Курение, отказ от курения и риск рака легкого д.м.н. Мукерия А.Ф.
advertisement
Курение, отказ от курения и риск рака легкого д.м.н. Мукерия А.Ф. Отдел эпидемиологии и профилактики опухолей РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН Рак легкого стоит на первом месте в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в мире, в том числе и в России. В год в мире заболевает более 1,2 млн. и умирает 1.1 млн. человек. Пятилетняя относительная выживаемость в мире не превышает 15 %. Число новых случаев заболевания злокачественными опухолями в мире за 2010 год. 1 238 000 Легкого 1 050 000 Молочной железы 943 000 Прямой и ободочной кишки 875 000 Желудка 563 000 Печени 542 000 Простаты 470 000 Шейки матки 411 000 Пищевода Полости рта 266 000 Лейкозы 256 000 Поджелудочной железы 215 000 Яичников 192 000 Почки 188 000 Число умерших от заболеваний злокачественными опухолями в мире за 2010 год. 1 102 000 Легкого Желудка 646 000 547 000 Печени 491 000 Прямой и ободочной кишки Молочной железы 372 000 336 000 Пищевода 233 000 Шейки матки Поджелудочной железы 212 000 Простаты 204 000 Лейкозы 194 000 Полости рта 127 000 Яичников 114 000 Почки 90 000 В России раком легкого в 2011 г. заболело более 56 тыс. человек, а умерло - 46 800 человек. В России отмечены одни из самых высоких показателей смертности от рака легкого среди мужчин (>40.0) – 45.2 на 100 тыс. населения. Онкологическая заболеваемость и смертность в РФ, мужчины, 2012 (на 100 000 нас.) (Каприн и соавт. 2014). локализация ICD-10 заболеваемость смертность легкое С33, С34 49,96 45,26 желудок С16 23.38 20,01 толстая кишка С18 29,95 18,83 27,46 19,48 ВДПО (губа,рот. полость, глотка, гортань, С01-15, C32 пищевод) простата С61 32,46 11,71 поджелудочная железа мочевой пузырь почка печень лейкоз Non-Hodgkin’s lymphoma меланома C25 С67 С64 С22 С91-95 С82-85 С43 8,73 12,21 12,32 4,27 7,36 4,65 3,63 8,99 5,51 6,73 5,45 4,52 2,47 1,86 Онкологическая заболеваемость и смертность в РФ, женщины, 2012 (Каприн и соавт. 2014). смертность ICD-10 локализация заболеваемость Молочная железа Толстая кишка желудок яичники легкое Шейка матки Поджелудочная железа Тело матки лейкоз печень ВДПО (губа,рот. полость, глотка, гортань, пищевод) C50 С18 С16 C56 С33, С34 C53 C25 C54 С91-95 С22 46,17 21,54 10,16 10,91 6,76 13,71 4,74 15,61 4,87 1,88 15,94 12,22 8,04 5,78 5,48 5,12 4,87 4,46 2,81 2,38 С01-15, C32 4,04 2,16 почка меланома С64 С43 6,73 4,2 1,96 1,3 Курение является причиной возникновения - рака легкого - рака полости рта - рака глотки - рака пищевода (аденокарцинома и плоскоклеточный рак) - рака желудка - рака поджелудочной железы - рака ободочной и прямой кишки - рака печени - рака гортани - рака мочевого пузыря - рака почки (почечно-клеточный и переходно-клеточный) - рака шейки матки - рака яичника - миелоидного лейкоза Монография МАИР, 1986, том 35, 2003, том 83, 2012, том 101. • В отделе эпидемиологии и профилактики опухолей было проведено первое в нашей стране крупное эпидемиологическое исследование методом случай-контроль по изучению факторов риска рака легкого (почки и ВДПО) в России, включающее в себя 600 первичных больных раком легкого и 600 контрольных лиц. Были подробно изучены как все основные известные факторы риска, так и предполагаемые. Изучая влияние курения на риск рака легкого, мы учитывали: • • • • Возраст начала курения Возраст отказа от курения Длительность курения Количество выкуриваемых в день сигарет Для оценки эффекта воздействия курения на риск применялись не только показатели относительного риска (ОР) , но и Кумулятивный риск ( КР- вероятность развития рака легкого в течение жизни) Атрибутивный риск ( АР-доля рака легкого, причиной которого является изучаемый фактор) Относительный (ОР), кумулятивный (КР) и атрибутивный (АР) риски рака легкого в