Опухоли у детей Office Word (2)
advertisement
ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ ПРЕДИСЛОВИЕ Онкология — наука о причинах, методах диагностики, лечения и профилактики опухолей. Онкологическая заболеваемость и смертность населения от злокачественных новообразований в России растет. В 2000 г. было зарегистрировано 448,6 тыс. новых случаев онкозаболеваний (или, в среднем, каждые 5 минут — 4 заболевания) (М. Давыдов, Е. Аксель, 2002), причем более 3 тыс. вновь заболевших — дети. Злокачественные новообразования являются 3-й по значимости после болезней сердечно-сосудистой системы и травм причиной смертности населения. В связи с этим особое значение приобретает осуществление на государственном уровне целого комплекса социально-экономических, экологических, санитарно-просветительных профилактических мероприятий. Большое значение имеет усовершенствование обучения студентов медицинских колледжей и медицинских училищ в области онкологии путем выделения ее в отдельную дисциплину для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело». Согласно требованиям Государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования выпускник медицинского колледжа в области онкологии должен: иметь представление о состоянии онкологической службы Российской Федерации; знать закономерности течения опухолевых заболеваний; знать региональную онкологическую патологию; уметь проводить диспансеризацию больных предраковыми заболеваниями; уметь организовать и осуществить уход за пациентами в поздних стадиях опухолевого процесса; уметь провести забор материала для морфологических исследований; уметь интерпретировать результаты лабораторных (цитологических, гистологических) и инструментальных (рентгенологических, УЗИ и т. д.) методов исследования. КАНЦЕРОГЕНЕЗ Представления о специфических агентах, вызывающих опухоли, складывались постепенно и претерпели значительную эволюцию. Сначала к ним относили различные факторы хронических раздражений — как механические, так и химические. С начала XX века по мере развития экспериментальной онкологии, химии, физики, вирусологии и благодаря систематическим эпидемиологическим исследованиям сложились конкретные представления о канцерогенных агентах. Общепризнано, что 80—90 % случаев онкологических заболеваний человека обусловлено действием канцерогенных факторов окружающей среды и особенностями образа жизни. Канцерогеном (физическим, химическим или биологическим) называется агент, способный вызывать или ускорять развитие новообразования независимо от механизма его действия или степени специфичности эффекта (определение комитета экспертов ВОЗ). В настоящее время установлено, что опухоли могут вызываться химическими, физическими или биологическими агентами. Реализация канцерогенного эффекта зависит от генетических, возрастных и иммунобиологических особенностей организма. ХИМИЧЕСКИЕ КАНЦЕРОГЕНЫ В природе существует около 6 млн естественных и созданных искусственно химических соединений. Человек активно контактирует с пятьюдесятью тысячами из них. Международное агентство по изучению рака (МАИР) в 1987 г. признало несомненно опасными для человека 50 химических со*- единений и их комбинаций. Химические канцерогены представляют собой различные пб структуре органические и неорганические соединения. Они присутствуют в окружающей среде, являются продуктами жизнедеятельности организма или метаболитами живых клеток. Некоторые канцерогены обладают местным действием, другие оказывают влияние на чувствительные к ним органы независимо от места введения. Курение. Курение — это широко распространенная вредная привычка. Табачный дым состоит из газовой фракции и твердых частиц — смолы. В его состав входит более 3900 различных компонентов. В газовой фракции содержится бензол, винилхлорид, уретан, формальдегид и др. летучие вещества. Курение имеет непосредственное отношение к возникновению рака легкого, полости рта, глотки, гортани, пищевода, мочевого пузыря, почечной лоханки, поджелудочной железы, желудка. Вероятность возникновения злокачественной опухоли зависит от продолжительности курения и его интенсивности. Люди, которые начали курить в подростковом возрасте, подвергаются значительно большему риску в среднем и пожилом возрасте, чем те, кто начал курить, будучи взрослым. Человек, выкуривающий ежедневно 1,5—2 пачки сигарет, может заболеть раком легких в 10-16 раз чаще, чем некурящий. Канцерогенный эффект табачного дыма значительно выше при комбинации с другими канцерогенными факторами. Так, у шахтеров радоновых рудников совместное воздействие курения и ионизирующего излучения в 10 раз увеличивает частоту рака легкого среди курящих. Комбинированное воздействие курения и асбеста резко увеличивает риск рака легкого, курения и алкоголя — рака пищевода, курения и профессиональных вредностей в нефтяной, химической, полиграфической, газовой, лакокрасочной, текстильной промышленности — рака мочевого пузыря. В последние годы появились данные, доказывающие, что даже пассивное вдыхание табачного дыма из окружающей среды некурящими может существенно увеличивать у них риск развития рака легкого и других заболеваний. Биомаркеры канцерогенов обнаружены не только у активных курильщиков, но также у их близких. Питание — важный фактор в этиологии опухолей. В пище содержится более 700 соединений, в т. ч. около 200 ПАУ (полициклические ароматические углеводороды), есть аминоазосоеди- нения, нитрозамины, афлатоксины и др. Канцерогены попадают в пищу из внешней среды, а также в процессе приготовления, хранения и кулинарной обработки продуктов. о Неумеренное применение азотсодержащих удобрений и пестицидов загрязняет и приводит к накоплению этих канцерогенов в воде и почве, в растениях, в молоке, мясе животных и птиц, которыми потом питается человек. В свежих мясных и молочных продуктах содержание ПАУ невелико, так как в организме животных они быстро распадаются в результате обменных процессов. Представитель ПАУ — 3,4-бенз- пирен — обнаруживают при пережаривании и перегревании жиров, в мясных и рыбных консервах, в копченостях после обработки пищи коптильным дымом. Бензпирен считается одним из самых активных канцерогенов. ПАУ образуются при сгорании органических веществ в условиях высокой температуры и являются распространенными антропогенными загрязнителями внешней среды. Они присутствуют в воздухе, воде загрязненных водоемов, в саже, в дегте, минеральных маслах, жирах, фруктах, овощах и злаках. В течение года выбросы бензпирена в мире достигают 5000 тонн. Нитрозамины (НА) содержатся во многих продуктах: копченом, вяленом и консервированном мясе и рыбе, темном пиве, сухой и