АНКЕТА КЛИЕНТА – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА1 Часть 1

АНКЕТА КЛИЕНТА – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА1
Часть 1. Идентификационные сведения об организации, получаемые в целях реализации
требований Федерального закона № 115-ФЗ от 07.08.2001 «О противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма».
1.1.Наименование организации
полное наименование
сокращенное наименование
1.2.Организационно-правовая форма
1.3.Сведения о государственной регистрации:
Основной регистрационный номер (ОГРН)
Дата присвоения ОГРН
Регистрирующий орган
Место регистрации
1.4.Сведения о постановке на налоговый учет
Идентификационный
номер
налогоплательщика (ИНН) /
код иностранной организации (КИО)
1.5.Адреса организации
адрес
местонахождения
учредительным документам
согласно
адрес фактического нахождения
почтовый адрес
1.6.Контактные сведения
номера контактных телефонов
номера факса
адрес электронной почты
адрес сайта в сети Интернет (при наличии)
1.7. Сведения о величине уставного (складочного) капитала или величине уставного
1
Все пункты Анкеты являются обязательными для заполнения.
1
фонда, имущества (на момент заполнения)
зарегистрировано
оплачено
1.8. Фактически осуществляемые виды
деятельности (в процентном соотношении)
Орган управления организацией
В соответствии с
Наименование
органа
учредительными
управления
документами
Общее собрание

Совет
директоров
(наблюдательный
совет)

(персональный состав)
Руководитель

Правление
(дирекция)

(персональный состав)
Иные лица, имеющие право

действовать
от
Вашей
организации без доверенности
(укажите их должности)
1.9.
ФИО
Органы управления,
присутствующие по месту
фактического нахождения





Должность / принадлежность
к органу управления
персональный состав органов
управления
1.10. Сведения о лицензиях (разрешениях) на осуществление деятельности (операций)
(при наличии) (номер лицензии (разрешения), вид деятельности (операции), дата выдачи
лицензии (разрешения), орган, выдавший лицензию (разрешение), срок действия,
перечень видов лицензируемой деятельности)2
1.
2.
3.
1.11. Сведения о бенефициарных владельцах3 (физическое лицо, которое в конечном счете
прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25
процентов в капитале Вашей организации либо имеет возможность контролировать действия
Вашей организации))
Фамилия Имя Отчество
дата и место рождения
2
3
При необходимости строки добавить.
При необходимости строки добавить.
2
гражданство
реквизиты документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, дата выдачи, кем
выдан, код подразделения)
адрес места жительства (регистрации) или
места пребывания
ИНН (при наличии)
данные миграционной карты (номер карты,
дата начала и дата окончания срока пребывания)
документ, подтверждающий
право на
пребывание в РФ (серия (при наличии), номер,
дата начала и дата окончания срока действия
права пребывания (проживания))
размер доли в капитале
1.12. Сведения о выгодоприобретателях

Нет (Организация не работает по
 Да (При наличии отметки в данной
договорам поручительства, комиссии,
графе необходимо заполнить Анкету
доверительного управления, агентским
выгодоприобретателя,
если
договорам (либо иным граждансковыгодоприобретателей
несколько,
правовым договорам в пользу третьих
Анкета заполняется на каждого)
лиц), все сделки и платежи проводит к
собственной выгоде и за свой счет)
1.13. Укажите, осуществляет ли Ваша организация какой-либо из следующих видов
деятельности


игорный бизнес

деятельность связанная с реализацией, в т.ч.
комиссионной, предметов искусства и
антиквариата
торговля (посредничество в торговле)
недвижимым имуществом


осуществление
деятельности
туроператорская
и
туристическая
деятельность, а также иная деятельность
по организации путешествий


деятельность,
связанная
с
благотворительностью или иным видом
нерегулируемой коммерческой деятельности
деятельность, связанная с интенсивным
оборотом наличности (в т.ч. оказание
услуг в сфере розничной торговли,
общественного
питания,
розничная
торговля горючим на бензоколонках и
газозаправочных станциях и т.п.)
внешнеэкономической

деятельность, связанная с производством
оружия, или посредническая деятельность
 деятельность ломбардов
по реализации оружия
1.14. Сведения о представителях (лицо, которое представляет интересы и действует от
Вашей организации на основании доверенности, закона либо акта уполномоченного органа
местного самоуправления, а также лицо, которому предоставляются, либо будут предоставлены
полномочия по распоряжению банковским счетом, в т.ч. с использованием дистанционного
банковского обслуживания)


Нет
Да (При наличии отметки в данной
графе предоставить сведения обо всех
представителях)
1.15. Деловая репутация организации
активность
на
заявленном
рынке
деятельности, рейтинги в бизнесе (при
наличии), публикации и отзывы об
3
организации в СМИ
Отзывы клиентов Банка об Организации или
отзывы других кредитных организаций, в
которых ранее обслуживалась Организация
1.16. Цели установления отношений с ОАО
«Витабанк»



