Н.Л. Шапорова. Трудная для терапии астма
advertisement
Трудная для терапии астма: новые пути решения Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет Кафедра общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор Шапорова Н.Л. Петрозаводск 2015 Тяжелая астма: история вопроса Степень тяжести определялась по следующим показателям: Количество дневных симптомов в день и в неделю Частота пробуждений по ночам из-за симптомов БА Кратность применения β2-агонистов короткого действия Выраженность нарушений физической активности и сна Значения ПСВ или ОФВ1 и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением Суточные колебания ПСВ Классификация тяжести по спирографии Классификация тяжести БА Клиническая картина до лечения Тяжесть течения БА Дневные симптомы < 1 в неделю Ступень I Нет симптомов и Интермиттирующая нормальная ПСВ между обострениями >1 в неделю, но < 1 в Ступень II день Легкая Обострения могут персистирующая нарушать активность Ночные симптомы ПСВ или ОФВ1 Вариабельность ПСВ 2 в месяц 80% <20% > 2 в месяц 80% 20-30% Ступень III Средней тяжести персистирующая Ежедневно Обострения нарушают активность > 1 в неделю 60-80% >30% Ступень IY Тяжелая персистирующая Постоянные Ограничение физической активности Частые 60% >30% GINA, 2004 Классификация тяжести по терапии (схема 2004 года) Классификация Тяжесть бронхиальной астмы классифицируется по наличию клинических и функциональных признаков перед началом лечения и/или по количеству суточного объема терапии, необходимой для оптимального лечения. GINA, 2004 Рекомендации GINA 2005 Результат: лучшие возможные результаты Результат: контроль симптомов астмы Ступень 4 Тяжелая персистирующая астма Ступень 2 Мягкая персистирующая астма Ступень 1 Интермиттирующая астма Нет Низкие дозы ИКС (теофиллин, антагонисты лейкотриенов, кромолин) Ступень 3 Среднетяжелая персистирующая астма • Высокие дозы ИКС Низкие или средние дозы ИКС + ПБА (теофиллин, антагонисты лейкотриенов, пероральные 2агонисты) • • • • • + ПБА + при необходимости Антагонисты лейкотриенов Теофиллин-SR Пероральные 2агонисты Пероральные кортикостероиды Aнти-IgE Адаптировано из стендового доклада GINA 2004 (опубликовано в 2005 г.) Классификация тяжести по уровню контроля Оценка контроля над астмой (GINA, 2009 г.)* Характеристика Контролируется (есть все нижеперечисленное) Частично контролируется (имеется один из признаков) > 2 в нед Не контролируется Симптомы днем ≤ 2 в нед. Ограничение НЕТ ЛЮБОЕ Три и более активности признака Ночные НЕТ ЛЮБЫЕ частичного пробуждения контроля в Ингаляции НЕТ (≤2 в нед.) > 2 раз в нед. любую неделю бронхолитиков ПСВ или ОФВ1 НОРМА <80% от должн. В. Оценка риска в будущем (обострения, нестабильность, быстрое снижение функции легких, нежелательные эффекты) *Global Strategy for Asthma Management and Prevention , 2009 – 92c. The GINA reports are available on www.ginasthma.org. Уровни контроля астмы (2014 год) Характеристика Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Дневные симптомы более 2 раз в нед. Ночные симптомы/ пробуждения из-за астмы Потребность в препаратах, купирующих приступ более 2 раз в нед. * Нет Нет 1-2 признака 3-4 признака Нет Ограничение активности из-за Нет астмы Исключена функция легких, перенесена в оценку факторов риска * Исключая препараты, принимаемые профилактически перед физической нагрузкой Цели лечения БА общий контроль БА достижение текущего контроля ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: •симптомами •активностью •использованием бронхолитиков •функцией легких Global уменьшение будущего риска ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: •Нестабильным состоянием\ухудшением •Обострениями •Снижением функции легких •Нежелательными эффектами ЛС Strategy for Asthma Management and Prevention , 2014. The GINA reports are available on www.ginasthma.org Контроль и тяжесть бронхиальной астмы¹ Контроль •Контроль астмы определяется как тот уровень уменьшения