Severe Traumatic Brain Injury: Anaesthesia and Intensive Care
advertisement
Severe Traumatic Brain Injury: Anaesthesia and Intensive Care Dr Fidel Bayshev, MD, PhD, DEAA, FRCA Consultant Anaesthetist Queen Alexandra Hospital Portsmouth, UK Department of Anaesthetics Department of Anaesthetics Терминология • • • • • Легкая степень ЧМТ (ШКГ 13-15) Средняя степень ЧМТ (ШКГ 9-12) Тяжелая степень ЧМТ (ШКГ 8-3) Проникающая/непроникающая Диффузное аксональное повреждение мозга (ускорение/торможение/ротация), контузии, эпидуральная / субдуральная гематомы, травматическое субарахноидальное кровоизлияние Department of Anaesthetics Шкала комы Глазго (ШКГ) Открывание глаз • Произвольное 4 • Реакция на голос 3 • Реакция на боль 2 • Отсутствует 1 Речевая реакция • Ориентирован 5 • Дезориентирован, спутанная речь 4 • Бессмысленные слова 3 • Нечленораздельные звуки 2 • Отсутствует 1 Двигательная реакция • • • • • • Выполнение команд 6 Целенаправленное отталкивание в ответ на боль 5 Отдёргивание конечности в ответ на боль 4 Патологическое сгибание в ответ на боль 3 Патологическое разгибание в ответ на боль 2 Отсутствие движений 1 Department of Anaesthetics КТ мозга (Helmy et al 2007) Department of Anaesthetics Стадии/Механизмы повреждения мозга Первичное повреждение • Механическое • Возникает в момент травмы • Необратимо Вторичное повреждение • Ишемия мозга • Снижение мозгового кровотока • Вазоспазм • Повышенное ВЧД • Потенциально обратимо! Department of Anaesthetics Эпидемиология • Причина смерти в 15-20% у молодых (5-35 лет) • Причины: аварии на дорогах, падения с высоты • 1.5 миллиона ЧМТ в СК ежегодно, из них 50000 погибают, 80000 остаются инвалидами. • 150000 госпитализируются • Смертность при ШКГ < 13 - 30%, при ШКГ <=8 - 50% • В 50% наблюдаются сочетанные повреждения • У 80% выживших после тяжелой ЧМТ сохраняется неврологический дефицит • В 2 раза чаще у мужчин Department of Anaesthetics Терапия на догоспитальном этапе • Критическое время для функции мозга • Часто занимает длительное время • Транспортировка в специализированный центр улучшает исход • В 55% наблюдается гипоксия (SpO2 < 90%) • В 25% наблюдается гипотония (АДсис < 90 mm Hg) • Сочетание гипоксии и гипотонии увеличивает летальность (до 90%) • Интубация парамедиками - не ясно, есть ли польза Department of Anaesthetics Предвестники неблагоприятного исхода • Гипоксия (SpO2 < 90%, PaO2 < 8 мм рт ст) • Гипотония (даже единственный эпизод увеличивает летальность в 2 раза!) • Гематома более 4 часов • Гипертермия Department of Anaesthetics Первичная оценка состояния • А+Сspine – дыхательные пути + шейный отдел позвоночника • В – дыхания • С – кровообращение • D – неврология • Е – наличие других повреждений Department of Anaesthetics История • • • • • • АМРLE: Аллергии Прием лекарств Медицинские проблемы Последний прием пищи Механизм травмы, к примеру авто авария: – Пациент - водитель/пассажир? – Ремни + подушки безопасности – Выброс из машины, места повреждения машины, состояние лобового стекла – Скорость – Потеря сознания после аварии – Время извлечения и транспортировки в госпиталь Department of Anaesthetics А. Дыхательные пути + шейный отдел позвоночника • Срочная интубация трахеи (ШКГ 8) • В 10% сочетанная травма шейного отдела позвоночника! Мануальная линейная иммобилизация. • Трансназальная интубация противопоказана • Полный желудок – быстрая вводная индукция (Тиопентал+Сукцинилхолин). Сукцинилхолин повышает ВЧД, но обеспечивает