Наркология. Критерии эффективности. Автономов Денис Александрович Москва, 2013
advertisement
Наркология. Критерии эффективности. Автономов Денис Александрович Клинический психолог. Руководитель реабилитационных программ РБФ «НАН». Москва, 2013 Биополитика между Средневековьем и Новым временем Биополитика - это совокупность приложений наук о жизни к социально-политической проблематике. К ней относятся управление здоровьем, гигиеной, рождаемостью и т.д. Практика социального и физического изгнания прокаженных была типичной в Средние века. Однако в связи с постепенным исчезновением проказы «безумие» заняло нишу которую до этого занимал изгой-прокаженный. Признаваемые душевнобольными граждане стали не изгоняться, а подвергаются заключению в специальных учреждениях «домах для умалишенных». Изоляция изначально преследовала цели, весьма далекие от врачевания. Необходимость в ней была продиктована императивом обязательного труда и наведения общественного порядка. Только в XIX веке медицинское знание стало рассматривать безумие, как психическое расстройство. Безумцы стали постепенно превращаться в больных, а инструментом медицинской объективации становится взгляд психиатра. Важным фактором становится новый режим, применяемый теперь в лечебницах, в котором труд помешанных становится ведущим элементом. Авторитет врача укрепляется, он начинает играть роль Отца для своих пациентов. Биополитика XIX век «Гуманные» подходы к лечению сумасшествия «снятие цепей» и устранения полицейского чина в качестве начальника Ф. Пинелем не отменяли использование последним аверсионной терапии, включая такие приемы, как холодный душ и смирительная рубашка. По мнению М. Фуко, такие методы основываются на повторении актов принуждения до тех пор, пока модели надзора и наказания не усвоится пациентом. В середине XIX в. психические заболевания (алкоголизм, эпилепсия), поведенческие отклонения и физические пороки (бездетность, уродства) стали концептуализироваться как вырождения. Морель рассматривал алкоголизм, опиоманию и как следствие и как причину дегенерации. «Психиатрическое» стало синонимом дегенеративности и связывалось с неблагоприятной наследственностью. Нервное заболевание, напротив (поскольку оно затрагивало физическую составляющую тела – нервы), считалось в большей степени результатом случайности. Гораздо более социально приемлемым стало иметь проблемы нервные, нежели психиатрические. В обществе произошла смена названий институций, сумасшедший дом постепенно стал превращаться в клинику нервных болезней. Произошел «расцвет» неврозов и истерии в качестве нозологий. Биополитика XX век Социальной проблемой потребление наркотиков становится только в конце XIX в. Наркоманы характеризовались преимущественно, как «морально извращенные» «психо- и невропаты», «дегенераты». В начале XX в. России и ее колониальных доминионах не было специальных заведений для лечения наркотической зависимости. «Сухой закон» был введен в России в 1914 году. Результаты: погромы, бунты, стремительный рост наркомании в городах, потеря доходов казны, самогоноварение, исчезновение сахара, продразвёрстки, увеличение производства лака и политуры на 2300%, массовые отравления суррогатами и 2 государственных переворота. «Сухой закон» дважды продлевался большевиками в 1917 и 1919 году и был отменен только в 1923 году. В 1924 году был открыт первый наркологический диспансер. Диспансер рассматривался как оплот социальной гигиены. В 1926 году под редакцией Александра Шоломовича был опубликован первый выпуск сборника «Вопросы наркологии». Специалисты по зависимости были названы «социалгигиенистами-наркологами», подчеркивалась роль профилактики. Причина зависимости виделась не в «дегенерации», а социальных условиях, безработице, бедности, социальной несправедливости. Фактически состоялся первый кратковременный разрыв с психиатрией. В начале 1930 годов психогигиеническое движение пошло на спад и 1932 году «наркодиспансеры», были объединены с невропсихиатрическими диспансерами. Алкоголизм и наркомания вновь стали отдельными психическими заболеваниями, поражающими индивида, а не общество. Биополитика Новейшее время В конце 20-х годов «Морфинизм» определялся врачами то как «конституциональный психоневроз, осложненного хронической интоксикацией», то как «профессиональное заболевание медицинских работников». Лица с зависимостью от кокаина считались «социально-опасными элементами», совершающими антисоциальные действия и распространяющими «инфекцию» в своем окружении. В качестве модели лечения в первую очередь кокаиинистов стали рассматриваться эпидемиологические меры: «локализовать источник инфекции»; «изолировать и дезинфицировать носителя инфекции»; и произвести «оздоровление почвы». Между тем до 1927 г. в СССР не было запрета на оборот наркотиков. Программа «снабжением наркотиками» была организована в 1930 году в Ленинграде Н.