или исчезновения проявлений астмы, который может быть достигнут с помощью терапии¹ Контроль включает 2 компонента: • контроль астмы в настоящее время • снижение риска проявлений астмы в будущем Тяжесть астмы •Тяжесть астмы определяется как сложность контроля астмы с помощью терапии¹. •Тяжесть отражает требуемый уровень терапии и активности заболевания во время лечения 1. Reddel HK. et al. ARJCCM 2009: 180: 59-99 Оценка степени тяжести астмы Как? Когда? Тяжесть астмы оценивается ретроспективно исходя из объема терапии, необходимой для контроля над симптомами и обострениями Оценка степени тяжести когда пациент получает базисную терапию несколько месяцев Степень тяжести астмы не постоянная – может изменяться с течением времени, от нескольких месяцев до нескольких лет или если становятся доступными новые методы терапии Степени тяжести астмы Легкая астма: хорошо контролируется на Ступени 1 или 2 (по потребности КДБА для купирования приступов или низкие дозы ИГКС) Средней степени тяжести: хорошо контролируется на Ступени 3 (низкие дозы ИГКС/ДДБА) Тяжелая астма: лечение по ступени 4/5 (средние или высокие дозы ИГКС/ДДБА ± дополнительная терапия), или остается неконтролируемой, несмотря на лечение Тяжелая БА: определение Ronald Buhl, ERS 2010 Пациенты, которым для достижения контроля БА требуется лечение высокими дозами комбинированных (ИГКС +ДДБА) препаратов в совокупности с дополнительной базисной терапией (± системные ГКС) А также пациенты, у которых имеет место неконтролируемая астма несмотря на лечение высокими дозами комбинированных (ИГКС +ДДБА) препаратов Классификация тяжелой, терапевтически резистентной БА Терапевтически резистентная астма - состояние, которое недостаточно контролируется (наличие хронических симптомов, эпизодические обострения, персистирующая и варьирующая постоянная действия), обструкция потребность несмотря на воздухоносных в β2-агонистах применение путей, короткого адекватных доз кортикостероидов. Адекватными дозами ИКС применительно к тяжелой астме являются: 800 мкг беклометазона дипропионата или 400 флютиказона пропионата1 1заключение рабочей группы ERS по Difficult/therapy-resistant asthma, 1999 Американское Торакальное Общество (ATS), 2000 Поскольку термин различные "тяжелая фенотипы, астма" возможно объединяет значительное разнообразие анамнеза, возраста начала заболевания, триггерных факторов, аллергологического статуса, выявляемых включая патофизиологических степень обратимости бронхиальной обструкции и изменений, вариабельность Фенотипы тяжелой астмы Не леченная Не адекватно леченная Резистентная к терапии БА тяжелого течения леченная недостаточно Не правильно подобрана терапия Не учтены факторы, способствующие тяжелому течению заболевания Не диагностировано фоновое заболевание Астма ли это? Не соблюдаются меры элиминации Не доступны лекарственные препараты Нет достаточного комплайнса – не выполняются назначения Факторы, способствующие формированию тяжелой астмы (причинные факторы) Неправильная оценка врачом тяжести течения БА в связи с недооценкой симптомов и вследствие этого неправильный или недостаточный объем противоастматической противовоспалительной терапии. В 15–20% случаев причиной тяжелого течения БА является неправильная тактика врача. Перенесенные тяжелые астматический статус, обострения следует БА, считать включающие фактором формирования тяжелой астмы, т.