Диастолическое давление

Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
1
Гипертензивные синдромы во
время беременности
Новые подходы в области
здоровья матери и ребёнка
Цели лекции
• Обсудить современные методы диагностики и
ведения гипертензии, преэклампсии и
эклампсии
• Описать тактики контроля гипертензии
• Описать подходы к предупреждению и
лечению судорог при преэклампсии и
эклампсии
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
3
Проблемы
• Беременная или недавно
родившая женщина, которая:
– Имеет повышенное
артериальное давление
– Жалуется на головную
боль или нарушение
зрения
– Найдена без сознания
или в судорогах
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
4
Терминология
старая
новая
• Гестоз
• ОПН-гестоз
• Поздний токсикоз
беременности
• Токсемия
беременных
• Нефропатия
• “Гипертензивные нарушения
беременности”, согласно
международной
классификации болезней X
пересмотра
• Хроническая гипертензия
• Гипертензия индуцированная
беременностью
• Легкая преэклампсия
• Тяжелая преэклампсия
• Эклампсия
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
5
По данным ВОЗ
• С гипертензивными нарушениями
беременности связано 20-33%, а по
некоторым данным до 40 % случаев
материнской смертности.
• Уровень перинатальной смертности,
связанной с преэклампсией - 13-30%.
• Частота гипертензивных состояний у
беременных женщин колеблется от 15
до 20%.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
6
Гипертензивные нарушения
беременности
• Классификациия:
– Хроническая гипертензия (гипертензия до 20
недель)
– Индуцированная беременностью гипертензия
• Индуцированная беременностью гипертензия
без протеинурии
• Легкая преэклампсия
• Тяжелая преэклампсия
• Эклампсия
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
7
• Диастолическое давление является индикатором для
выработки тактики ведения беременности
• Диастолическое давление показывает периферическое
сопротивление и не меняется в зависимости от
эмоционального состояния женщины
• Если ДАД на уровне 90 мм.рт.ст. или выше при двух
последовательных измерениях с интервалом 4 часа, то
это гипертензия.
• Если гипертензия развивается после 20 недель, во время
родов или в течение 48 часов после родов – это
индуцированная беременностью гипертензия!
• Если ДАД 90-110 мм.рт.ст. до 20 недель + протеинурия до
2+ (1г\л) - Хроническая гипертензия с присоединившейся
легкой преэклампсией!
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
8
Хроническая гипертензия
• Дополнительный отдых
• Снижение АД приводит к сокращению почечной и
плацентарной перфузии. АД не должно быть уменьшено
ниже уровня, имевшегося у женщины до беременности.
 Если женщина принимала антигипертензивные
препараты до беременности, продолжайте!
 Если ДАД 110 мм.рт.ст. и больше и САД 160 и больше
назначьте антигипертензивные препараты
 Если обнаруживается протеинурия, то это
присоединившаяся преэклампсия и ведение как при
легкой преэклампсии.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
9
Хроническая гипертензия
(продолжение)
• Наблюдайте за ростом и состоянием плода
• Если осложнений нет – родоразрешите в срок
• Если с/б плода <100 и >180 уд. в минуту –
дисстрес плода!
• Если тяжелая ЗВУР плода показано досрочное
родоразрешение
• Определение гестационного возраста в
позднем сроке беременности на УЗИ не
является точным!
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
10
Индуцированная беременностью
гипертензия
Индуцированная беременностью
гипертензия - начавшаяся после 20 недель
беременности гипертензия (систолическое
давление > 140 мм рт.ст. и/или
диастолическое давление > 90 мм рт.ст. ) и
сохраняющаяся не более 6 недель
после родов.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
11
Индуцированная беременностью
гипертензия
Ведение в амбулаторных условиях
• АД, мочу на протеинурию, состояние плода еженедельно!
• Если АД повышено, ведение как при легкой преэклампсии
• При тяжелой ЗВУР плода или ухудшение состояния плода- в
стационар для досрочное родоразрешения
• Проконсультировать беременную и ее семью относительно
опасных признаков преэклампсии и эклампсии
• Если состояние беременной остается стабильной показано
проведение нормальных родов и родоразрешения
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
12
Профилактика индуцированной
беременностью гипертензии (ИБГ)
• Ограничение каллоража,
жидкости и соли не
предупреждает развитие
ИБГ и даже вредно для
плода
• Не доказано позитивное
воздействие аспирина,
кальция и других
препаратов на
предупреждение ИБГ
• Раннее выявление и
оказание помощи
женщинам с факторами
риска является решающим
для терапии ИБГ
 Обучение семьи
 Социальная поддержка
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
13
Преэклампсия
• Женщина со сроком беременности свыше 20
недель, или недавно родившая, у которой:
– Диастолическое давление > 90 мм.рт. и
– Протеинурия 1г/л
• Предрасполагающие факторы к развитию
эклампсии
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
14
Легкая преэклампсия
• Дважды отмеченный подъем диастолического
давления до 90-110 мм рт.ст. с интервалом 4
часа после 20-ой недели беременности
• Протеинурия до 2+ (1г/л)
• Другие признаки/симптомы тяжелой
преэклампсии отсутствуют
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
15
Легкая преэклампсия
(беременность меньше 37 недель)
Если признаки остаются неизменными и состояние
нормализуется наблюдение 2 раза в неделю в амбулаторных
условиях:
• АД, мочу на протеинурию, рефлексы и состояние плода
• Обучение беременную и ее семью относительно опасных
признаков преэклампсии и эклампсии
• Поощрение дополнительного отдыха!
