Лекция Непаразитарные кисты печени

Лекция
Непаразитарные кисты печени
Частота заболевания
1,8% по данным аутопсий.
 1,0-2,3% по данным УЗИ и КТ.
 У женщин кисты печени встречаются в 35 раз чаще, чем у мужчин.
 При поликистозе печени в каждом третьем случае отмечается кистозное поражение почек, поджелудочной железы,
яичников или головного мозга.
 В 17% случаев выявляются сочетанные
заболевания желчных путей.

2
ЭТИОЛОГИЯ

Согласно современному патогенетическому
подходу, кисты печени возникают из абберантных желчных ходов, т.е. во время эмбрионального развития не происходит подключения к системе желчных путей отдельных
внутридольковых и междольковых желчных
ходов. Отсутствие инволюции этих ходов
(«комплексов Meyenburg») является причиной развития кист печени. В результате секреции их эпителия в них постепенно происходит накопление жидкости, и они превращаются в кисту.
3
Патологическая анатомия
Истинные кисты отличаются от ложных
наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова из цилиндрического или
кубического эпителия (в 94% при поликистозе).
 Ложные кисты обычно развиваются после
травмы. При этом стенка состоит из фибринозно-измененной ткани печени или имеет
воспалительный характер (грануляционная
ткань).
 Часто солитарные кисты располагаются в
междолевых бороздах печени или по ходу
срединной и правой портальной борозды.4

Морфологические типы кист
(по J.Edwards с соавт., 1987)



I тип - однокамерные с плотной стенкой из коллагеновых волокон, выстланные обычным или
несколько уплощенным эпителием типа эпителия
желчных протоков, не являются неопластическим
по своей природе.
II тип - обычно многокамерные, отграниченные
перегородками, состоящими из веретенообразноклеточной стромы, отдельные камеры содержат
папиллярные разрастания. Они рассматриваются
как билиарные цистаденомы и обладают злокачественным потенциалом.
III тип - не имеют эпителиальной выстилки. Эти
кисты обычно наполнены фибрином или фибринозно-гнойным детритом, имеют стенки из плотных коллагеновых волокон с различно выражен5
ным элементом воспаления.
Классификация кист печени
(Б.В.Петровский, 1972)





Поликистоз печени:
– с поражением только печени
– с поражением почек и других органов
Солитарные, истинные кисты печени:
– простые солитарные кисты
– многокамерная цистаденома
– дермоидные кисты
– ретенционные кисты
Ложные кисты печени:
– травматические
– воспалительные
Околопеченочные кисты
Кисты связок печени
6
Клиническая картина





Симптомы заболевания чаще отмечаются между 30
и 50 годами жизни.
В четверти случаев диаметр кист превышает 5,0 см.
Симптоматика коррелирует с величиной, распространенностью поражения, локализацией, а также
взаиморасположением кист со смежными органами.
Наиболее частая жалоба - боли постоянного ноющего характера и ощущение тяжести в верхних отделах живота.
При поликистозе в 55% случаев имеется гепатомегалия.
7
Диагностика
Обзорная рентгенография печени, рентгеноконтрастные исследования органов желудочно-кишечного тракта, пневмоперитонеография, а также сцинтиграфия печени на сегодняшний день могут рассматриваться как
исторический анахронизм в диагностике кистозных изменений в печени.
 Лучшим методом визуализирующей диагностики в отношении результативность/ цена
является УЗИ.

8
УЗИ признаки кисты
четкие, ровные контуры с наличием
хорошо различимой задней стенки
 отсутствие внутреннего отражения
 усиление эхосигнала за образованием

9
КТ признаки кисты
гомогенность очага
 округлая форма
 четкость и ровность контуров
 отсутсвие визуализации стенки кисты
как отграниченной структуры
 денситометрическая плотность от 0 до
10 ед. Н.

10
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз кисты печени
включает большой диапазон: от простых дизонтогенетических кист до псевдокистозных
распадающихся опухолей.
 Прежде всего, следует провести точную топическую диагностику органной принадлежности кисты.
 Основная дифференциальная диагностика по
нозологическому признаку должна проводиться между солитарной и паразитарной
11
кистой печени.

Осложнения
Осложненное течение кист (желтуха, кровоизлияние в полость кисты, разрыв и кровотечение в брюшную полость, вторичное
инфицирование, образование внутренних и
наружных свищей, озлокачествление, сдавление соседних полых органов с нарушением их проходимости) отмечается в 5-10%
наблюдений.
 При поликистозе частота осложнений повышается до 15% за счет присоединения синдрома портальной гипертензии.
12

Лечение
С учетом выраженности симптомов заболевания, размеров кист печени, соматического
состояния пациентов, в хирургическом лечении нуждается около 12-27% из них.
 Показания к хирургическому лечению рассматриваются при превышении кистами
размера 5,0 см.
 При поликистозе доля оперированных увеличивается до 60-70%.

13
Виды оперативных вмешательств

Радикальные:
– резекция пораженной части печени
– тотальное иссечение или вылущивание кисты с
ее оболочками

Паллиативные:
– частичное иссечение стенок кисты с ушиванием
или дренирование остаточной полости
– марсупиализация кисты
– цистоэнтеро- или гастростомия
– фенестрация кисты
– чрескожная пункционная аспирация
– криогенное (лазерное) воздействие на
оставшиеся стенки кисты
14

Фенестрация
– технически проста
– дает значительно меньше осложнений в
сравнении с резекцией печени
– позволяет сохранять ткань печени
– создает эффективную декомпрессию и
дренаж кист, лежащих в глубине печени

Марсупиализация
– частые осложнения (рецидив, желчные
свищи)
– ограниченные показания к применению

Пункционное склерозирующее
лечение
– малая травматичность вмешательства
– не требует общей анестезии
– может выполняться в амбулаторных
условиях
– низкий процент рецидивов
15
Зависимость объема вмешательства от
распространенности поражения печени

Поверхностные и периферические кисты:
– краевая резекция печени
– энуклеация кисты

При центральных или больших периферических кистах:
– частичное иссечение стенок кисты с пломбировкой остаточной полости большим сальником
и/или наружным ее дренированием

При обширных поражениях печени:
– сегментарная резекция или лобэктомия
– фенестрация кист (чаще при поликистозе)
16