соленой рыбе, некоторых сортах колбас, маринованных и соленых овощах, некоторых молочных продуктах. Засолка и консервирование, пережаривание жиров, копчение ускоряют образование НА. Хранение продуктов при низкой температуре значительно замедляет образование НА. Кроме того, НА поступают в организм с табаком, косметикой и лекарствами. В готовом виде из внешней среды человек поглощает небольшое количество нитрозаминов. Значительно выше содержание НА, синтезируемых в организме из нитритов и нитратов под влиянием ферментов микробной флоры в желудке, кишечнике, мочевом пузыре. Нитриты токсичны, в больших дозах они приводят к образованию метгемоглобина. Содержатся в злаках, корнеплодах, безалкогольны:- напитках, добавляются как консерванты в сыры, мясо и рыбу. Нитраты не токсичны, но в организме около 5 % нитратов восстанавливаются до нитритов. Наибольшее количество нитратов содержится в овощах: редисе, шпинате, баклажанах, черной редьке, салате, ревене и др. Афлатоксины. Это токсические вещества, содержащиеся в плесени гриба Aspergillus flavus. Их обнаруживают в орехах, зерновых и зернобобовых культурах, фруктах, овощах, кормах для животных. Афлатоксины являются сильными канцерогенами и приводят к развитию первичного рака печени. Избыточное потребление жира способствует возникновению рака молочной железы, тела матки, толстой кишки. Частое использование консервированных продуктов, солений и маринадов, копченостей ведет к росту заболеваемости раком желудка, также как и избыток поваренной соли, недостаточное потребление овощей и фруктов. Защитный эффект овощей и фруктов обусловлен прежде всего содержащимися в них витаминами и пищевыми волокнами. Причины, способствующие возникновению злокачественных новообразований, связанных с питанием, в различных странах и в различных социальных прослойках неодинаковы, что нужно учитывать при разработке профилактических мер. Алкоголь. По данным эпидемиологических исследований алкоголь является фактором риска в развитии рака верхних дыхательных путей, полости рта, языка, пищевода, глотки и гортани. В экспериментах на животных этиловый спирт канцерогенных свойств не проявляет, но несомненно способствует или ускоряет развитие рака как хронический раздражитель тканей. Кроме того, он растворяет жиры и облегчает контакт канцерогена с клеткой. Сочетание алкоголя с курением многократно увеличивает риск развития рака. ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ К физическим канцерогенам относятся различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские, гамма-лучи, элементарные частицы атома — протоны, нейтроны и др.), ультрафиолетовое облучение и травмы тканей. Ультрафиолетовое облучение является причиной для развития рака кожи, меланомы, а также рака нижней губы. Новообразования возникают при длительном и интенсивном воздействии ультрафиолетовых лучей. Большей опасности подвержены люди со слабо пигментированной кожей. Ионизирующая радиация чаще вызывает лейкозы, реже — рак молочной и щитовидной желез, легкого, кожи, опухоли костей и других органов. Наиболее чувствительны к радиации дети. Дозы излучения, при которых проявляется канцерогенный эффект, в 10—100 раз меньше общетоксических. Злокачественные новообразования возникают после длительного латентного периода (5—10 лет). Установлено, что риск рака легкого возрастает при повышенном накоплении радона в плохо вентилируемых жилых помещениях. Повышенный радиационный фон в жилищах особенно опасен для курильщиков. Частая флюорография больных туберкулезом повышает у них относительный риск развития рака молочной железы. Как и химические канцерогены, ионизирующие агенты вызывают опухоли практически во всех органах и тканях, поглотивших достаточную энергию облучения. При внешнем воздействии облучения опухоли развиваются, как правило, в пределах облученных тканей, при действии радионуклидов — в очагах депонирования, что подтверждается и эпидемиологическими исследованиями после взрыва на Чернобыльской АЭС. Частота и локализация опухолей, вызываемых введением различных радиоизотопов, зависит от характера и интенсивности излучения, а также от распределения его в организме. При введении изотопов стронция, кальция, бария происходит их накопление в костях, что способствует развитию опухолей костей — остеосарком. Радиоизотопы йода вызывают развитие рака щитовидной железы. Как для химического, так и для лучевого канцерогенеза существует четкая зависимость эффекта от дозы. Важным различием является то, что дробление общей дозы при облучении снижает онкогенный эффект, а при действии химических канцерогенов повышает его. Травма. Роль травмы в этиологии рака до сих пор до конца не изучена. Важным фактором является пролиферация тканей в ответ на их повреждение. В литературе есть данные о развитии новообразований на месте механических и термических повреждений — переломов, огнестрельных ранений, ожогов. Имеет значение хроническая травма (например, слизистой оболочки рта кариозными зубами или зубными протезами). БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В начале XX века существовала инфекционная теория рака, не получившая признания. Затем началось систематическое изучение роли вирусов в развитии злокачественных опухолей, и были' открыты такие онкогенные вирусы, как вирус саркомы Рауса, вирус рака молочных желез Биттнера, вирус лейкоза кур, вирусы лейкозов и сарком у мышей, вирус папилломы Шоупа и др. В результате исследований была установлена связь риска развития саркомы Капоши и неходжкинских лимфом с вирусом иммунодефицита человека. Вирус Эпштейн-Барра играет определенную роль в развитии неходжкинской лимфомы, лимфомы Беркит- та, назофарингеальной карциномы. Вирус гепатита В увеличивает риск развития первичного рака печени. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И РАК Установлено, что все без исключения формы рака возникают в результате мутации в ДНК клетки, дающей начало популяции опухолевых клеток. Несмотря на генетическую природу всех онкологических заболеваний, лишь около 7 % их передаются по наследству. Генетические нарушения в большинстве случаев проявляются соматическими заболеваниями, на почве которых злокачественные опухоли возникают значительно чаще и в более молодом возрасте, чем у остального населения. Насчитывают около 200 синдромов, передающихся по наследству и предрасполагающих к злокачественным новообразованиям (пигментная ксеродерма, семейный полипоз кишечника, нефро- бластома, ретинобластома и др.). Иногда встречаются семьи с повышенной заболеваемостью среди кровных родственников отдельными формами злокачественных новообразований (чаще раком молочной железы, толстой кишки, эндометрия, желудка, кроветворной и лимфоидной ткани и т. д.). ЗНАЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КАК ФАКТОРОВ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА В современной России ведущими для населения факторами онкологического риска являются: — бедность подавляющей части населения; — хронический психоэмоциональный стресс; — низкая информированность населения о причинах возникновения рака и ранних его признаках, а также о мерах его профилактики; — неблагоприятные экологические условия. Достаточно долгое время канцерогенные воздействия на человека оценивались вне зависимости от социально-экономического и психоэмоционального состояния населения. Однако эти факторы могут играть в ряде случаев (и играют) решающую роль в формировании онкологической заболеваемости и смертности (так же, как и ряда других хронических неинфекционных заболеваний). Бедность и выраженный хронический стресс — вот два важнейших фактора онкологического риска для населения России. Специалисты, занимающиеся исследованиями роли социально-экономических факторов в распространенности онкологических заболеваний, считают, что люди с низкими доходами и бедные представляют группу высокого риска возникновения рака и смерти от него. По сравнению с благополучными странами большинство населения России употребляет в среднем в 1,5-2 раза меньше мяса, молока, рыбы, но зато больше, чем на Западе, — хлеба и картофеля. В 2 раза меньше употребляется овощей и фруктов. Фактическое потребление продуктов питания в нашей стране значительно ниже рекомендуемых норм, что влияет на качество здоровья и устойчивость организма к воздействию повреждающего агента. С уровнем социально-экономического благополучия связаны также жилищные условия, гигиеническая грамотность населения, характер работы, особенности образа жизни и др. Еще 15 лет назад большинство исследователей сходилось во мнении, что чрезмерный стресс, возникающий в конфликтных или в безвыходных ситуациях и сопровождающийся депрессией, чувством безнадежности или отчаяния, предшествует и обусловливает с высокой степенью достоверности возникновение многих злокачественных новообразований, особенно таких, как рак молочной железы и рак матки (К. Балицкий, Ю. Шмалъко). В настоящее время преступность, безработица, бедность, терроризм, крупные аварии, стихийные бедствия — вот те многочисленные стрессовые факторы, которые действуют на десятки миллионов жителей России. Свою лепту в воздействие на состояние здоровья населения, в том числе и на состояние онкологической заболеваемости, внесла коренная ломка мировоззрения и разрушение нравственно-эмоционального статуса российских граждан. ЭТИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ Настоящая причина возникновения злокачественных опухолей у детей до сих пор неизвестна. К факторам риска, воздействующим на родителей ребенка, можно отнести следующие: влияние окружающей среды; курение матери во время беременности; алкоголизм родителей (одного или обоих): профессиональный контакт родителей с пестицидами, металлами,продуктами бензина, красками и пигментами, машинными маслами; использование матерями краски для волос; облучение матери во время беременности; прием лекарственных средств матерями во время беременности. Факторы риска, воздействующие на ребенка: — ионизирующая радиация; — солнечная радиация; — электромагнитное излучение; — вирусная инфекция (вирус Эпштейн-Барра, вирус иммунодефицита человека, ретровирусы, вирус гепатита В, папиллома- вирус); — особенности питания; — лекарственные и химические вещества (синтетический витамин А, длительное применение эстрогенов или андрогенов, некоторые антибиотики широкого спектра действия); — ятрогенные факторы (химио- и лучевая терапия, лечение алкилирукнцими агентами (метотрексат) и антрациклиновыми противоопухолевыми антибиотиками повышает риск вторых опухолей, в частности остеосарком); — генетические факторы. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ Опухоль — это местное патологическое разрастание тканей, не контролируемое организмом. Клетки опухоли имеют особые биологические свойства, отличающие их от нормальных клеток по темпам роста, строению и характеру обмена веществ. Опухоли могут развиваться во всех органах и тканях организма. В зависимости от строения тканей, из которых образуются опухоли, различают следующие их группы: Опухоли из эпителиальной ткани: Доброкачественные папилломы аденомы злокачественные карциномы (рак) кисты доброкачественные гемангиомы лимфангиомы Опухоли из сосудов: злокачественные гемангиосаркомы доброкачественные фибромы Опухоли из соединительной ткани: злокачественные саркомы доброкачественные липомы Опухоли из жировой ткани: злокачественные липосаркомы доброкачественные невриномы Опухоли из нервной ткани: злокачественные злокачественные невриномы Опухоли из сухожильных влагалищ и суставных сумок: доброкачественные злокачественные синовиома злокачественная синовиома доброкачественные остеома Опухоли из костной ткани: злокачественные остеосаркома Смешанные опухоли — это опухоли, в которых присутствуют разные ткани. Характеристика доброкачественных опухолей Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом, отграничены от окружающих тканей капсулой, не разрушают и не прорастают окружающие ткани. Клетки опухоли не разносятся по организму с током крови или лимфы, то есть они не дают метастазов. Доброкачественная опухоль не отражается на состоянии больного до тех пор, пока не начнет сдавливать окружающие ткани, органы, нервные стволы, кровеносные и лимфатические сосуды, вызывая нарушение их функции. Особенно серьезные нарушения могут наблюдаться при расположении доброкачественных опухолей в жизненно важных органах (например, в головном мозге). Доброкачественная опухоль может быть радикально оперативно удалена, но некоторые из них могут рецидивировать, например, липомы и фибромы. Папиллома — опухоль, основой которой является соединительная ткань, покрытая эпителием. Встречается на коже, слизистые желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, гортани. Папилломы могут быть различной формы (в виде ворсинок, цветной капусты, бородавок, сосочков). Папилломы при травматиза- ции могут кровоточить, могут нарушать функцию органа и перерождаться в злокачественную опухоль. Папилломы могут быть врожденными и приобретенными, та или иная разновидность папиллом встречаются практически у каждого человека. В результате активных иммунологических и вирусологических исследований последних десятилетий выявлена обширная группа вирусов папилломы человека. Широкое распространение папиллом