Тукаев Р.Д. Гипноз: феномен и потенциал клинического
advertisement
Р.Д. Тукаев Московский НИИ психиатрии Росздрава, Кафедра психотерапии РМАПО 05.02.2010 Судьбы гипнотерапии в Америке, Европе и в России существенно расходятся. В Америке и Европе гипнотерапия входит в десятку ведущих методов психотерапии. Российская гипнотерапия утрачивает национальные корни и частично маргинализируется (в руках целителей и непрофессионалов). Широкое распространение гипнотерапии эриксонианского толка не обеспечено теоретическим пониманием феномена гипноза, механизмов гипнотерапии. Гипноз понимается как биологический ноль-феномен, пустое пространство для суггестивных психомодуляционных терапевтических изменений. Основой эффективной гипнотерапии признается межличностный транс, т.е., параллельное вхождение пациента и терапевта в гипнотическое состояние и совместная работа в нем. Нет определенности в понимании размерности гипнотерапии (направление, метод, методика психотерапии) Гипнотерапия несет в себе некий парадокс; гипнотерапевты во все времена указывали на эффективность свой практики в клинической и психологической областях, которую не могли обосновать, опираясь на теоретическое понимание гипноза. Отсутствие адекватного теоретического понимания феномена гипноза и гипнотерапии является одним из ведущих факторов ограниченного использования гипнотерапии в психотерапии, определенного недоверия к ней. Решающий вклад в развитие гипнологии в начале 20 века внесли известные российские ученые И.П. Павлов и В.М. Бехтерев. Для И.П. Павлова гипноз являлся состоянием, промежуточным между сном и бодрствованием, тогда как В.М. Бехтерев оценивал гипноз как состояние, рядоположенное сну и бодрствованию. Российские исследования гипноза 30-50 годов опирались на физиологическую трактовку гипноза И.П. Павловым и были обращены к исследованию возможности влияния прямой суггестией на функции различных органов и систем организма. Гипнотерапия достаточно широко использовалась в клинической практике пограничной психиатрии, терапии, неврологии, дерматологии, хирургии, акушерстве и гинекологии. В.Е. Рожнов в 60-70 годы рассматривал гипноз как третье состояние, отличное от сна и бодрствования. В 70-е годы М.Е. Бурно пришел к основанному на клинической типологии личности выводу о защитной природе гипноза. Исследования гипноза в Северной Америке до 50-х годов 20 века опирались преимущественно на психологическое, психоаналитическое понимание гипноза. В 50 годы феномен гипноза привлекает внимание когнитивно ориентированных исследователей, наступает эра “стандартизированных” исследований гипноза. В исследованиях американских гипнологов доминирует психологический подход, дополненный с 70 годов нейрофизиологическим и иными подходами. Исследования рассматривали возможность суггестивного влияния на функции организма, однако центральным вопросом стала возможность гипнотического контроля экспериментальной боли. Когнитивно ориентированные исследования привели к формированию нескольких теорий гипноза: неодиссоциативной теории гипноза Хилгарда, социально-когнитивной теории И. Кирша и С. Линна. Э. Фромм разработана психоаналитическая теория гипноза. В качестве критической реакции на узкое понимание феномена гипноза в данных теориях, следует оценить подчеркнутый атеоретизм М. Эриксона и некоторых его последователей. Ирвин Кирш Интегративная теория гипноза и гипнотерапии разрабатывается нами с 80-х годов 20 века, ее основные положения были сформулированы к середине 90-х годов. В основу данной теории положены системные исследования: 1) зрительной феноменологии гипноза; 2) спонтанной гипнотической ноцицепции; 3) биологических и психологических эффектов гипнотерапии. • Гипнотическое состояние развивается у человека в гипногенной ситуации: первичной (общей для человека и животных), либо вторичносимволической, использующей коммуникативные средства. Гипногенная ситуация характеризуется невозможностью принятия решения, и/или его реализации в филогенетически древней, двигательной форме. В развитии гипнотического состояния задействованы: а) “шоковые” паттерновые механизмы ограничения чрезмерной активации мозга на оценку гипногенной ситуации (в которой принятие решения и (или) его двигательная реализация невозможны); б) механизмы ограничения внешней сенсорно- распределительной активации мозга, при сохраняющейся потребности поддержания определенного уровня активации одного слухового, - либо нескольких анализаторов. Развитие гипнотического состояния определяются качественной перестройкой активирующей системы мозга, переходящей с режима регуляции процесса активации внешней сенсорной импульсацией на режим генерации