Положение о мед.услугах 2015 (ОМС)

Положение
о порядке бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
в офтальмологической клинике ООО «Глазная хирургия Расческов»
1. Общее положение
1.1 Настоящее положение разработано в соответствии с Федеральным законом
от 29.11.2010г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» (в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 N 136-ФЗ, от 30.11.2011 N
369-ФЗ, от 03.12.2011 N 379-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от
11.02.2013 N 5-ФЗ, от 31.12.2014г.), Постановления Кабинета Министров
Республики Татарстан от 25.12.2014г. №1029 «Об утверждении Программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
на территории Республики Татарстан на 2015 год и плановый период 2016 и 2017
годов», , а также в соответствии с нормами Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О
защите прав потребителей",
Федерального Закона РФ «О лицензировании
отдельных видов деятельности» №99-ФЗ от 4.05.2011, Постановления
Правительства РФ «О лицензировании медицинской деятельности» №291 от
16.04.2012г.
1.2. Настоящее Положение определяет порядок и условия бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
1.3. Медицинские услуги оказываются по видам деятельности согласно
лицензии
№ ЛО-16-01-002858 от 15.08.2013г. выданной Министерством
здравоохранения Республики Татарстан
2. Права и обязанности застрахованных лиц
2.1. Застрахованные лица имеют право на:
2.1.1 бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими
организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой
программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис
обязательного
медицинского
страхования,
в
объеме,
установленном
территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2.1.2 выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в
порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
2.1.3 замену страховой медицинской организации, в которой ранее был
застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября
либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия
договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в
порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования,
путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
2.1.4 выбор медицинской организации из медицинских организаций,
участвующих в реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
2.1.5 выбор врача путем подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
2.1.6 получение от территориального фонда, страховой медицинской
организации и медицинских организаций достоверной информации о видах,
качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
2.1.7 защиту персональных данных, необходимых для ведения
персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
2.1.8 возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного
в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по
организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
2.1.9 возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с
неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и
оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
2.1.10 защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского
страхования
2.1.11 пациент либо его законный представитель имеет право знакомиться с
медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на
основании такой документации консультации у других специалистов.
2.1.12 Пациент либо его законный представитель имеет право на основании
письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские
документы, их копии и выписки из медицинских документов в
порядке,
установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.2 Застрахованные лица обязаны:
2.2.1 предъявить полис обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной
медицинской помощи;
2.2.2 подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего
представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в
соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
2.2.3 уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии,
имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в
течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
2.2.4 осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту
жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и
отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован
гражданин.
3. Права и обязанности медицинской организации
3.1. Медицинские организации имеют право:
3.1.1 получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании
заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными
тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных
случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;
3.1.2 обжаловать заключения страховой медицинской организации и
территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего
Федерального закона.
3.2. Медицинские организации обязаны:
3.2.1 бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в
рамках программ обязательного медицинского страхования;
3.2.2 вести в соответствии с настоящим Федеральным законом
персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам;
3.2.3
предоставлять
страховым
медицинским
организациям
и
территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему
медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи;
3.2.4 предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены
Федеральным фондом;
3.2.5 использовать средства обязательного медицинского страхования,
полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами
обязательного медицинского страхования;
3.2.6 размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о
режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
3.2.7 предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским
организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах
оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества
медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной
программе обязательного медицинского страхования;
4. Порядок и условия предоставления
бесплатной медицинской помощи
4.1. Медицинская помощь предоставляется в следующих формах:
экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих
угрозу жизни пациента;
неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных
признаков угрозы жизни пациента;
плановая – медицинская помощь, которая оказывается при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не
сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и
неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное
время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и
здоровью.
4.2. Первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуются по территориально-участковому принципу.
4.3. Первичная медико-санитарная помощь организуется и оказывается в
амбулаторных условиях в соответствии с порядками оказания отдельных видов (по
профилям) медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи,
утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, в случае их
отсутствия – в соответствии с клиническими рекомендациями и руководствами,
другими нормативными правовыми документами.
Объем, сроки, место и своевременность проведения
диагностических и
лечебных мероприятий определяются лечащим врачом и указываются им в
медицинской карте пациента.
4.4. При обращении за медицинской помощью по Территориальной программе
ОМС гражданин обязан предъявить полис обязательного медицинского
страхования, за исключением случаев оказания медицинской помощи в экстренной
форме.
4.5. Оказание медицинской помощи на дому предусматривает проведение
консультаций врачами-специалистами по назначению врача-терапевта участкового,
врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача).