рассматривается как своеобразная пролиферативная реакция эпидермиса в ответ на вирусное воздействие в условиях снижения иммунитета. Аденома — развивается из желез и имеет строение того органа, из которого развивается (аденома щитовидной железы, аденома предстательной железы и т. д.). Эпителий аденомы выделяет секрет, свойственный основной железистой ткани, из которой образовалась опухоль. Дермоид (дермоидная киста) — это опухоль, развивающаяся из эмбриональных зачатков эктодермы. Она состоит из кожи и ее придатков, поэтому в ее полости может быть не только эпидерма, но и волосы и сало. Фиброма — состоит из волокнистой соединительной ткани с небольшим количеством сосудов и эластичных волокон. Фибромы могут быть единичными и множественными, мягкими и плотными, располагаться могут везде, где есть соединительная ткань (в коже, подкожной жировой клетчатке, фасциях, апоневрозе, нервных стволах, матке). Если в опухоли присутствуют другие ткани, то образуются фибромиомы, фибролипомы, фиброаденомы. Фиброма на узком основании — ножке — называется полип. Липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, имеющая капсулу. Располагается в подкожной жировой клетчатке в виде единичных или множественных узлов. Чаще локализуется на спине, шее, предплечьях. Липома может располагаться и более глубоко (субфасциальная, под слизистая, внутримышечная, рет- роперитонеальная и др.). Опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию и дольчатое строение. Хондрома — доброкачественная опухоль хрящевой ткани, плотной консистенции, развивается медленно. Остеома — опухоль из зрелой костной ткани. Развивается длительно. Боли при этом отсутствуют, и пальпируемое образование, в большинстве случаев становится первым признаком заболевания. Миома — доброкачественная опухоль из мышечной ткани. Лейомиома — опухоль из гладких мышечных волокон. 33 Рабдомиома — опухоль из поперечно-полосатых мышц. Чаще миомы развиваются в матке. Ангиома — опухоль, развивающаяся из сосудов. Гемангиома — опухоль из кровеносных сосудов. Лимфангиома — опухоль из лимфатических сосудов. Ангиомы часто бывают врожденными. Простая (капиллярная) гемангиома — имеет вид пигментированных пятен разных размеров, красного или сине-красного цвета, чуть выдающихся над поверхностью кожи. При надавливании окраска пятна бледнеет (рис. 1, 2). Пещеристая гемангиома выглядит как темно-синие узлы или плоские пещеристые припухлости, имеет губчатое строение с полостями, заполненными кровью. Ветвистая гемангиома — состоит из расширенных извилистых сосудов, просвечивает через кожу в виде пульсирующей припухлости. Невринома — опухоль из нервной ткани, часто сопровождается сильными болями. Глиома — опухоль, состоящая из нейроглии мозговой ткани головного или спинного мозга. Ганглионеврома — опухоль из симпатических нервов, может достигать больших размеров. Рис. 1 Рис. 1. Девочка Д., 2 капиллярная гемангиома поверхностная форма) Рис. 2 месяца. Обширная лица (экзофитная Рис.2. Капиллярная гемангиома шеи у девочкт 7 месяцев Смешанная опухоль состоит из нескольких тканей, имеющих самостоятельный рост. Она возникает при нарушении эмбрионального развития. Смешанные опухоли делятся на две группы: — простые смешанные опухоли — образованы из двух зародышевых листков; — сложные опухоли — из трех зародышевых листков. Простые смешанные опухоли чаще встречаются в околоушной или других слюнных железах, в молочной железе. Состоят из жировой, слизистой ткани, эпителиальных клеток и железистых образований. Опухоль окружена капсулой, не спаяна с рядом расположенными тканями, растет медленно. Сложные смешанные опухоли делятся на тератоидные опухоли и тератомы. Тератоидные опухоли напоминают дермоидные кисты, но состав их более сложен (волосы, зубы, костные пластинки). Тератомы — это врожденные образования. Чаще располагаются на поверхности, в области черепа и копчиковой области. Содержат в себе части органов и целые органы (рис. 3). Рис. 3. Тератома крестцовокопчиковой области Общая характеристика злокачественных опухолей. Злокачественные новообразования в своем развитии подчиняются определенным закономерностям, которые обусловлены размером опухоли, темпом роста, склонностью к метастазированию, способностью опухолевых клеток вырабатывать биологически активные вещества. Предопухолевые или предраковые заболевания отличаются длительным течением и могут существовать в течение десятков лет. Предрак подразделяется на: облигатный предрак — заболевание, на почве которого всегда или в большей части случаев возникает рак; факультативный предрак — заболевание, на почве которого рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей. Немаловажной закономерностью опухолевого роста является длительность и скрытность развития опухолевого процесса. В настоящее время считается доказанным, что три четверти своего пути опухоль проходит незаметно для больного и врача, т. е. этот процесс не выявляется современными диагностическими средствами, и занимает 8-20 лет. В развитии опухоли, которая уже проявила себя клинически, имеются определенные закономерности. Опухоль, постепенно увеличиваясь в размерах, прорастает в глубоко лежащие слои, а затем и окружающие ткани. Клетки злокачественной опухоли распространяются по организму с током крови или лимфы, обусловливая появление метастазов. Метастаз по своему строению аналогичен первичной опухоли, и это помогает иногда обнаружить первичную опухоль. В зависимости от направления роста опухоли различают экзо- фитный рост, когда опухоль возвышается над эпителиальным покровом или растет в просвет полого органа, и эндофитный рост (инфильтративный), когда опухоль прорастает стенку полого органа. В последнем случае стенка или сам орган становятся толще, граница опухоли четко не определяется. Отмечено, что по сравнению с экзофитными инфильтративные раки протекают более злокачественно, отличаются ускоренным течением, ранним и бурным метастазированием, худшим прогнозом. Возможен также смешанный вариант роста опухоли. Характерной чертой опухолевого роста является распад опухоли. Распад и изъязвление иногда возникают с самого начала, в других случаях они проявляются после достижения опухолью значительных размеров. Экзофитные опухоли, распадаясь, становятся похожими на блюдце. В центре их располагается бугристая поверхность, окруженная подрытыми, выступающими в виде валика краями, довольно четко отграниченными от здоровой ткани. Такле опухоли называют блюдцеобразными. При распаде эн- дофитного рака валикообразные края не образуются, и раковая инфильтрация постепенно, без четких границ, переходит в нормальную стенку органа. Такие опухоли называют язвенно-инфиль- тративными. Профессор А.