Лекция «Аномальные маточные кровотечения

Аномальные маточные
кровотечения
К.м.н. Кожухарь А.В.
Менструальный цикл
- это регулярные циклические изменения,
происходящие в репродуктивной системе
женщины и опосредованно вызывающие
циклические изменения во всем организме.
Суть этих изменений заключается в
подготовке организма к беременности. При
отсутствии оплодотворения и имплантации
ооцита происходит отторжение
эндометрия, что проявляется наступлением
менструации.
 Регулярные менструации – самое заметное
внешнее проявление нормального
менструального цикла.
 Меноррагия встречается примерно у 20%
практически здоровых женщин, снижая при этом
качество их жизни.
 Примерно 5% женщин репродуктивного
возраста обращаются к гинекологу по поводу
нарушений менструального цикла.
 20% женщин в возрасте до 60 лет переносят
гистерэктомию, причем в каждом втором случае
удаляется здоровая матка
Характеристики нормального
менструального цикла
Длительность цикла
Длительность
менструального
кровотечения
Объем кровопотери при
менструации
Средняя потеря железа
28±7 дней
4±2 дня
40±20 мл
16 мг
Изменения характера секреции
ФСГ и ЛГ в течение жизни
женщины
Фазы менструального цикла
Стадии развития фолликула
Концентрация
гормонов на
протяжении
менструального
цикла
Процессы, происходящие в яичниках, на
разных стадиях менструального цикла
Фолликулярная фаза
 ЛГ стимулирует продукцию андрогенов в тека-клетках, ФСГ
стимулирует ароматизацию андрогенов в эстрогены в клетках
гранулезы – гипотеза «двух клеток, двух гонадотропинов».
 Наиболее развитый к середине фолликулярной фазы фолликул (с
наиболее высокой активностью ароматазы, концентрацией
рецепторов к ЛГ и ФСГ, наибольшей продукцией эстрадиола и
ингибина) становится доминантным.
 Растущий синтез эстрогенов и ингибина в доминантном
фолликуле ингибирует выделение ФСГ гипофизом
(отрицательная обратная связь).
 Снижение уровня ФСГ приводит к атрезии всех фолликулов,
кроме доминантного.
Процессы, происходящие в яичниках, на
разных стадиях менструального цикла
Овуляция
 ФСГ индуцирует рецепторы ЛГ.
 Увеличение выделения и овуляторный пик ЛГ в ответ на
увеличение концентрации эстрогенов (положительная обратная
связь).
 ЛГ индуцирует лютеинизацию клеток гранулезы в доминантном
фолликуле, они начинают вырабатывать прогестерон.
 Периовуляторный пик ФСГ индуцируется возрастающей
концентрацией прогестерона (положительная обратная связь).
 Овуляция происходит через 36 часов после пика ЛГ.
 Пик ЛГ стимулирует возобновление первого мейотического
деления в ооците.
 Протеолитические ферменты фолликула вызывают разрушение
его стенки и высвобождение ооцита.
Процессы, происходящие в яичниках, на
разных стадиях менструального цикла
Лютеиновая фаза
 Из тека- и гранулезных клеток, сохранившихся после
овуляции, образуется желтое тело.
 Доминирующий гормон второй фазы,
вырабатываемый желтым телом – прогестерон.
 В отсутствие наступления беременности и выделения
ХГ происходит лютеолиз.
 Уровень эстрогенов и прогестерона падает. Уровень
гонадотропинов, особенно ФСГ, возрастает.
Начинается следующий менструальный цикл.
Схема эндометриального цикла
Процессы, происходящие в эндометрии
Менструация
 Менструацию инициирует резкое падение сывороточных
уровней эстрогенов и прогестерона.
 Основную роль в начале менструации играет спазм
артериол.
 Функциональный слой эндометрия (75% толщины)
отторгается.
 Менструация прекращается вследствие спазма сосудов
(через 20 часов от начала кровотечения) и регенерации
эндометрия (через 36 часов).
