КРЕАТИНИН И ЦИСТАТИН С В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Российский научный центр хирургии
имени академика Б.В. Петровского РАМН
Лаборатория экспресс-диагностики
КРЕАТИНИН И
ЦИСТАТИН С
В ОЦЕНКЕ
ФУНКЦИИ ПОЧЕК
В КАРДИОХИРУРГИИ
Морозов Ю.А., Дементьева И.И., Чарная М.А.
ЦИСТАТИН С
Негликозилированный белок с молекулярной массой 13,4 кДа.
Относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ
ОСОБЕННОСТИ:
1. С постоянной скоростью синтезируется всеми клетками,
содержащими ядра
2. Свободно фильтруется через клубочковую мембрану
3. Полностью метаболизируется в почках
4. Не секретируется проксимальными почечными канальцами
ЦИСТАТИН С
СЧИТАЕТСЯ, ЧТО ЦИСТАТИН С:
1.Самый
точный
эндогенный
маркер
скорости
клубочковой
фильтрации
2.Высокочувствительный
маркер
тяжести
сердечно-сосудистых
событий, независимый от кардиальных биомаркеров
3.Ранний маркер преэклампсии
4.Перспективный маркер инвазивности некоторых злокачественных
заболеваний
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
ПРИМЕНЕНИЯ ЦИСТАТИНА С
В КАРДИОХИРУРГИИ
Только серийное измерение содержания цистатина С в крови у
больных после операций на сердце имеет высокую корреляцию с
риском
развития
почечной
недостаточности
в
раннем
послеоперационном периоде.
Wald R. и соавт., 2010
Хотя существует взаимосвязь между клиренсом креатинина и
концентрацией цистатина С в крови, но она не является линейной и
корреляция между этими показателями слабая.
Gueret G. и соавт., 2005
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
ПРИМЕНЕНИЯ ЦИСТАТИНА С
В КАРДИОХИРУРГИИ
Выявлено, что функция «клиренс креатинина-цистатин С» становится
линейной у пациентов только с высокими значениями клиренса
креатинина. В дополнение к этим фактам установлено, что в случае
развития острой почечной недостаточности после операций в условиях
искусственного
кровообращения,
повышение
уровня
креатинина
происходило более быстро, чем содержания цистатина С.
Gueret G. и соавт., 2007
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
ПРИМЕНЕНИЯ ЦИСТАТИНА С
В КАРДИОХИРУРГИИ
После
протезирования
клапанов
сердца
максимальный
уровень
креатинина отмечался на 3 сутки, тогда как цистатина С – на 2
послеоперационные сутки. При этом изменение концентрации цистатина
С в большей степени отражало состояние функции почек, чем уровень и
клиренс креатинина.
Zhu J. и соавт., 2006
Не было получено взаимосвязи динамики
уровня цистатина С с
необходимостью проведения диализа и смертностью у больных с острой
почечной недостаточностью.
Krawczeski C.D. и соавт., 2009
СРАВНЕНИЕ ФОРМУЛ
ДЛЯ РАСЧЕТА СКФ
ПО ЦИСТАТИНУ С
Формула
Исход
Cockroft-Gault
Grubb A.O.и соавт., 2001
Larsson A. и соавт., 2004
Hoek F.J. и соавт., 2003
Filler G. и соавт., 2003
Le Bricon T. и соавт., 2000
MacIsaac R.J. и соавт., 2006
Rule A.D. и соавт., 2006
Grubb A.O. и соавт., 2005
1 сутки после
операции
82,5 ± 7,1
55,7 ± 5,3
98,5 ± 15,3
75,3 ± 7,8
90,8 ± 9,9
81,4 ± 7,5
80,6 ± 8,2
76,0 ± 8,5
116,1 ± 19,3
109,3 ± 7,2
57,5 ± 6,6
104,0 ± 19,1
77,9 ± 9,3
94,2 ± 12,2
83,9 ± 9,0
83,5 ± 9,8
78,9 ± 10,3
123,1 ± 23,9
% изменения
-24,5
-3,1
-5,3
-3,4
-3,6
-2,7
-3,5
-3,7
-5,7
При корреляционном анализе получены следующие взаимоотношения между СКФ,
рассчитанной
по
креатинину
и
ЦС:
r
=
0.22.