А. Штайн ввел понятие клинических феноменов и с их помощью объяснил происхождение важнейших симптомов опухолевого роста. Понятие «феномен опухолевого роста» подразумевает патологические изменения в органе или организме, которые вызывает растущая опухоль. В клиническом периоде рак проявляется многочисленными и многообразными симптомами, которые могут характеризовать неопухолевые заболевания того или иного органа. Это значительно затрудняет распознавание опухолей. В то же время при раке часто встречаются характерные симптомы, характеризующие неопухолевые заболевания того или иного органа. Они обусловлены физическими и биологическими особенностями новообразований. Опухоль представляет собой, с одной стороны, постепенно увеличивающееся плотное, а с другой стороны — хрупкое, легко травмируемое образование, которое приводит к нарушению функций пораженного органа и вызывает общую интоксикацию организма. Выделяют пять клинических феноменов, которые являются патогенетической основой наиболее информативных симптомов рака различных органов и являются ключом для распознавания опухолей. Феномен обтурации. Наблюдается при раке большинства полых и некоторых паренхиматозных органов. Обусловлен постепенным сужением либо сдавлением просвета трубки органа растущей опухолью. Симптомы, зависящие от феномена обтурации, нередко являются ведущими в клинической картине заболевания. В разных органах феномен обтурации проявляется по-разному. Например, сужение опухолью просвета пищевода вызывает дис- фагию, рак левой половины толстой кишки — к обтурационной непроходимости, рак выходного отверстия желудка — к стенозу привратника. Типичным для рака является постепенное нарастание симптомов обусловленных феноменом обтурации. Но бывают исключения, когда непроходимость органа наступает внезапно, казалось бы, среди полного здоровья. Феномен деструкции. Чаще встречается при экзофитных и изъязвленных опухолях. Феномен обусловлен распадом опухоли или травмой, наносимой хрупким опухолевым массам твердым содержимым органа или какими-либо механическими факторами. При этом происходит разрыв сосудов и кровотечение из опухоли. Чаще повреждаются мелкие сосуды, поэтому кровотечение обычно бывает незначительным, возникает периодически, иногда может продолжаться длительное время. Нередко кровотечение бывает скрытым. Часто повторяющиеся кровотечения приводят к анемии. У больного появляется бледность кожных покровов, головокружения, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца и слабый пульс. Иногда при разрыве крупного сосуда может развиться профузное кровотечение. Примесь крови часто обнаруживается при раке толстой кишки, скрытая кровь в кале, кровавая рвота — при раке пищевода и желудка, кровохарканье — при раке почки, гематурия — при раке мочевого пузыря или почки и т. д. Учитывая вышеизложенное, при наличии даже однократных кровянистых выделений следует думать о злокачественной опухоли и тщательно исследовать соответствующие органы. Феномен компрессии подразумевает давление опухоли на нервные стволы, окружающие органы и ткани. Этот феномен проявляется болевыми ощущениями и нарушением функций органов. Болевые ощущения появляются, когда опухоль, увеличиваясь в размерах, прорастает или сдавливает окончания нервов. Боль, обусловленная опухолью, носит постоянный характер. Вначале это мало ощутимая тупая ноющая боль, с течением времени боль усиливается, становится постоянной, острой, потом нестерпимой. Частота болевых ощущений при различных злокачественных опухолях неодинакова. Например, при раке поджелудочной железы, тела желудка, печени, при опухолях почек и осте- осаркомах боль является одним из главных симптомов. При раке легкого, пищевода, наружных органов болевые ощущения возникают реже. Феномен общей интоксикации. Злокачественная опухоль, развиваясь в организме, приводит к нарушению обмена веществ: белкового, углеводного, и к нарушению баланса гормонов и ферментов. Интоксикация, вызванная нарушением обмена, проявляется разнообразными клиническими симптомами. Наиболее типичны общая слабость и быстрая утомляемость, снижение или потеря аппетита, снижение массы тела, которые являются основанием для обращения пациента к врачу. Эти симптомы обычно становятся более выраженными по мере роста опухоли и, как правило, характерны для далеко зашедших форм рака. Но иногда эти симптомы могут наблюдаться и при небольших, еще не проявившихся другими симптомами образованиях. Поэтому во всех случаях жалоб пациента на немотивированную слабость, потерю аппетита и снижение веса фельдшер обязан подумать о злокачественном новообразовании и направить пациента к специалисту для проведения специального обследования с целью подтверждения или исключения этого предположения. Симптомы общей интоксикации характерны для опухолей внутренних органов. Чаще они встречаются при раке пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы, реже — при раке дистальных отделов толстого кишечника и прямой кишки. Феномен опухолевого образования. Наличие видимого или прощупываемого опухолевого образования является наиболее достоверным признаком злокачественного образования. Другие феномены опухоли. Клинические проявления опухоли не исчерпываются пятью феноменами, и наблюдается еще целый ряд симптомов и синдромов. Нарушение специфических функций органов. Наиболее отчетливо это проявляется при опухолях желез внутренней секреции и органов кроветворения. Например, опухоли гипофиза характеризуются признаками общего ожирения, угасанием половых функций, инволюцией половых органов и молочных желез. Опухоли инсулярного аппарата поджелудочной железы — гипогликемией и прибавлением веса. Гормонально активные опухоли яичников проявляются симптомами вирилизации или феминизации. Лейкозы приводят к глубокому нарушению функций костного мозга, а при раке голосовых связок наблюдается осиплость голоса. Паранеопластические синдромы — это совокупность симптомов, возникающих при появлении опухоли и исчезающих при ее удалении, паранеопластические синдромы обусловлены синтезом опухолью гормонов, гормоноподобных веществ, биологически активных веществ. Классификация паранеопластических симптомов по Woldstrem: 1. Кожные проявления: — кольцевидная эритема; — ихтиоз; — чернеющий акантоз; — гипертрихоз: — акрокератоз; — артропатии; — некролитическая эритема; — дерматомиозит; гиперкератоз; — беспричинный зуд. 2. Неврологические: — гиперкальциемия; — трофический боковой склероз; — мионейропатия; — гипокоэпические парезы; — полиневриты. 3. Гематологические: — анемия, — повышение СОЭ; — эритроцитоз; — моноцитоз; — лейкоцитоз; — увеличение свертываемости крови; — эозинофилия. 