расчетно-кассовое обслуживание





внешнеэкономические операции
кредитование
размещение
средств
свободных
денежных
банковские карты / зарплатный проект
операции с векселями
операции на рынке ценных бумаг
иное (указать) _______________________
______________________________________
1.17. Сведения о планируемых операциях по счету (за месяц)
количество операций
общая сумма операций
сумма операций по снятию наличных денежных
средств
сумма операций по переводу денежных средств
в рамках внешнеэкономической деятельности
1.18. Виды договоров (контрактов), расчеты
по которым Ваша организация планирует
осуществлять
1.19. Основные контрагенты Вашей организации, планируемые получатели и
плательщики по операциям с денежными средствами, находящимися на счете
1.
2.
3.
Часть 2. Иные сведения об организации
2.1. Сведения об акционерах (участниках, пайщиках), владеющих акциями (долями
участия) в размере 20% и более (для акционерных обществ) и в размере 5% и более (для
прочих обществ)4
наименование организации / ФИО физического
лица
ИНН / ОГРН
доля в капитале организации (%)
адрес местонахождения / местожительства
виды деятельности (паспортные данные
физического лица)
Участие в работе других юридических лиц
4


Нет
Да
наименование __________________________
При наличии нескольких акционеров (участников, пайщиков) в данном пункте увеличивается количество строк.
4
2.2. Является ли Ваша организация филиалом, дочерним или зависимым обществом
для юридических или физических лиц, не являющихся акционерами (участниками,
пайщиками), владеющими акциями (долями участия)

Нет
 Да
наименование головной организации:
основной вид деятельности:
адрес местонахождения:
наименование головной организации:
ФИО руководителя:
2.3. Имеет ли Ваша организация филиалы, дочерние или зависимые общества

Нет
 Да
наименование головной организации:
основной вид деятельности:
адрес местонахождения:
наименование головной организации:
ФИО руководителя
2.4. Численность персонала
2.5. Оплата налогов, выплата заработной
платы осуществляется со счета, открытого в
(указать наименование и БИК кредитной
организации)
2.6. Является ли Ваша организация в соответствии с Федеральным законом от
03.06.2009 № 103-ФЗ «О деятельности по приему платежей физических лиц,
осуществляемой платежными агентами»

платежным агентом –
 платежным субагентом
 не является платежным
оператором по приему
агентом / субагентом
платежей
поставщики, с которыми у Вашей организации
заключен
договор
об
осуществлении
деятельности по приему платежей физических
лиц
операторы по приему платежей, с которыми у
Вашей организации заключен договор об
осуществлении деятельности по приему
платежей физических лиц
2.7. Является ли руководитель Вашей организации руководителем / учредителем
других организаций
 Нет
наименование головной организации
основной вид деятельности
адрес местонахождения
наименование головной организации
ФИО руководителя
2.8. Открыты
ли
счета
в
других
кредитных организациях (наименование,
БИК)
2.9. В какой кредитной организации Вы
ранее обслуживались (наименование, БИК)
2.10. Наличие выручки от реализации
товаров (работ, услуг) у организации (средняя
сумма в руб. в месяц за последнее полугодие)

Да
5
2.11. В какую кредитную организацию
сдается наличная выручка от реализации
товаров (работ, услуг) (наименование, БИК)
2.12. Сумма среднедневной выручки (руб.)
2.13. Предполагаемый
среднемесячный
оборот денежных средств по счету в ОАО
«Витабанк» (руб.)
2.14. Предполагаемый
среднедневной
остаток денежных средств на счете в ОАО
«Витабанк» (руб.)
2.15. Почему Вы выбрали ОАО «Витабанк»



рекомендации контрагентов
выгодные тарифы
быстрота и качество обслуживания


удобное место расположения

иное (укажите)_______________________
____________________________________
рекомендация
организации
Вашей
головной
Настоящим подтверждаю (подтверждаем), что:
 сведения, указанные в Анкете являются достоверными и полными;
 уведомлен (уведомлены) о том, что ОАО «Витабанк» вправе отказать в открытии счета,
исполнении распоряжений о совершении операций, приостановить совершаемые
операции по счету в случае непредставления мной (нами) достоверной информации, а
также в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О
противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и
финансированию терроризма».
Обязуюсь (обязуемся) предоставлять сведения:
 по запросу ОАО «Витабанк» о третьих лицах (выгодоприобретателях), в интересах
которых осуществляется операция (сделка);
 о бенефициарных владельцах;
 в случае изменения сведений, указанных в части 1 настоящей Анкеты.
________________________________
(наименование должности)
________________________________
(наименование должности)
________________ ___________________________
(подпись)
(фамилия, инициалы)
________________ ___________________________
(подпись)
(фамилия, инициалы)
м.п.
Дата «___»_____________ 20___г.
ОТМЕТКИ БАНКА
Анкета заполнена в моем присутствии / принята (ненужное зачеркнуть).
________________________________
________________ ___________________________
(наименование должности)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
Дата «___»_____________ 20___г.
Комментарий сотрудника Банка:
6