более эффективную и быструю миорелаксацию • В/в седация (Пропофол) Department of Anaesthetics В. Дыхание: вентиляция и оксигенация • • • • Механическая вентиляция легких Мониторинг EtCO2 Седация + нейромышечная блокада Цели: – SpO2 > 97%; РаО2 > 13 кПа (> 97 мм рт ст) – РаСО2 4.5 – 5.0 кПа (34 - 37 мм рт ст) – Выраженная гипокарбия, менее 4 кПа - снижение мозгового кровотока и ишемия мозга Department of Anaesthetics С. Кровообращение • 2 вв канюли большого диаметра • Вв жидкости: изо-осмолярные жидкости: Физ р-р NaCl, коллоиды. ?Гипертонический NaCl? • Противопоказаны растворы глюкозы! • Артериальная + центральная линии • Цель: АДср 80-100 (˜ АДсис 120-150 ) мм рт ст • Использование инотропов / вазопрессоров при необходимости Department of Anaesthetics D. Неврология • • • • • ШКГ до начала седации Локальные симптомы Реакция зрачков КТ Стероиды не показаны при ЧМТ! Department of Anaesthetics E. Другие повреждения • У 50% наблюдаются другие опасные для жизни повреждения • Гипотония редко связана с ЧМТ (кроме детей) • Приоритетом является стабилизация состояния пациента (остановка кровотечения и пр) перед КТ и нейрохирургией. Department of Anaesthetics Системные осложнения • Респираторные: пневмония в 40% - прямая травма, нейрогенный отек легких, осложнения терапии. • Риск ПДКВ >10 мм рт ст • Сердечно-сосудистые: аритмии, брадикардия, блокада, в 50% ишемия миокарда Department of Anaesthetics Анестезия • Принципы АВС • Оксигенация, нормотензия, нормовентиляция, венозный дренаж, маннитол • Быстрая вводная индукция тиопентал (пропофол) + суксаметониум (рокурониум). Этомидат при гипотензии. • Поддержание Изофлюран (<1 MAK) + О2 + воздух либо пропофол 7 мкг/кг/час/ ремифентанил/ фентанил/ альфентанил • Противопоказан кетамин, желательно избегать использования закиси азота (рост ВЧД) Department of Anaesthetics Анестезия • Нейромышечная блокада: векурониум, атракуриум • Местная анестезия – инфильтация разреза и мест пенетрации иголок фиксирующей рамки – бупивакаин 0.5% • Вентиляция • Орогастральный дренаж Department of Anaesthetics Интенсивная терапия • Цель: оптимизация перфузии и оксигенации мозга, предотвращение, диагностика и быстрая коррекция вторичного повреждения мозга Department of Anaesthetics Department of Anaesthetics Системные факторы вторичного повреждения • • • • • • Гипоксемия Гипотония Гипертермия Анемия Гиперкарбия или избыточная гипокарбия Гипергликемия (> 11 ммоль/л > 200 мг/дл) /Гипогликемия • Выраженная гипертензия Department of Anaesthetics Внутричерепные факторы вторичного повреждения • • • • • • • Гематома Венозный застой Отек мозга Судороги Вазоспазм Инфекция Гидроцефалия Department of Anaesthetics Интенсивная терапия • АВС PaO2 > 11 , PaCO2 4.5-5.0 мм рт ст • Седация +\- миорелаксация: пропофол 2-5 мг/кг/час, фентанил 1-2 мкг/кг/час, атракуриум 0.5 мг/кг/час. Используют мидазолам, ремифентанил) • Синдром инфузии пропофола (коллапс, метаболический ацидоз, рабдомиолиз) • Мониторинг • Венозный дренаж 10-15 градусов, нейтральное положение головы, пластырь вокруг ЭТТ Department of Anaesthetics Интенсивная терапия • Противосудорожная терапия – фенитоин 15 мг/кг (судороги, вдавленный перелом) • Раннее энтеральное питание (25-30 ккал/кг/сут из них 15% за счет белков), антациды - ранитидин 50 мг х 3 вв • Мониторинг и коррекция tС более 37С, спорным остается использование гипотермии, опасно быстрое согревание • Коррекция гипер и гипогликемии (цель глюкоза крови = 4-7 ммоль/л, 