 Фибринолиз препятствует образованию спаек.
 Полная остановка кровотечения на 5-7 день.
Процессы, происходящие в эндометрии
Пролиферативная фаза
 Происходит индуцированная эстрогенами
пролиферация желез и стромы.
Секреторная фаза
 Происходит индуцированная прогестероном секреция
желез.
 Пик секреции – на 7 день после пика гонадотропинов –
время имплантации.
 В позднюю секреторную фазу индуцируется
децидуализация.
 Децидуализация представляет собой необратимый
процесс. В отсутствие наступления беременности в
эндометрии инициируется апоптоз с последующей
менструацией.
Терминология
Нарушения менструального цикла
характеризуются изменением периодичности,
продолжительности и объема менструальных
кровоотделений.
 Меноррагия или гиперменорея - маточное
кровотечение объемом более 80 мл, возникающее с
регулярным интервалом (обильные регулярные
менструации).
 Метроррагия - нерегулярное маточное кровотечение,
возникающее через небольшие, изменчивые
промежутки времени (кровотечение в
межменструальный период).
 Менометроррагия - затянувшееся маточное
кровотечение, возникающее нерегулярно.
 Гипоменорея - скудные регулярные менструации.
Терминология
 Полименорея - маточное кровотечение, регулярно возникающее
через промежуток времени, меньше чем 21 день.
 Олигоменорея - редкие менструации, интервал между
менструациями превышает 35 дней.
 Постменопаузальное кровотечение - кровотечение, возникающее
более чем через год после последней менструации у женщин с
недостаточностью функции яичников.
 Посткоитальное кровотечение - кровотечение, возникающее
после полового акта.
 Дисменорея - болезненные менструации.
 Аменорея первичная - отсутствие спонтанных менструаций в
возрасте 16 лет и старше.
 Вторичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций в
течение 6 месяцев и более после регулярных или нерегулярных
менструаций.
Этиология
Маточные кровотечения делятся на функциональные и
органические.
 Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) патологическое маточное кровотечение без признаков
органического поражения половых органов, которое
могло бы их вызвать.
 В 20% случаев ДМК возникает сразу после
наступления менархе; в 50% - у женщин в возрасте 4050 лет.
 Обычно ДМК сочетаются с хронической ановуляцией,
но могут возникать и на фоне овуляторных
менструальных циклов.
 Диагноз ДМК ставится после исключения
органических причин кровотечения или нарушений
свертывающей системы крови.
Органические причины маточных
кровотечений
 Осложнения беременности:
• угрожающий выкидыш; выкидыш в ходу; неполный аборт или
неразвивающаяся беременность;
• остатки плодного яйца;
• трофобластическая болезнь.
 Доброкачественные заболевания органов малого таза:
•
•
•
•
•
•
миома матки с субмукозным ростом;
полипы эндометрия и цервикального канала;
аденомиоз или эндометриоз;
инфекция;
травматические повреждения влагалища;
инородное тело в матке.
 Злокачественные опухоли эндометрия, шейки матки,
влагалища, вульвы и маточных труб.
Нарушения свертывающей
системы крови
 Болезнь Виллебранда (наиболее часто
встречающаяся наследственная коагулопатия,
которая обусловлена дефицитом фактора
Виллебранда, обеспечивающего адгезию
тромбоцитов и образование тромбоцитарного
сгустка).
Соматическая патология, как
причина меноррагии
 Эндокринная патология (гипо- и гипертиреоз,
гиперпролактинемия, сахарный диабет, заболевания
надпочечников).
 Болезни печени (нарушается ее способность к
метаболизму и конъюгации эстрогенов, снижается
синтез факторов свертывания крови) и почек.
 Ятрогенные причины (применение гормональной
контрацепции; препаратов заместительной
гормональной терапии; кортикостероидов;
антикоагулянтов;транквилизаторов; антидепрессантов;
препаратов дигиталиса; внутриматочных
контрацептивов).