активации мозга. Активационные возможности активирующей системы мозга при этом существенно возрастают. “Шоковые” паттерновые механизмы гипнотизации с большей вероятностью приводят к сомнамбулическому гипнозу. • Сомнамбулизм - III ст. гипноза - является физиологическим состоянием, сопоставимым с бодрствованием и сном, тогда как I, II ст. характеризуют переходный процесс от состояния бодрствования к сомнамбулическому, отражая его стадии. Активационные возможности мозга во II, III ст. гипноза различны. Во II ст. состояние подкорковых звеньев активирующей системы характеризуется повышенной генеративной активностью РФ ствола мозга, заднего гипоталамуса, неспецифических и ассоциативных ядер таламуса. В ответ на сенсорно-зрительное внушение во II ст. гипноза происходит изолированная, часто неполная активация центральных отделов анализаторов. Генеративно-активационные возможности мозга в III ст. гипноза максимальны и достигают уровня активации бодрствования. При этом состояние подкорковых звеньев активирующей системы характеризуется повышенной генеративной активностью РФ ствола мозга, заднего гипоталамуса в сочетании со снижением активности ассоциативных и неспецифических ядер таламуса. В сомнамбулическом состоянии возможна целенаправленная, целостная активация интегративно-анализирующей системы мозга. В процессе развития гипнотического состояния в левом полушарии у правшей происходит переход на правополушарный режим функционирования по инверсивным механизмам, обратным формированию функциональной специализации полушарий в онтогенезе, с перестройкой работы всего мозга по правостороннему принципу. Переключение левой НВК и всего мозга с инвариантного на неинвариантный режим функционирования обусловлено переключением активирующей системы с регуляции процесса активации внешней сенсорной импульсацией на генерацию активации мозга. Функциональный регресс мозговой деятельности в гипнозе к уровню препубертата охватывает физиологический и психической уровни. Развитие гипнотического состояния приводит к общему функциональному регрессу психической деятельности гипнотика, включая механизмы памяти, мышления, речи, эмоционально-волевой сферы, воображения, представления, восприятия; не оказывая прямого влияния на психические константы, образующие личность. Общим следствием функционального психологического регресса становится повышение гибкости, адаптивности, способности к прямому, избирательному усвоению, информации, эмоций, состояний, поведенческих паттернов, что традиционно описывается как гипнотическая внушаемость. Функциональный регресс механизмов мышления способствует доминированию конкретно-образного мышления. Следствием функционального регресса психической деятельности гипнотика является актуализация мыслительных механизмов инфантильной, атрибутивной проекции в восприятии собственного гипнотического состояния, гипнотической реальности (совокупности ощущений, восприятий, переживаний гипнотика). Степень проективности восприятия в гипнозе существенно выше таковой в бодрствовании. Гипнотическая перцептивная реальность становится проекцией личности и организма, все элементы которой являются проявлениями личности и ее ситуации, организма и его состояния. Переход в гипнотическое состояние, гипнотизация с реализацией гипногенной ситуации порождает гипногенный стресс, запускаемый двумя механизмами. Первым, экзогенным механизмом, является оценка значимости субъектом гипногенной ситуации. Возрастание значимости гипногенной ситуации приводит к параллельному повышению гипнабельности, глубины гипноза и к повышению интенсивности развивающегося гипногенного стресса. Второй, нейрогенный механизм гипногенного стресса основан на запуске стресс-реакции функциональной перестройкой в самой активирующей системе и коре головного мозга, происходящей в момент развития гипнотического состояния. Его стрессогенность также усиливается по мере углубления гипнотического состояния. Таким образом, переход человека в гипнотическое состояние порождает гипногенный стресс. Курс гипнотерапии есть процесс адаптации к коротким гипнотически-стрессорным воздействиям. Гипногенный стресс является преимущественно эндогенным процессом, с умеренно высокой общей интенсивностью стресс-реакции. Адаптационный субстрат гипногенного стресса - вся нервная система в совокупности ее взаимосвязей с организмом. Компоненты стрессорной реадаптации и перекрестной резистентности интегрируются, адаптационным компонентом гипногенного стресса с их трансформацией в реадаптационный процесс. Стрессовая природа гипноза ограничивает его терапевтическое использование: 1) при чрезмерной интенсивности гипногенного стресса