4. Сосудистые телеангиоэктазии. 5. Почечные: — синдром задержки воды; — гипонатриемия; — гипернатрийурия. 6. Костные: — остеопороз. Факторами, влияющими на клиническую картину, являются также предшествующие заболевания и присоединившаяся инфекция. При этом затушевываются симптомы и затрудняется распознавание опухоли. После лечения злокачественные опухоли склонны к рециди- вированию. От истинных опухолей необходимо отличать опухолеподобные процессы. К ним относят дисгормональные гиперплазии в виде узловатых, ограниченных разрастаний в различных органах (фиброаденомы молочных желез, фибромиомы матки, эндометриоз, аденомы щитовидной или предстательной желез). Опухолевидные пороки развития, не прогрессирующие в своем развитии (тератомы), также являются опухолеподобными процессами. — КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ Международная классификация болезней Классификация болезней — это система рубрик, в которые отдельные патологические состояния включены в соответствии с установленными критериями. В настоящее время врачи всех специальностей пользуются Международной классификацией болезней (МКБ). Неопластические болезни наиболее полно описаны в действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра, принятой ВОЗ в Женеве в 1992 г. (МКБ-10). Изданная ВОЗ Международная классификация онкологических болезней (МКБ-О-2) ■ представляет собой расширенную 2-ю главу МКБ-10 (по сравнению с предыдущими изданиями введено почти 20 дополнительных локализаций). При работе с МКБ придерживаются следующих правил. Первой осью при кодировании является характер новообразования (злокачественное, доброкачественное, in situ, неопределенное, вторичное); второй осью — локализация. Коды новообразований сгруппированы по характеру новообразования в такой последовательности: COO—С75 — злокачественные новообразования уточненных локализаций, которые обозначены как первичные или предположительно первичные, кроме новообразований лимфоидной, кроветворной или близкой к ним ткани. С76-С80 — злокачественные новообразования, неточно обозначенные, вторичные и неуточненных локализаций. С81-С96 — злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и близкой к ним ткани, которые обозначены как первичные или предположительно первичные. D00—D09 — новообразования in situ. D10—D36 —доброкачественные новообразования. D37—D48 — новообразования неопределенного и неизвестного характера. Важным разделом МКБ-10 является раздел морфологических кодов, который учитывает характер новообразования и его гистологический тип. Морфологические коды состоят из буквы М, за которой следует четырехзначная характеристика гистологического типа опухоли и характера новообразования, указываемого через разделительную черту (табл. 1). Соотношения между кодом характера новообразования и рубриками класса II «Новообразования». Код характера Рубрики Термин новообразования /0 D10-D36 Доброкачественные новообразования /1 D37-D48 Новообразования неопределенного или неизвестного характера /2 D00-D09 Новообразования in situ /3 С00-С75 Злокачественные новообразования уточненных локализаций С81-С96 Первичные или предположительно первичные /6 С76-С80 Злокачественные новообразования вторичного или предположительно вторичного характера Так, например, рак легкого кодируют как М8010/3, аденому легкого обозначают М8140/0, метастатическую аденокарциному — М8140/6. С клинической точки зрения в классификации злокачественных опухолей особое внимание уделяют степени распространенности заболевания, которая характеризуется тремя основными параметрами: размер первичной опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов. Суммарная характеристика всех трех компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, дает представление о стадии заболевания. В клиническом аспекте деление на стадии основано на различном течении и исходе локализованных и распространенных злокачественных процессов. Основной целью Международной классификации злокачественных процессов по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака. СТАДИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Для сравнения и анализа, особенно большого материала, возникает необходимость объединения всех категорий классификации в группы по стадиям. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, выделяют следующие стадии: 0 стадия — carcinoma in situ; 1 1 стад ,i" — опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, не выходящая за пределы пораженного органа, без метастазов в лимфоузлы и другие органы; II стадия — опухоль несколько больших размеров (2—5 см), без одиночных метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы; III стадия — значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы; IV стадия — значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль любых размеров с метастазами в отдаленные органы. ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ. В любой стадии опухолевого процесса в организме онкологического больного вероятно развитие так называемых паранеопла- стических процессов, носящих иногда маску доброкачественно текущих поражений, под которой могут скрываться ранние формы злокачественных опухолей. Диагностика онкологических заболеваний — это комплекс методов и приемов, используемых у каждого конкретного больного в определенной последовательности и имеющих своей целью установление предварительного или окончательного диагноза болезни, а также выявление функциональных различных нарушений и сопутствующих заболеваний. Это не значит, что для каждого пациента всегда будет использоваться весь существующий арсенал диагностического комплекса. Врач должен отобрать необходимый именно для этого больного набор тестов, назначить необходимые дополнительные методы обследования и определить вид и место оказания соответствующего лечебного пособия. Несмотря на исключительный прогресс новейших диагностических технологий, общие принципы диагностики злокачественных новообразований относятся к одному из сложных разделов онкологии. Общие принципы диагностики злокачественных опухолей решают следующие задачи: а) обнаружение опухолевого процесса; б) определение его распространенности. Решение этих задач важно для выбора адекватного современного метода лечения. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Основоположник отечественной онкологии Н.