КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ С МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИЕЙ Психиатрия и наркология 6 курс медико-педагогического
advertisement
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ С МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИЕЙ Психиатрия и наркология 6 курс медико-педагогического факультета Утомляемость. Критерии дифдиагностики неврозов и неврозоподобных растройств, психозов, невротического развития личности Изменения настроения. Депрессии, тревожные состояния и их дифдиагностика ТОШМАТОВ БАХОДИР АБДУРАХИМОВИЧ ИЗМЕНЕНИЯ НАСТРОЕНИЯ Изменения настроения дистимия дисфория депрессия апатия страх тревога мания Изменения настроения сопровождают болезни Соматического генеза Неврологического генеза Психического генеза Сосудистого генеза НАВЫКИ ВОП ВОП должен уметь самостоятельно 1.Своевременно выявить и диагностировать расстройства настроения 2. Правильно определить режим терапии 3. Своевременно и адекватно проводить терапию расстройств настроения совместно со специалистами направить к специалисту РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИЙ Заболеваемость аффективными расстройствами 6% населения Земли: 5% депрессии, 1% мании Риск возникновения депрессии у мужчин 12%, у женщин 30% Частота депрессий среди госпитализированных в соматические стационары 36% Частота депрессий Частота среди больных, перенесших инфаркт миокарда 45% Частота среди больных, перенесших инсульт 47% Депрессии составляют 45% от общего числа всех психиатрических диагнозов Аффективные расстройства занимают 4 место в мире по причинам смерти и инвалидности Частота депрессий среди пациентов ВОП (амбулаторный прием) 10-15% ОБРАЩАЕМОСТЬ ЗА МЕД. ПОМОЩЬЮ 50% больных депрессией не обращаются к врачу 15-20% больным депрессией правильно выставляется диагноз, а значит они получают медицинскую помощь Обращаемость за медицинской помощью больных депрессией 0,3% больных депрессией получают лечение у врача психиатра 0,1% больных депрессией получают лечение в психиатрическом стационаре 66% больных депрессией обращались к ВОП за 1 месяц до суицида 40% больных депрессией обращались к ВОП за 1 неделю до суицида СТРУКТУРА ДЕПРЕССИВНОГО СОСТОЯНИЯ тоска Патологическое снижение настроения тревога апатия пустота в голове Основные (облигатные) симптомы депрессии Замедление мышления интеллектуальный крах замедление движений Моторная заторможенность депрессивный ступор Утрата интересов и способности получать удовольствие ангедония ограничение контактов и деятельности СТРУКТУРА ДЕПРЕССИВНОГО СОСТОЯНИЯ Дополнительные (факультативные) симптомы депрессии Соматические проявления Анорексия,потеря веса, колебания АД, тахикардия, аритмия, мидриаз, запоры, Снижение либидо и нарушения менструального цикла Вегето-сосудистые нарушения Парестезии, неприятные ощущения, Различные алгии, вегетососудистые пароксизмы Нарушения сна Ранние пробуждения, бессоница, отсутствие чувства сна Суточные колебания настроения Утренние вечерние колебания настроения Низкая самооценка Чувство собственной несостоятельности, неуверенность в своих возможностях, чувство вины, бредовые идеи самоунижения самообвинения Пессимистическая оценка себя и мира В прошлом, в будущем, в настоящем Суицидальные… Мысли, намерения, попытки, тенденции ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ДЕПРЕССИЙ Монозиготные близнецы 65-70% Генетические факторы (уровень конкордантности) Дизиготные близнецы 15-20% Один родитель – 27% Два родителя – 75% Биогенных аминов Нарушения обмена Дефицит серотонина Норадреналина Этиопатогенез депрессий ГАМК Нарушение нейроэндокринной регуляции Повышение активности гипоталамо – адреналовых механизмов Лимбической системы Заинтересованность анатомических образований Гипоталамуса Базальных ганглиев Синего пятна, Варолиева моста Психосоциальные факторы Психотравмирующие жизненные события Межличностные конфликты НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ Реактивная депрессия Психогенная депрессия Невротическая депрессия Нозология депрессивных состояний Шизофреническая депрессия Эндогенная депрессия Периодическая (циркулярная) (МДП, циклотимия) Инволюционная меланхолия Симптоматическая депрессия (соматогенная) Экзогенная депрессия Экзогенно – органическая депрессия (ЦАС, ЧМТ, нейроинфекции, опухоли и т.