза
часто носят преходящий характер. В этой связи разработка эффективной диагностики
нарушений ортостатической регуляции является актуальной проблемой. Это заставляет
искать новые приемы для определения состояния ортостатической регуляции.
Нами было проведено исследование с целью оценки диагностических возможностей
торакального импеданса для раннего выявления объемных нарушений ортостатической
регуляции.
Материалы и методы.
Всего было обследовано 163 пациента (109 женщин, 54 мужчины, средний возраст
40,7+23,6) на отделении терапии ГМПБ№2 г.Санкт-Петербурга с подозрением на
ортостатическую
гипотензию.
Распределение
приведено в табл.1.
257
больных
по
нозологическим
формам
Табл.1.Распределение пациентов по нозологическим формам
Диагноз
Соматоформная
ВНС
ГБ 2
дисфункция
Число
% от числа
наблюдений
обслед-х
55
33,7
37
23
ИБС Стенокардия 2-3ф.кл.
24
14,9
Идиопатическая гипотензия
22
13,7
Сахарный диабет
Варикозное расширение вен
н/к
Неспецифический
аортоартериит
11
6,8
10
6,2
4
2,5
В исследование не включались больные с сердечной недостаточностью, выраженной
аритмией, тяжелой легочной патологией, так как по данным литературы при этих состояниях
велика погрешность импедансной кардиографии.
Среди обследованных 50 пациентов не предъявляли ортостатических жалоб, и 113
пациентов указывали на ортостатические расстройства. Основными жалобами были общая
слабость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, а также пресинкопальные состояния с
потемнением в глазах, дурнотой, тошнотой и потливостью при вставании и длительном
стоянии. Жалобы на повторные обмороки в анамнезе предъявляли 74 пациента.
Исследование проводилось на поворотном столе фирмы “TRI W.-G inc.”(USA) под углом 70о
под контролем АД, ЭКГ и торакального импеданса на аппарате «Реодин» (Москва) по
методике Fitzpatrick (1997). Величину импеданса грудной клетки, АД и ЧСС записывали
исходно в положении лежа 3-кратно и затем на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й, 10-й минутах пробы, а
потом с 5-минутными интервалами. При отсутствии обмороков в анамнезе выполняли 20минутную пассивную ортопробу. Всем пациентам с синкопальными состояниями в анамнезе
проводилась 45-минутная проба.
Результаты
Обследованные пациенты по переносимости ортопробы были разделены на группы: I
- 58 пациентов без жалоб во время пробы (отрицательная проба), и II – 31 пациент с
наличием жалоб (положительная проба). Среди 74 больных с обмороками в анамнезе 32
пациента - III группа выполнили пассивную пробу в полном объеме (отрицательная проба),
а у 42 пациентов - IV группа развилось предобморочное состояние, и проба была прекращена
(положительная проба). Последняя группа пациентов в зависимости от времени развития
258
предобморока была разбита на 2 подгруппы: IVа (20 больных) – предобморочное состояние
развилось до 20-й минуты пробы и IVб (22 больных) – предобморок развился после 20-й
минуты.
При сравнении результатов исследования пациентов без ортостатических жалоб и с
ортостатическими жалобами в анамнезе не установлено достоверных различий между
группами по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), исходным показателям гемодинамики, за
исключением ЧСС, которая оказалась выше у пациентов с ортостатическими жалобами
(табл.2).
Т
Табл.2 Исходные показатели и гемодинамика при
пассивной 20-минутной пробе
Жалобы в анамнезе
Показатели
Число наблюдений
нет
есть
50
113
Средний возраст
43+14,4
38,5+17,4
Индекс массы тела
23,8+4,5
23,4+4,5
Исх импеданс, Ом
24,9+4
24,5+3,2
Исх САД, мм.рт.ст.
119,2+20,4
115,9+20,4
Исх ДАД, мм.рт.ст.
74,9+11,1
73,2+10,8
Исх ЧСС, уд/мин.
65,8+9,3
69,9+11,8*
Δимпеданс 1 мин, Ом
+1,9+0,9
+2+1,2
ΔСАД 1мин, мм.рт.ст.
-7,8+11,8
-11+4,5
ΔДАД 1мин, мм.рт.ст.
+0,3+7,2
-2,4+10,2
ΔЧСС 1мин, уд/мин.
Δимпеданс 20мин, Ом
+13,5+9,9
+2,6+1
+17,9+24
+3,1+1,6*
Δимпеданс 20мин%
+10,4+3,6
+12,5+6,3*
Импеданс 20мин, Ом
27,5+4,4
27,6+4
ΔСАД 20мин, мм.рт.ст.
-17,7+13,6
-27,4+15,8*
ΔДАД 20мин, мм.рт.ст.
-6,4+7,5
-11,5+11,8*
+24,1+13,1
+28,3+17
ΔЧСС 20мин, уд/мин.
* - p<0.05
Исходный показатель торакального импеданса лежа составил в среднем 24,7+3,6 Ом,
что находилось в пределах нормальных значений (L.Critchley and J.Critchley, 1998).
Особенностью всех без исключения проб оказался выраженный прирост импеданса на 1-й
минуте пробы, составивший в среднем 1,9+1,1 Ом или 66,3 % от прироста этого показателя
до конца пробы. При этом изменения гемодинамических параметров, включая и динамику
торакального импеданса на 1-й минуте исследования, достоверно не различались (табл.2).
