Депрессивные состояния и их дифференциальная диагностика.

ЛЕКЦИИ ПО
ПСИХИАТРИИ
ДЛЯ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО И
МЕДИКОПЕДАГОГИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТОВ
ЛЕКЦИЯ
ВТОРАЯ
Депрессивные состояния и их
дифференциальная диагностика.
Диагностика и систематика депрессивных состояний.
Депрессия - одно из наиболее распространенных расстройств, встречающихся как в психиатрической, так
и общесоматической практике (3 - 6% в популяции), причем около 1% депрессий ежегодно
диагностируется первично. Это значит, что риск заболевания в течении жизни составляет около 20%. 1825% женщин и 7-12% мужчин, по данным ВОЗ и национального института психического здоровья США,
хотя бы раз в жизни перенесли отчетливый депрессивный эпизод; 6% женщин 3% мужчин при этом
потребовалось проведение лечения в условиях стационара. У 70% больных наблюдаются рецидивы
заболевания. Тяжелые депрессии в 15% случаев завершаются суицидом. Средняя длительность
нелеченных депрессий составляет 6-8 месяцев. Кроме того, депрессия - это синдром, характеризующийся
пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности,
снижением витальных побуждений, пессиместическими оценками себя и своего положения,
соматовегетативными расстройствами.
Проблема также заключается в том, что 35-50% больных депрессией в разных странах не обращаются за
помощью к врачу. От 60 до 80% этих больных не попадают в поле зрения психиатра и лечатся у врачей
общей практики.
Под депрессией может пониматься временное снижение настроения как универсальная человеческая
реакция на ситуацию фрустрации или устойчивый аффект (тягостное изменение самоощущения и
самосознания, т.е. собственно угнетенное настроение, т.е. сочетание подавленного настроения с другими
симптомами (идеаторной и моторной заторможенностью, специфическими витальными ощущениями,
бессонницей, снижением концентрации внимания, снижением чувства эмоционального участия,
вегетативными расстройствами, пессимистической направленностью мышления...).
В соответствии с причинами возникновения депрессия может быть психологически понятной
(“адекватной”), вызванная определенными жизненными обстоятельствами (реактивные депрессии), и
“неадекватной” (по тяжести, длительности, наличию психотических черт), не выводимой из имеющейся
жизненной ситуации, т.е. не связанной с экзогенными факторами (эндогенные депрессии).
В англо-американской литературе принято выделять также первичные и вторичные депрессии. Последние
могут быть. связаны с различными соматическими заболеваниями, органическими факторами, включая
медикаментозное лечение (например, при приеме гипотензивных и стероидных препаратов), а также
сопровождать различные психические заболевания (неврозы, шизофрения, алкоголизм и т.д.).
Термин “психотическая” депрессия часто является синонимом эндогенной депрессии и
противопоставляется депрессии невротической. Как правило, это типичный вариант меланхолической
депрессии с витализацией аффекта и отчетливыми соматовегетативными расстройствами. Психотическая
депрессия представляет собой бредовую форму меланхолии и встречается только у 1% депрессивных
больных. Депрессивные ипохондрические идеи, идеи малоценности, вины достигают бредового уровня,
утрачивается критическая оценка состояния, могут появляться псевдокататонические расстройства, мутизм,
негативизм, ступор и тревожные раптусы.
Невротическая депрессия характеризуется изменчивостью, подвижностью, незавершенностью
симптоматики, достаточно выраженными компенсаторными возможностями личности, умеренными
(функциональными) поведенческими и соматовегетативными расстройствами.
Невротические депрессии обычно начинаются после очевидной психотравмирующей ситуации или после
ряда неприятных событий, но чаще всего вследствие постоянной фрустрирующей ситуации. В
субъективных переживаниях у больных невротической депрессией чувство жалости к себе преобладает над
чувством вины и идеями самоуничижения.
Невротические депрессии чаще встречаются у лиц с невротическими чертами характера
(психастеническими, истерическими и т.д.), как бы выкристаллизовываются из преморбидных особенностей
личности.
Некоторые авторы делят депрессии на простые (мономорфные) и сложные (полиморфные). При
усложнении синдрома и привнесении симптоматики иных психопатологических регистров (т.е.
гетерономном полиморфизме) эффективность тимоаналептической терапии существенно снижается.