д.) НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИИ Неглубокий уровень расстройств Взаимосвязь с особенностями личности Невротическая депрессия Сохранность критичности к состоянию Контроль поведения Обращаемость за медицинской помощью Обусловленность длительным действием Патогенных факторов на слабое звено личности НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕАКТИВНОЙ ДЕПРЕССИИ Возникают в ответ на острую психотравму Психотический уровень расстройств Реактивная депрессия Психологически понятна и выводима из содержания психотравмы Снижение критичности к состоянию Отсутствие контроля за поведением Нет обращаемости к врачу ВАРИАНТЫ ДЕПРЕССИВНОГО СИНДРОМА При доминировании соответствующего симптома в структуре синдрома (простые депрессии) Улыбающаяся (ироническая) депрессия - Тревожная депрессия Ажитированная депрессия Депрессия «со скачкой идей» Сниженное настроение Двигательная заторможенность Идеаторная Заторможенность Тоскливая депрессия Адинамическая депрессия Депрессивный ступор Апатическая депрессия При отсутствии (замене на противоположный) соответствующего симптома в структуре синдрома (смешанные депресии) НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОГЕННОЙ ДЕПРЕССИИ Часто аутохтонное, спонтанное возникновение Витальный характер, чувство физической боли Эндогенная депрессия (МДП, шизофрения, циклотимия, инволюционная меланхолия) Выраженные соматические проявления (триада Протопопова) Суточные эндогенные колебания (улучшение Самочувствия к вечеру) Идеи самоуничижения, самообвинения Сезонный характер проявлений (обострения весной, осенью) Часто сложная структура состояния Психотический уровень расстройств Отсутствие критики, обращаемости за помощью, контроля за поведением НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭКЗОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЙ Чаще депрессии истощения, астении Симптоматические депрессии (соматогенные) Депрессия – как реакция на болезнь Депрессия – как реакция на изменение социального статуса Экзогенные депрессии Параллелизм в развитии симптомов основного заболевания и симптомов депрессии Сочетание с интеллектуально – мгнестическими нарушениями Сочетание с неврологическими расстройствами Экзогенно – органические депрессии Проявляется на фоне психоорганического синдрома, Слабодушия, рассеяности внимания, астении Часто как реакция на интеллектуально – мнестиическую несостоятельность По выходу из депрессивного состояня обнажается выраженность синдрома деменции КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ эндогенная Д Е П РЕ СС И Я алкогольная инволюционная реактивная сосудистая постравматическая органическая невротическая наркоманическая соматическая паралитическая КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ астеническая Д Е П РЕ СС И Я ироническая слезливая ноющая брюзжащая астеническая адинамическая тревожная ажитированная иппохондрическая скрытая СКРЫТЫЕ (ЛАРВИРОВАННЫЕ) ДЕПРЕССИИ 1. Начало заболевания как правило не связано с влиянием психогенных, соматогенных, экзогенно – органических факторов. 2. Преобладание общесоматических и вегетативных жалоб, не укладывающихся в клинику соматических заболеваний. 3. Витальный оттенок сниженного настроения «тяжесть на душе» с явлениями идеаторной и двигательной заторможенности, а также стойкими расстройствами сна, анорексией, снижением либидо, ощущением общего упадка сил. 4. Наличие суицидальной готовности 5. Фазное течение, с суточными колебаниями настроения и самочувствия 6. Наследственная отягощенность аффективными расстройствами 7. Положительный эффект при лечении антидепрессантами. ФАКТОРЫ РИСКА СУИЦИДА (в убывающем порядке) 1. Одиночество (отсутствие семьи). 2. Потеря работы. 3. Хроническое, тяжелое соматическое заболевание. 4. Психическое заболевание, депрессии. 5. Социальная изоляция. 6. Потеря близкого человека в последние 6 месяцев. 7. Суицидальная попытка совершенная в прошлом. 8. Мужской пол. 9. Алкоголизм. 10. Пожилой возраст. 11. Суицидальное поведение у родственников, близких людей Что не следует делать ВОП в работе с суицидальными пациентами Нельзя: Показывать пациенту своих опасений Иронизировать Несерьезно относиться к мыслям о суициде (глупость, слабость характера) Разговаривать менторским, директивным тоном. Давать моральные оценки происходящему, осуждать Бояться того, что пациент таким образом манипулирует врачом. Пытаться шокировать пациента провоцируя на повтор суицидальной попытки ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ Уменьшить или ликвидировать симптомы депрессии Цель терапии депрессий Восстановить социальное, профессиональное, семейное функционирование пациента Уменьшить риск рецидива депрессии ТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ Психотерапия (когнитивная, поведенческая, Индивидуальная, групповая, психоанализ) Нет высокого риска депрессии