• Поощрение нормального питания!
• Не назначайте: противосудорожные, антигипертензивные,
седативные и транквилизаторы
• Если амбулаторное наблюдение невозможно направить в
стационар!
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
16
Тактика при легкой преэклампсии
(до 37 недель).
• Нормальное питание (вода, соль сколько хочется)
• Контроль за АД 2 раза в день
• Не назначайте: противосудорожные, антигипертензивные,
седативные, транквилизаторы до повышения АД и
протеинурии
• Не назначайте диуретики
• Если ДАД до нормы и состояние больной улучшилось –
выписка домой
• Если признаки не изменяются, то в стационаре контроль за
состоянием плода:
•
- если СЗРП, то показано досрочное родоразрешение
•
- если СЗРП нет, то в стационаре до родов
• Если протеинурия высокая, то ведение как тяжелой
преэклампсии.
• Пока беременная не будет родоразрешена, симптомы
преэклампсии не исчезнут.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
17
Легкая преэклампсия (после 37 недель).
• Если имеются признаки ухудшения состояния плода:
необходимо оценить состояние шейки матки и ускорить
родоразрешение.
• Если шейка матки зрелая возможно вскрытие плодного
пузыря, при отсутствии прогрессирования родов в
течение нескольких часов, можно применить
индуцирование родов простагландинами или
окситоцином
• Если шейка матки незрелая возможна подготовка,
используя простагландины, при отсутствии эффекта от
родовозбуждения в течение нескольких суток, насколько
позволяет состояние женщины и плода, или
запланировать кесарево сечение.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
18
Тяжелая преэклампсия
• Диастолическое
давление > 110 мм рт.ст.
• Протеинурия > 3+
• Другие иногда
присутствующие признаки и
симптомы:
• Боль в эпигастрии
• Тошнота, рвота
• Головная боль
• Нарушения зрения
• Гиперрефлексия
• Отек легких
• Олигурия
• Боль в области сердца
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
19
Тяжелая преэклампсия.
• Роды должны произойти в пределах 24 часов с
момента появления симптомов .
• При эклампсии роды должны произойти в пределах
12 часов после появления судорог.
•
если роды через естественные родовые пути не
ожидаются в указанных пределах времени показано Кесарево сечение (эклампсия).
• если частота сердцебиения плода<100 или >180
ударов в минуту - Кесарево сечение!
• не используйте местную анестезию или кетамин у
женщин с преэклампсией и эклампсией.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
20
Эклампсия
• Судороги, возникающие после 20-ой недели
беременности у женщин или в течение 48
часов после родов, не имевших судорог в
анамнезе
• У небольшой группы женщин с эклампсией
наблюдается нормальное артериальное
давление
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
21
ФАЗЫ ЭКЛАМПСИЧЕСКОГО ПРИСТУПА
•
•
•
•
Продромальная - 10-20 секунд
Тоническая - 20-30 секунд
Клоническая - 1-2 минуты,
Коматозная - продолжается минуты
или часы в зависимости от
индивидуальных особенностей
• Период разрешения – 20-30 секунд
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
22
ФАЗЫ ЭКЛАМПСИЧЕСКОГО ПРИСТУПА (2)
• Продромальная - длится 10-20 секунд глаза
наблюдаются сокращения мышц лица и рук, теряется
сознание
• Тоническая - длится 20-30 секунд, мышцы
становятся твердыми и неподатливыми, спазмы
диафрагмы, прекращается дыхание, слизистые
оболочки губы и конечности синеют, спина может
изогнуться, зубы стиснуты, глаза выпучены
• Клоническая - длится 1-2 минуты, сильное
сокращение мышц, усиленное выделение слюны,
пена изо рта, дыхание затрудненное, может вдыхать
слюну, лицо налито кровью, может прикусить язык
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
23
ФАЗЫ ЭКЛАМПСИЧЕСКОГО ПРИСТУПА (3)
• Коматозная - продолжается минуты
или часы в зависимости от
индивидуальных особенностей, шумное
и быстрое дыхание, лицо распухшее, но
не посиневшее. Возможны дальнейшие
приступы, поэтому нужен заботливый
уход и седация.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
24
ФАЗЫ ЭКЛАМПСИЧЕСКОГО ПРИСТУПА
(4)
• Период разрешения – судороги прекращаются,
происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта
появляется пена, часто с примесью крови, дыхание
становится регулярным, исчезает цианоз,
развивается состояние постэклампсической комы той
или иной продолжительности, разрешающееся, при
благоприятном исходе восстановлением сознания.