е. если пациент перенес тяжелое обострение БА, то он должен быть оценен врачом как тяжелый ступени больной и получать терапию соответствующей Факторы, способствующие формированию тяжелой астмы (причинные факторы) Инфекционные заболевания дыхательных путей. При атопии на ОРВИ пациент отвечает повышенной продукцией IL 4 и 5 вследствие повышенной активности Th2-звена иммунитета. Наиболее часто приводят к обострению БА коронавирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа. Обсуждается также роль персистенции респираторных вирусов в генезе тяжелой астмы. Ринит, синусит и астма представляют собой сопряженную проблему. Вирусные и бактериальные инфекции придаточных пазух рассматриваются как возможные факторы обострения БА. Хламидийная и микоплазменная инфекции - факторы, способные влиять на формирование тяжелой астмы. Факторы, способствующие формированию тяжелой астмы (причинные факторы) Лекарственные препараты Ацетилсалициловая кислота и анальгетики. Среди больных так называемой аспириновой астмой самый высокий процент смертельных исходов, что связывают с неосторожным назначением врачами разных специальностей НПВП. Блокаторы b-рецепторов - бронхоконстрикторы, противопоказаны больным БА. В клинической практике больные ИБС могут длительное время успешно лечиться этой группой препаратов, после перенесенного ОРВИ их прием начинает провоцировать бронхоспазм. ИАПФ более чем в 20% приводят к кашлю и более чем в 4% вызывают обострение БА. Ингибиторы рецепторов АТ не провоцируют возникновение кашля и обострения БА. Другим фактором развития тяжелой астмы может быть чрезмерное использование b2-агонистов. Расходование более 2 баллончиков b2-агонистов в месяц повышает риск смерти. Факторы, способствующие формированию тяжелой астмы (причинные факторы) факторы внешней среды поллютантs с выраженным бронхоконстрикторным действием диоксиды серы и азота, озон, черный дым. действие аллергенов потенцируется при одновременном воздействии на дыхательные пути поллютантов. табачный дым вызывает выраженное нарушение мукоцилиарного клиренса, некоторые его компоненты выступают в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию. до 15% случаев БА - профессиональный контакт с аллергеном нераспознанный причинно-значимый фактор может привести к неконтролируемому течению астмы, не только провоцируя обострения, но и играть важную патогенетическую роль. грибы рода Alternaria являются одним из основных аллергенов, гиперчувствительность к которым ассоциирована с очень тяжелой и фатальной астмой. Это больные, у которых не диагностируется и не лечится сопутствующая респираторная и другая патология: аллергический ринит ГЭРБ хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); бронхоэктатическая болезнь; муковисцидоз; опухоли органов дыхания; легочные васкулиты; ТЭЛа поражение верхних дыхательных путей, трахеобронхиальная дискинезия; синдром гипервентиляции; острая и хроническая левожелудочковая недостаточность; синдром апноэ-гипопноэ сна; грибковые поражения легких; констриктивный бронхиолит. Сопутствующие заболевания у пациентов с тяжёлой астмой 1 N = 245 пациентов Аллергический ринит 91.4% ГЭРБ (клинические признаки) 70.6% ГЭРБ, подтверждённая при эзогастрофагоскопии или ларингоскопии 33.6% Бронхоэктазы, подтверждённые КТ грудной клетки (105 пациентов) 24.6% Непереносимость НПВС 7.3% Полипозный риносинусит 3.3% Дисфункция голосовых связок (клинические признаки) 6.5% - “ - подтверждённая при ларингоскопии* 1.6% * Вне острого эпизода ларингоскопия может быть недостаточно информативной 2 1. Bisaccioni C. et al //CLINICS 2009;64(8):769-73 2. King CS, Moores LK. //Respir Care. 2008; 53:568 –580 2014 г: научный комитет GINA и GOLD выпустили документ, посвященный вопросу сочетания астмы и ХОБЛ У пациентов с бронхиальной обструкцией после 40 лет разграничить симптомы астмы и ХОБЛ бывает непросто Синдром сочетания астмы и ХОБЛ встречается в 15-20% случаев. Внутри группы пациентов с признаками и астмы и ХОБЛ, возможно лежат фенотипы заболевания, которые можно будет выделить на основании клинических, патофизиологических и генетических особенностей. Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) 2014 www.goldcopd.org Сопутствующие заболевания у пациентов с тяжёлой астмой 1 N = 245 пациентов Аллергический ринит 91.4% ГЭРБ (клинические признаки) 70.6% ГЭРБ, подтверждённая при эзогастрофагоскопии или ларингоскопии 33.6% Бронхоэктазы, подтверждённые КТ грудной клетки (105 пациентов) 24.6% Непереносимость НПВС 7.3% Полипозный риносинусит 3.3% Дисфункция голосовых связок (клинические признаки) 6.5% - “ - подтверждённая при ларингоскопии* 1.6% * Вне острого эпизода ларингоскопия может быть недостаточно информативной 2 1. Bisaccioni C. et al //CLINICS 2009;64(8):769-73 2. King CS, Moores LK. //Respir Care. 2008; 53:568 –580 Первое сообщение о связи сенсибилизации к Aspergillis spp. с тяжестью течения астмы – 19781 Более высокий уровень эозинофилов и общего IgE2 Более частые ночные симптомы3 Худшие показатели функции дыхания3 Более частые курсы системных стероидов2 Большая вероятность обострения, требующего госпитализации в отделение интенсивной терапии4 1. Schwartz HJ et al //J Allergy Clin Immunol 1978; 62 : 9 – 14 2. Maurya V. et al // Chest 2005; 127 : 1252 – 1259 3. Agarwal R., Gupta D.//Medical Mycology 2010, Early Online, 1–8 4. Agarwal R. et al // Mycoses 2010; 53 : 138 – 143. Специфические IgE к грибковым антигенам у пациентов с тяжёлой астмой Специфические IgE, 121 пациент с тяжёлой астмой, % пациентов 50 7 10 12 12 Candida Alternaria Aspergillis Cladosporum Penicillium Не выявлено 9 O’Driscoll BR et al// Clin Exp Allergy; 2009; 39 : 1677 – 1683. Аллергический бронхолегочный аспергиллез и бронхиальная астма Тяжёлая астма с микогенной сенсибилизацией Аллергический бронхолёгочный микоз Положительные кожные тесты с грибковым антигеном или повышение специфических IgE Да Да Коричневато-чёрные сгустки мокроты Нет До 20% пациентов Уровень общего IgE Умеренно повышен (обычно менее 500 МЕ/мл) Резко повышен (обычно более 1000 МЕ/мл) Грибковые преципитины Обычно нет Часто определяются Эозинофилия крови Умеренная (обычно менее 500 клеток/мкл) Обычно высокая (более 500 клеток/мкл) «Летучие» инфильтраты при рентгенографии груд. клетки Нет У большинства пациентов Центральные бронхоэктазы Обычно нет. Если есть, то поражены менее 3 долей У 80% пациентов, часто 3 и более долей По: Agarwal R., Gupta D.//Medical Mycology 2010, Early Online, 1–8 Связь бронхиальной астмы и ГЭРБ в 70% случаях у больных БА встречается изжога : в дневное время – у 20%, дневное и ночное время – у 50%. у 60% больных БА выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (морфологический субстрат для появления ГЭРБ). по данным многочасовой рН-метрии пищевода установлено, что большинство приступов удушья при БА совпадают с гастроэзофагеальными рефлюксами. наличие ГЭРБ отмечается у 33-90% больных БА. у 25-30% патологические гастроэзофагеальные рефлюксы не имеют «пищеводных» проявлений. Лекарственные препараты, понижающие тонус пищеводного сфинктера бета-адреномиметики, альфа-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, нитраты, производные теофиллина, холинолитики, миотропные спазмолитики, глюкокортикоиды ГЭРБ – основные симптомы Внепищеводные Пищеводные изжога; отрыжка; срыгивание; дисфагия; одинофагия (ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу, что обычно встречается при выраженном поражении слизистой пищевода); боли в эпигастрии и пищеводе; икота; рвота; ощущение кома за грудиной. Регургитация, возникающая чаще во время сна или наклона тела. Неприятный привкус во рту. Ощущение кома в горле. Охриплость голоса. Постоянный сухой кашель. Приступы затрудненного шумного дыхания. Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920 Что в повседневной терапевтической практике может подтолкнуть врача к мысли о том, что проявления бронхоспазма связаны с ГЭРБ? Такая взаимосвязь весьма вероятна, если у пациента отмечаются: позднее начало БА, усугубление симптомов БА после еды, при наклонах, в положении лежа, в ночное время, совпадение проявлений БА гастроэзофагеального рефлюкса. с симптомами БА тяжелого течения рефрактерная к терапии БА не контролируется на максимальной терапии БА контролируется на максимальных дозах но высок риск тяжелых обострений Фенотипы тяжелой бронхиальной астмы Термин "хроническая тяжело протекающая бронхиальная астма" применяют в тех случаях, когда болезнь плохо контролируется