75-126 мг/дл) • Профилактика ТГВ: динамическая компрессия голеней, антиэмболические чулки, гепарин 72 часа после травмы • Антибиотики по показаниям (микробиолог) Department of Anaesthetics Базисный нейро-мониторинг • • • • Инвазивное АД, ЧСС, Темп Неврология: зрачки, ШКГ, движение конечностей КЩС, электролиты, SpO2, EtCO2 Баланс жидкости Department of Anaesthetics Нейро-мониторинг • Повторные КТ • ВЧД – ранняя идентификация гематомы, отрицательный прогностический фактор если > 20-25 мм рт ст, расчет церебральнго перфузионного давления (ЦПД) • ЦПД = АДср – ВЧД Цель: 60-70 мм рт ст (Rosner 1996) риск респираторных осложнений, > 50 мм рт ст (Lund 1998) Консенсус 2003 ЦПД > 60 мм рт ст • SjO2 (<55% ухудшается прогноз) • EEG Department of Anaesthetics Внутричерепное давление • Уровень наружного слухового отверстия • В норме 7-10 мм рт ст, > 15 мм рт ст – патология, > 20 требуется коррекция • Относительный вклад: – Мозг 80% – Кровь 12% – Ликвор 8% • Гипотеза Монро-Келли – Фиксированный объем Department of Anaesthetics Показания для мониторинга ВЧД • ЧМТ с ШКГ 3-8, патология на КТ (гематома, контузии, отек, сдавление базальных цистерн) • ЧМТ с ШКГ 3-8, нормальная КТ плюс два или более фактора: возраст более 40, патологическое сгибание/разгибанее конечностей, систолическое АД < 90 мм рт ст • При легкой и средней т. ЧМТ рутинный мониторинг ВЧД не показан Department of Anaesthetics Противопоказания для мониторинга ВЧД • Отсутствие трейнинга в установке и последующем ведении • Относительные противопоказания: – Нарушения свертывания – Инфекция Department of Anaesthetics Способы измерения ВЧД • Золотой стандарт – внутрижелудочковый катетер (также дренаж ликвора) : риск инфекции++ • В настоящее время – внутримозговые датчики, можно устанавливать в ОИТ • Недостатки: измеряется локальное, а не глобальное ВЧД Department of Anaesthetics Мониторинг ВЧД Department of Anaesthetics Коррекция ВЧД и поддержание ЦПД • Поддержание ВЧД менее 25 мм рт ст • Поддержание церебрального перфузионного давления более 60 мм рт ст = АДср – ВЧД • Повышение АДср : Инфузионная терапия: физ р-р, коллоиды, норадреналин • Снижение ВЧД Department of Anaesthetics Причины повышенного ВЧД • Ткань мозга – Отек • Кровь – Гематома/Контузия – Венозный застой • Ликвор – Гидроцефалия Department of Anaesthetics 1. Терапия повышенного ВЧД • • • • • АВС Отсутствие нарушения венозного оттока Усиление седации, контроль судорог Коррекция электролитных нарушений Коррекция гипертермии Department of Anaesthetics 2. Терапия повышенного ВЧД • Динамическая КТ • Гематома/Гидроцефалия – операция • Контузия/Отек – Маннитол 20% 0.5-1 г/кг 15 мин: улучшает реологию, создает осмотический градиент между мозгом и плазмой (осмолярность плазмы не более 320) – Вентрикулярный ликвородренаж – Первичная терапия Department of Anaesthetics 3. Терапия повышенного ВЧД • Если 1 и 2 неэффективны • Барбитураты – тиопентал 250 мг болюсы до 3-5 гр, затем 3-8мг/кг/час “burst suppression” на ЭЭГ. Риск СС депрессии и инфекции. • Гипервентиляция 4.0-4.5 кПа • Гипотермия 35 – 33С • Декомпрессивная краниэктомия Department of Anaesthetics Декомпрессивная краниэктомия Kjelberg, Parieto 1971 Department of Anaesthetics Weaning • • • • • • Стабильные ССС параметры Нормальное ВЧД более 24 часов Нормализованное РаСО2 Прекращение нейромышечной блокады Медленное прекращение седации Как исключить травму позвоночника? Department of Anaesthetics Вопросы? Department of Anaesthetics