После приступа развивается амнезия. Поэтому если
припадок произошел в отсутствие окружающих, то о
нем могут свидетельствовать только физические
травмы (ушибы, прикушенный язык) и иногда
имеющаяся к моменту осмотра кома.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
25
Первичная оценка и ведение эклампсии
• Позовите на помощь - мобилизуйте персонал
• Быстро оцените дыхание и состояние сознания
• Проверьте проходимость дыхательных путей,
измерьте артериальное давление и пульс
• Уложите женщину на левый бок
• Защитите от травм, но не сдерживайте ее активно
• Начните в/в инфузию иглой большого калибра (№16)
• Дайте кислород со скоростью 4 л в минуту
НИКОГДА НЕ ОСТАВЛЯЙТЕ ЖЕНЩИНУ БЕЗ ПРИСМОТРА
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
26
Эклампсия: Выводы
 Среднее артериальное давление или
диастолическое давление во втором
триместре не могут использоваться как
прогностический признак эклампсии
 Эклампсия начинается внезапно, без
предупреждающих признаков,
приблизительно у 20 % женщин.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
27
Противосудорожные препараты
Сульфат магния
Диазепам
Фенитоин
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
28
Сульфат магния
• Используйте сульфат магния для терапии
– Женщин с эклампсией
– Женщин с неотложными родами по причине
тяжелой эклампсии
• Начните введение сульфата магния как только будет
принято решение о родоразрешении
• Продолжайте терапию в течение 24 часов после
родов или после последней судороги, в зависимости
от того, что было последним
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
29
Сульфат магния
 Нагрузочная доза
• 15 мл 25% р-ра сульфата магния развести в
трех шприцах: по 5 мл магнезии и 5 мл
изотонического раствора в/в струйно, очень
медленно в течение 5 минут!
• Затем сразу по 20 мл в каждую ягодицу в/м на
новокаине!
• Если судороги повторились через 15 минут
ввести дополнительно 8 мл магнезии на физ.
растворе в/в в течение 5 минут!
 Поддерживающая доза
• По 20 мл сульфата магния в/м каждые 4 часа
• Продолжать введение магнезия в течение 24
часов после родов, последней судороги.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
30
Сульфат магния
Перед повторным введением убедитесь, что:
• Частота дыхания не меньше 16 в мин
• что присутствуют коленные рефлексы
• диурез не менее 30 мл в час в последние 4 часа
•
•
•
•
отмените или отложите введение MgSO4,если :
частота дыхательных менее 16 в мин
коленные рефлексы отсутствуют
диурез менее 30 мл в час последние 4 часа
Имейте на готове антидот!
Глюконат кальция в/в 10 % медленно до
восстановления дыхания и при необходимости
ИВЛ.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
31
Диазепам
( валиум, дормикум, сибазон, седуксен,
реланиум):
только в случае отсутствия MgSO4 !
• Нагрузочная доза :
 10 мг (2мл) диазепама в/в в течение 2 минут
 если судороги возобновились , повторить
нагрузочную дозу.
• Поддерживающая доза:
 40 мг диазепама в 500 мл физ. раствора
в/в капельно для поддержания состояния
седатации, но должна быть в сознании.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
32
Диазепам
( валиум, дормикум, сибазон, седуксен, реланиум)
продолжение
 если доза превысит 30 мг за один час может
наступить угнетение дыхания:
 ИВЛ
 Не использовать более 100 мг диазепама в
течении 24 часов.
ректальное введение: когда в/в невозможно, 20 мг
в 10 мл шприце рег rectum, в течении 10 мин.
шприц оставляем в прямой кишке. Если судороги
повторились – еще 10 мг в час дополнительно.
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
33
Ведение после судорог
• Предупредите повторение судорог
• Контролируйте артериальное давление
• Подготовьте к родоразрешению (если оно
еще не произошло)
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
34
Антигипертензивные средства
При АД >110 мм.рт.ст.
• Гидралазин (апрессин)
5мг в/в каждые 5 мин.,
пока АД не снизиться.
Повторять каждый час
по 5мг или по 12,5 мг
в\м каждые 2 часа.
• Лабетолол (Атенолол)
100-25 мг 3 раза/сут
• Нифедипин (коринфар,
адалат) 5мг под язык,
если АД не снижается,
каждые 15 мин по 5мг
до 6 доз (5Х6=30 мг).
Принципы:
• Начните
антгипертензивные
средства, если
диастолическое
давление > 110 мм
рт.ст.
• Поддерживайте
диастолическое
давление на уровне
90-100 мм рт.ст. с
целью
предотвращения
кровоизлияния в мозг
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
35
Резюме
 Имеется много проявлений повышенного давления крови в
период беременности
 Невозможно прогнозировать, какие пациентки находятся в
группе риска на развитие тяжелой преэклампсии или
эклампсии
 Необходимо тщательное наблюдения для постановки диагноза
 После постановки диагноза, соответствующее лечение может
сократить заболеваемость и смертность
 Следует применять противосудорожные препараты, в первую
очередь сульфат магния
 Антигипертензивные препараты следует использовать по мере
необходимости
 Необходим тщательный мониторинг побочного действия
препаратов
Headaches, Elevated Blood Pressure
and Convulsions
36