Вирусная нагрузка. Определение числа лимфоцитов CD-4
advertisement
Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» Медицинская помощь женщинам с ВИЧ-инфекцией во время беременности Ключевые положения • Консультирование женщин о профилактике ВИЧинфекции • Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин о профилактике вертикального пути передачи ВИЧинфекции • Организация регулярного наблюдения ВИЧ инфицированной беременной • Определение вирусной нагрузки и CD4 клеток • Профилактика вертикальной передачи с использованием антиретровирусных препаратов • Психологическая и социальная поддержка женщины • Соблюдение конфиденциальности Риск передачи ВИЧ от матери в зависимости от периода 15-25% 1 2 50-70% 5-25% 3 Антенатальный период Роды Грудное вскармливание Факторы, влияющие на передачу вируса от матери к плоду Материнские - состояние иммунной системы, репликационная активность вируса, сопутствующая патология, ИППП, дефицит питания, наркотики, алкоголь, курение Вирусные - генотип и фенотип вируса Плацентарные - состояние плаценты, ее целостность, воспалительные изменения Фетальные - гестационный возраст и состояние плода Акушерские - инвазивный мониторинг, большое количество влагалищных исследований, осложнения, длительность родов, безводного промежутка, кровотечения, разрывы влагалища, перинеотомия Неонатальные - целостность кожи и слизистых, состояние пищеварительного тракта, зрелость иммунной системы новорожденного Влияние ВИЧ-инфекции на беременность • • В развитых странах ВИЧ-инфекция не оказывает значительного влияния на исход беременности или какиелибо осложнения В развивающихся странах у женщин с ВИЧ чаще: • самопроизвольные аборты • мертворождения • преждевременная отслойка плаценты • рождение маловесных детей • инфекционные осложнения в послеродовом периоде Ведение беременности женщины с ВИЧ • Консультирование и обеспечение всей необходимой информацией • Обследование – определение иммунологического статуса и вирусной нагрузки, исключение оппортунистических заболеваний, гематологических показателей, функции печени и почек • Назначение и обеспечение АРВ-препаратами • Контроль эффективности и нежелательных явлений АРВ-препаратов, коррекция назначений. Вирусная нагрузка - количество копий РНК ВИЧ на миллилитр (мл) плазмы крови • Минимальный риск передачи ВИЧ от матери ребенку при вирусной нагрузке у матери менее 1000 копий/мл, при увеличении вируса в крови – возрастает риск инфицирования ребенка. • Передача ВИЧ от матери ребенку может происходить и при вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл • Обычно отмечается корреляция содержания вируса в крови и отделяемом половых органов, но не всегда • Вирусная нагрузка влияет на выбор родоразрешения у женщин с ВИЧ и АРВ-профилактики Наблюдение акушером-гинекологом во время беременности • Осмотр акушером-гинекологом до 6-8 раз. • Гравидограмма с 20 недели беременности • Обследование (анализы, ультразвуковое исследование). • При осложненной беременности -соответствующая медицинская помощь. • Определение необходимых специалистов • Привлечение социальных работников и психологов Общий план ведения беременности у ВИЧинфицированной женщины Первичное обращение Акушер-гинеколог. Общий анализ крови, группа крови и Rh-фактор, RW, гепатиты В и С. Анализ мочи. Микроскопическое исследование отделяемого влагалища. УЗИ. Специалист центра СПИД. Вирусная нагрузка. Определение числа лимфоцитов CD-4. Привлечение других специалистов 12, 16 н Акушер-гинеколог 20 н. Акушер-гинеколог. Гравидограмма. УЗИ 26 н. Специалист центра СПИД. Вирусная нагрузка. Определение числа лимфоцитов CD-4. Общий и биохимический анализ крови 28 н. Акушер-гинеколог. Гравидограмма. Специалист центра СПИД. Назначение АРВ препаратов 32 н. Акушер-гинеколог. Гравидограмма. УЗИ. Биохимический анализ крови Специалист центра СПИД. Вирусная нагрузка. Определение числа лимфоцитов CD-4. Общий и биохимический анализ крови 36 