Причина смерти

Якушин С.С., Никулина Н.Н., Фурменко Г.И., Акинина
С.А., Бойцов С.А.
07 октября 2009г., Москва
При поддержке фармацевтической
компании КRKA (Словения)
Официальная статистика РФ по
ССЗ: миф или реальность?
в 2,9 раза
На 1 млн. чел.
8965
9000
8000
7000
в 2,6 раза
6000
5000
4000
3127
2982
3000
2000
1126
1000
0
СС смертность Заболеваемость
ИМ
1
Россия
2
США
1
Данные Минздравсоцразвития (2005г.), Медико-демографические показатели РФ в 2005г.Статистические
материалы. Москва, Минздравсоцразвития 1006:176с.
2
Данные статистического комитета Американской Ассоциации Сердца (2003г.), Тhom T. et al. Heart disease and
stroke statistics – 2006 Update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistic
subcommittee. Circulation 2006;113:85-151.
Заболеваемость и смертность от ИБС, в т.ч. ИМ, и ЦВБ
в Российской Федерации
ИБС
Смертность
На 100 000 населения
600
Заболеваемость
500
400
300
200
100
Це
нт
р
ал
ьн
ый
Ф
ап
ад
ны
й
ФО
Да
ль
не
во
ст
оч
ны
й
Ф
О
О
О
Ф
Се
ве
ро
-З
Си
би
рс
ки
й
ФО
ФО
Пр
ив
ол
жс
ки
й
Ю
жн
ый
Ур
ал
ьс
к
ий
ФО
РФ
0
ИМ
160
Смертность
Заболеваемость
140
На 100 000 насления
120
100
80
60
40
20
0
РФ
Росстат, 2007
У
ск
ль
ра
ий
О
Ф
ж
Ю
й
ны
О
Ф
П
й
ки
жс
л
во
ри
О
Ф
С
й
ки
рс
и
иб
Ф
О
С
оер
ев
ы
дн
па
а
З
й
Ф
О
тр
ен
Ц
ы
ьн
ал
й
О
Ф
ль
Да
ы
чн
то
с
во
не
й
Ф
О
Диспропорциональность сердечно-сосудстой
смертности и заболеваемости инфарктом
миокарда между Россией и США, а также
между
регионами
России,
диктует
необходимость уточнения внегоспитальной
сердечно-сосудистой смертности в России и
выявления
возможных
причин
значимых
противоречий в показателях
сердечнососудистой смертности в РФ и мире.
Российская Федерация
Рязань
Ханты-Мансийск
Воронеж
Российское многоцЕнтровое
эпидемиологическое исследование
ЗабОлеваемости, смертНости, кАчества
диагНостики и лечения острых форм ИБС
При поддержке фармацевтической
компании КRKA (Словения) 5
Руководитель проекта: проф. Бойцов С.А.
Координатор проекта: проф. Якушин С.С.
Региональные координаторы:
Акинина С.А. (г.Ханты-Мансийск)
Фурменко Г.И. (г.Воронеж)
Лиферов Р.А., Никулина Н.Н. (г.Рязань)
Рабочая группа: Аверьянова И.С., Агеева О.Ю., Акинин Ю.В.,
Антонович М.Н., Белявский А.Р., Борисова М.В., Бурлака А.В.,
Варняга Н.В., Донченко Е.Ю., Загравская И.А., Зотов М.Г.,
Иваненко Н.В., Иванникова И.Ю., Ильинова О.А., Ионина О.В.,
Ионица И.А., Кильдишева Е.В., Корчемкина С.Ю., Кузнецова Н.Н.,
Курьянова И.А., Матвеева М.Ю., Левин И.Я., Лисова А.Н.,
Лошакова О.Д., Лукичева Ю.Г., Маревичев М.М., Минайлова Ю.И.,
Оськина Д.С., Тишкина И.Е., Толчу Е.А.,
Майорова Т.А.,
Мальцева Н.А., Марочкина М.М., Могильницкая Т.Л., Полозов Д.Ю,
Стрябкова Г.И., Сиразиева А.С., Фросин С.А, Щербатых К.С.