В последние годы определенную популярность вновь приобретает континуальная классификация
депрессий, или концепция расстройств депрессивного спектра, выстраивающая различные депрессивные
состояния в виде ряда с многочисленными переходными формами. При этом в роли упорядочивающей оси
могут выступать различные параметры: тяжесть депрессии, течение - биполярные, униполярные депрессии;
вклад вызвавшего их фактора - первичные, вторичные; происхождение - экзогенные (психогенные,
органические, соматогенные), эндогенные; регистр поражения психической деятельности - невротические,
психотические...
К группе эндогенных относятся шизофренические, циркулярные, периодические монополярные,
иволюционные меланхолии.
В рамках шизофрении депрессивные состояния встречаются чаще всего при периодическом течении, в
связи с чем выделяют атипичную циркулярную форму шизофрении.
К симптомам, патогномоничным для эндогенных депрессий относятся: суточные колебания
настроения (тяжелое самочувствие по утрам и улучшение к вечеру), идеи самообвинения,
суицидальные тенденции, соматические расстройства в виде триады Протопопова (мидриаз,
тахикардия, запор), витальный характер тоски с физическим чувством в груди. Витальный характер
депрессии часто является основанием обращаемости больных не к психиатру, а к врачам
соматического профиля, жалуясь на общую слабость, утомляемость; нарушения сна, аппетита,
снижение работоспособности. Этим больным нередко устанавливаюттакие диагнозы, как вегетативный
невроз, вегето-сосудистая дистония, кардионевроз, сексуальный невроз, гипотиреоз и т.д. В
действительности речь в таких случаях идет, как правило, о циклотимической депрессии
(соматизированной депрессии). Часто невротическая симптоматика, психогенно возникающая, может
оказаться фасадом эндогенного заболевания. Указание в анамнезе на депрессию без внешнего повода,
или то, что синдром депрессии сменился маниакальным состоянием, подтверждает диагноз эндогенной
депрессии.
Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличается преобладанием явлений субъективного
неблагополучия, дискомфорта, снижение, работоспособности по объему и продуктивности. Возможны
суицидальные тенденции и при весьма неглубокой депрессии.
При утяжелении гипотимии наблюдается синдром простой циркулярной депрессии - депрессивные
идеи не выходят за рамки сверхценного симптомообразования. Эти идеи доступны коррекции.
Выражены суточные колебания состояния.
Более тяжелый вариант - меланхолическая парафрения - характеризуется фантастичностью
депрессивных бредовых идей (самообвинения, греховности, самоуничижения, ипохондрических),
иногда нигилистический и бред Котара.
Бредовые депрессии - в структуре состояния депрессивные идеи носят характер бредовых, в их свете
больными производится ретроспективная сценка своей биографии. При более тяжелых вариантах
суточные эндогенные колебания сглаживаются и исчезают.
Реактивные депрессии возникают чаще всего в ответ на острую психическую травму, но иногда они
наблюдаются и при хронической психогенной травматизации. Для них характерна тенденция со
стороны больных представить свое заболевание психологически понятным, исходящим из реальной
ситуации (амотивированные депрессии, по Ташеву Т.,1985). У больных с реактивной депрессией редко
наблюдаются идеи самообвинения. В своем заболевании они винят окружающих или сложившиеся
обстоятельства и ждут помощи и сострадания. Преобладают чувство обиды на жестокость и
несправедливость жизни, неспособность к переоценке ценностей.
Кроме вышеизложенного, в настоящее время существует около десятка других классификаций
депрессивных состояний. Но ни одна из них в полной мере не отражает реального многообразия
клинических проявлений депрессии и сложного переплетения этиопатогенетических факторов, ее
формирующих.
Современные официальные классификации - международная МКБ -10 и американская DSM-IV используют операциональные диагностические критерии, которые больше ориентированы на
синдромальный, чем на нозологический подход.
Принятый у нас Десятый пересмотр МКБ (1994г) в рубрике “аффективные расстройства настроения” (F3)
для диагностики и систематики депрессивных состояний предусматривает следующие возможности:
F31.Биполярное аффективное расстройство (БАР).
F31.3. Биполярное аффективное расстройство - текущий (актуальный) эпизод умеренно выраженной или
легкой депрессии.
F31.30. - без соматических симптомов.
F31.31. - с соматическими расстройствами.
F31.4. Биполярное аффективное расстройство - текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических
симптомов.
F31.5. Биполярное аффективное расстройство - текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими
симптомами.
F31.50. - конгруэнтными настроению (ведущему циркулярному аффекту).
F31.51. - неконгруэнтными настроению.
F32. Депрессивный эпизод (ДЭ).
F32.0. Легкий депрессивный эпизод.
F32.00. - без соматических симптомов.
F32.01. - с соматическими симптомами.
F32.1. Умеренно выраженный депрессивный эпизод.
