Туберкулемы легких. Кавернозный туберкулез

Туберкулемы легких.
Кавернозный
туберкулез
Туберкулемы
легких
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Это – рентгенологически изолированные,
округлые, инкапсулированные
туберкулезные образования, диаметром
более 1 см, имеющие своеобразную
клинико-анатомическую картину, течение
и исход, отличающие их от других форм
туберкулеза.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
В дальнейшем Assman (1925 г), не прибегая к этому термину описал
клиническую картину ибыл
рентгенологическую
своеобразную
Термин «туберкулема»
впервые форму
туберкулеза
легких, названную
им ранним
круглым инфильтратом
или
предложен
Якобеусом
и Кейем
в 1921
круглым подключичным инфильтратом.
году,
когда
у больного при оперативном
В 1954году Л.К.Богуш на основании изучения резицированных по
вмешательстве
предпологавшейся
поводу
туберкулом легких вместо
убедился, что
большинство туберкулом
«неоплазмы»
верхней
доли
правого
состоит
из «чистого» казеоза
с большей
или меньшей
инкапсуляцией.
Казеоз
может быть
гомогенным,
слоистым или
конгломератом группы
легкого
было
обнаружено
округлое
слившихся образование
казеозных очагов, нотуберкулезного
так или иначе это сплошь
плотное
казеинфицированные фокусы воспаления, которые автор назвал
характера
названное ими туберкуломой.
«казеомами» (не относя к ним заполненные каверны).
Термин «казеома» вполне оправдан, отражает морфологическую
структуру многих типов туберкулем и применяется как отечествееными,
так и зарубежными авторами (В.П.Щадрин, А.В.Александрова,
К.В.Помельцов, М.А.Вильдерман, М.М. Авербах,
А.В. Дубровский, И.В. Вигдорчик и др).
ПАТОГЕНЕЗ
Нередко наблюдается формирование туберкулем на фоне очагового и
диссеминированного туберкулеза легких (Рубенштейн, Фишер). В таких случаях
Наиболее часто туберкулемы представляют собой результат
возможно образование как одиночных так и множественных туберкулом. Формирование
инволюции
инфильтратов,
преимущественно
типалегких
Ассмана.
туберкулом
на почве очагового
и диссеминированного
туберкулеза
происходит
Динамическое
рентгенологическое
наблюдение
этихвокруг
больных
путем
развития перифокальных
воспалительных
изменений
очаговдает
с
последующим
слиянием их.
Дальше происходит
ограничение
инфильтрата, контуры
возможность
проследить
как происходит
рассасывание
поражения
становятся воспалительных
четкими. Реже встречается
формирование
туберкуломы из
перифокальных
изменений
вокруг инфильтратов.
легочного
компонента
первичного
туберкулезного
комплекса.
Динамическое
Тень очага
становиться
интенсивнее,
контуры
приобретают
четкие
рентгенологическое наблюдение регистрирует уменьшение легочного очага который
очертания.
дальнейшем
происходит
неоднородность
тени очага
зана
становится
болееВ
интенсивным
и приобретает
четкие
контуры. С течением
времени
счет происходящей
фиброзной
трансформации
« Дорожка»
к
рентгенограмме
определяется
крупный очаг
округлой формы,его.
часто
с включениями
корню легкого, котораясолей
нередко
наблюдается при наличии
извести.
Туберкуломы могут
возникнуть
кавернипутем
постепенного
инфильтратов
в ранних
фазахнаихместе
развития
обусловлена
заполнения
полости после облитерации
дренирующего бронха
( псевдотуберкуломы
перибронхиальными
и периваскулярными
воспалительными
Т.Н.Оленева, К.В. Помельцов).
изменениями, приобретает
вид линейной тяжистости. Определяемый
Однако, главным в развитии и течении туберкулом является не очаг –
не инфекции
черченные
тени
вокруг инфильтратов
становятся
источник
и неочаговые
его характер,
а иммунологическое
состояние
окружающей
очерченными,
характер
индурированных
очагов.
ткани, наличие
в ней тогоприобретают
или иного количества
антител,
высокая чувствительность
и
специфическая реактивность этой ткани организма к антигенам и токсинам
микобактерий туберкулеза.
Туберкулемы могут сформировываться на
Туберкуломы
возникают
лиц с высокой
почве
первичных
, и чащеу вторичных
форм
чувствительностью
туберкулеза
легких, какк втуберкулину
период лечения
(аллергия
гиперегрического
больных
тем или иными характера)
методами –
выраженная кожная туберкулиновая
(антибактериальная терапия,
реакция на высокое разведение
коллапсотерапия),
туберкулина и высокой реактивностью
так и без
какойтерапии
легочной
ткани,
что либо
характеризуется
и
особой резистентностью организма.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ТУБЕРКУЛОМ (М.М. Авербах)
КЛИНИКА
Течение туберкулом носит циклический характер. Они длительное время могут
оставаться стабильными , ничем клинически не проявляясь. Чаще прогрессирование
наблюдается в первые недели их существования. При этом имеет значение величина
туберкулом и их морфологическое строение. Подвергаются распаду преимущественно
крупные
туберкуломы
, содержащие
преимущественно
казеоз.
Туберкуломы
маленьких
Величина
туберкулом
колеблется
от
1до
6
см;
чаще
всего
встречаются
Рентгенологическая
картина
туберкулом,
неодинакова
и
неоднотипна.
размеров,представляющие собой участок уплотненной ткани ,склонны к дальнейшему
средней
величины
от 2 полное
до особенно
4см.исчезновение
Туберкуломы
бывают в
уменьшению.
Возможно
втуберкуломы
отдельных
случаях
подобных
Это
возникает
потому,
что у больных,
поступающих
туберкулом
или превращение
их в небольшые
фиброзноочаговые
тени.
единичными
и как
множественными.
Крупные
и средней
величины
стационары,
почти
правило,
имеется
фаза
обострения
процесса,