Примечание: данные г.Шахты (Рябов А.А.) в настоящее время обрабатываются
Заболеваемость БСК и смертность
от БСК среди исследуемого населения
в 2007 г. (данные Росстата)
РФ
Заболеваемость БСК
на 100 000 населения
25 867,0
28 515,3
Заболеваемость ИБС
на 100 000 населения
6 210,8
5 164,9
6 623,9
2 326,6
140,4
174,3
167
131,0
Смертность от ИБС
на 100 000 населения
418,1
682,5
451,2
159
Смертность от ИМ
на 100 000 населения
46,7
44,6
18,7
Заболеваемость острым ИМ
на 100 000 населения
34,3
Рязанская
область
ХантыМансийский
АО
Воронежская
область
25 560,5
14 507,2
Росстат, 2008
Общая характеристика наблюдаемой
выборки населения
Воронеж
Рязань
ХантыМансийск
ИТОГО
6 месяцев
12 месяцев
13 месяцев
-
136 095
81 841
67 800
285 736
105 785
61 217
51 199
218 201
% от всего населения1
77,7%
74,8%
75,5%
76,4%
Обработано
индивидуальных
регистрационных карт
503
1 175
294
1 972
Период наблюдения
Численность
наблюдаемого населения,
человек
Из них взрослого
населения, человек
1
- Различия между регионами статистически незначимы
Эпидемиологическая часть:
Схема исследования
Источники первичных
статистических данных
(ЗАГС, поликлиники,
БСМЭ)
Медицинское
свидетельство о смерти
Акт о смерти
Причина смерти
в каждом конкретном
случае
Анализ:
а)Клинической картины,
предшествующей смерти
(контакт с родственниками)
б)Анамнеза (амбулаторные карты)
в)Протоколов аутопсии
г)Документации станции СМП
Уточненная структура
смертности
(шифр МКБ-10)
Областной комитет
статистики
Сводная
статистические
отчеты
Анализ
соответствия формулирования
посмертного диагноза, причины смерти
и шифра по МКБ-10 международным
инструкциям.
Этап 1:
Анализ зарегистрированной (согласно медицинским
свидетельствам о смерти) смертности от
сердечно-сосудистых заболеваний в целом и ИБС в
частности.
Распределение умерших от
всех причин по возрасту
Анализ официально
зарегистрированных причин смерти
30
% от всех умерших
Количество случаев на 100 000 мужского / женского
населения
Распределение умерших от БСК по
возрасту
Росстат 2007
35
мужчины
женщины
25
20
15
10
5
0
до 30
лет
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
возраст на момент смерти, лет
200
Частота выполнения аутопсии
у мужчин – 39,0%
150
у женщин – 13,6%
100
50
0
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
>100
возраст на момент смерти, лет
смертность мужчин
смертность женщин
проведение аутопсии умерших мужчин
проведение аутопсии умерших женщин
>90
Анализ официально
зарегистрированных причин смерти
Структура смертности от БСК
I21-I22 Инфаркт миокарда
28%
I24 Другие формы острой
ИБС
12%
I25 Хроническая ИБС
I60-I64 Инсульты
48%
5%
7%
острые формы ИБС – 12%
ИБС – 60%
Другие болезни системы
кровообращения
Анализ официально
зарегистрированных причин смерти
Количество случаев на 100 000 мужского / женского
населения
Смертность мужского и женского населения от
хронических форм ИБС в возрастных группах
120
Смертность от хронических форм ИБС
мужчин – 245,94 на 100 000 мужчин
женщин – 256,10 на 100 000 женщин
100
80
60
Частота выполнения аутопсии
у мужчин – 28,7%
у женщин – 12,2%
40
20
0
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
>100
возраст на момент смерти, лет
смертность мужчин
смертность женщин
проведение аутопсии умерших мужчин
проведение аутопсии умерших женщин
Анализ официально
зарегистрированных причин смерти
Количество случаев на 100 000 мужского / женского
населения
Смертность мужского и женского населения от
острых форм ИБС в возрастных группах
Смертность от острых форм ИБС
мужчин – 93,18 на 100 000 мужчин
женщин – 48,65 на 100 000 женщин
120
По РФ - 40,0 ИМ на 100 000
100
Частота выполнения аутопсии
у мужчин – 84,6%
80
60
у женщин – 62,7%
40
20
0
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
>100
возраст на момент смерти, лет
смертность мужчин
смертность женщин
проведение аутопсии умерших мужчин
проведение аутопсии умерших женщин
Минимальный процент вскрытий, еще позволяющий
объективно анализировать смертность и иные показатели,
как показывает математический анализ, не должен быть ниже
33-35% от числа всех умерших.