В. Канторовичем она включала отбор пациентов и подбор дозы и предоставление привычного наркотика (героин, морфин или настойка опия) в количестве, достаточном только для предотвращения развития абстинентного синдрома. Не существовало однозначного представления о критериях эффективности лечения. В СССР часть наркоманов имела возможность получать рецепты на морфин, по меньшей мере, до середины 1930-х годов «Большой террор» начался с наркоманов. В 1933 году почти 7 000 нежелательных в больших советских городах гражданам, оказались на необитаемом острове Назино посреди реки Обь. К августу в живых осталось 2200 человек. В 1934 г. вводится уголовная ответственность за посевы опийного мака и индийской конопли. Биополитика Новейшее время Сразу после Второй мировой войны возникла проблема медицинской наркомании. Тогда же произошло смягчение отношения к пациентам, стали разрабатываться более гуманные методы лечения. 1960 году в УК РСФСР были впервые сформулированы принципы принудительного лечения граждан страдающих алкоголизмом или наркоманией. 1 марта 1974 года вышел Указ «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании хронических алкоголиков». Идеологическим обоснованием необходимости ЛТП являлось убеждение в эффективности лечебно-трудового воздействия в условиях их изоляции от общества. В 1976 году наркология в качестве специализированной службы и врачебной специальности была выделена из психиатрии. Лечение алкоголизма в СССР заключалось преимущественно в «выработке отрицательного рефлекса на алкоголь». Практика лечения массированными дозами нейролептиков была типичной. Широко использовались методы обмана пациентов: плацебо-методики, сговор с родственниками пациента с целью замены лекарств и т.д. Биополитика Новейшее время Главным критерием эффективности проведенного лечения выступала ремиссия. В качестве критерия оценки результатов социально-медицинской реабилитации учитывались такие четыре параметра как трудоустройство, семейная адаптация, отношение к поддерживающему лечению и состояние ремиссии. Практика перекладывания ответственности за результат лечения на больного – стала обыденной. «Представление о неэффективности лечения вызвано стремлением наркопотребителей оправдать собственное нежелание лечиться». Н.Н. Иванец. Продолжение употребления пациентом алкоголя или наркотиков после проведенного лечения могло служить поводом для направления на повторное принудительное лечение. Следующим этапом дисциплинирования стал Указ президиума Верховного совета РСФСР от 16 мая 1985 г «О мерах по усилению борьбы против пьянства и алкоголизма, искоренению самогоноварения». Результатом реализации указа стало повторение последствий «сухого закона» принятого Николаем II в 1914 году. Биополитика Новейшее время Эффективность дисциплинарных практик: на пике развития в СССР было 314 ЛТП общее количество мест в которых составляло 273,7 тысячи. В общей сложности через «принудительное лечение и трудовое перевоспитание» в ЛТП прошло более 2 млн. человек. До 75% лиц, освобожденных из ЛТП, начинали употреблять алкоголь или наркотики в течение первых дней или недель после освобождения. Спустя год после возвращения из ЛТП только 5% воздерживались от употребления алкоголя. По данным Госкомстата СССР контингент больных алкоголизмом и наркоманией с 1970 по 1988 годы вырос в три раза. Продажа алкоголя в России на душу населения с 1960 по 1980 годы увеличилась в 2,3 раза; заболеваемость алкоголизмом с 1970 по 1990 годы возросла в 1,6 раза, смертность возросла в 1,3 раза. Увеличение насилия в обществе в том числе и медицинского, по-видимому, способствовало усилению проблемы. В целом развитие официальной наркологии отражало больше потребности режима, а не потребности самих пациентов. Критерии эффективности Минздрав Декларируется «принцип отказа от психоактивных веществ (ПАВ)». Основными показателями, характеризующие эффективность наркологической службы являются: 1. Уровни ремиссий (от 1 года до 2-х лет и свыше 2-х лет). 2. Показатели снятия с наблюдения в связи с выздоровлением (стойким улучшением). Временной промежуток от 3 до 5 лет. Для оценки эффективности работы врача психиатра-нарколога предлагается оценивать не количество посещений а: 1. 2. 3. 