Доклад Фадеевой НИ_Оплата МП в 2015 г

Основания для заключения Тарифного соглашения
об оплате медицинской помощи в системе ОМС
-Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»;
- Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»;
- постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 №1273 «О Программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на
плановый период 2016 и 2017 годов»;
- постановление Правительства Республики Бурятия от 26.12.2014 № 676 «О Программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории
Республики Бурятия на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов»;
- приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011
№158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
- приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.11.2014 №200 «Об
установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения»;
- письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.12.2014 «11-9/10/2-9388 «О
формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов»;
- письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 №11-9/10/2-9454 «О
способах оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (вместе с Методическими рекомендациями по
способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования).
1
Предмет Тарифного соглашения об оплате
медицинской помощи в системе ОМС
1. Установление размера и структуры тарифов на оплату медицинской
помощи, оказываемой в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования в 2015 году;
2. Установление порядка применения способов оплаты медицинской
помощи, установленных территориальной программой обязательного
медицинского страхования в соответствии с базовой программой
обязательного медицинского страхования;
3. Определение размеров санкций, применяемых к медицинским
Организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2
Способы оплаты медицинской помощи
Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей
результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на
медицинскую помощь, оказываемой в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской
помощи);
- за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение
(используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами
субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных
медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).
Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую
(клинико-профильную) группу заболеваний;
- за законченный случай лечения заболевания, при оказании высокотехнологичной
медицинской помощи (далее - ВМП) по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС,
по тарифам за единицу ВМП.
Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую
клинико-статистическую группу заболеваний.
Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации:
- по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой
медицинской помощи.
3
Дифференцированный подушевой норматив финансирования
МО-фондодержателя на оказание амбулаторно-поликлинической помощи
N АПО = Nср. * КПВ * Ктд
Nср. – средний подушевой норматив финансирования АПП
КПВ – коэффициент, учитывающий различия в уровне затрат на оказание
медицинской помощи, связанный с половозрастной структурой населения
(рассчитывается на основании фактических данных об объемах
амбулаторно- поликлинических услуг по каждой половозрастной группе)
Ктд – коэффициент территориальной дифференциации, учитывающий
месторасположения медицинских организаций и связанную с этим
дифференциацию надбавок к заработной плате северных, районных
коэффициентов, расчетных надбавок за работу в сельской местности,
продолжительность отопительного сезона, средние тарифы по тепловой
энергии, плотность населения и отдаленность медицинских организаций.
4
Подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя
N = NАПО + NФАП + NНП + NДС
NАПО - дифференцированный подушевой норматив на оказание
амбулаторно-поликлинической помощи и средств для оплаты внешних
консультативных и лечебно-диагностических амбулаторных медицинских
услуг с учетом дифференциации по половозрастной структуре
прикрепленных граждан, коэффициента территориальной дифференциации;
NФАП - дифференцированный подушевой норматив на содержание ФАП
в составе медицинской организации, с учетом количества ФАП и коэффициента
территориальной дифференциации;
NНП - дифференцированный подушевой норматив финансирования расходов
на содержание бригад неотложной помощи с учетом количества бригад
и коэффициента территориальной дифференциации;
NДС - дифференцированный подушевой норматив для оплаты оказания
стационарозамещающей помощи, с учетом дифференциации по
половозрастной структуре прикрепленных граждан, коэффициента
территориальной дифференциации.
5
Расчет стоимости стационарной помощи на 2015 год
№
Наименование КСГ
Количество
з/случаев
Весовой
коэффиц
иент (ВК)
Коэффици
ент
териториа
льный
(КТ)
Коэффици
ент
уровня
стационар
а (КУС)
Коэффициент
сложности
курации
пациента
(КСКП)
Стоимость
законченного
случая, руб.
Сумма по КСГ, руб.
