Бланк заявления на получение Микро грантов до 200.000 MDL

МИКРО ПРОЕКТ (до 200.000MDL) ЗАЯВКА
В
ФОНД МАЛЫХ ПРОЕКТОВ 2-е издание
ПРИЕМ ПРОЕКТНЫХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ 2016
проводимый Фондом Солидарности PL в Молдове
«Фонд Малых Проектов» (далее ФМП) представляет собой программу Фонда Солидарности PL в Молдове
финансируемую Министерством Иностранных Дел Республики Польша в рамках польской программы
сотрудничества в области развития - Польская Помощь.
Целями ФМГ 2016 являются: развитие демократии, а также поддержка экономического роста на местном
уровне. Проекты должны осуществляться Молдавскими Органами Местной Публичной Власти в тесном
сотрудничестве с местными гражданскими партнерами (НПО или неформальная группа граждан) и могут
включать в себя элементы, осуществляемые на территории других стран. МПВ могут сотрудничать друг с
другом, чтобы подать общую заявку для одного проекта, реализованного в их местностях. Мы
приветствуем сотрудничество с другими МПВ и проекты, которые распространяются на другие населенные
пункты.
Прием проектных предложений открыт для следующих образований, сотрудничающих с местными НПО
или местной неофициальной группой граждан:
• Местные органы государственной власти 1-го уровня (примэрии, претуры);
• Местные органы государственной власти 2-го уровня (районные советы, включительно
департаменты с одобрения Председателя района, примэрия мун. Кишинэу, примэрия мун. Бэлць,
законодательные и исполнительные органы АТО Гагаузия).
Заявка на Микро Проект (до 200 000 MDL) должна быть представлена по электронной почте (в формате
DOC) с бюджетом (в формате XLS) и отсканированной копией заявления (в формате PDF), подписанного
уполномоченным представителем МПВ, а также организации-партнера (ов) по адресу: SPF@centruinfo.org
на английском или румынском или русском языке не позднее 23:59 11 апреля 2016.
Пожалуйста, заполните полностью все поля анкеты. Если у вас есть какие-либо вопросы, пожалуйста,
обращайтесь
к
координатору
программы
ФМП
Юлиану
Унгуряну
по
адресу:
iulian.ungureanu@centruinfo.org
Centrul de Informare pentru Autoritățile Locale (în sediul ADR-Centru) - Information Center for Local Authorities
str. Alexandru cel Bun 33 MD-6801 Ialoveni, Moldova | tel:+373 268 93408 | fax: +373 268 2 26 92 | www.centruinfo.org
Reprezentanța Fundației „Fundacja Solidarności Międzynarodowej” în Republica Moldova (Solidarity Fund PL) |
www.solidarityfund.plcodul IDNO: 1013620007086
А. ЗАЯВИТЕЛЬ - общая информация
A1. Орган местной публичной власти
Просьба указать полное название вашего МПВ: Primaria / Pretura / Consiliul raional / Departamentul /
законодательные и исполнительные органы АТО Гагаузия
А2. Адрес сайта вашего МПВ
Просьба указать адрес сайта вашего МПВ / Facebook страницы вашего МПВ - если есть. Если ваше МПВ не
имеет сайта, пожалуйста, напишите, что у вас нет такового.
A3. Адрес электронной почты вашего МПВ
Пожалуйста, укажите адрес электронной почты вашего МПВ.
A4. Адрес вашего МПВ
Пожалуйста, укажите адрес вашего МПВ: район, город или село, улица, номер дома, почтовый индекс.
А5. Лицо, имеющее право представлять МПВ
Пожалуйста, предоставьте нам: имя, номер телефона и адрес электронной почты человека, который имеет
право представлять МПВ и подписывать заявление, подтверждающее волю к реализации проекта.
A6. Контактное лицо по заявке
Пожалуйста, предоставьте нам: имя, номер телефона и адрес электронной почты человека, который несет
ответственность за подготовку заявки. Это должен быть человек, ответственный за подготовку концепции
проекта в письменной форме. Важно, чтобы с этим человеком можно было быстро связаться в случае
необходимости внесения дополнений или исправления ошибок в формуляре.
A7. Краткое описание местности / местностей, в которых проект будет реализован (макс. 500 знаков)
Пожалуйста, предоставьте нам краткое описание местности / местностей, где проект будет
реализован.
B. ПРОЕКТ - общая информация
В1. Название проекта на румынском языке
Просьба указать название проекта.
B2. Название проекта на русском языке
Просьба указать название проекта.
B3. Название проекта на английском языке
Просьба указать название проекта.
B4. Дата начала проекта (не ранее, чем 01.06.2016)
Пожалуйста, укажите дату начала проекта. Пожалуйста, убедитесь, что срок реализации проекта
составляет не более 5 месяцев.
B5. Дата окончания проекта (не позднее 31.10.2016)
Пожалуйста, укажите дату окончания проекта. Пожалуйста, убедитесь, что срок реализации проекта
составляет не более 5 месяцев.
B6.Приоритеты
Пожалуйста, укажите (нужное подчеркните) приоритет, которому адресован ваш проект. Если ваш
проект ориентирован на более чем один приоритет просьба указать один из них наиболее важный по
вашему мнению.