4. Снятие абстинентного синдрома. Фармакотерапия. Участие в реабилитационной программе Длительность ремиссии. Критерии эффективности Минздрав Государственная программа «Развитие здравоохранения» (ответственный исполнитель Министерство Здравоохранения РФ). 1. 1. 2. Целью Подпрограммы 1 является «снижение заболеваемости алкоголизмом, наркоманией». Целевой индикатор: Доля больных алкоголизмом и больных наркоманиями повторно госпитализируемых в течение года. Целью Подпрограммы 2 является: «Увеличение сроков краткосрочной и долгосрочной ремиссии». Целевой индикатор: «Число наркологических больных, находящихся в ремиссии от 1 года до 2-х лет». «Число наркологических больных, находящихся в ремиссии более 2-х лет». Целями реализации программы до 2020 года является: Осуществление мероприятий по раннему выявлению лиц склонных к злоупотреблению ПАВ на 2% ежегодно. Увеличение уровня первичной обращаемости пациентов на 5% ежегодно. Увеличение длительности ремиссий на 2% ежегодно. Увеличение доли реабилитационных коек на 10% ежегодно. Уменьшение потребления чистого алкоголя на душу населения до 11,3 литров в год (к 2016 году), и до 10 литров в год (к 2020 году). Критерии эффективности Минздрав «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «наркология». (Утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. №929н). Понятие «критерии эффективности» в Порядке не используется. Порядок описывает выполняемые медицинским персоналом функции, стандарты оснащения, правила организации деятельности и алгоритмы направления пациентов. «Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года». Анализа эффективности ранее реализованных программ нет. Результативность работы наркологической службы должна определяться по: 1. Количеству больных вовлеченных в медико-социальную реабилитацию. 2. Длительности пребывания. 3. Числа больных находящихся в ремиссии от года до двух лет и более двух лет. Критерии эффективности ФСКН Государственная межведомственная программа «Комплексная реабилитация и ресоциализация потребителей наркотических средств и психотропных веществ» (проект). 1. Целевым показателем эффективности является: «Доля лиц, не потребляющих наркотики более 2 лет, от общего числа потребителей наркотиков, окончивших программы комплексной реабилитации и ресоциализации, – до 30 процентов и более к 2020 году». В начале 2013 года ФСКН представила результаты анкетирования реабилитационных центров наркологического профиля, представив данные по 604 РЦ. Главный критерий эффективности - доля пациентов со стойкой ремиссией в течение 3-х лет. Анализ результатов анкетирования показал, что руководство реабилитационных центров по-разному оценивает эффективность – от числа поступивших пациентов или от числа прошедших полный курс реабилитации. Наблюдается огромная вариабельность показателя «более 3-х лет ремиссии» от 0% в государственных учреждениях до 100% эффективности в конфессиональных религиозных центрах. Критерии эффективности Качество наркологической помощи – совокупность характеристик, отражающих доступность и своевременность оказания наркологической помощи, научную обоснованность выбора методов оказания помощи, преемственность ее осуществления, а так же степень достижения запланированного результата (целевых индикаторов). Критерии эффективности наркологической помощи – совокупность показателей, отражающих степень развития наркологической службы, качество и своевременность ее мероприятий и услуг, приводящих к повышению качества жизни, удовлетворенности этими услугами отдельных целевых групп и общества в целом. Критерии эффективности наркологической службы – это совокупность характеристик отражающих степень достижения запланированных результатов (целевых индикаторов) и соотношение между достигнутыми результатами и затраченными ресурсами. Критерии эффективности Расстройства, связанные с употреблением алкоголя или ПАВ, могут рассматриваться как стойкие и рецидивирующие, но отнюдь не как неизлечимые. Симптоматические критерии оценки эффективности, принятые в нашей стране предполагают только дихотомическую оценку результатов лечения (по данным катамнеза) в терминах «рецидив – ремиссия». Однако не существует других хронических заболеваний, при которых критерием эффективности терапии является полное, абсолютное отсутствие всех симптомов. Согласно статистике двое из трех пациентов с алкогольной зависимостью возвращаются к употреблению алкоголя и снова начинают пить в течение нескольких недель или месяцев после проведенного лечения. Оценка эффективности терапии, основанная исключительно на критерии прекращения употребления алкоголя (ремиссии) явно недостаточна. Необходим мониторинг результатов каждого этапа лечебно-реабилитационного процесса с регистрацией показателей значимых сфер. Успех терапии необязательно основан на единственном категорическом исходе (т.