F32.10. - без соматических симптомов.
F32.11. - с соматическими симптомами.
F32.2. Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов.
F32.3. Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами.
F32.30. - с конгруэнтными настроению психотическими симптомами.
F32.31. - с неконгруэнтными настроению психотическими симптомами.
F32.8. Другие депрессивные эпизоды.
F32.9. Депрессивные эпизоды неуточненные.
F33. Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР).
F33.0. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени.
F33.1. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести.
F33.2. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый, без психотических симптомов.
F33.3. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый, с психотическими симптомами.
F33.4. Рекуррентное депрессивное расстройство, состояние ремиссии.
F33.8. Другие рекуррентные депрессивные расстройства.
F33.9. Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное.
F34. Хронические (аффективные) расстройства настроения.
F34.0. Циклотимия.
F34.1. Дистимия.
F34.8. Другие хронические аффективные расстройства.
F34.9. Хроническое (аффективное) расстройство настроения неуточненное.
F38.0. Другие единичные (аффективные) расстройства настроения.
F38.1. Другие рекуррентные (аффективные) расстройства настроения.
F38.8. Другие уточненные (аффективные) расстройства настроения.
F39. Неуточненные (аффективные) расстройства настроения.
296.2Х. Большое депрессивное расстройство (БДР), единичный эпизод.
296.3Х. Большое депрессивное расстройство (БДР), рекуррентное течение.
300.4. Дистимическое расстройство (ДР).
311. Депрессивное расстройство, нигде более не классифицируемое.
295.5Х. Биполярное I расстройство, текущий (или самый последний) депрессивный эпизод (БР-1).
296.89. Биполярное II расстройство.
301.13. Циклотимическое расстройство (ЦР).
296.80. Биполярное расстройство, нигде более не классифицируемое.
293.83. Расстройство настроения, вызванное... (Указать общее медицинское состояние).
296.90. Расстройство настроения, нигде более не классифицируемое.
Синдромальная структура депрессивных состояний зависит от интенсивности и качества гипотимного
аффекта, а также личностных особенностей больного. Крепелин выделяет по тяжести депрессии простые
и тяжелые, или психотические. Простая, или гипотимная депрессия, характеризуется обычно умеренной
выраженностью симптоматики и гармоничной триадой. В зависимости от преобладания в структуре
простой депрессии той или иной симптоматики выделяют: астеническую, апатическую, анергическую
(адинамическую), тревожную и дисфорическую (брюзжащую) депрессии. Реже в простой депрессии
выделяют ироническую (улыбающуюся) и слезливую депрессию, а также депрессии с преобладанием
нарушений сна. Среди тяжелых форм депрессии выделяют: депрессивный ступор, меланхолический
раптус (фуга), сложные бредовые или галлюцинаторно-бредовые депрессии, депрессивно-параноидный
синдром, меланхолическая парафрения или фантастическая меланхолия.
К.Леонхард выделял депрессию бедности участия, депрессию неуверенности, депрессию самомучения,
суетливую и ипохондрическую депрессию
Так как у большинства больных аффекты тревоги и тоски сосуществуют, некоторые авторы выделяют
ажитированную депрессию, заторможенную депрессию, тревожную депрессию и неврастенический
синдром. В МКБ-10 выделяют депрессию с соматическими симптомами и депрессию с психотическими
чертами. В Американской классификации выделяется: меланхолический вариант, депрессия с
кататоническими чертами, депрессия с психотическими чертами и атипичная депрессия.
Наибольшее распространение получила отечественная классификация Е.С.Авербуха, который выделяет:
меланхолическую,
тревожно-депрессивный,
астено-депрессивный,
деперсонализационно-депрессивный,
навязчиво-депрессивный,
депрессивно-ипохондрический варианты.
Пападулос Т.Ф. выделяет типы циркулярного психоза:
- циклотимические депрессии;
- простые циркулярные депрессии;
- бредовые циркулярные депрессии;
- парафренно-депрессивные циркулярные приступы.
О.П.Вертоградова
группирует
депрессии
на
тревожные,
тоскливые,
апатические
и
недифференцированные.
При отсутствии какого-либо депрессивного аффекта, но наличии других признаков депрессии
диагностируется маскированная депрессия.
Существует ряд депрессивных синдромов, которые имеют феноменологические особенности и не зависят
прямо от интенсивности ведущего аффекта: это анестетическая депрессия с навязчивостями,
ипохондрическая или сенесто-ипохондрическая, маскированная (скрытая, ларвированная, латентная,
вегетативная, соматизированная) депрессии, а также различные формы атипичных депрессий. Отдельно
выделяются и переходные варианты: эндореактивная дистимия Вайтбрехта, депрессия истощения,
инволюционная меланхолия, псевдодементная депрессия.
