Интенсивная терапия внебольничной (вирусной) пневмонии

Интенсивная терапия внебольничной
(вирусной) пневмонии.
Опыт эпидемии 2009-2010гг.
А.Л.Левит,
д.м.н., профессор, зав.РАО ГБУЗ СО «СОКБ№1»,
главный внештатный специалист анестезиологреаниматолог МЗ СО, главный внештатный специалист
анестезиолог-реаниматолог УРФО
 За период с 01.11.2009 по 15.01.2010 г. всего было
перегоспитализировано 308 больных, в т.ч. 59 (19%) на
ИВЛ.
 В СОКБ № 1 г.Екатеринбурга было доставлено 143
пациента: из них 83 в ОРИТ, остальные - в
пульмонологическое отделение.
 Из числа поступивших: 36 % - мужчины, 64 % - женщины,
из которых 61 % - беременные.
 Вирус A H1N1 верифицирован в 48,2%.
Показатель
Умершие пациенты
(n= 18)
Возраст, лет
46,6±10,5
5,1±4
Средний к/д в РАО, сутки
Поступление в ЛПУ, сутки
от начала заболевания
Поступление в СОКБ № 1,
сутки от начала заболевания
Начало ИВЛ, сутки
начала заболевания
Выжившие пациенты
(n=65)
р
35±8,3
0,002
7,5±3,5
0,005
0,309
4,1±3,1
5,1±2,3
0,044
10,5±5,3
7,3±2,8
от
Положительные результаты
посевов, %
0,623
5,7±3,9
5,2±2,9
27,8
80,8
Нозология
ГБ, ХИБС
Ожирение
ХОБЛ
ХПН
Сахарный диабет
Беременность
Послеродовый
период
Гематологические
заболевания
Умершие
пациенты (n=18)
44
27
11
0
11
5
0
Выжившие
пациенты (n=65)
23
19
7,6
0
11
19
19
11
0
11*
12
10
8,8*
8,2*
7,6*
7,2*
8
6
4
3,8
3,2
3,8
2,9
2,4
2
0
1 сутки
3 сутки
выжившие
5 сутки
7 сутки
умершие
Динамика тяжести состояния пациентов по шкале SOFA (р=0,001).
>7 суток
250
200
195
207
236
200
225,5
150
100
116,6*
129,6*
134,7*
87,9*
97,8*
50
0
1 сутки
3 сутки
выжившие
5 сутки
7 сутки
>7 суток
умершие
Динамика тяжести СОЛП (сравнение показателя КО у выживших и
умерших больных; * - р=0,001).
Компьютерная томограмма легких пациента с
летальным исходом (при поступлении)
Собственные данные 2009г.
РДС. Гиалиновая пневмопатия.
Компьютерная томограмма легких выжившего пациента
(при поступлении).
Собственные данные 2009г
Исход ОРДС (по данным компьютерной томографии легких) у
выжившего пациента на 14-е (А) и 75–е (Б) сутки
исходом легочной паренхимы в пневмофиброз.
Показания для неотложной госпитализации в отделение
реанимации и интенсивной терапии
•
•
•
•
•
Пневмония, осложненная септическим шоком
Пневмония с проявлениями ОДН
Пневмония с признаками органных повреждений
Пневмония с синдромом системного воспаления
Пневмония у лиц с тяжелой сопутствующей
патологией (ЗСН, ХПН, ХОБЛ, иммуносупрессия)
• Пневмония у беременных и родильниц.
Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии
Клинические и лабораторные
• Нарушение сознания
• Острая дыхательная недостаточность: ЧД  30/мин
• Гипоксемия:SatO2 <90% или PаO2 < 60 мм рт.
• Гипотензия:- сАД < 90 мм рт. ст. - дАД < 60 мм рт. ст.
• Долевое, многодолевое или 2-х стороннее поражение
легких
• Лейкопения (< 4х109/л). Нв < 100 г/л.Ht <30%
• ОПН (анурия, креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот
мочевины > 7,0 ммоль/л).
При наличии хотя бы одного критерия ВБП расценивается как
тяжелая и пациенты госпитализируются сразу в ОРИТ
Респираторная поддержка
• Лицевая маска (цель SpO2>90%, у беременных >95%)
если нет
• НИВЛ, но это надо уметь и самое главное не терять время
на эту процедуру. Если нет эффекта от НИВЛ в течение 30
мин, перевод на ИВЛ
• ИВЛ. Тотальная миоплегия, начало (первый час) FiO2 1.0,
режим PCV (если нет возможности VCV), ДО 5-7 мл/кг,
давление плато или PIP <30 см.Н2О. Контроль
доставленного и конечно выдыхаемого объема.
• Открытие легких. Где, кому, когда
Чему учат знания и опыт?
• Необходим единый подход к диагностике, тактике и
терапии, в т.ч. ИТ (п/вирусные, АМП, профилактика ТЭЛА,
профилактика стрессовых язв, поддержка гемодинамики,
ПЗТ, ИТТ).
• Алгоритм динамического интенсивного наблюдения:
клиника, ЧД, температура тела, лейкоцитоз (?), SpO2, ЭКГ,
НИАД, КОС (?), лучевое исследование, биохимические
показатели (АСТ,АЛТ, ЛДГ, КФК, креатинин, билирубин),
коагулограмма (тромбоцитопения).
• Своевременный перевод в ОРИТ и на ИВЛ