Заболевание частотуберкуломы
протекает бессимтомно
или
малосимтомно.больные
могут отмечать
чаще бывают одиночными.
морфологическая
и рентгенологическая
картина
которого
очень потерю
появление
временной слабости,
утомляемости,понижение
аппетита
и небольшую
В
подавляющем
бoльшинствe
случаев
туберкуломы
в весе, небольшую и непостоянную температуру ( до 37,1-37,3).
разнообразна.
Помимо этого, различный патогенез и морфологическая
распололаются
в кортикалных
отделах
I,II,VI

Физикальных периферически,
данных может не быть.
Часть больных
жалуется
насегментов
небольшой
структура
туберкулом
также
могут
обусловит
их
различное
тканевое
кашель,
большей
частью
без выделения
мокроты
и довольно редко
на кровохаркание;
у
легких,
вблизи
междолевых
борозд
или сегментарных
границ.
Для
некоторых
больных
имеются
боли
в
груди,
особенно
при
кашле.
При
перкуссии
грудной
отображение.
Вместе
тем, однако
, в ихотметить
рентгенологическом
являетсяс типичной
не можно
правильная,
неоднородная
клетки туберкуломы
только при значительных
туберкуломах
ограниченное, но
изображении
много
общих
и тени.
характерных
черт.
умеренное приглушение
притупление
перкуторного
звука. При аускультации,
как правило,
округлая
форма
не удается отмеоть резкого изменения дыхательных шумови наличия хрипов. Но у
рентгенограммах
в легочной
ткани
определяются
подавляющегоНа
числа
больных отмечаются
выраженные
и яркие
биологические пробы
Манту
на введениепроцессы.
туберкулина Для
( гиперергический
характер).
ограниченные
них типично
наличие изолированных

Прогрессирование
процесса или
и образование
деструкции
в туберкуломе
крупных
очагов,
крупных
фокусов
участков
уплотнения
легочной
сопровождаются выраженными клиническими проявлениями. Возникает кашель с
ткани. Над областью туберкулом определяется
выделением мокроты, возможно кровохаркание.
укорочение перкуторного звука, могут прослушиваться влажные хрипы.

Изменения со стороны крови обычно сводятся к незначительно снижению Hb,
умеренному палочко-ядерному сдвигу влево, небольшому ускорению СОЭ.

Если нет распада и туберкулома не большая, БК находят в мокроте весьма редко.
При прогрессировании процесса и явлениях деструкции мокрота содержит БК.