Диагностика

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Сбор анамнеза:
начало кровотечения;
частота кровотечения;
его длительность и тяжесть (оценивается по кол-ву
использованных прокладок или тампонов);
циклический или ациклический характер;
наличие болевого синдрома;
возраст;
количество родов;
используемые в течение жизни методы контрацепции;
дата начала и завершения последней беременности;
наличие любых симптомов беременности;
доза принимаемых лекарственных средств.
Диагностика
 Объективное обследование:
• общеклиническое обследование с целью исключения соматической,
эндокринной патологии;
• данные бимануального исследования органов малого таза (размеры
матки; форма матки; наличие образований в области придатков или
малого таза);
• осмотр шейки матки;
• результаты исследования цервикального мазка;
• ректоабдоминальное исследование (по показаниям).
 Лабораторные исследования:
• общий анализ крови, уровень ферритина сыворотки;
• ХГЧ;
• гормоны крови;
• оценка свертывающей системы крови;
• оценка функции печени и почек.
 Методы визуализации:
• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное, трансабдоминальное,
допплеровское исследование);
• КТ/МРТ.
Классификация ДМК
 В зависимости от возраста возникновения
ДМК подразделяются на:
• Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК).
• ДМК репродуктивного возраста.
• ДМК пременопаузального,
постменопаузального (климактерического)
периода.
 По наличию или отсутствию овуляции:
• Овуляторные.
• Ановуляторные.
Варианты овуляторных ДМК
 укорочение фолликулярной фазы цикла при
наличии длительной лютеиновой фазы;
 укорочение или неполноценность лютеиновой
фазы (НЛФ) цикла при нормальной или
несколько удлиненной фолликулиновой фазе
цикла;
 удлинение лютеиновой фазы при нормальной
фолликулиновой фазе цикла (персистенция
желтого тела).
Варианты ановуляторного
цикла
 Персистенция фолликула:
• фолликул достигает стадии зрелости, но овуляция не происходит;
• персистирующий фолликул более длительно выделяет эстрогены в
большом количестве, что вызывает гиперплазию эндометрия с
последующим его беспорядочным отторжением на почве нарушения
кровоснабжения и появлением очагов некроза.
 Атрезия фолликулов:
• обратное развитие несозревших фолликулов, сопровождающееся
снижением секреции эстрогенов, что стимулирует, согласно закону
"обратной связи", выделение гонадотропинов, обусловливающих рост
новых фолликулов;
• атрезия фолликулов сопровождается волнообразной секрецией
эстрогенов с малым размахом колебаний на невысоком уровне, что
приводит к длительному постоянному эстрогенному воздействию на
эндометрий с развитием в нем гиперпластических процессов.
Лечение ДМК
 Первый этап - остановка кровотечения.
 Второй этап - профилактика рецидивов, коррекция
сопутствующих осложнений.
 Третий этап - у женщин, желающих наступления
беременности, - сохранение фертильности и индукция
овуляции.
Выбор тактики лечения зависит от периода жизни
пациентки (пубертатный, репродуктивный,
климактерический, постменопаузальный).
Методы остановки
кровотечения
Хирургический гемостаз (раздельное
лечебно-диагностическое выскабливание
матки и цервикального канала).
Гормональный гемостаз.
Негормональный гемостаз.
Хирургический гемостаз
 Хирургический гемостаз производится в репродуктивном,
климактерическом, постменопаузальном периодах жизни
женщины.
 Достигается остановка кровотечения, дает возможность провести
гистологическое исследование эндометрия.
 Производится раздельное диагностическое выскабливание матки
и цервикального канала.
 Комбинация выскабливания с гистероскопией повышает точность
диагностики.
 У подростков хирургический гемостаз выполняется по строгим
показаниям:
• профузное кровотечение с выраженной анемией, угрожающей
жизни (Нb менее 70 г/л; Нt ниже 20%);
• неэффективность гормонального гемостаза и симптоматической
терапии.