н. Акушер-гинеколог. Гравидограмма. Специалист центра СПИД. Вирусная нагрузка. Определение числа лимфоцитов CD-4. Метод ведения родов 38-40 н. Родоразрешение Задача № 1 • Беременная О. 24 лет • Впервые выявлен ВИЧ • Срок беременности – 8 нед. • Медицинская тактика? Задача № 1 • Проконсультировать беременную о необходимости проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку • Обсудить план наблюдения во время беременности • Направить в центр по профилактике и борьбе со СПИД Консультирование, подготовка беременной и семьи к рождению ребенка Механизм АРВ-профилактики • Снижение вирусной нагрузки у матери • До и после-контактная профилактика инфицирования ВИЧ у новорожденного Выбор АРВ-препаратов для химиопрофилактики во время беременности • • • • • • Стадия ВИЧ-инфекции Число CD-4 лимфоцитов Уровень вирусной нагрузки Применявшееся ранее и/или используемая АРВ терапия Срок беременности Наличие сопутствующих заболеваний Консультирование женщин перед назначением АРВ профилактики во время беременности • Цель АРВ профилактики – снижение риска передачи ВИЧ ребенку • Схема и длительность приема АРВ препаратов • Важность непрерывного и регулярного приема АРВ препаратов во время беременности, в родах или перед операцией кесарева сечения • Возможные побочных явлениях АРВ препаратов. Методы их предупреждения и снижения выраженности. Сроки начала АРВ профилактики во время беременности • АРВ профилактика проводится с 28 недели беременности. • Ранее 28 недель АРВ-препараты назначаются при острой стадии ВИЧ и риске преждевременных родов. • «Считаем целесообразным более широко применять назначение химиопрофилактики беременным женщинам исходя из клинико-лабораторных показателей (вирусная нагрузка, уровень СД4-лимфоцитов, стадия ВИЧ-инфекции), изменив устаревший подход в виде назначения стандартного курса монотерапии всем беременным женщинам» (Н.В. Козырина, Н.Н. Ладная и соавт. ФНМЦ Эпидемиология и инфекционные болезни 3.2008) Показания к химиопрофилактики одним АРВпрепаратом во время беременности • Срок беременности 28 недель. • Нормальное числом лимфоцитов CD4: 500 и более клеток/мкл • Вирусная нагрузка ниже 1000 копий/мл • Отсутствие приема зидовудина или фосфазида во время предыдущих беременностей для профилактики передачи ВИЧ ребенку. Химиопрофилактика одни АРВ-препаратом Зидовудин (Азидотимидин, Ретровир, Тимазид) перорально по 300 мг каждые 12 часов ежедневно в течение беременности. ИЛИ • Фосфазид (Никавир) назначается ежедневно перорально по 200 мг каждые 8 часов (3 раза в день) весь период беременности до родов. Препараты, используемые для АРВ профилактики во время беременности Комбинированное назначение трех АРВ препаратов: •Зидовудин •Фосфазид •Ламивудин •Невирапин •Саквинавир/ритонавир •Лопинавир/ритонавир •Ставудин Показания к комбинированной химиопрофилактике • • • • Срок беременности 22 недели и более Вирусная нагрузка более 1000 копий в мл Стадия ВИЧ-инфекции: 3, 4А и 4Б в фазе ремиссии Уровень CD4-лимфоцитов: более 350 клеток/мкл Схема химиопрофилактики во время беременности при вирусной нагрузке более 1000 копий в мл, уровне CD4лимфоцитов - более 350 клеток/мкл Внутрь: • Зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг +лопинавир/ритонавир 400/100 мг (2 таблетки) • При недостаточной клинической, иммунологической, вирусологической эффективности в 3 триместре беременности увеличение дозы лопинавир/ритонавир Показания к назначению АРВ-терапии у беременной женщины • Клинические проявления - стадии 2А, 2Б, 2В, 4А и 4Б в фазе прогрессирования, 4В • CD4, клеток/мкл - <350 • Вирусная нагрузка, копий/мл - > 100.000 Схемы комбинированной профилактики АРВ препаратами, если женщина нуждается в лечении При СD4 более 250 клеток/мкл Зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + лопинавир/ритонавир (400 мг/100 мг) дважды в день При СD4 менее 250 клеток/мкл (при более высоких показателях значительно возрастает риск гепатотоксичности невирапина) и показателях печеночных