КЛИНИКА
При распаде туберкуломы отмечаются следующие особенности:
• Каверна в туберкуломах определяется эксцентрично, чаще вблизи
дренирующего бронха.
• Полости имеют неправильную форму в виде небольших краевых
серповидных или бухтообразных участков просветления.
• Они окаймлены неравномерной стенкой, вследствие разной
толщины массы распадающейся туберкуломы.
• В бухтообразных выступах полостей распада могут наблюдаться
старые кальцинаты.
• Иногда полости содержат секвестроподобные включения, способные
перемещаться при перемене положения больного .
• Нередко распад может носить мелкофокусный и множественный
характер в виде отдельных коротких светлых полосок или мелких
округлых просветлений расположенных внутри туберкулом
расширенных просветов бронхов пораженных казеозным
панбронхитом.
• Появляются изменения тени сетчатого и очагового характера.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА






Дифференциальная диагностика туберкулом нередко
затруднена в связи с их рентгенологическим сходством
с различными шаровидными образованиями в грудной
клетке и легких. К ним относятся:
округлые туберкулезные инфильтраты
переферический рак легкого
саркома легких
метастатические опухоли легких
непаразитарные кисты
кисты паразитарного происхождения – эхинококк.
Осложнения
инфильтративного туберкулеза



плевриты
легочные кровохаркания или кровотечения
спонтанный пневмоторакс.
Прогрессирующее течение
процесса и осложнения приводят к
нарастающей дыхательной
недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛОМ



Больным в случае отсутствия тенденции к
обратному развитию туберкулом в течении 4 - 6
месяцев от начала лечения и наличии распада в
туберкуломе показано хирургическое лечение.
Если нет признаков обострения и туберкулома
не сопровождается симптомами интоксикации, то
вопрос о хирургическом лечении возникает лишь
тогда, когда туберкулома более 2 см в диаметре.
Больным, которые не могут продолжать свою
профессиональную деятельность в связи с
активным туберкулезом( учителя, работники
детских учреждений и т. д.) также рекомендуется
хирургическое лечение.
ИСХОДЫ
Прогноз заболевания больных
туберкуломой легких при
своевременном выявлении и
правильном лечении в большинстве
случаев благоприятный.
Эффективность хирургического лечения
доходит до 98-99%.
Кавернозный туберкулез


Характеризуется наличием эластичной каверны, без
перифокального воспаления и без очагов отсева. Эта форма
протекает малосимптомно, часто без общих проявлений и
диагностируется без труда, если этот больной прослежен в
период образования этой каверны.
Каверна - это патологическая полость, ограниченная
трехслойной капсулой, внутренний слой которой состоит из
неоотторгнувшихся казеозных масс, средний слой - слой
специфических грануляций, наружный слой - фиброзный
слой.
Клиническая картина


Характеризуется малосимптомным
течением:
Незначительная кашель с малым
количеством мокроты. В слуяаях
поражения бронхов туберкулезом кашель
усиливается.
Скудность данным перкуссии и
аускультации
Дифференциальный диагноз







Абсцесс - полость, отграниченная
пиогенной капсулой,
Кисты легкого.
Осумкованный пневмоплеврит
Ограниченный пневмоторакс
Буллезная эмфизема
Бронхоэктазы
Рак легкого и др.





Жалобы на:
слабость
понижение аппетита
боли в грудной клетке,
ночную потливость
повышение температуры тела
Отмечаются у больных, выявленных
впервые уже при сформировавшемся
кавернозном туберкулезе
Лечение



В интенсивной фазе в течение 2-х месяцев
комбинация 4-мя противотуберкулезными
препаратами, затем
В поддерживающей фазе в течение 4 –х месяцев
двумя препаратами
При неэффективности терапевтического лечения
применяется хирургическое лечение.



Туберкулома - это клиническая форма
туберкулеза, характеризующаяся наличием в
легком округлого образования, представляющего
собой казеозные массы, продуктивное
воспаление и фиброз.
Туберкулемы выделяют трех размеров:
маленькие до 20 мм
средние до 4 см
большие, более 4 см
Это деление имеет значение в тактике лечения
больного.
Клиника туберкулемы
независима от их размеров.





Клинические проявления туберкулеза при этой
форме чаще отсутствуют,
и реже они очень слабо выражены синдромом
интоксикации:
субфебрильная температура,
ночные поты,
может быть снижение работоспособности,
быстрая утомляемость.
Иногда боли в грудной клетке, кровохарканье



Туберкулемы - это как правило следствие, исход
инфильтративного туберкулеза, но также туберкулома может
сформироваться при диссеминированном туберкулезе, где
имеются инфильтраты достаточно больших размеров.
Иногда они возникают при кавернозном туберкулезе. При
истинном кавернозном туберкулезе бывают ложные
туберкуломы - дренирующий каверну бронх обтурируется
массами казеоза и каверна заполняется жидкостью, таким
образом формируется ложная туберкулома.
Для возникновения туберкуломы имеет значение высокая
степень сопротивляемости организма, выражающаяся в
быстром отграничении патологического процесса в легком от
здоровой ткани.
В центре каждого инфильтрата всегда есть
какое-то количество казеоза, на фоне
химиотерапии (комплексного лечения)
перифокальная инфильтрация
рассасывается и остаются только
казеозные массы, которые не
рассасываются и если рассасываются, то
очень медленно с применением
специальных методик.
В любом воспалении имеется три фазы:
альтерация, экссудация, пролиферация.
Эпителиодные клетки быстро трансформируются
в фиброзную ткань, и таким образом казеозные
массы организм прочно отграничивает капсулой
и таким образом защищает себя от
диссеминации, в то время как казеозные массы
содержат большое количество микобактерии
туберкулеза.