259
Прирост импеданса к концу пассивной ортопробы у пациентов с жалобами оказался
выше (3,1+1,6 Ом), чем у пациентов без жалоб (2,6+1 Ом, р<0.05). Снижение САД в пробе
было достоверно большим к 20-й минуте пробы у пациентов с ортостатическими жалобами в
анамнезе, чем у обследованных без жалоб (табл.2). Падение ДАД также было более
выражено у обследованных с жалобами в анамнезе, чем у пациентов без жалоб. Таким
образом, оценивая результаты ортопробы по традиционным критериям, можно говорить о
наличии ортостатической гипотензии у пациентов с ортостатическими жалобами. При этом
прирост импеданса в этой группе также оказался достоверно выше, чем у пациентов без
жалоб в анамнезе.
Среди обследованных у 74 пациентов в анамнезе имелись повторные синкопальные
состояния. В этих случаях проводилась 45-минутная пассивная ортопроба. Результаты 45минутного теста оказались различными. 20 пациентов (IVа подгруппа) имели развитие
пресинкопального состояния до 20-й минуты и не смогли закончить пробу. Мы сравнили
результаты проб этих больных с результатами исследования пациентов, выполнивших 20минутную пробу без ортостатических жалоб (I группа) (табл. 3).
Средний возраст у пациентов с ранним развитием предобморока оказался несколько
меньшим, чем в I группе. Достоверно более высокий уровень исходного ДАД и ЧСС у
пациентов с развитием предобморока может указывать на наличие у них исходной
симпатической гиперактивности.
В этой подгруппе в ответ на значимое падение периферического АД в среднем на
10,15+4,1 минутах пробы отмечался выраженный прирост ЧСС до момента развития
предобморока с гипотонией и брадикардией. Частота сердечных сокращений с 71,77+12,74
уд/мин. увеличилась до 103,57+18,88 уд/мин. При анализе результатов оказалось, что у
пациентов IVа подгруппы, несмотря на значительно большее падение САД и ДАД и
достоверно больший прирост ЧСС в ортостазе, увеличение импеданса было менее
выраженным, чем у пациентов I группы, завершивших 20-минутную пробу. На основании
малого увеличения импеданса можно предположить, что выраженные нарушения регуляции
в раннем ортостазе у пациентов IVа подгруппы были обусловлены не патологическим
венонакоплением и нарушением объемной регуляции, а симпато-вагальным дисбалансом.
Из оставшихся 54 больных с обмороками в анамнезе 32 пациента (III группа)
завершили пробу, а у 22 пациентов (IVб подгруппа) развился предобморок после 20-й
минуты и проба была прекращена. Прирост импеданса на 1-й минуте ортопробы оказался
достоверно большим у пациентов не завершивших пробу (IVб подгруппа), чем у
обследованных III группы, выполнивших ее до конца (табл. 3). В обеих сравниваемых
подгруппах отмечался дальнейший рост импеданса после 20-й минуты пробы, что указывает
на продолжавшееся венонакопление и снижение венозного возврата. При этом у больных с
260
развитием предобморочного состояния, несмотря на преждевременное прекращение пробы,
максимальный прирост торакального импеданса в ортостазе оказался достоверно большим (в
среднем на 4,11+1,5 Ом), чем у пациентов, выполнивших 45-минутную пробу (в среднем на
3,22+1,54 Ом). Эти различия в поздней динамике импеданса, по-видимому, отражают
нарушения в объемной регуляции ортостаза и позднего венонакопления, послужившие
причиной развития пресинкопального состояния у этой группы обследованных.
Обсуждение
В связи с широкой распространенностью ОГ и непостоянством проявлений
ортостатических расстройств динамика АД не может рассматриваться как единственный
диагностический показатель. Поэтому было изучено изменение торакального импеданса в
ходе ортостатического теста. Оказалось, что у лиц с жалобами в анамнезе чаще наблюдается
выраженная динамика импеданса. Поскольку ОГ является одной из наиболее частых причин
синкопальных состояний, изучение импеданса во время tilt test имеет значение в выявлении
лиц, предрасположенных к обмороку. Причем, по нашему мнению, исследование с
поворотным столом – не только метод провокации, но главным образом изучения регуляции
АД и выявления лиц с их серьезными расстройствами, что может определять направленность
дальнейшей терапии.
Исследование показало, что имеется 2 разных паттерна ответа на пробу с
поворотным столом при развитиии синкопе: 1) предобмороки с минимальной динамикой
импеданса у 47,6%пациентов и 2) предобмороки ортостатического типа с отчетливым ростом
импеданса у 52,4% пациентов. В первом случае в основе предобморока лежит, по-видимому,
симпато-вагальный дисбаланс, а не объемные нарушения регуляции АД, чем и объясняется
незначимый прирост у этих больных торакального импеданса. У второй категории пациентов
с предобмороком в пробе основным механизмом представляется чрезмерное венонакопление
с дополнительной потерей жидкости в позднем ортостазе
Таким образом, исследование с поворотным столом, проводимое с изучением
анамнестических указаний на ортостатические расстройства и оценкой субъективной
переносимости пробы, а также динамики АД, ЧСС и торакального импеданса, позволяет
выявить лиц с нарушением ортостаза, требующих коррекции ортостатической гипотензии.
261