(Автандилов Г.Г., 1983)
При этом в реальных условиях данный процент должен быть
увеличен примерно вдвое из-за возможности ошибок,
связанных нередко с невысоким качеством проведения
патологоанатомических вскрытий.
(Зайратьянц О.В., 2002)
Изменение частоты вскрытий в мире
Начальный
уровень
Оцениваемый
период
Изменение
частоты
аутопсии
Австралия
21,0% (1992-1993)
12,0% (2002-2003)
↓ в 1,75 раза
Франция
15,4% (1988)
3,7 % (1997)
↓ в 4,16 раза
Венгрия
100% (1938-1951)
68,9% (1992-2002)
↓ в 1,45 раза
Ирландия
30,4% (1990)
18,4%, (1999)
↓ в 1,65 раза
Швеция
81,0% (1984)
34,0% (1993)
↓ в 2,38 раза
Великобритания
42,7% (1979)
15,3% (2001)
↓ в 2,79 раза
США
26,7% (1967)
12,4% (1993)
↓ в 2,15 раза
Бразилия
75,6% (1996-2000)
44,3% (2001-2006)
↓ в 1,70 раза
Pompilio C.E.. et al., Sao Paulo Med J 2008;126(2):71-72.
В Японии только 2,7% умерших
«естественной» (некриминальной)
смертью направляется на вскрытие.
НО: около 1 млн. японцев в год (80% всех
смертей) умирает либо в стационаре,
либо в присутствии своего лечащего
врача.
Смертность от ИБС с 1970по 1990 гг. в США1
среди лиц от 30 до 74 лет
350
300
МУЖЧИНЫ
250
вне стационара
200
150
ЖЕНЩИНЫ
100
в стационаре
вне стационара
50
в стационаре
0
1970-1975
1-
in Twin Cities Area of USA
1975-1980
1980-1985
1985-1990
McGovern P.G. et al., The New Engl J 1996;4:884-890.
Заболевания, которые чаще всего впервые
выявляются на аутопсии
(причины расхождения диагнозов при
госпитальной летальности)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Инфекционные заболевания. в т.ч. пневмонии.
Тампонада сердца.
Забрюшинное и/или внутриабдоминальное
кровотечение.
Инфаркт миокарда.
Злокачественные новообразования.
Туберкулез.
Миокардит.
Roosen et al., Mayo Clin Proc. 2002;75;562-567.
Условия регистрации смертности
от ИБС
Острые формы ИБС
Хроническая ИБС
Амбулаторно – 58%
В стационаре – 42%
Амбулаторно – 96%
В стационаре – 4%
24%
24%
30%
66%
72%
54%
4%
18%
0% 4%
Амбулаторно, без проведения вскрытия
В стационаре, без проведения вскрытия
Амбулаторно, вскрытие выполнено
В стационаре, вкрытие проведено
Подавляющее большинство населения
РФ умирает вне стационаров
Достоверность российских статистических
показателей о смертности, в основном,
определяется качеством работы:
1.Врачей первичного звена (поликлиники, фельдшерскоакушерские пункты и т.д.).
2.Бюро судмедэкспертизы.
3.Скорой медицинской помощи
Этап 2:
Анализ уточненной смертности от острых
форм ИБС.
Критерии незарегистрированных острых
форм ИБС
1.
2.
3.
Посмертное морфологическое исследование
выявило признаки ИМ, ОКН, а шифр не
соответствует острым формам ИБС.
Врачом скорой помощи / лечащим врачом описаны
высокодостоверные признаки ОКС накануне смерти ±
подтверждено родственниками умершего, но
причиной смерти указано хроническое заболевание.
Внезапная сердечная смерть у больного,
страдающего ИБС.
Информационно-методическое письмо Минздрава РФ от 01.01.2002
«Использование Международной статистической классификации
болезней и систем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
(МКБ-10) в практике отечественной медицины)».
Согласно МКБ-10, внезапная сердечная
смерть кодируется рубрикой I46.1.
Однако, если такой диагноз поставлен
больному ИБС, тогда основной причины
смерти будет I24.8 (Острая коронарная
недостаточность).