Проект должен быть адресован одному из следующих тематических приоритетов:
• Местная демократия
• Местный экономический рост
B7. Краткое содержание проекта на румынском языке (макс. 700 знаков)
Пожалуйста, кратко и лаконично представьте достоинства проекта, цели, целевую группу (ы), а
также планируемую деятельность (только перечислить), как это будет осуществляться, ожидаемые
результаты и самую важную причину, из-за которой так важна реализация данного проекта.
a) Obiectivul general:
b) Obiectivele specifice:
c) Grup țintă:
d) Principalele activități:
e) Rezultatele scontate:
f)
Importanța implementării proiectului:
B8. Краткое содержание проекта на русском или английском языке (макс. 700 знаков)
Пожалуйста, кратко и лаконично представьте достоинства проекта, цели, целевую группу (ы), а
также планируемую деятельность (только перечислить), как это будет осуществляться, ожидаемые
результаты и самую важную причину, из-за которой так важна реализация данного проекта.
a) Общая цель:
b) Специфические цели:
c) Целевая группа (ы)):
d) Основные виды деятельности:
e) Ожидаемые результаты:
f)
Важность реализации проекта:
B9. Координатор проекта
Пожалуйста, предоставьте нам имя, телефон и адрес электронной почты человека, который будет
отвечать за реализацию проекта. Это может быть тот же человек, который был назначен в
качестве контактного лица по заявке. Пожалуйста, включите короткую биографию координатора
проекта, его / ее опыт, должность и другие навыки.
C. ПАРТНЕРСТВО - общая информация
C1. Название организации (й) гражданского партнера (НПО / неофициальной группы граждан)
Просьба указать название общественной организации-партнера. Если это неофициальная группа
граждан опишите её. Если ваш партнер это зарегистрированная организация, пожалуйста,
предоставьте нам ее: почтовый адрес, веб-сайт, правовой статус.
C2. Краткое описание организации гражданского партнера / неофициальной группы граждан (макс. 500
знаков)
Пожалуйста, опишите кратко организацию гражданского партнера / неофициальную группу граждан.
C3. Общая информация о роли гражданского партнера в проекте (макс. 500 знаков)
Пожалуйста, опишите роль гражданского партнера в данном проекте.
C4. Название партнера (ов) МПВ
Если проект предусматривает вовлечение другой(их) МПВ, пожалуйста, укажите название МПВ,
участвующей(их) в проекте. Если нет никакой другой(их) МПВ участвующей (их) в проекте,
пожалуйста, напишите "нет партнера МПВ в проекте".
C5. Краткое описание партнера МПВ (макс. 500 знаков)
Пожалуйста, кратко опишите партнерскую организацию(и) МПВ. Если нет никакой другой(их) МПВ
участвующей (их) в проекте, пожалуйста, напишите "нет партнера МПВ в проекте".
C6. Общая информация о роли партнера(ов) МПВ в проекте (макс. 500 знаков)
Пожалуйста, опишите роль партнеров МПВ в проекте. Если нет никакой другой(их) МПВ участвующей
(их) в проекте, пожалуйста, напишите "нет партнера МПВ в проекте".
D. ПРОЕКТ - подробная информация
D1. Введение и основные цели проекта - важность реализации проекта? (Макс. 1000 символов)
В чем заключается проблема, которую ваш проект будет решать? Пожалуйста, опишите, почему
важно реализовать данный проект с точки зрения локальной перспективы. Пожалуйста, опишите,
какая проблема вашей местности будет решена посредством реализации проекта. Каковы причины
проблемы, и каковы ее последствия? Почему для вашей местности важно решить именно эту
проблему?
D2. Запланированная деятельность * (макс. 1500 символов)
Пожалуйста, кратко опишите запланированную деятельность (3-4 предложения для каждого вида
деятельности). Также, сделайте краткое описание временных рамок для деятельности, указанных в
таблице.
Деятельность I
Название деятельности:
Место:
Когда:
Описание:
Деятельность II
Название деятельности:
Место:
Когда:
Описание:
Деятельность III
Название деятельности:
Место:
Когда:
Описание:
Деятельность IV
Название деятельности:
Место:
Когда:
Описание:
Деятельность V
Название деятельности:
Место:
Когда:
Описание:
Деятель
ность
Месяцы проекта
Название ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1-й
2-й
3-й
4-й
5-й
I.
II.
III.
IV.
V.
D3. Ожидаемые результаты проекта (макс. 500 знаков)
Пожалуйста, кратко опишите ожидаемые результаты проекта и проинформируйте о том, как вы
хотели бы обеспечить устойчивость результатов проекта.
D4. Бенефициары и Участники (макс. 500 символов.):
Пожалуйста, кратко опишите (включая количество) бенефициаров и участников проекта.
D5. Устойчивость (макс. 500 знаков)
Как достигнутые результаты проекта будут сохранены, воспроизведены, а также дальнейшее
развитие после завершения поддержки Фонда Малого Проекта? Как собираетесь использовать в
дальнейшем опыт тех, кто участвовал в проекте?
D6. Описание твердых компонентов (макс. 500 знаков)
Пожалуйста, опишите кратко, почему твердый компонент необходим для достижения результатов
проекта. Пожалуйста, опишите запланированные твердые компоненты (приобретение оборудования,
простые ремонтные работы и т.д.) с краткой информацией об основных планируемых мерах
вмешательства (если таковые имеются). Если не планируется никакого твердого компонента,
пожалуйста, напишите "Никакого твердого компонента в проекте не планируется".
D7. Бюджет
Общая стоимость проекта в MDL согласно бюджету:
Собственный вклад в проект (по меньшей мере 20% - общей стоимости проекта - финансовый вклад
обязателен) в MDL:
Запрашиваемая сумма в MDL:
Приложения:
1. Заявление
2. Бюджет