возможен переход из звена реадаптации в звено дезадаптивного патогенеза; 2) неограниченно длительная гипнотерапия способна снизить и истощить адаптационные ресурсы организма. Гипнотерапии свойственны первичные и вторичные биологические эффекты. К первичным биологическим эффектам гипнотерапии относятся: нейрогормональные; нейромедиаторные влияния. Вторичные опосредованные биологические эффекты гипнотерапии включают: иммунологические эффекты; детоксикационные эффекты; активация белкового обмена; активация обмена билирубина; активация обмена холестерина; динамическое влияние на кинетику метаболизма тяжелых металлов. Динамика реадаптивного гипногенного процесса определяется восстановлением реципрокных соотношений симпатотонической и ваготонической регуляции в рамках двойной реципрокной иннервации и происходит на основе считывания хранящихся в долговременной памяти информационных матриц нормального и патологического устойчивого состояний организма и связующего их процесса дезадаптации. Реадаптационный процесс развивается, опираясь на обратное считывание дезадаптационной информационной матрицы. Гипноз и гипнотерапия характеризуются явлением спонтанной ноцицепции. Гипнотерапия стрессогенно активирует нейрофизиологические механизмы саморегуляции патологического процесса. При острых патологических, процессах гипнотерапия одновременно стимулирует саморегуляцию, санацию и анальгезию патологического очага. При хронических патологических процессах гипнотерапия первоначально переводит патологический очаг из хронического в острое состояние, а затем запускает процессы санации и анальгезии патологического очага по механизмам, близким к таковым для острых патологических процессов. Биологически-стрессовое действие гипнотерапии активизирует механизмы интрапсихической саморегуляции, понимаемых нами в рамках структуры и функционирования системы психологических защит личности (СПЗЛ). Спонтанные интрапсихических механизмы эффективной гипнотерапии при обратимом блокировании (при неврозах и стрессовых расстройствах) и дефицитарности СПЗЛ (при органических заболеваниях мозга) различны. В зависимости от исходной структуры СПЗЛ гипнотерапия активирует механизмы реактивации, либо механизмы формирования СПЗЛ. Разработанная нами интегративная теория гипноза подлежит сопоставлению с современными данными нейрофизиологии гипноза. Наша модель гипноза должна иметь три ЭЭГ коррелята. Активационный ЭЭГ коррелят, отражающий активацию активирующей системы мозга, проявится усилением высокочастотной ритмики в β2 диапазоне (от 25гц и выше), что показано при ЭЭГ исследованиях гипноза. Активация мозга в гипнозе двусторонне повысит мозговой кровоток, что так же экспериментально установлено. Коррелят перестройки левого полушария по правостороннему принципу проявится исчезновением межполушарной функциональной асимметрии, что подтверждено ЭЭГ исследованиями гипноза. И, наконец, исследованиями выделена роль левого полушария в развитие гипноза. Третий ЭЭГ коррелят регрессивной онтогенетической инверсии функционирования мозга следует искать в инверсии возрастной генерализации локализованных для бодрствования основных ритмов биоэлектрической активности мозга в гипнозе – что также выявлено исследованиями. Данные исследования функции мозга в гипнозе методами нейровизуализации так же указывают на более сложные перестройки и активацию левого полушария в гипнозе. Следствие 1 Гипноз не является ноль-феноменом, а обладает мощным биологическим действием, определяющим терапевтическую эффективность гипнотерапии и предельно широкий диапазон ее клинической применимости. Теоретически использование гипнотерапии оправдано во всех случаях, когда гипногенное подключение реадаптационных ресурсов организма и психики может улучшить состояние пациента. Гипнотерапия не показана в случаях острых ургентных состояний, особо опасных инфекций, острых психозов. В остальном применение гипнотерапии будет ограничиваться лишь границами представлений о диапазоне ее применимости у врачей различных специальностей, самих гипнотерапевтов и пациентов. Единственным объективным критерием применимости гипнотерапии в том или ином конкретном случае является эффективность проводимой гипнотерапии. Следствие 2. Терапевтическая эффективность гипнотерапии ограничена наличием и величиной реадаптационных ресурсов организма и психики индивида. Для современной гипнотерапии, да и психотерапии в целом, аксиоматично представление о том, что “правильная” терапия определяет “правильный”, т.