Такие туберкуломы могут быть
одиночными, множественными в одном
или обеих легких.
Могут быть конгломератными - несколько
туберкулом, заключенные в одну капсулу.
Эта классификация
патологоанатомическая.
Анатомические типы туберкулом:





Солитарная гомогенная туберкулома –овальный или округлый казеозный фокус, содержащий
иногда старые кальцинированные очаги. Капсула ее двухслойная: внутренний – состоит из
эптелиально-клеточного вала и гигантских клеток Пирогова-Лангханса, наружный, более широкий –
соединительной ткани
Солитарная слоистая туберкулома. Состоит из концентрических слоев казеозно-измененной
ткани, отграниченных один от другого слоями циркулярно расположенных коллагеновых волокон.
Капсула - однослойная и состоит из коллагеновых и аргирофильных волокон.
Конгломератная туберкулема. Имеет округлую или неправильную полициклическую форму.
Микроскопически – внутри такой туберкуломы обнаруживают несколько очагов гомогенного или
слоистого строения, окруженных общей капсулой.
Туберкулема инфильтративно-пневмонического типа. Представляет собой округлый фокус
специфической пневмонии с небольшими участками казеоза и наклонностью к продуктивной
реакции. Туберкулома этого типа отличается от инфильтрата отсутствием перифокального
экссудативного воспаления.
Псевдотуберкулема, или ложная туберкулома, образующаяся при облитерации дренирующего
бронха и блокировании каверны. Представляет собой круглый, гомогенный фокус. Капсула имеет
характерное для каверны трехслойное строение, а сдержимое представлено густой или жидкой
массой творожистого некроза. В отличии от типичных туберкулом не содержат коллагеновых,
эластических и аргирофильных волокон стромы легкого.
Дифференциальная
диагностика








Округлые туберкулезные инфильтраты
Рак легкого
Доброкочественные опухоли
Эхинококкоз
Кисты
Аспергилома
Аневризма ветви артерии,
Гемангиома и т.д.
Лечение



Антибактериальные препараты в комбинации 3-х
препаратов в интенсивной фазе в течение 2-х
месяцев, затем в поддерживающей фазе в
течение 4-х месяцев двумя препаратами.
При больших размерах и частых обострениях –
хирургическое лечение.
Конгломератные туберкуломы надо оперировать
однозначно.
Прогноз
при своевременном выявлении и
правильном лечении благоприятный.
Кавернозный туберкулез


Характеризуется наличием эластичной каверны, без
перифокального воспаления и без очагов отсева. Эта форма
протекает малосимптомно, часто без общих проявлений и
диагностируется без труда, если этот больной прослежен в
период образования этой каверны.
Каверна - это патологическая полость, ограниченная
трехслойной капсулой, внутренний слой которой состоит из
неоотторгнувшихся казеозных масс, средний слой - слой
специфических грануляций, наружный слой - фиброзный
слой.
Клиническая картина


Характеризуется малосимптомным
течением:
Незначительная кашель с малым
количеством мокроты. В слуяаях
поражения бронхов туберкулезом кашель
усиливается.
Скудность данным перкуссии и
аускультации
Дифференциальный диагноз







Абсцесс - полость, отграниченная
пиогенной капсулой,
Кисты легкого.
Осумкованный пневмоплеврит
Ограниченный пневмоторакс
Буллезная эмфизема
Бронхоэктазы
Рак легкого и др.





Жалобы на:
слабость
понижение аппетита
боли в грудной клетке,
ночную потливость
повышение температуры тела
Отмечаются у больных, выявленных
впервые уже при сформировавшемся
кавернозном туберкулезе
Лечение



В интенсивной фазе в течение 2-х месяцев
комбинация 4-мя противотуберкулезными
препаратами, затем
В поддерживающей фазе в течение 4 –х месяцев
двумя препаратами
При неэффективности терапевтического лечения
применяется хирургическое лечение.
БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!