максимальными дозами комбинации иГКС + ДДБА; возникает необходимость назначать системные стероидные препараты. Критериями наличие тяжелой симптомов, ограничение астмы являются: постоянное ночные симптомы, частые физической активности и сна из-за симптомов астмы, а также функциональные показатели (ПСВ или объем форсированного выдоха за 1 с – ОФВ1 не превышают 60% от должных или лучших показателей; суточный разброс превышает 30%). Фенотипы тяжелой бронхиальной астмы Нестабильная астма – больные БА с максимальной терапией, но с внезапно возникающими тяжелыми обострениями. В основе выделения гиперреактивности. Выделяют две формы нестабильной БА. нестабильной БА лежит феномен Первая характеризуется высокой степенью вариабельности пиковой скорости выдоха (ПСВ) на максимальной терапии 4 ступени. В клинической картине превалируют симптомы внезапного обострения БА. Обострению предшествует большой перепад в показателях утренней и вечерней ПСВ, превышающий 20%. Вторая характеризуется внезапным развитием тяжелого обострения, хотя исходно больной человек получал индивидуально подобранное лечение с хорошим эффектом. Алгоритм ведения пациентов с подозрением на тяжелую астму Подозрение на БА тяжелого течения Элиминационные мероприятия БА тяжелого течения Другая патология Максим. Дозы ИГКС/ДДБА Дополнительные терапевтические стратегии Тиотропий (Спирива Респимат) Омализумаб (Ксолар) Ступенчатый подход к лечению астмы ОЦЕНКА ОЦЕНКА ОТВЕТА Диагностика Контроль симптомов и факторов риска (включая функцию легких) Предпочтение пациента Симптомы Обострения Побочные эффекты Удовлетворённость пациента Функция легких КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ Препараты для лечения астмы Немедикаментозные вмешательства Лечение модифицируемых факторов риска Ступень 4 Ступень 3 Предпочтительная базисная терапия Ступень 1 Другие препараты Низкие дозы ИГКС Скоропомощные препараты Новое Ступень 2 Средние/ Высокие дозы ИГКС/ДДБА Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС/ДДБА Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) Низкие дозы теофиллинов Средние/Высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+АЛР (или + теофиллины) По потребности короткодействующие бетаагонисты (КДБА) Ступень 5 Рассмотри -те дополнительную терапию (анти-IgE) Высокие дозы Добавить ИГКС + АЛР низкие дозы (или + ОГКС КДБА или низкие дозы теофиллины) По потребности ИГКС/формотерол * ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты, ОГКС – оральные глюкокортикостероиды * Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол GINA, www.ginasthma.org Тяжелая стабильная астма (фенотип с преобладанием воспаления) Пациенты могут быть недолечены1. В терапии важную роль играют высокие дозы ИГКС, иногда требуются малые дозы СКС. Рекомендуется рассмотреть тиотропий, омализумаб, противогрибковую терапию* В перспективе – анти-ИЛ5, анти-ИЛ13 2 Подбор дозы ИГКС в зависимости от эозинофилии мокроты или уровня FeNO способствует значительному снижению обострений в этой группе пациентов1 1. Hadlar P. et al //Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 218–224, 2008 2. Pavord I. // ERS, 2011 Ступенчатый подход к лечению астмы Новое Предпочтение на 5 ступени терапии отдано анти-IgE терапии Ступень 4 Ступень 3 Предпочтительная базисная терапия Ступень 1 Другие препараты Низкие дозы ИГКС Скоропомощные препараты Ступень 2 Средние/ Высокие дозы ИГКС/ДДБА Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС/ДДБА Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) Низкие дозы теофиллинов Средние/Высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+АЛР (или + теофиллины) По потребности короткодействующие бетаагонисты (КДБА) Ступень 5 Рассмотри -те дополнительную терапию (анти-IgE) Высокие дозы Добавить ИГКС + АЛР низкие дозы (или + ОГКС КДБА или низкие дозы теофиллины) По потребности ИГКС/формотерол * ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты, ОГКС – оральные глюкокортикостероиды * Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол GINA, www.ginasthma.org Роль ИГКС в лечении астмы «Ингаляционные кортикостероиды являются одними из наиболее эффективных препаратов для контроля заболевания, доступными на сегодняшний день» 1 – Адаптировано из GINA 2010 Все международные рекомендации утверждают, что ИГКС являются важным компонентом лечения персистирующей астмы любой степени тяжести.