е., эффективный результат. “Правильная” гипнотерапия при отсутствии у пациента реадаптационных ресурсов всех уровней, станет неэффективной. С другой стороны, и клинически и психологически “неправильная” гипнотерапия при наличии достаточных реадаптационных ресурсов пациента может оказаться безуспешной. “Правильность” гипнотерапии – важная, но не единственная составляющая успеха лечения. Следствие 3. Эффективность клинической гипнотерапии должна резко снижаться в случаях, когда она применяется на фоне приема фармакологических препаратов, выключающих, ослабляющих реадаптационные ресурсы организма. Ослабления или отсутствия эффекта гипнотерапии следует ожидать в случаях длительного применения пациентами гормональных препаратов (надпочечникового, гипофизарного профиля, возможно и иных), а также применения тех психофармакологических препаратов, которые блокируют, или существенно ослабляют развитие реакции эустресса на уровне церебральных ее механизмов. Следствие 4. Традиционное для современной гипнотерапии признание основой эффективной гипнотерапии межличностного транса спорно, поскольку оно предполагает стрессорное дезадаптирующее действие гипноза на терапевта и порождает вопросы о возможности групповой гипнотерапии. Следствие 5. Признание сомнамбулического гипноза состоянием, рядоположенным бодрствованию и сну ведет к пониманию гипнотерапии как психотерапии в состоянии транса. Анализ современной мировой гипнотерапии указывает, что основные психотерапевтические подходы: психоаналитический, когнитивно-поведенческий, экзистенциальный и их комбинации реализованы в ее практике. Современная гипнотерапия, не является отдельной модальностью, а представляет совокупность многих методов, модальностей психотерапии - психотерапевтический подход. В настоящее время для гипнотерапии характерно использование недирективных приемов и методов. Гипнотерапия – методика, метод или направление в психотерапии ? Бодрствование ЭТ КПТ ПАТ Состояние гипноза КПТ ЭТ ПАТ Следствие 6. Наличие у гипнотерапии не только вербальносуггестивного, но и мощного биологического механизма терапевтического действия повышает значимость групповой гипнотерапии, открывая путь к современным научным и методическим исследованиям в данной области. Следствие 7. Отсутствие убедительных научных доказательств различия состояний гипноза, медитации, релаксационных состояний, позволяет оценивать природу их действия на человеческие психику и организм как тождественную, с позиции интегративной теории гипноза и гипнотерапии. Интегративная теория гипноза и гипнотерапии дает импульс развития в трех базовых направлениях. 1. Развитие универсальных методик гипнотерапии, ориентированных как на индивидуальное, так и на групповое применение в широком терапевтическом диапазоне и включающих ряд эффективных базовых приемов и принципов и учитывающих биологическое ее воздействие. 2. Исследование и применение положения о функциональном возврате мозга в гипнозе к состоянию препубертата, с актуализацией в мышлении механизмов атрибутивной проекции. Понимание гипнотической перцепции как презентации целостного внутреннего состояния человека на телесном и психическом уровнях позволяет в проблемной и клинической ситуации использовать исследование и изменение гипнотиком гипнотической проекции в терапевтических целях. 3. Применение когнитивно-поведенческого компонента проективной гипнотерапии, с воспроизведением в состоянии гипноза ограничивающих субъекта ситуаций клинического и психологического уровней с преодолением данных ограничений в гипнотической проекции с применением приемов поведенческой и когнитивной психотерапии в специфическом гипнотическом контексте. Методическое развитие практики гипнотерапии в описанных выше направлениях привело нас к созданию и развитию в России новых модальностей психотерапии: интегративнодиалоговой гипнотерапии и проективной гипнотерапии Данные модальности признаны в Профессиональной Психотерапевтической Лиге, развиваются в ряде регионов и городов России (Москва, Новосибирск, Омск, Казань). В современной гипнотерапии используют сочетание гетеро-гипноза и самогипноза. В первом случае гипнотизация и гипнотерапия осуществляется психотерапевтом, во втором пациент, проходящий гипнотерапию у психотерапевта обучается самостоятельной гипнотизации и работе в состоянии гипноза и проводит часть сессий (сеансов) гипнотерапии самостоятельно, под общим контролем психотерапевта. Сочетание самогипноза с гетеро-гипнотерапией снижает стоимость психотерапии. Гипнотерапия осуществляется в групповой и индивидуальной формах. Современная групповая форма гипнотерапии в средних группах (до 7-10 человек) позволяет работать с пациентами параллельно, также снижая стоимость психотерапии. Гипнотерапия широко применяется при решении клинических и психологических проблем.