зависимости от статуса курения у мужчин Статус курения ОР (95% ДИ) КР (95%ДИ) Никогда не курили 1,0 1,0 Курили в прошлом 4,5(3,3-6,0) 4,0 (2,9-5,1) Курят на момент постановки диагноза 17,3 (14,4-20,5) 14,6 (2,4-16,6) Когда-либо курили АР(95%ДИ) 90% (81-95) Относительный (ОР) и кумулятивный риски (КР) рака легкого в зависимости от количества выкуриваемых в день сигарет Статус курение Никогда не курили ОР (95% ДИ) КР (95% ДИ) 1,0 <10 в сиг/день 8,1(5,3-12,5) 7,2 (6,2 -8,1) 10-19 сиг /день 18,8 (15,6 – 22,6) 15,9 (14,2 – 17,6) 20-29 сиг/день 20,4 (14,3 – 22,8) 17,1 (15,1 – 19.1) >30 сиг/день 35,2 (14,7-83,8) 27,7 (23,1 – 32,0) Относительный и кумулятивный риски РЛ в зависимости от возраста прекращения курения Статус курения ОР (95% ДИ) КР (95%ДИ) Никогда не курили 1,0 <40 лет 1,6 (0,8 – 3,0) 1,5 (0,5 -2,4) 40-49 5,4 (3,0 – 9,7) 5,4 (2,5- 8,1) 50-59 7,2 (4,2 – 12,3) 7,4 (4,2 – 10,6) > 60 8,0 (4,3 – 15,0) 10,3 (6,8 – 13,6) Продолжают курить 17,3 (14,4 - 20,4) 14,6 (12,4 – 16,6) Влияние прекращения курения в различном возрасте на кумулятивный риск (%) смерти от рака легкого у мужчин в России ПАССИВНОЕ КУРЕНИЕ • На основании анализа нескольких десятков эпидемиологических исследований рабочая группа МАИР по оценке канцерогенности химических веществ, сложных смесей и профессиональных факторов пришла к заключению, что пассивное курение является канцерогенным для человека и увеличивает риск рака легкого у некурящих на 17-20 %. По классификации МАИР пассивное курение относится к группе I (IARC, 2002, IARC, 2004). Мета - анализ эпидемиологических исследований, посвященных влиянию пассивного курения на риск рака лёгкого. Источник пассивного курения К - во исследований Супруги 40 Женщины 1.22 (1.12-1.32) 9 Мужчины 1.36 (1.02-1.82) 0.04 На рабочем 17 Женщины 1.15 (1.05-1.26) 0.002 месте 5 Мужчины Пол Относительный риск значение 1.28 (0.88-1.84) <0.001 0.19 Влияние курения на другие факторы риска рака легкого Курение является не только доминирующим этиологическим фактором, но также и фактором, влияющим на эффект других изученных воздействий на риск рака легкого. Так, например, курение, взаимодействуя с такими профессиональными факторами, как экспозиция к асбесту, никелю, мышьяку, ионизирующей радиации и др., усиливает их канцерогенный эффект и может носить как мультипликативный, так и аддитивный характер . Анализ роли питания в этиологии рака легкого показал, что повышенный риск , так же, как и протективный эффект, связанные с частым потреблением определенных продуктов питания, зависят от статуса курения. Влияние курения на другие факторы риска рака легкого Механизм канцерогенеза в легком у курящих и некурящих, скорее всего, различен. Это предположение подтверждается и нашими результатами, которые показали, что в процесс канцерогенеза у курящих и некурящих людей вовлечены разные соматические гены. Результаты изучения влияния генетического полиморфизма на риск рака легкого указывают на взаимосвязь между факторами окружающей среды и генетическим полиморфизмом. Для рака легкого, опухоли, в этиологии которой курение играет доминирующую роль, генетический полиморфизм является фактором, модифицирующим эффект курения. Курение, прогноз и выживаемость больных раком легкого Первые данные о негативном влиянии курения на прогноз, выживаемость, эффективность лечения и общее качество жизни онкологических больных, появились более 30 лет назад. В дальнейшем они были подтверждены рядом исследований, проведенных в различных странах. Пагубное влияние курения вообще, и, в частности, после постановки диагноза, особенно выражено при табакозависимых опухолях. Курение и выживаемость пациентов с диагнозом рак легкого • Во многих зарубежных работах была продемонстрирована четкая связь между продолжением курения после постановки диагноза и