Медицинская помощь на дому оказывается при острых заболеваниях,
сопровождающихся ухудшением состояния здоровья; состояниях, представляющих
эпидемиологическую опасность для окружающих; хронических заболеваниях в
стадии субкомпенсации и декомпенсации; заболеваниях женщин во время
беременности и после родов; осуществлении патронажа родильниц и детей первого
года жизни в установленном порядке, невозможности (ограниченности) пациентов к
самостоятельному передвижению.
4.6. Медицинские карты амбулаторных больных хранятся в медицинской
организации. Медицинская организация несет ответственность за их сохранность в
соответствии с законодательством.
4.7. Медицинские услуги оказываются на основании регламентирующих
документов (раздел 1 данного положения) при условиях:
- наличия лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности;
- сертификатов на медицинскую деятельность;
- добровольного желания застрахованного лица получить медицинскую
помощь.
4.8. При оказании медицинской помощи пациент обеспечивается доступной и
достоверной информацией в регистратуре от медицинских регистраторов, на приеме
у специалиста и при изучении информационных стендов, в которых содержатся
сведения о режиме работы, перечне оказываемых видов медицинской помощи, об
условиях предоставления и получения медицинской помощи, квалификации и
сертификации специалистов.
4.9. Медицинская
помощь
услуги
предоставляются
при
наличии
информированного добровольного согласия застрахованного лица (законного
представителя застрахованного лица), данного в установленном законодательством
порядке.
5. Виды медицинской помощи
Медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного
медицинского страхования включает амбулаторно-поликлинические посещения к
врачу-офтальмологу (посещения с профилактической целью, посещения по
неотложной медицинской помощи, обращения в связи с заболеваниями)
Прием (осмотр, консультация) врача офтальмолога (первичный, повторный)
включает в себя:
 сбор жалоб и анамнеза при патологии глаз,
 визуальное исследование при патологии глаз,
 пальпация при патологии глаз,
 офтальмоскопия,
 определение рефракции с помощью набора пробных линз,
 исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения,
 проверка остроты зрения,
 тонометрия глаза,
 исследование сред глаза в проходящем свете,
 осмотр глазного дна,
 периметрия,
 исследования функции сетчатки.
6.Ответственные лица за оказание
медицинских услуг.
Ответственными лицами являются:
- Главный врач – осуществляет руководство и организацию медицинских
услуг в учреждении, несет ответственность за качество оказываемой
квалифицированной медицинской помощи населению, за организацию финансовой
и хозяйственной деятельности, за соблюдением сметной, финансовой и трудовой
дисциплины;
- Заведующая отделением – осуществляют организацию непосредственного
оказания медицинских услуг с учетом нагрузки на врачебный персонал, проводит
экспертизу качества оказания медицинских услуг, обеспечивают соблюдение
санитарно-эпидемиологического режима.
- Медицинский персонал (врачи, средний медицинский персонал)
непосредственно осуществляют оказание медицинских услуг;
- Медрегистратор-кассир – осуществляет введение данных застрахованных
лиц (паспортные данные, данные полиса ОМС) в первичную медицинскую
документацию (амбулаторная карта пациента, талон амбулаторного пациента) в
специализированную программу.
- Главный бухгалтер – отвечает за организацию бухгалтерского, налогового и
статистического учетов, контроль соблюдения правил ведения кассовых операций,
контролирует бухгалтерскую и налоговую отчетность по услугам, организует
своевременную выплату заработной платы и уплату налогов в бюджеты всех
уровней.
- Управляющая – обеспечивает учет оказанных медицинских услуг, обработку
информации об оказанных услугах, отвечает за подготовку и сдачу счетов-реестров
по оказанным услугам в страховые медицинские организации, а также отчетов в
ТФОМС РТ ;
- Юрисконсульт – обеспечивает юридическое сопровождение медицинских
услуг.
7. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
7.1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях,
которые установлены территориальной программой обязательного медицинского
страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об
объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании
предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям
договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому
страхованию,
территориальной
программе
обязательного
медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на
оплату медицинской помощи.
4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических
сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате
медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетноотчетной документации медицинской организации.
5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом,
являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее
пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной
деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при
оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания,
правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации,
степени достижения запланированного результата.
7.7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества
медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об
аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по
соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший
подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая
медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества
медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту
качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи,
включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
7.8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к
материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы,
экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам
запрашиваемую ими информацию.
9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы,
экспертизы
качества
медицинской
помощи
оформляются
соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные
действующим законодательством и условиями договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в
соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному
медицинскому
страхованию,
установленным
правилами
обязательного
медицинского страхования.
7.11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом,
вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских
организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль,
медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в
том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного
медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и
медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания
медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медикоэкономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае,
если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории
субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного
медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны
соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.
12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая
медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом,
информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им
медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного
медицинского страхования.
8. Заключительные положения
8.1 Настоящее Положение разработано в исполнение приказа директора и
вступает в силу с момента его утверждения.