е. абстиненции), он представляет собой непрерывный процесс, причем он протекает поразному, в зависимости от природы заболевания, мотивации и готовности к изменению пациента. Критерии эффективности Рецидивы при синдроме зависимости возникает при попытках пациента контролировать свое влечение к употреблению алкоголя или нелегальных наркотиков. Зачастую многие пациенты проходят через подобные эпизоды срывов и рецидивов на пути к устойчивому воздержанию. По этой причине срыв не следует рассматривать как неудачу лечения, а как этап на пути к выздоровлению. Целью лечебной помощи в наркологии является сотрудничество с пациентом в достижении по возможности полной (идеальная цель, наивысший стандарт) или неполной ремиссии (реалистичная цель, возможно промежуточная), повышение качества жизни и достижение максимально возможного уровня физического и психического здоровья. В связи с этим должны быть ясно обозначены промежуточные, реалистичные, достижимые цели приемлемые для пациента (например, уменьшение дней тяжелого пьянства, увеличение количества трезвых дней в году, уменьшение симптомов зависимости, повышение самооценки и самоуважения, улучшение качества жизни и т.д.). Для реализации эффективной и доступной помощи в наркологии необходимо изменение мышления врачей-наркологов, развитие лечебной субкультуры, продвижение технологий профилактики рецидива и повышения качества жизни. Критерии эффективности В соответствии с тремя уровнями профилактики наркологическая служба должна обеспечивать выполнение следующих задач: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Информирование, просвещение, обучение и формирование культуры здорового образа жизни. Раннее выявление лиц, входящих в группы риска (скрининг). Предупреждение формирования зависимости у лиц, входящих в группу риска. Уменьшение вреда от психоактивных веществ (ПАВ). Семейное консультирование. Раннее вмешательство. Первичное мотивационное консультирование. Неотложную наркологическую помощь. Предотвращение срывов и рецидивов. Медико-социальную реабилитацию. Критерии эффективности Формирование культуры здорового образа жизни. Критерии эффективности: Снижение спроса на ПАВ. Снижение уровня показателей административных правонарушений, в т.ч. ДТП и криминальных действий, связанных с употреблением алкоголя и/или ПАВ. Снижение уровней заболеваемости и смертности от осложнений, связанных с употреблением ПАВ. Сокращение времени между началом наркологического заболевания и временем обращения за медицинской и реабилитационной помощью. Увеличение числа гражданских инициатив, изменение отношения общества к употреблению алкоголя, наркотиков, табака и участия в азартных играх. Раннее выявление лиц, входящих в группы риска. Критерии эффективности: Число проведенных обследований. Число лиц с установленным проблемным употреблением, направленных на консультацию и лечение. Доля выявленных лиц с зависимостью из групп риска. Критерии эффективности Предупреждение формирования зависимости у групп риска. Критерии эффективности: Число лиц с проблемным употреблением ПАВ, выявленных специалистами первичного звена системы здравоохранения (терапевты, семейные врачи). Рост первичной обращаемости за консультацией по поводу проблемного употребления алкоголя или алкогольной, табачной, наркотической или игровой зависимости. Снижение уровня заболеваемости алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и игровой зависимостью. Снижение смертности от случайных отравлений ПАВ, психозов, сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний. Критерии эффективности Уменьшение вреда от ПАВ. Критерии эффективности: Снижение уровня индивидуального употребления ПАВ. Изменение паттернов употребления ПАВ на менее рискованное. Количество утилизированных «грязных» шприцев. Число проведенных тестирований на наличие ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. Количество проведенных до-тестовых и после-тестовых консультирований по вопросам ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и ИППП. Увеличение количества спасенных жизней в результате предоставления антидота. Сокращение первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами и ИППП. Увеличение числа ВИЧ+ лиц, приверженных к АРВ-терапии среди ПИН. Число наркологических больных, решивших пройти лечение и