Уточненная смертность
от острых форм ИБС
Количество случаев на 100 000 мужского населения
МУЖЧИНЫ
50
Официально зарегистрированные
+ Выявленные незарегистрированные случаи
+ ВСС у больного ИБС
198,65 на 100 000
в 2,13 раза
Официально зарегистрированные
+ выявленные
незарегистрированные случаи
143,41 на 100 000
40
в 1,54 раза
30
20
Официально
зарегистрированные
случаи
93,18 на 100 000
10
0
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
возраст на момент смерти, лет
80-89
90-99
>100
Уточненная смертность
от острых форм ИБС
ЖЕНЩИНЫ
Количество случаев на 100 000 женского населения
50
40
30
20
Официально зарегистрированные
+ Выявленные незарегистрированные случаи
+ ВСС у больного ИБС
110,95 на 100 000
в 2,28 раза
Официально зарегистрированные
+ выявленные
незарегистрированные случаи
73,99 на 100 000
Официально
зарегистрированные
случаи
48,65 на 100 000
в 1,52 раза
10
0
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
возраст на момент смерти, лет
80-89
90-99
>100
Летальность при острых формах ИБС
ЖЕНЩИНЫ
МУЖЧИНЫ
23%
25%
Официально
зарегистрировано
77%
75%
39%
44%
11%
15%
10%
Уточненные
данные
18%
10%
ё
61%
56%
19%
зарегистрированные нефатальные случаи острой
ИБС
зарегистрированные фатальные случаи острой
ИБС
выявленные фатальные случаи ОКН и ОКС
выявленные случаи ВСС
Смертность от острых форм ИБС
на догоспитальном этапе
МУЖЧИНЫ
ЖЕНЩИНЫ
в 1,25 раза, р<0,001
в 1,99 раза, р<0,001
%
100%
80%
60%
40%
70,67%
87,98%
78,68%
39,58%
20%
0%
зарегистрировано
уточненные данные
летальные случаи вне стационара
зарегистрировано
уточненные данные
летальные случаи в стационаре
Диагнозы-«маски» острых форм ИБС
8%
81%
5%
2%
1%
Хронические формы ИБС
ЦВБ, включая инсульты
Несердечно-сосудистые заболевания
Генерализованный атеросклероз
Артериальная гипертензия
Кардиомиопатии
Сердечная недостаточность
R99
1%
1%
1%
Результаты верификации официального заключения о причине смерти
от болезней системы кровообращения
50%
16%
10%
14%
8%
2%
Заключение высоковероятно
Заключение противоречит клиническим проявлениям
Ошибочное установление кода по МКБ-10
Наличие ≥2 конкурирующих заболеваний/неясная клиника требовали проведения аутопсии
Данных нет / минимальны (одинокие, длительно не наблюдавшиеся и т.д.)
Технические ограничения патологоанатомического исследования
Причины, по которым случаи острой
ИБС не были зарегистрированы
Аутопсия не проведена
n=109
Аутопсия проведена
n=94
16%
10%
90%
Не учтены клинические симптомы
Ошибки шифрования
84%
Посмертное морфологическое
исследование не позволило
выявить признаки острой ИБС
При регистрации причины смерти не
учитываются клинические симптомы:
1. У лечащего врача отсутствует достаточная мотивация для проведения
качественного диагностического поиска в случае смерти, если не
планируется аутопсия.
2. Лечащий врач может длительный период не наблюдать данного
больного (пациент не посещал поликлинику, не вызывал на дом и т.д.)
3. Нет практики личного осмотра лечащим врачом умершего при
констатации причины смерти.
4. СМП нередко вызывается по факту смерти для ее констатации.
5. Нередко избегают указывать в качестве причины смерти такую
патологию, как туберкулез, алкогольная болезнь, психические
расстройства и т.д.
Таким образом, клиническая картина нередко оценивается
ретроспективно, со слов родственников и в качестве причины смерти
«выбираются» хронические заболевания, которые были
диагностированы при жизни.
Информация о клинических симптомах,
полученная от родственников умершего
1. Боли в груди
2. Чувство нехватки воздуха/удушье
3. Выраженная слабость
3. Отеки
4. Афазия (нарушение речи)
5. Перекос лица, гемиплегия
6. Рвота
7. Рвота с кровью
8. Употребление алкоголя
9. Диарея
10. Стул с кровью
11. Боли в животе
Сочетание 1+2+3
подтвердили 92,3% опрошенных
Подтвердили 41,8% опрошенных
-
Всего 2,3%
Случаи с отсутствием или минимальной
информацией об умершем
В 269 случаях (13,6%) причину смерти не представляется
возможным ни подтвердить, ни опровергнуть.