выживаемостью. Выживаемость больных с диагнозом «рак легкого» достоверно ниже у курильщиков - 56% по сравнению с некурящими - 77% (Ebbert J. et al., 2003). • У продолжающих курить пациентов риск общей смертности в 3 раза выше по сравнению с некурящими пациентами (Parsons и соавт.2010). • В ряде исследований были выявлены линейные тренды зависимости выживаемости от статуса курения пациентов ( никогда не курившие, бросившие курить и курящие) (Ebbert J. et al., 2003). Курение и прогноз у пациентов с диагнозом рак легкого Мета-анализ 10 эпидемиологических исследований (19962006 гг.) показал, что прогноз болезни зависит от статуса курения и менее благоприятен у курильщиков. У них повышен риск рецидивов (ОР=1, 86) и в 4 раза чаще встречаются вторые опухоли (ОР=4,31) (Parsons и соавт.2010). 21 У больных НМКРЛ высок относительный риск развития метахронного рака легкого, и он зависит от статуса курения (Tucker и соавт.2004). Здоровое население 13 7 1 Больные НМКРЛ Больные НМКРЛ+радиотерапия Больные НМКРЛ +радиотерапия+курение Курение и прогноз пациентов с диагнозом рак легкого • Курение повышает риск послеоперационной летальности и развития осложнений. Разница в частоте послеоперационных осложнений статистически достоверна между курящими и никогда не курившими больными (Р<0,03) (Barrera et al, 2005). • Курение влияет на эффективность некоторых химиопрепаратов, снижая их активность. Химиотерапия имеет более благоприятный прогноз у некурящих по сравнению с курящими больными (Tsao et al. 2006). • Продолжение курения после постановки диагноза усиливает токсическое воздействие лечения и ослабляет его благоприятный эффект (Waller et al.). Отказ от курения, выживаемость и прогноз Отказ от курения пациентов с диагнозом рак легкого приводит к: -улучшению выживаемости -снижению риска послеоперационных осложнений -снижению риска побочных эффектов лучевой терапии -повышению эффективности химиотерапии -снижению риска развития других табакозависимых заболеваний -улучшению качества жизни пациентов Dressler и соав.( 2003) на основании своего исследования пришли к заключению, что отказ от курения имеет большее влияние на выживаемость, чем химиотерапия. • • • • В России эпидемиологические исследования по изучению влияния курения на выживаемость, прогноз и эффективность лечения больных с диагнозом рак легкого ранее не выполнялись. С 2007 г. в отд.эпидемиологии и профилактики РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН нами проводится крупное молекулярно-эпидемиологическое исследование методом случай –контроль роли экзогенных и эндогенных факторов в этиологии рака легкого и почки. Одним из компонентов работы является прослеживание всех пациентов, включенных в исследование, с учетом подробной информации о привычках курения до и после постановки диагноза, проведенном лечении, осложнениях и , в случае смерти, ее причины. Все участники прослеживаются с периодичностью 1 раз в 10-12 мес. В настоящее время нами прослежены более 2 000 бывших пациентов с диагнозом рак легкого и 1150 - с диагнозом рак почки. Работа продолжается, собранный материал уникален, а наши результаты будут представлять огромный интерес для врачей разных специальностей. • Отказ от курения в любом возрасте благоприятно сказывается на риске рака легкого. • Задача лечащих врачей – настоятельно рекомендовать онкологическим больным, особенно с табакозависимыми опухолями, отказ от курения. Необходимо сразу после постановки диагноза до начала любого лечения разъяснить больному о негативном влиянии и последствиях продолжения курения не только на общее состояние, но и на эффективность любого вида лечения, будь то хирургическое, лучевое или химиотерапия . • В том случае , когда рекомендаций окажется недостаточно, надо посоветовать больному пройти курс лечения от табачной зависимости.