Широкое распространение в мире получили современные квантифицированные шкалы регистрации
наиболее часто встречающихся симптомов депрессии.
В различных психиатрических школах разработано огромное количество квантифицированных шкал для
субъективной (опросники для больных) или объективной (сестринской или врачебной) регистрации
депрессивной симптоматики. Среди отечественных шкал - шкалы Ю.Л.Нуллера, Г.Я.Авруцкого и
С.Г.Зайцева. Но наибольшее распространение в мире получила шкала Макса Гамильтона, которая
включает в себя 21 симптом. По суммам баллов разделяют легкие (7-16 б), средней тяжести (17-27 б) и
тяжелые (более 27 б) депрессии.
Депрессия, кроме того диагностируется по наличию облигатных симптомов - депрессивной триады - в
сочетании с соматическими и вегетативными нарушениями. Необходимо дифференцировать с
тревожными (паническими) расстройствами, так как есть черты сходства.
1) снижение настроения;
2) нарушение аппетита;
3) нарушение сна;
4) трудности концентраци внимания;
5) утомляемость, упадок сил;
6) легочно-сердечные или желудочно-кишечные расстройства.
В то же время для депрессивного синдрома более характерны следующие клинические проявления:
1) ранние утренние пробуждения (“поздняя” бессоница) или гиперсония;
2) суточные колебания настроения;
3) печальное, тоскливое, скорбное выражение лица;
4) заторможенная речь, замедленное течение мыслей, отсроченное время реакций, застывание мимики и
моторики и другие признаки психомоторной заторможенности;
5) чувство тоски, вины, безнадежности, малоценности, греховности;
6) потеря способности испытывать удовольствие (агедония);
7) потеря интереса к повседневной деятельности;
8) трудности принятия решения;
9) хроническая или реккурентная ноющая боль, неприятные ощущения в теле;
10) мысли о смерти или о самоубийстве.
Дифференцияция депрессивных состояний и тревожных панических расстройств затруднительна, так как
тревога может возникать в структуре депрессивного синдрома, а у больных с тревожными расстройствами
может развиться депрессивное состояние. В то же время своевременно выявленное ведущее нарушение
может явиться ключем к адекватному и эффективному лечению.
Депрессивные состояния отличаются большим многообразием и распространенностью, классифицируют
депрессии по нозологическому принципу, по критериям уровня и структуры. Деление депрессивных
нарушений относительно и условно.
Тем не менее в нозологической классификации выделяют:
I. Психогенную депрессию:
а) невротическую;
б) реактивную.
II. Эндогенную депрессию:
а) шизофреническую;
б) периодическую (циркулярную);
в) инволюционную.
III. Соматогенную депрессию:
а) симптоматическую;
б) органическую.
Дифференциальный нозологический диагноз можно правильно поставить лишь при
всестороннем учете наследственности, структуры личности, анализа психического и
физического состояния и внешней ситуации.
Следует помнить, что депрессия может иметь различные качественные характеристики.
Психогенная депрессия - мотивирована. В депрессии истощения - значительная роль
астенических проявлений. Витальная депрессия не мотивирована, мучительно переживается
физическим ощущением душевной тоски. Эндогенная депрессия - склонна к рецидивам
сезонного типа, имеет суточные колебания и выраженные соматовегетативные компоненты.
Каждая из разновидностей депрессии имеет свои опознавательные знаки,
свидетельствующие о типологии и глубине. Врач должен помнить, что слезы, например, не
служат указанием глубины тоскливого состояния. Они часто свидетельствуют лишь о
подвижности эмоций, но не отражат их силу. Так, при меланхолии больные не могут плакать,
они “каменеют”, а больные истерией могут заливать слезами собеседников.
Депрессии любого типа должны быть диагностированы врачом общего профиля, который в
состоянии провести полноценную, своевременную терапию депрессивных состояний
невротического уровня даже в условиях амбулатории.
При склонности к затяжному течению, усложнению структуры состояния, появлении
резистентности к терапии врачу общей практики необходима помощь консультантапсихиатра. При депрессиях психотического уровня, при отсутствии критического отношения,
значительной потери массы тела, отказе от еды, обнаружении идей самообвинения,
самоуничижения с мыслями о смерти, суицидальными намерениями и попытками больного
необходимо срочно показать врачу-психиатру и помощь в организации неотложной
психиатрической помощи и госпитализации.