Причины:
(одна или несколько из нижеприведенных)
1) Вскрытие не проводилось (во всех 269 случаях);
2) Смерть наступила без свидетелей: на даче, дома, на отдыхе;
3) Свидетели не могут дать адекватную информацию о симптомах и
обстоятельствах смерти;
4) СМП была вызвана поздно, только лишь для констатации факта
смерти;
5) Умерший страдал полиморбидной патологией, как минимум два
заболевания могли явиться причиной смерти (например,
онкологическое или сердечно-сосудистое заболевание);
6) Умерший длительное время не наблюдался в поликлинике.
Случаи с отсутствием или минимальной
информацией об умершем
Официально
зарегистрированные
причины смерти
42%
1%
2%
10%
38%
4% 3%
Болезни, характеризующиеся повышеннм артериальным давлением (I10-I15)
Хроническая ИБС (I25)
Инсульты (I60-I63)
80%
Другие цереброваскулярные болезни (I67)
Генерализованный и неуточненый атеросклероз (I70.9)
Злокачественные новоборазования
Другое
При регистрации причины смерти допускаются
ошибки оформления раздела «Причина смерти»
и/или шифрования причины смерти по МКБ-10:
1. Не соблюдаются правила выбора первоначальной и
непосредственной причины смерти.
2. Посмертный диагноз вносится без соответствия рубрикам в разделе
«Причина смерти».
3. Используются неточные, устаревшие термины.
4. В качестве причины смерти указываются групповые понятия
(ИБС, ЦВБ), а не конкретные заболевания.
5. Широко используется формулировка «неуточненное»
заболевание (шифр -.9), даже в тех случаях, когда диагностические
возможности позволяли определить конкретную форму
заболевания.
Пример заполнения
Медицинского свидетельства о смерти
(форма №106/у-98)
Пример заполнения
Медицинского свидетельства о смерти
(форма №106/у-98)
Пример заполнения
Медицинского свидетельства о смерти
(форма №106/у-98)
Без комментариев
Технические ограничения
патологоанатомического/ судебно-медицинского
исследования:
Трудности верификации острой коронарной
недостаточности и ИМ в первые минуты его развития
(стадия ишемии и повреждения).
Пример: у больного, страдающего ИБС, с клинической точки
зрения имела место внезапная сердечная смерть Согласно
инструкции шифр I24.8 (Острая коронарная недостаточность)
Для уточнения причины смерти дано направления на вскрытие
 Посмертное морфологическое исследование не выявило
признаков ОКН или ИМ, но выявило атеросклероз коронарных
артерий, очаги кардиосклероза  шифр I25.-  случай
статистически будет учтен как смерть от хронических
форм ИБС, а не от острых.
Выводы:
1.Статистическая информация о заболеваемости и
смертности населения, в т.ч. от БСК, является
фактором, определяющим социальную политику
государства, распределение ресурсов
здравоохранения, как следствие, объем и качество
оказываемой медицинской помощи населению.
2. В настоящее время система получения
эпидемиологических данных в России имеет ряд
ограничений, требует усовершенствования и
использования альтернативных методов получения
статистической информации, таких как регистровые
наблюдения и специально организованные
статистические (в здравоохранении эпидемиологические) наблюдения.
Выводы:
3. Проведенный анализ показал, что смертность от
острых форм ИБС превышает официально
зарегистрированную минимум в 2,13 (у мужчин) –
2,28 (у женщин) раза.
4. Традиционно сложившаяся ситуация, когда основная
доля населения умирает без присутствия
медицинского сотрудника при низкой частоте
вскрытий (в случаях некриминальной смерти),
приводит к ограничению возможности установления
истинной причины смерти.
Выводы:
5. Выявленные методологические неточности и ошибки
заполнения первичной учетной документации
(Медицинского свидетельства о смерти) требуют
проведения образовательных программ с врачами
первичного звена по правилам заполнения учетной
документации и контроля качества диагностики
причины смерти, оформления учетной документации.
Количество случаев на 100 000 мужского / женского
населения
Нефатальные случаи инфаркта
миокарда в возрастных группах
120
100
80
60
40
20
0
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
возраст на момент смерти, лет
мужчины
женщины
90-99
>100
Количество случаев на 100 000 мужского / женского
населения
Нефатальные случаи острых форм
ИБС в возрастных группах
120
100
80
60
40
20
0
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
возраст на момент смерти, лет
мужчины
женщины
80-89
90-99
>100