8.2. Все изменения и дополнения к настоящему Положению утверждаются
приказом директора и являются неотъемлемой частью данного Положения.
Приложение № 1
к
Положению
о
порядке
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи
в офтальмологической клинике
ООО «Глазная хирургия Расческов»
Целевые значения критериев доступности
и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках
Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на территории Республики Татарстан
на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов
Наименование
показателя
Единица
измерения
1
Удовлетворенность населения
качеством медицинской помощи
Смертность населения
Смертность населения от болезней
системы кровообращения
Смертность населения от
новообразований, в том числе от
злокачественных
Смертность населения от дорожнотранспортных происшествий
Смертность населения от
туберкулеза
Смертность населения в
трудоспособном возрасте
Смертность населения
трудоспособного возраста от
болезней системы кровообращения
Материнская смертность
Младенческая смертность
Смертность детей в возрасте 0 14 лет
Удельный вес больных злокачественными новообразованиями,
выявленных на ранних стадиях, в
общем количестве впервые
выявленных больных
злокачественными
новообразованиями
Количество обоснованных жалоб, в
том числе на отказ в оказании
медицинской помощи,
предоставляемой в рамках
Программы
Количество медицинских
организаций, осуществляющих
автоматизированную запись на
прием к врачу с использованием сети
«Интернет» и информационно-
Целевой показатель
2013 год
2014 год
2015 год
2
3
4
5
% к числу опрошенных
50,4
51,0
51,5
число умерших на 1000 человек
12,4
12,3
12,0
число умерших от болезней
системы кровообращения на 100
тыс. человек населения
число умерших от новообразований
(в том числе от злокачественных)
на 100 тыс. человек населения
число умерших от дорожнотранспортных происшествий на
100 тыс. человек населения
случаев на 100 тыс. человек
населения
число умерших в трудоспособном
возрасте на 100 тыс. человек
населения
число умерших от болезней
системы кровообращения в
трудоспособном возрасте на 100
тыс. человек населения
на 100 тыс. родившихся живыми
730
720
710
182,8
182,4
182,2
17,9
17,6
17,3
8,7
8,6
8,5
496,0
492,6
479,6
179
175
173
13,8
13,5
13,0
на 1000 родившихся живыми
на 100 тыс. человек населения
соответствующего возраста
6,5
77,9
6,4
77,5
6,3
77,0
%
52
53
54
единиц
на 1000 человек населения
0,1
0,09
0,08
единиц
32
88
88
1
2
3
4
5
13
88
88
32,2
32,6
32,6
на 10 тыс. человек населения
15,9
16,0
16,1
в стационарных условиях
на 10 тыс. человек населения
Средняя длительность лечения в
койко-дней
медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь
в стационарных условиях
Эффективность деятельности медицинских организаций на основе:
оценки выполнения функции
%
врачебной должности
показателей рационального и
дней
целевого использования коечного
фонда
Полнота охвата патронажем детей
%
первого года жизни
11,7
11,1
11,7
11,0
11,7
10,5
95,0
96,0
96,0
346
346
346
95,0
95,0
95,0
Полнота охвата профилактическими
осмотрами детей
Удельный вес детей, снятых с
диспансерного наблюдения по
выздоровлению, в общем числе
детей, состоящих под диспансерным
наблюдением
Удельный вес детей с улучшением
состояния здоровья в общем числе
детей, состоящих под диспансерным
наблюдением
Объем медицинской помощи,
оказываемой в условиях дневных
стационаров
%
84,5
84,8
85,0
%
74,0
74,5
75,0
%
5,0
5,1
5,2
число пациенто-дней на 1 жителя,
на 1 застрахованное лицо
0,631
0,631
0,631
число пациенто-дней на 1
застрахованное лицо
на 1000 человек населения
0,529
0,529
0,529
21,7
21,6
21,6
%
46,6
46,6
46,7
число лиц, которым оказана скорая
медицинская помощь 1116381
0,303
0,303
0,303
%
83,3
83,6
84,0
справочных сенсорных терминалов
Количество медицинских
единиц
организаций, осуществляющих
автоматизированную запись на
прием к врачу с использованием
информационно-справочных
сенсорных терминалов
Обеспеченность населения врачами
на 10 тыс. человек населения
всего
в т.ч. оказывающими медицинскую помощь:
в амбулаторных условиях
Уровень госпитализации населения,
прикрепившегося к медицинской
организации, оказывающей
первичную медико-санитарную
помощь
Удельный вес госпитализаций в
экстренной форме в общем объеме
госпитализаций населения,
прикрепленного к медицинской
организации, оказывающей
первичную медико-санитарную
помощь
Количество вызовов скорой
медицинской помощи в расчете на
1 жителя
Доля лиц, которым скорая
медицинская помощь оказана в
течение 20 минут после вызова, в
общем числе лиц, которым оказана
скорая медицинская помощь