0
Акушерство и гинекология
643
0,00
1,2211
0,85
1,0042
0,00
13 880 881
1
Отеки, протеинурия,
гипертензивные расстройства в
период беременности, в родах и
после родов
40
0,82
1,2211
0,85
1,0042
22 162,71
886 508,40
2
Другие осложнения, связанные
преимущественно с
беременностью
110
0,84
1,2211
0,85
1,0042
22 703,26
2 497 358,60
3
Медицинская помощь матери в
связи с состоянием плода и
возможными трудностями
родоразрешения, осложнения
родов и родоразрешения
0
0,97
1,2211
0,85
1,0042
26 216,86
0,00
4
Родоразрешение
230
0,80
1,2211
0,85
1,0042
21 622,15
4 973 094,50
5
Кесарево сечение
25
0,89
1,2211
0,85
1,0042
24 054,65
601 366,25
6
Воспалительные болезни женских
половых органов
165
0,77
1,2211
0,85
1,0042
20 811,32
3 433 867,80
7
Доброкачественные
новообразования,
новообразования in situ,
неопределенного и неизвестного
характера женских половых
органов
43
0,96
1,2211
0,85
1,0042
25 946,58
1 115 702,94
8
Другие болезни, врожденные
аномалии, повреждения женских
половых органов
0
0,52
1,2211
0,85
1,0042
14 054,40
0,00
9
Беременность, закончившаяся
абортивным исходом
30
0,46
1,2211
0,85
1,0042
12 432,74
372 982,20
Итого
3 809
100 442 202
6
Коэффициент сложности курации пациентов для оплаты стационарной
медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний,
в том числе для оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам,
застрахованным за пределами Республики Бурятия
1. Предоставление спального места и питания при совместном нахождении
одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя
в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до
достижения им возраста до 4 лет, а с ребенком старше указанного
возраста - при наличии медицинских показаний:
1,05
2. Значение коэффициента сложности курации пациента для оплаты случаев
со сверхдлительными сроками госпитализации, обусловленных медицинскими
показаниями, определяется по формуле:
КСКП  1 
ФКД  НКД
 К дл
НКД, где
КСКП – коэффициент сложности курации пациента;
Кдл – коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты,
питание и, частично, на другие статьи расходов:
для обычных отделений – 0,25;
для реанимационных отделений – 0,4;
ФКД – фактическое количество койко-дней;
НКД – нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ,
для которых установлен срок 45 дней).
7
Оплата законченных случаев лечения
при короткой длительности госпитализации
-Законченные и прерванные случаи лечения КСГ при фактической
длительности госпитализации:
-до 1-го дня включительно (кроме исхода «смерть», перевода
пациента в другую медицинскую организацию) оплачиваются
в размере 10% от стоимости одного случая лечения в стационаре
по КСГ;
-до 1-го дня включительно с исходом «смерть», а также с
переводом пациента в другую медицинскую организацию
оплачиваются в размере 40% от стоимости одного случая лечения
в стационаре по КСГ;
-от 2-х до 3-х дней включительно оплачиваются в размере 40%
от стоимости одного случая лечения в стационаре по КСГ,
за исключением отдельных групп заболеваний.
8
Приложение №10 к информационному письму Министерства
здравоохранения РФ от 12.12.2014 №11-9/10/2-9388
Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской
помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего
в том числе методы лечения), финансовое обеспечение которых осуществляется
в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования
Наименование профиля ВМП
1
N группы
ВМП
Норматив
финансовых
затрат, рублей
Доля норматива, индексируемая на
коэффициент дифференциации, процентов
2
3
4
1
105 093
30%
2
129 600
30%
Акушерство и гинекология
3
102 457
30%
Гастроэнтерология
4
110 719
15%
Гематология
5
119 808
30%
Дерматовенерология
6
80 713
30%
Нейрохирургия
7
130 730
30%
8
201 736
15%
9
130 979
15%
10
204 421
15%
11
300 202
15%
12
102 879
30%
13
77 411
45%
14
107 473
30%
Абдоминальная хирургия
Неонатология
Онкология
9
Приложение № 36 к Тарифному соглашению об
оплате медицинской помощив системе ОМС
Республики Бурятия на 2015 г. от 29.01.2015
РЕКОМЕНДУЕМАЯ СТРУКТУРА СТОИМОСТИ ПО КСГ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И УСЛОВИЯХ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ
НА 2015 ГОД
Доля расходов, %
№
КСГ
1
2
3
Наименование КСГ
Медикаменты
и расходные
материалы
Питание
Прочие статьи расходования
средств (подстатьи 221,222, 223,
224, 225, 226, 290, статьи 310,
340)
Отеки, протеинурия,
гипертензивные расстройства в
период беременности, в родах и
после родов
Акушерство и
гинекология
64
16
6
14
Другие осложнения, связанные
преимущественно с
беременностью
Акушерство и
гинекология
64
15
6
15
Медицинская помощь матери в
связи с состоянием плода и
возможными трудностями
родоразрешения, осложнения
родов и родоразрешения
Акушерство и
гинекология
62
18
5
15
Родоразрешение
Акушерство и
гинекология
56
26
5
13
Кесарево сечение
Акушерство и
гинекология
59
21
5
15
4
5
Профиль
Заработная
плата
10
Спасибо за внимание!