ОПРОСНЫЙ ЛИСТ клиента - физического лица Управляющему

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
клиента - физического лица
Управляющему ДО/ОО
_________________________
_________________________
(Ф.И.О.)
От
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица/ИНН)
Внимание! Все поля обязательны к заполнению.
1. Информация о предполагаемом характере деловых отношений с ПАО МОСОБЛБАНК из
числа предлагаемых банком услуг:
расчетно-кассовое обслуживание;
дистанционное банковское обслуживание через сеть «Интернет» (интернет-банкинг);
банковские карты;
кредитование;
валютно-обменные операции, конверсионные сделки;
предоставление в аренду банковских сейфов;
услуги по накоплению/защите пенсионных вложений;
доверительное управление;
размещение денежных средств во вклады;
вложения денежных средств в векселя;
денежные переводы, в том числе в иностранной валюте;
иные (указать
какие)_____________________________________________________________________
2. Сведения о бенефициарном владельце1:
2.1.
Ьр
Имею. (В этом случае клиентом заполняются сведения о бенефициарном владельце,
указанные ниже)
Не имею. (Заполняется работником Банка (филиала) раздел «Отметки Банка»)
- Фамилия, имя и (если имеется) отчество
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое имеет возможность контролировать действия клиента. В случае наличия более
одного бенефициарного владельца указывается идентичная информация о втором и последующем бенефициарном владельце на
обороте листа.
- Дата рождения
_______________________________________________________________________________________
___
- Место рождения
_______________________________________________________________________________________
___
- Гражданство (подданство)
_______________________________________________________________________________________
___
- Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:
_______________________________________________________________________________________
___
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность: (наименование, серия и номер, орган,
выдавший документ, дата выдачи документа, код подразделения - если имеется)
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________
- Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания
срока пребывания
______________________________________________________________________________________
- Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без
гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер
документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока
действия
права
пребывания
(проживания)
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___
- Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______
- Номера контактных телефонов и факсов
_______________________________________________________________________________________
___
- Отношение бенефициарного владельца к категории ПДЛ (ИПДЛ, РПДЛ, МПДЛ)
ДА
НЕТ
2.2. Отношение клиента, его родственников, бенефициарного владельца к категории ПДЛ
(ИПДЛ, РПДЛ, МПДЛ)?
ДА (В этом случае заполняются сведения, указанные в пункте 5 Опросного листа)
НЕТ
3. Сведения о целях финансово - хозяйственной деятельности, финансовом положении и
деловой репутации клиента (указать для каких целей клиент открывает счет в Банке, либо пользуется другими
продуктами
/услугами
Банка,
например
на
какие
цели
берет
кредит)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________
4. Действуете ли Вы в пользу выгодоприобретателя2?
ДА, в этом случае укажите наименование, фамилию, имя, отчество (если имеется)
выгодоприобретателя
____________________________________________________________________________________
Представьте подтверждающие документы и сведения о выгодоприобретателях по форме,
установленной Банком.
НЕТ. В связи с отсутствием выгодоприобретателя в планируемых им к совершению
банковских операциях и иных сделках, обязуюсь предоставить все необходимые документы для
идентификации
выгодоприобретателя в срок, не превышающий семь рабочих дней со дня совершения
банковской операции или иной сделки.
5. Сведения о принадлежности к ПДЛ (ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ):
Являетесь ли Вы лицом, на которое возложены (или ранее
возлагались – с момента сложения полномочий прошло менее 1
года) важные государственные функции в иностранном государстве.
Занимаете ли Вы какую-либо руководящую должность в
законодательном, исполнительном, административном или судебном
органе иностранного государства, международной организации,
государственные
должности
РФ,
должности
федеральной
государственной службы, должности в ЦБ РФ, государственных
корпорациях, включенные в перечни должностей, определяемые
Президентом РФ?
Являетесь ли Вы родственником лица, на которое возложены (или
ранее возлагались – с момента сложения полномочий прошло менее
1 года) важные государственные функции в иностранном
государстве?
ДА
НЕТ
Если «ДА», то укажите
полное наименование
должности и
государственного органа
(международной
организации):
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
ДА
НЕТ
Если «ДА», то укажите свою
степень родства: (муж, жена,
отец, мать, сын, дочь, дедушка,
бабушка, внук, внучка, брат, сестра
(в т.ч. усыновители и усыновленные,
полнородные и неполнородные)
_______________________________
_______________________________
______________________________,
а также имя (ФИО) и полное
наименование должности и
государственного органа
(международной
организации) Вашего
родственника:
________________________
_________________________
_________________________
Следующие пункты заполняются если заполнена ячейка «ДА»:
- Фамилия, имя и (если имеется) отчество:
_________________________________________________________________________________
________
Дата
рождения:
_______________________________________________________________
Место
_____________________________________________________________
рождения:
Гражданство:
_________________________________________________________________
- Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность для граждан РФ: серия, номер
документа, орган, выдавший документ, дата выдачи документа, код подразделения (если
имеется)
_________________________________________________________________________________
______
Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров
поручения, комиссии, доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.
2
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина / лица без
гражданства
_________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________
________
- Данные миграционной карты: номер карты, даты начала и окончания срока пребывания
_________________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________________
_______
- Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или без
гражданства на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется) и номер документа, дата
начала и окончания срока действия права пребывания (проживания)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________
_________________________________________________________________________________
_______
- Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии)
_________________________________________________________________________________
______
- Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
_________________________________________________________________________________
______
- Сведения об источниках происхождения денежных средств (имущества):
_________________________________________________________________________________
__
Информация в анкете является полной и достоверной.
Клиент _____________________________
(Ф.И.О.)
__________________
(подпись)
Дата заполнения «_____»___________20___г.
Отметки Банка:
Обстоятельства, обусловившие невозможность выявления Банком бенефициарного владельца у
клиента физического лица и сведения о результатах принятого решения:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________
Перечень предпринятых Банком мер в целях идентификации бенефициарного владельца:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________
Решение Банка о признании физического лица бенефициарным владельцем клиента, включая
обоснование принятого решения:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________
Установление сведений и идентификация проведены.
__________________________________ __________________________ ___________________
(Должность/подразделение)
(Подпись)
(ФИО)