трансаминаз, не превышающих 2,5 верхних границы нормы. Зидовудин (300 мг) +ламивудин (150 мг) +невирапин (200 мг) дважды в день Нежелательные явления от приема АРВ препаратов • Зидовудин - индивидуальная непереносимость или анемия. Заменить на ставудин. • Невирапин – токсическое действие на печень. При повышении печеночных ферментов > 5 раз заменить на другой АРВ препарат или продолжить лечение зидовудином. • Ингибиторы протеазы (лопиновир, нелфинавир) – гипергликемия. При устойчивой гипергликемии замена на другой АРВ препарат Приверженность к приему препарата – прием 95% и более от предписанной дозы Оценивается: 1. По показателям вирусной нагрузки 2. По опросу женщин: • Как вы принимаете лекарства? • Как часто бывают пропуски? • Что мешает или может мешать соблюдению предписаний по приему лекарств? Задача № 2 • • • • Беременная О. 24 лет ВИЧ выявлен 3 года назад Срок беременности – 28 нед. Наблюдается в центре СПИД: вирусная нагрузка менее 1,000 копий/мл, лимфоциты CD 4 более 500 кл/мл3 • Медицинская тактика? Задача № 2 • Проконсультировать о необходимости проведения АРВ- профилактики • Назначить зидовудин • Оценить показатели вирусной нагрузки и CD 4 через 4 недели и на 36-38 беременности • Обсудить сроки поступления в родильный дом Задача № 3 • • • • Беременная О. 24 лет ВИЧ выявлен 7 лет назад Наблюдается в центре СПИД До беременности принимала АРВ-препараты – прекратила после того как узнала о беременности • Срок беременности на момент консультации – 8 нед. • Ваши действия? Задача № 3 • Проконсультировать беременную о необходимости проведения АРВ-профилактики • Решение о продолжении приема и выборе препаратов для профилактики необходимо принять совместно с пациенткой на основании: – – – – Клинического Иммунологического Вирусологического статуса женщины Риска тератогенного эффекта Задача № 4 • Беременная О. 24 лет обратилась в женскую консультацию на 32 недели беременности • ВИЧ выявлен 5 лет назад • Не наблюдается в центре СПИД • Лекарства не получает • Медицинская тактика? Задача № 4 • Проконсультировать о необходимости проведения АРВ- профилактики • Определить показатели вирусной нагрузки и CD 4 • Назначить комбинированную химиопрофилактику • Обсудить возможность госпитализации в обсервационное отделение родильного дома. • При отказе – организация медико-социального патронажа на дому с определение сроков поступления в родильный дом Отсутствие профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку (по данным исследования ИЗС в 2005: опрос 261 женщины и изучение 1457 карт родов, %) Отсутствие методов профилактики Карты родов 2002-2005 Опрос женщин в 2005 Не было АРВ во время беременности 33 24 Не было АРВ в родах 15 11 Не было АРВ ребенку 5 2 Не было полного курса АРВ матери и ребенку 38 33 Проводилось грудное вскармливание 2 2,7 Сравнение женщин, получавших и не получавших АРВ-профилактику во время беременности (*p<0,05; **p<0,001) (по данным исследования ИЗС в 2005: опрос 261 женщины и изучение 1457 карт родов, %) Данные опроса женщин Образование ниже среднего** Постоянная работа** Замужем* Наблюдение в центре СПИД**/ женской консультации** Наличие детей от предыдущих беременностей** Планируют иметь детей в будущем* Подтвердили консультирование медработниками** Использование наркотиков по данным историй родов ** АРВ не было АРВ получали 25 17 42 20/ 33 12 40 57 95/ 94 64 36 9 19 22 88 51 37 Концентрация РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) при сроке беременности 36 недель на фоне приема АРВП (данные О.П.Горбуновой, Тюменская область) Копий/мл 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 % 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 У 73,9% беременных с ВИЧ показатель вирусной нагрузки при обследовании перед родами был выше 1000 копий/мл. Согласно международным рекомендациям, при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл в качестве метода родоразрешения должно быть предложено кесарево сечение.