реабилитацию. Критерии эффективности Семейное консультирование. Критерии эффективности: Число проведенных консультаций. Показатель повторных обращений. Число семей, принявших участие в долгосрочных программах оказания психокоррекционной и обучающей помощи. Число клиентов вовлеченных в работу групп родственников и друзей алкоголиков, наркоманов, игроков (Ал-Анон, Нар-Анон И-Анон) и других групп самопомощи. Раннее вмешательство. Критерии эффективности: Число проведенных кратких вмешательств. Число лиц, направленных на специализированное наркологическое лечение и реабилитацию. Уровень повторных обращений пациентов за консультацией. Снижение объема, частоты и паттерна употребления ПАВ. Доля пациентов отказавшихся от употребления ПАВ. Критерии эффективности Первичное мотивационное консультирование. Критерии эффективности: Общее число лиц, направленных на консультацию. Количество проведенных консультаций. Доля проконсультированных пациентов, давших согласие на наркологическое лечение. Число пациентов согласившихся на участие в программе реабилитации. Число пациентов вовлеченных в работу групп Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов и других групп самопомощи. Неотложная наркологическая помощь. Критерии эффективности: Число пациентов, доставленных службой скорой помощи в медицинские учреждения. Число больных, которым оказана помощь по устранению интоксикации, купирования состояния отмены. Снижение числа случаев развития стойкой нетрудоспособности. Снижение смертности от острых состояний и осложнений. Критерии эффективности Предотвращение срывов и рецидивов. Целевая группа: Пациенты с установленным диагнозом наркологического заболевания, но не утратившие способности к социально-психологической адаптации. Критерии эффективности: Число пациентов, находящихся под наблюдением наркологической службы. Доля пациентов, сохраняющих ремиссию, из контингента больных. Уменьшение симптомов зависимости (в баллах), измеряемого посредством методики «Индекс Тяжести Зависимости». Время возвращения к употреблению алкоголя или наркотиков после проведения лечения. Улучшение показателей качества жизни. Критерии эффективности Медико-социальная реабилитация. Целевая группа: пациенты с установленным диагнозом наркологического заболевания, утратившие способность к социально-психологичекой адаптации. Критерии эффективности: Наличие и занятость реабилитационных коек. Общее число участников программ реабилитации. Удельный вес наркологических больных, участвующих в реабилитационных программах, по отношению ко всем наркологическим больным. Число больных завершивших реабилитационный курс. Число терапевтических ремиссий у больных и их продолжительность. Улучшение качества жизни, приведшего к ресоциализации. Доля пациентов, которые вернулись к контролируемому, не приводящему к проблемам, употреблению алкоголя. Число бывших участников реабилитационных программ, у которых возник рецидив заболевания, но сохраняется социальная адаптация. Количество пациентов, которым была оказана помощь в трудоустройстве и решении социально-бытовых проблем. Доля пациентов вовлеченных в работу групп Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов и других групп самопомощи. Отслеживание состояния лиц, прошедших реабилитацию в течении 3-5 лет. Дополнение Целесообразным представляется также создание межведомственной системы мониторинга и оценки (МиО) злоупотребления ПАВ (включая алкоголь). Создание системы МиО предусматривает разработку индикаторов оценки наркологической ситуации в регионах России, показателей работы наркологической службы на базе интернет-системы с различными уровнями доступа для региональных координаторов, возможностью добавления в систему значений индикаторов с возможностью оперативной автоматической оценки обобщенных показателей головным центром МиО. Ключевые индикаторы: 1. Уровень среднедушевого потребления алкоголя. 2. Средний возврат начала употребления алкоголя. 3. Средний возврат начала употребления ПАВ. 4. Динамика первичной заболеваемости алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями и игровой зависимости. Дополнение 5. Число лиц управляющих транспортным средством в состоянии опьянения. 6. Число ДТП с участием водителей в состоянии алкогольного и наркотического опьянения. 7. Число преступлений совершенных в состоянии алкогольного и наркотического опьянения. 8. Число административных правонарушений. 9. Число случаев интоксикационных психозов. 10. Число острых алкогольных отравлений и передозировок наркотиками. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