² Монотерапия ИГКС может помочь контролировать персистирующую астму у значительной части пациентов.² Противовоспалительные гиперчувствительность обострений. 3,4 эффекты дыхательных путей, могут частоту и снижать тяжесть Регулярное использование ИГКС может помочь снизить количество связанных с астмой обращений в отделения неотложной помощи, госпитализаций и других нежелательных исходов, обусловленных БА 5,6 GINA = глобальная инициатива по астме; ИГКС = ингаляционные кортикостероиды. 1. глобальная инициатива по астме (GINA). Карманное руководство по контролю и предотвращению астмы. 2010. Доступно по адресу: http://www.ginasthma.org/. 2. Humbert M. Chest. 2006;130:29S–40S. 3. Координационный комитет Национальной образовательной и профилактической программы по астме. Отчёт экспертного совета 3: Руководство по диагностике и контролю астмы. Национальный институт сердца, лёгких и крови. Национальный институт здравоохранения. Bethesda, MD; Октябрь 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm/. 4. глобальная 44 5. инициатива по астме (GINA). Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы. 2010. Доступно по адресу: http://www.ginasthma.org/. Suissa S с соавт. N Engl J Med. 2000;343:332–336. 6. Williams LK с соавт. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1288–1293. Таблица эквипотентности доз ИГКС (мкг) для детей 5 лет и старше и взрослых (GINA 2010*) Препарат Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Беклометазона дипропионат ДАИ 200-500 >500-1000 >1000-2000 Будесонид ПИ 200-400 >400-800 >800-1600 Циклесонид 80-160 >160-320 > 320-1280 Флунизолид 500-1000 >1000-2000 >2000 Флутиказона пропионат ДАИ 100-250 >250-500 >500-1000 Мометазона фуроат ПИ 200-400 >400-800 >800-1200 * Обозначения: ПИ - порошковый ингалятор; ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор. * Максимальная рекомендованная доза, согласно инструкции по медицинскому применению, 800 мкг/сут. * GINA 2010 Сравнительные характеристики ИГКС Местная противовоспалительная активность, ед1 Будесонид 1 Флутиказон 1 Беклометазон 0,64 Мометазон Асманекс Циклесонид Альвеско • Будесонид – единственный ИГКС, имеющий категорию риска В у беременных («Нет доказательств риска у человека»)2 • Все остальные ИГКС – категория риска С («Риск нельзя исключить»)2 1. Рациональная фармакотерапия органов дыхания, 2004 2. Кречиков В.А., Козлов С.Н. Пульмонология и аллергология 2008; 3(30): 22-27 Оценка ответа и пересмотр терапии Как часто при астме нужно оценивать состояние? Через 1-3 мес. после начала лечения, затем раз в 3-12 месяцев Во время беременности каждые 4-6 нед. После обострений через 1 неделю Увеличение объема терапии («шаг вверх») Замедленный «шаг вверх»: через 2-3 мес., если астма недостаточно контролируется астма, Краткосрочный «шаг вверх»: в течение 1-2 недель, например при вирусной инфекции или при воздействии аллергенов Важно: проверка наиболее распространенных причин (это не неправильная техника ингаляции, плохая приверженность к лечению) Может начинать сам пациент при наличии письменного плана действий Ежедневный пересмотр Для пациентов, получающих низкие дозы ИГКС/формотерол в режиме базисной терапии и для купирования приступов Уменьшение объема терапии («шаг вниз») «Шаг вниз» после достижения хорошего контроля астмы через 3 мес. Минимальная эффективная доза ИГКС, которая контролирует симптомы Новое и обострения Ингаляционные устройства, доступные пациентам Альвеско (циклесонид) Дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) Фликсотид (флутиказона пропионат) ДАИ, мультидиск (блистерный порошковый ингалятор) Беклазон ЭКО (бекламетазон) ДАИ, активируемый вдохом Форадил комби (будесонид + формотерол в отдельных капсулах) Аэролайзер (капсульный порошковый ингалятор) Асманекс® (мометазон) Твистхейлер® (резервуарный порошковый ингалятор) Пульмикорт (будесонид) Турбухалер (резервуарный порошковый ингалятор) Будесонид ИХ, Формотерол ИХ Изихейлер (резервуарный порошковый ингалятор) Спирива (Тиотропий) Хэндихалер, Респимат Респимат® Софт Мист® устройство, позволяющее получить ультратонкодисперсный «мягкий» аэрозоль (soft–mist). функционирует генерируемой источнике за счет сжимаемой питания и механической пружиной, не не содержит энергии, нуждается в пропеллента. 1. Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H. et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies // Eur. Respir. J. 2011. Vol. 37. Р. 1308–1331. 2. Современные ингаляционные устройства для лечения респираторной патологии: отчет рабочей группы Европейского респираторного общества и Международного общества по использованию аэрозолей в медицине // Пульмонология. 2011. Vol. 6. Р. 17–41. Преимущества Респимат® Софт Мист® Бронхиальная астма и Спирива РЕСПИМАТ 18 февраля 2014 года в инструкцию препарата Спирива РЕСПИМАТ внесено новое показание: - для поддерживающего лечения пациентов с ХОБЛ, хроническим бронхитом, эмфиземой легких; поддерживающей терапии при сохраняющейся одышке; улучшения качества жизни, нарушенного вследствие ХОБЛ, и снижения частоты обострений. - в качестве дополнительной поддерживающей терапии у пациентов с бронхиальной астмой, с сохраняющимися симптомами заболевания на фоне приема, по крайней мере, ингаляционных кортикостероидов; для уменьшения симптомов бронхиальной астмы, улучшения качества жизни и снижения частоты обострений. Тяжелая астма: дополнительные терапевтические стратегии Дополнительная терапия Уровень доказательност и Анти-IgE (омализумаб) А Тиотропия бромид С Иммуномодуляторы/иммуносупресса нты С Анти-IL-5 D Пероральная противогрибковая терапия С Каким пациентам показана Спирива Респимат? 1. Трудные для терапии пациенты с тяжелой БА – получающие терапию ступени 4 или 5 (комбинации ИГКС и ДДБА), у которых есть хотя бы 1 из признаков: • частые (2 и более в год) или тяжелые обострения БА, или • неконтролируемые симптомы, или • фиксированная бронхиальная обструкция (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%). 2. Сочетание БА и ХОБЛ. 3. Противопоказания к назначению, нежелательные эффекты или индивидуальная непереносимость ДДБА (в качестве альтернативы ДДБА). 4. Дополнительные показания : • курение (в том числе в анамнезе) • ночные симптомы • положительный бронходилатационный тест с β2-агонистом КД. Согласованные рекомендации по применению тиотропия в терапии БА. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В., Белевский А.С., Емельянов А.В., Зыков К.А., Княжеская Н.П., Колосова Н.Г., Курбачева О.М., Лещенко И.В., Ненашева Н.М., Овчаренко С.И., Синопальников А.И., Титова О.Н., Черняк Б.А. Эффект тиотропия у больных БА в сочетании с эмфиземой Изменения по сравнению с исходн. (%) БА + эмфизема БА без эмфиземы ОФВ1 ФЖЕЛ ОФВ1 ПСВ ЕВд ПСВ время (часы) время (часы) время (часы) Yoshida M et al. Pulmonary pharmacology & therapeutics 2013; 26: 159–66. ФЖЕЛ ЕВд время (часы) Место тиотропия в стандартах лечения БА (GINA, 2015) Выбор препаратов для терапии БА Особенности пациента: •Возраст •Преморбидный фон •Фенотип БА •Тяжесть и контроль БА Особенности средства доставки: •Тип ингалятора •Минимальная скорость вдоха •Частота ошибок Особенности препарата: •Оригининальный или генерический •Составляющие компоненты •Вид комбинации (фиксированная, свободная) •Стратегия терапии •Вопросы безопасности Головной мозг - это орган, которым мы думаем, будто мы думаем. Амброз Гвиннет Бирс — американский писатель, журналист, автор юмористических и «страшных» рассказов 1842 - 1914