Нет психотических расстройтв Есть заинтересованность в отношении с врачом Значительная глубина депрессии Витальный характер депрессии Психофармакотерапия Психотический уровень депресии Опасность суицида Наследственная отягощенность аффективными расстройствами Стресс – биологические методы лечения. (ЭСТ, инсулинокоматозная терапия, светотерапия, лечение депривацией сна) Затяжное течение Резистентность к другим видам терапии Сложность и глубина депрессивного состояния ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ Стимулирующего действия Антидепрессанты Седативного действия Сбалансированного действия мапротилин флуоксетин дезипрамин мелипрамин амитриптилин леривон герфонал феварин золофт коаксил парокситин лудиомил ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ Дневного действия Грандаксин Рудотель Транквилизаторы Гипнотики Альпразолам Лексотан Седуксен Реланиум Рогипнол ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ Лития карбонат Нормотимические средства Лития оксибутират Депакин, финлепсин и др. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ Мягкие нейролептики Сонапакс Этаперазин Эглонил Терален Флюанксол Неулептил Нейролептики Рисполепт Атипичные нейролептики Сероквель Зипрекса Тактика ВОП при депрессивной ажитации и профилактика суицидального поведения. I. при депрессивной ажитации: удержание. фиксация (широкими фиксаторами, подручным материалом: простыни, полотенца) к кровати, носилкам. в/м, в/в введение транквилизаторов (диазепам, валиум, седуксен, реланиум, дормикум и т.д.). вызов спец. скорой помощи. совместно с врачом спец. скорой помощи при отсутствии результата от проведенной ранее терапии, введение седативных нейролептиков (аминазин, галоперидол и т.д.). при маниакальном возбуждении введение оксибутирата натрия. II. профилактика суицидального поведения: выявление депрессии и суицидальных намерений. При осмотре определение внешних проявлений депрессивного аффекта (тусклый взгляд, скорбное выражение лица, гипомимичность, непроизвольные вздохи и т.д.). При расспросе: пессимистическое содержание высказываний, подведение отрицательного итога жизни, осознание собстсвенной вины, несостоятельности и как выход из ситуации «тупика» - суицидальные намерения. выявление факторов риска суицида (суицидальные попытки в прошлом в близком окружении, отягощенность наследственности психическими заболеваниями, выявление психотического уровня депрессивных расстройств и т.д.). описание психического статуса депрессивного больного в наравлении к специалисту. проведение разъяснительной беседы с родственниками больного. направление на консультацию и лечение к врачу – специалисту. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Большая психиатрия Малая психиатрия Реактивные психозы КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Шизофрения Эндогенные заболевания Маниакально – депрессивный психоз Психические заболевания инволюционного периода «Большая» психиатрия психозов Эпилепсия Олигофрения Соматогении Психические нарушения при инфекционных заболеваниях Экзогенные заболевания Психические нарушения при травмах головного мозга Алкоголизм, наркомании, токсикомании КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Реактивные состояния Психогенные заболевания Неврозы Невротические реакции «Малая» психиатрия невротических расстройств, пограничные состояния Неврозоподобные расстройства Психопатоподобные расстройства Психопатии ЭТИОПАТОГЕНЕЗ НЕВРОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Нарушение системы отношений личности Наличие нереализованных потребностей Интрапсихический конфликт Адаптивные реакции Компенсаторное поведение Фрустрация Механизмы психологической защиты (вытеснение, проекция, рационализация) невротическое состояние формирование психосоматической патологии ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ПСИХОТРАВМЫ незначительная умеренная Выраженность психотравмы Острая психотравма до 6 месяцев выраженная Начало или окончание обучения Разрыв с другом Отъезд из дома Женитьба Разлука Потеря работы Отставка Аборт Развод Рождение первого ребенка экстремальная Смерть супруга Серьезное соматическое заболевание Жертва насилия катастрофическая Смерть ребенка Суицид близкого Стихийное бедствие Военные действия и их результаты ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПСИХОТРАВМЫ незначительная умеренная Выраженность психотравмы. Хроническая психотравма (свыше 6 мес.) выраженная экстремальная катастрофическая Семейные ссоры Неудовлетворенность работой Ссоры с соседями Разлад в семье Серьезные финансовые проблемы