У
пациентов
с
исходной
гипофильтрацией r = 0.53, причем у лиц с СКФ менее 60 мл/мин значение r = 0.44,
при нормальной СКФ – r = 0.31, при гиперфильтрации – r = 0.22.
ОБОСНОВАНИЕ НАШЕЙ
ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА СКФ
В КАРДИОХИРУРГИИ
Формула, которая комбинирует определение креатинина и цистатина
С, обеспечивает большую точность оценки гломерулярной функции
почек. Использование только цистатина С для расчета СКФ не
приводит к улучшению точности её определения в кардиохирургии по
сравнению с, например, формулами MDRD.
Tidman M. и соавт., 20072
В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ ОТСУТСТВУЕТ ЕДИНЫЙ
МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕТОД РАСЧЕТА СКФ ПО
ЦИСТАТИНУ С ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
В КАРДИОХИРУРГИИ
ИНДЕКС ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ
(ИПП)
ИПП = СКФ по креатинину/СКФ по цистатину
До операции ИПП был 1,14±0,11, на 1 сутки после операции – 0,82±0,06 (р=0,015)
У пациентов с исходной гипофильтрацией ИПП составил 0,69±0,20, при нормофильтрации –
1,03±0,03, гиперфильтрации – 1,54±0,25
Таким образом, расчет ИПП является более точным параметром оценки
почечной функции. Дооперационный ИПП может служить предиктором
развития почечной дисфункции в раннем послеоперационном периоде.
ИПП
- более чувствительный показатель снижения функции почек в
раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.
ИЗМЕНЕНИЕ ИПП В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ЕГО ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Исходная величина
До операции
1 сутки после операции
, %
Менее 1,000
0,743 ± 0,069
0,521 ± 0,054
-29,9
1,000-1,200
1,102 ± 0,055
0,886 ± 0,087
-19,6
1,200-1,600
1,585 ± 0,068
1,062 ± 0,153
-33,0
Более 1,600
1,683 ± 0,094
0,0838 ± 0,095
-50,2
ИПП
При проведении корреляционного анализа установлена следующая
взаимосвязь:
ИПП до операции – ИПП на 1 сутки r=0.52,
p=0.02
ИЗМЕНЕНИЕ ИПП
И ВИД ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Тип операции
До операции
1 сутки после операции
, %
Коронарное шунтирование
1,106 ± 0,085
0,800 ± 0,067
-27,7
Операции на клапанах сердца
1,028 ± 0,095
0,708 ± 0,084
-31,1
Сочетанные, в т.ч. на аорте
1,365 ± 0,102
0,980 ± 0,099
-28,2
ИЗМЕНЕНИЕ ИПП
И УСЛОВИЯ ИК
Условия ИК
До операции
1 сутки после операции
, %
Температура < 33оС
1,104 ± 0,078
0,765 ± 0,084
-30,7
Температура > 33оС
1,173 ± 0,087
0,867 ± 0,064
-26,3
ИК < 90 мин
1,063 ± 0,046
0,839 ± 0,071
-21,1
ИК > 90 мин
1,134 ± 0,083
0,683 ± 0,058
-36,5
Пережатие аорты (-)
1,065 ± 0,079
0,771 ± 0,069
-27,6
Пережатие аорты (+)
1,181 ± 0,099
0,849 ± 0,107
-28,1
Температура перфузии – ИПП на 1 сутки: r = -0.39
Длительность ИК – ИПП на 1 сутки: r = 0.35
Время пережатия аорты – ИПП на 1 сутки: r = 0.36
ВЫВОДЫ
Цистатин С изолировано не может служить экспресс-тестом
нарушения функции почечного клубочка

 Расчет ИПП как отношения СКФ по креатинину и цистатину С
позволяет увеличить диагностическую ценность цистатина С
 Цистатин С является прогностическим критерием развития
почечной дисфункции в послеоперационном периоде
 На
развитие
почечной
дисфункции
в
раннем
послеоперационном периоде в большей степени влияет
наличие исходной гиперфильтрации, чем условия проведения
искусственного кровообращения
БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