Другие методы хирургического
лечения
 Резекция и аблация эндометрия:
• происходит разрушение эндометрия с последующим
развитием на его месте соединительной ткани;
• методики: петлевая и роликовая диатермии, лазерная,
радиочастотная, термическая балонная аблация;
• аменорея достигается в 10-75% случаев, 55-90%
пациенток отмечают улучшение.
 Гистерэктомия:
• тотальная, субтотальная, абдоминальная, влагалищная,
влагалищная с использованием лапароскопического
доступа, с придатками или без.
Гормональный гемостаз:
терапия острого кровотечения
 Комбинированные монофазные оральные контрацептивы с
содержанием этинилэстрадиола 20-35 мкг, 1-4 таблетки в день с
последующим уменьшением дозы до 1 таб.
 Чистые эстрогены в течение 21 дня с добавлением прогестинов в
последние 7 дней.
 Гестагены (МПА 60-120 мг в день, затем 20 мг/сут последующие
10 дней; дюфастон 10 мг 2 р. в день)
 Показания для гормонального гемостаза у подростков:
• длительное обильное кровотечение с выраженной вторичной
анемией;
• неэффективность симптоматической терапии при умеренном
длительном кровотечении;
• длительные кровотечения и наличие гиперплазии эндометрия (Мэхо более 10 мм).
Гормональный гемостаз:
профилактика рецидивов заболевания
 Комбинированные оральные контрацептивы:
• снижают объем менструальной кровопотери в среднем на 40-50%;
• эффективны у 70-80% пациенток, имеют мало побочных
действий;
• их следует избегать назначать курящим женщинам, старше 35
лет, а также пациенткам с индексом массы тела > 30 кг/м2.
 Гестагены с 5 по 26 день цикла либо не менее, чем на 10-14 дней
(дюфастон 10 мг 2 р. в день; МПА 10 мг в сутки и др.):
• обеспечивают трансформацию пролиферирующего эндометрия в
секретирующий;
• снижают объем менструальной кровопотери в среднем на 30-50%;
• эффективны у 20-70% пациенток.
Гормональный гемостаз:
профилактика рецидивов заболевания
 Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система (Мирена):
• снижает объем менструальной кровопотери через 3 мес. на 60%,
через 12 мес. – на 97%; у 30% пациенток развивается аменорея.
 Даназол (производное тестостерона) 200-400 мг/сут.
• снижает объем менструальной кровопотери на 60-80%;
• выраженные андрогенные побочные эффекты.

•
•
•
Агонисты гонадолиберина:
вызывают медикаментозную менопаузу;
высокий риск остеопороза, не назначают более 6 мес.;
дорогостоящи.
Симптоматическая терапия
 Гемостатические препараты:
• Антифибринолитические препараты (назначаются только во
время менструации): транексамовая кислота 1 г (4 таб.) 3 р/сут
снижает ОМК на 50%, противопоказана при тромбоэмболических
осложнениях в анамнезе; аминокапроновая кислота 3 г 4 р/сут;
• Этамзилат 250-500 мг 3-4 р/сут.
• Викасол 15 мг(1 таб.)/сут., 1 мл 1% р-ра в/м
 НПВС:
• Ингибируют простагландинсинтазу, блокируют пути биосинтеза
тромбоксана и простациклина;
• Снижают ОМК на 25-30%;
• Назначаются на 3-7 дней во время менструации, противопоказаны
при язвенной болезни;
• Мефенамовая кислота 500 мг 3 р/сут, диклофенак 100 мг 3 р/сут,
ибупрофен 400 мг 4 р/сут.
 Утеротоники (окситоцин, крапива, водяной перец).
 Антианемическая терапия, витаминотерапия.
 Гомеопатические препараты, нормализующие менструальный
цикл
Спасибо за внимание!