Конфликтные отношения с начальством Родитель «одиночка» Безработица Бедность Серьезная хроническаяболезнь пациента. Серьезная хроническая болезнь ребенка Оказаться заложником Пребывание в заключении КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПСИХОГЕНИЙ Совпадение начала заболевания с воздействием психотравмы Триада Ясперса Отражение психотравмы в структуре переживаний Выздоровление по мере дезактуализации психотравмы КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕВРОЗОВ Связь психогении с личностью больного Соответствие между клиникой и характером психотравмы Клинические критерии неврозов Соответствие динамики состояния с изменением психотравмирующей ситуации Клиника в виде психических расстройств невротического уровня в сочетании с вегетососудистыми нарушениями Отсутствие психотических проявлений Высокая эффективность психотерапии КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ Острые реактивные психозы Затяжные реактивные психозы Психогенные расстройства Неврозы Психогенные реакции КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ Аффективно – шоковые реакции По гипокинетическому типу – психогенный ступор. По гиперкинеическому типу – психогенная буря. Острое транзиторное сумеречное состояние Истерические психозы Синдром Ганзера, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фантазий Острые реактивные психозы Реактивная депрессия Реактивный параноид Железнодорожный параноид, параноид у тугоухих, индуцированный параноид КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ Неврастения Неврозы Невроз навязчивых состояний Истерический невроз КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ Невротические реакции Психогенные реакции Психопатические реакции Патохарактерологические реакции у детей и подростков: Протеста Отказа Имитации Компенсации СТРУКТУРА НЕВРОЗОВ Это функциональные, психогенные, нервно – психические заболевания. Н Е В Р О З Ы Этиопатогенез: -Воздействие психотравмирующего фактора на слабое звено личности -Воздействие психотравмирующего фактора на особо значимые жизненные отношения Клиника заболевания: Невротические синдромы: астенический, депрессивный, ипохондрический, обсессивный, истерический. Вегетососудистые и вегетативные нарушения: удушье, потливость, тахикардия, тошнота, парестезии Исход заболевания: Благоприятный – при адекватном и своевременном лечении. Неблагоприятный – невротическое развитие личности ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ Невротические реакции Не являются медицинским диагнозом. Являются ситуационно обусловленными Кратковременны и преходящи Основные проявления: уход от социальных взаимодействий, сужение внимания, появление дезориентровки, неадекватная бесцельная гиперактивность, отчаяние, гнев, агрессия, волнение. Не изменяют образ жизни Не снижают работоспособность Не требуют медицинского вмешательства Проявления длятся не более 8 часов, если стрессор преходящий Если стрессор продолжает воздействие, проявления длятся не более 48 часов ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕВРОЗОВ Неврозы (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз, невротическая депрессия) Функциональные, психогенные заболевания связанные по времени и содержанию с психотравмой Клинические проявления аффективно насыщены и психологически понятны. Клинические проявления выводимы из содержания психотравмирующей ситуации. Клинические проявления только невротического уровня, психотические расстройства отсутствуют. Невротические симптомы не проходят после отдыха или переключения деятельности Изменяют образ жизни (избегающее поведение). Снижают работоспособность. Требуют психологического и медицинского вмешательства ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕВРОЗОПОДОБНЫХ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА Функциональные неврозоподобные расстройства Этиологией являются соматические заболевания или реакции на факт соматической болезни. Клинические проявления только невротического уровня, без психотических расстройств. Клинические проявления вторичны, подчиняются закономерностям динамики основного заболевания. Обнаруживают параллелизм в прогрессе и редукции симптомов основного заболевания. Отсутствует достаточная эффективность от терапии, направленной только на невротические расстройства. Редукция симптоматика при выздоровлении полная без осложнений и последствий ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОРГАНИЧЕСКИХ НЕВРОЗОПОДОБНЫХ РАССТРОЙСТВ Органические неврозоподобные расстройства Результат органического поражения головного мозга (сосудистые заболевания, травмы, инфекции, токсические поражения). Клинические проявления вторичны. Клинические проявления подчиняются закономерностям основного заболевания. Клинические проявления только невротического уровня без психотических расстройств. Клинические проявления развиваются на фоне интеллектуально – мнестической недостаточности. Обнаруживают параллелизм в прогрессе и редукции симптомов основного заболевания. Редукция симптоматики при улучшении основного заболевания неполная с остаточными проявлениями интеллектуально – мнестических расстройств и личностных изменений. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕВРОЗОПОДОБНЫХ РАССТРОЙСТВ В КЛИНИКЕ ШИЗОФРЕНИИ Неврозоподобные расстройства в клинике шизофрении Протекают по закономерностям эндогенного шизофренического процесса. Нарушения имеют тенденцию к прогредиентности. Клинические появления в основном на невротическом уровне с возможными психотическими включениями. Клинические невротические проявления психологически непонятны, не выводимы из психотравмирующей ситуации, оторваны от реальности. Клинические проявления развиваются на фоне эмоциональной выхолощенности, сочетаются с замкнутостью, холодностью, редукцией энергетического потенциала, своеобразием мышления. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В РАМКАХ ЛИЧНОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ. Невротические расстройства при личностной патологии Чаще сопутствуют астеническим типам личности (астенического, психастенического, сензитивного, шизоидного, истерического, циклоидного типа). Являются не эпизодом в жизни, постоянно свойственны личности, тесно спаяны с чертами характера. Определяют стереотип поведения и личностных реакций. Усиливаются в период декомпенсации и уменьшаются в период компенсации. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА Наличие стрессовой ситуации катастрофического характера не только для определения личности, но и для любого индивида Стойкие навязчивые, яркие, повторяющиеся воспоминания стрессовой ситуации с переживанием горя ПТСР «Избегающее поведение», избегание обстоятельств, напоминающих стрессовую ситуацию Возникает в конце стрессовой ситуации не позднее 6 месяцев после окончания ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА Клинические проявления ПТСР Психогенная амнезия Нарушение сна Повышенный уровень бодрствования Трудность концентрации внимания Висцеро-вегетативные нарушения ТАБЛИЦА СООТВЕТСТВИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ Диагностическое заключение по МКБ 10 Код по МКБ 10 Традиционное Диагностическое заключение Тревожно-фобические расстройства F – 40 Невроз навязчивых состояний Другие тревожные расстройства F – 41 Невроз навязчивых состояний Обсессивно-компульсиное расстройство F – 42 Невроз навязчивых состояний Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации F – 43 Психологические стрессовые реакции, кратковременные невротические реакции Диссоциативные (конверсионные) расстройства F – 44 Истерический невроз Соматоформные расстройства F – 45 Ипохондрический синдром Неврастения F – 48.0 Неврастения Острые транзиторные Психотические расстройства F -23 Острый реактивный психоз ПСИХИЧЕСКАЯ ИНДИВИДУПЛЬНОСТЬ ЧЕЛОВЕКА Личность Темперамент -биологическая составляющая психической индивидуальности Характер – психологическая составляющая Личность - социальная психологическая индивидуальность КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПСИХОПАТИЙ ТРИАДА П.Б. ГАНУШКИНА Тотальность психопатических черт Стойкость (малая обратимость) патологические черты личности Выраженность патологических черт до степени социальной дезадаптации ТАБЛИЦА СООТВЕТСТВИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ Диагностическая рубрика по МКБ 10 Параноидное расстройство личности Шизоидное расстройство личности Диссоциальное расстройство личности Эмоционально-неустойчивое расстройство личности Истерическое расстройство личности Ананкастическое расстройство личности Тревожное расстройство личности Зависимое расстройство личности Смешанное и другие расстройства личности Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга Код по МКБ 10 Традиционное Диагностическое заключение F 60.0 Паранойяльная психопатия F 60.1 Шизоидная психопатия F 60.2 Мозаичная психопатия F 60.3 Неустойчивая психопатия F 60.4 Истерическая психопатия F 60.5 Психастения F 60.6 Психастения F 60.7 Астеническая психопатия F 61 Мозаичная психопатия F 62 Постреактивное развитие личности Психопатоподобные состояния после перенесенных заболеваний СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ☻