Н. Петровский еще много лет назад сказал: «Судьба больного раком зависит от того врача, к которому он впервые обратился». Своевременное распознавание онкологического заболевания в ранней стадии вполне возможно при наличии у врачей, фельдшеров, медицинских сестер любых специальностей онкологической настороженности, позволяющей избежать трагических ошибок из- за необоснованного оптимизма в отношении пациентов с неяркой симптоматикой заболевания. Онкологическая настороженность — это определенный образ медицинского мышления врача, и она подразумевает: — знание медицинским работником симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; — знание предопухолевых заболеваний и их лечение; — знание принципов организации онкологической помощи, позволяющее сразу направить больного с подозрением на опухоль по назначению; — тщательное обследование каждого больного с целью исключения онкологического заболевания при обращении его к врачу любой специальности; — в трудных случаях диагностики помнить об атипичных или осложненных онкологических заболеваниях. Ранние бессимптомные стадии опухолевого процесса могут быть выявлены при тщательно проведенных профилактических осмотрах с использованием современных методов обследования. Клинические проявления злокачественных опухолей зависят от их локализации, темпов роста, от стадии заболевания, от морфологических особенностей опухоли, от возраста и общего состояния больного и т. д. Целесообразно в плане онкологической настороженности помнить о некоторых общих признаках, которые могут навести врача на мысль о злокачественной опухоли, обязывая его провести соответствующие диагностические мероприятия. К таким признакам относятся: — ухудшение или изменение аппетита; — немотивированное похудание (даже при сохраненном аппетите); — изменение голоса; — изменение характера кашля; — прогрессирующее ощущение слабости; — нарушение стула; — появление стойких болей в грудной клетке или в животе (или же их усиление и изменение их характера); — кровотечения (хотя бы и однократные); — необъяснимые повышения температуры тела; — анемизация; — появление дисфагии. Несмотря на то, что осведомленность населения об опасности опухолевых заболеваний и их ранних признаках явно возрастает, число больных, выявленных в далеко зашедших стадиях, достаточно велико. Очевидно, не все лица, получающие сведения об онкологических заболеваниях в рамках санитарно-просветитель- ной работы, могут связать эти знания со своим состоянием. Об этом же свидетельствует известный факт достаточно высокого процента запущенных стадий рака у медицинских работников. Обследование онкологических больных должно носить строго систематический и последовательный характер. При сборе анамнеза и анализе жалоб нельзя упускать ни одной детали. Необходимо подчеркнуть, что, расспрашивая больного, особенно пожилого, страдающего хроническим заболеванием, не стоит ожидать, что больной сам изложит все жалобы, которые могут быть расценены как ранние признаки опухоли. Многим из указанных выше признаков сами больные не придают серьезного значения и даже «привыкают к ним» (по выражению А.И. Ракова), за исключением кровотечений, которые пугают больных. Поэтому, собирая анамнез, необходимо активно задавать пациенту «контрольные» вопросы, ответы на которые могут дать необходимую информацию. Особенно должно настораживать торпидное течение хронических заболеваний внутренних органов, нарастание симптоматики, несмотря на проводимую терапию. Не меньшее значение имеет первичное физикальное исследование больного. Важно обращать внимание и фиксировать в амбулаторной карте больного его массу тела, что имеет значение для последующих наблюдений. Оценивают состояние кожных покровов: наличие участков уплотнений или изъязвлений, необычной пигментации, в том числе вызванной применением грелок, степень тургора кожи, уменьшение подкожного жирового слоя. Обязательна пальпация периферических лимфатических узлов, особенно шейных и надключичных, щитовидной железы, молочных желез, печени, почек, скелета, которая дает ценную информацию о расположении, размерах, консистенции, подвижности опухоли и ее взаимоотношениях с окружающими тканями и органами. К числу обязательных методов относятся пальцевое исследование прямой кишки, простаты, бимануальное исследование органов малого таза. Необходимо помнить, что не только похудание может вызвать подозрение о развитии злокачественного новообразования, но и ожирение, особенно по диэнцефальному типу, которое часто сопутствует раку молочной железы, тела матки и опухолям некоторых других локализаций, в том числе и органов пищеварения. Таким образом, клиническое обследование онкологического больного должно правильно ориентировать в отношении целенаправленных дальнейших методов специального исследования. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Сегодня трудно себе представить уточненную диагностику подавляющего большинства заболеваний (в том числе и онкологических) опорнодвигательного аппарата, мочеполовых органов, внутренних органов грудной и брюшной полостей, головного и спинного мозга без рентгенологического исследования. Это связано с доступностью, распространенностью, практической безопасностью, простотой и высокими диагностическими возможностями этого метода. Основная задача рентгенологического метода в онкологии — ранняя диагностика опухолей, уточнение степени распространенности и оценка результатов проведенного лечения. В настоящее время рентгенологический метод является основным методом диагностики опухолей скелета, доклинических форм рака молочной железы, периферических опухолей легких, средостения. Рентгенологический метод является важной составной и обязательной частью обследования у больных раком желудка, ободочной кишки, мочевого пузыря, центральным раком легкого и т. д. До сих пор наиболее распространенными методиками рентгенологического исследования остаются рентгеноскопия, рентгенография и томография. Для получения рентгеновского изображения органов используют их искусственное контрастирование. Однако рентгенологический метод при всех его положительных качествах не лишен и диагностических ошибок — объективных и субъективных. Более современным и информативным методом является компьютерная рентгенография. Она дает информацию о характере патологического процесса, его распространении и вовлечении в процесс ближайших анатомических структур. Для диагностики опухолей широко используется ангиография (артерио- и флебография), которая дает возможность в большинстве случаев подтвердить злокачественную природу новообразования, уточнить распространенность опухолевого процесса и определить связь опухоли с магистральными сосудами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить изображение опухоли в трех измерениях и лучше, чем другие методы, определяет соотношение новообразования с сосудисто-нервным пучком и другими структурами, помогает определить стадию опухолевого процесса. К сожалению, магнитно-резонансными томографами оснащены только крупные клиники, что затрудняет доступ к этому исследованию для большинства онкологических пациентов. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Эндоскопический метод давно и прочно занял свое место в арсенале диагностических средств. Постоянное усовершенствование эндоскопической аппаратуры, использование волоконной оптики обусловило большую разрешающую способность этого метода. В настоящее время практически все полые органы и полости могут быть исследованы с помощью эндоскопической аппаратуры. При необходимости в ходе осмотра проводится фото- или киносъемка. К преимуществам эндоскопического метода относится не только возможность тщательно осмотреть внутреннюю поверхность полых органов и полостей тела, но и получить материал для гистологического и цитологического исследования, чтобы подтвердить характер заболевания или опровергнуть его. Кроме того, эндоскопическое исследование в некоторых случаях может сочетаться с лечебным вмешательством (удаление полипа, остановка кровотечения из язвы и др.). Эндоскопическому исследованию подлежат в обязательном порядке больные с подозрением на опухоль. Необходимо проводить динамическое эндоскопическое наблюдение лиц из групп повышенного риска. К ним относятся например: — больные хроническими заболеваниями желудочно-кишечно- го тракта (гипоацидные гастриты, язвы и полипы желудка и кишечника, хронический колит, проктит, геморрой и т. д.); — больные хроническими бронхолегочными заболеваниями, особенно курильщики со стажем. Таким образом, эндоскопические методы в онкологии используют для обнаружения злокачественных опухолей, проведения дифференциальной диагностики или уточнения диагноза морфологическим методом, установления распространенности опухолевого процесса, проведения динамического контроля за течением заболевания и определением эффективности проводимого лечения. Методика эндоскопического исследования зависит от локализации процесса и в каждом конкретном случае имеет свои показания, противопоказания и особенности проведения и подготовки пациента. Во всех случаях выполнение этой процедуры должно быть максимально безопасным и безболезненным для пациента и осуществляться в специально оборудованных эндоскопических кабинетах высокопрофессиональными специалистами. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ За последние годы ультразвуковое исследование (эхография) получило широкое распространение в медицинской практике. Этот метод основан на регистрации ультразвуковых волн, отражающихся от границ тканей с разной плотностью, и позволяет отличить плотный участок от полости с жидким содержимым (кисты), быстро установить диагноз, безопасен, обладает высокой разрешающей способностью, способен обнаружить образование до 0,5 см в диаметре. Ультразвуковые волны регистрируются на экране видеомонитора и фиксируются на фотопленке. Все больше медицинских учреждений оснащается современной аппаратурой для ультразвукового (эхоскопического) исследования («Тошиба-SAl- 77А», «Тошиба-50», «Аллока-650» и др.). Ультразвуковое исследование можно проводить многократно, контролируя и наблюдая в динамике эффективность лечения, при этом пациенту не требуется обременительной подготовки. Немалым преимуществом является безболезненность этого метода. Благодаря высокой чувствительности ультразвуковое исследование существенно дополняет эффективность рентгенологического скрининга и его следует назначать каждому больному с изменениями мягких тканей, костей и других органов ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные методы исследования широко применяются в онкологической практике в период обследования, подготовки к лечению и во время лечения, а также при последующем наблюдении за больными. В амбулаторных условиях обнаружение в общем анализе крови необоснованной анемии, высокой скорости оседания эритроцитов, сохраняющихся или нарастающих при повторных обследованиях, должны служить поводом для более тщательного клинического осмотра пациента и направления его на консультацию к онкологу. Наличие скрытой крови в выделениях больного (в кале, моче, мокроте) является частым симптомом рака соответствующего органа. У онкологического больного, как.правило, наблюдаются биохимические нарушения, вызванные как злокачественными, так и сопутствующими заболеваниями. Биохимические исследования проводят при первом и каждом последующем поступлении больного в клинику, а также при повторном исследовании в амбулаторных условиях. Общий биохимический анализ крови подразумевает определение концентрации глюкозы, мочевины, общего белка, альбумина, билирубина, активность аланинаспартазы (АлАТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Изменения этих показателей служат манифестацией первичных и/или вторичных проявлений злокачественных опухолей, а также отражают неспецифические изменения, вызванные сопутствующей патологией. Биохимические исследования позволяют судить о белково-син- тетичечской функции печени, функции почек и мочевыделительной системы, поджелудочной железы, обнаружить патологию печени. Например, увеличение содержания общего белка при одновременном уменьшении концентрации альбумина дает возможность заподозрить миеломную болезнь. Снижение общего белка (гипопротеинемия) и снижение альбуминов (гипоальбуминемия) отмечаются в результате общего воздействия опухоли на организм, что проявляется в снижении синтеза белка и в усилении его распада. При необходимости проводятся дополнительные тесты расширенного биохимического анализа крови: сахарный профиль (нагрузка глюкозой), креатинин, мочевая кислота, электролиты, белковые фракции, прямой билирубин, АсАТ, ЛДГ, альдолаза. Расширенный анализ позволяет судить о тяжести патологического процесса и способствует своевременной коррекции выявленных нарушений в процессе подготовки к лечению. Кроме этого, у некоторых онкологических больных необходимо провести уточняющие биохимические исследования, в качестве которых используется измерения уровней опухолевых маркеров. Опухолевыми маркерами называются соединения, которые вырабатывает опухолевая клетка или организм в ответ на развитие опухоли. История опухолевых маркеров началась еще в 1927 г. Тогда была открыта молекула хорионического гонадотропина (ХГ) при хориокарциноме, и с тех пор определение ХГ используют для диагностики этой опухоли и контроля ее лечения. Опухолевые маркеры позволяют дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли, определять стадию заболевания, а также, что очень важно, своевременно выявлять и диагностировать рецидив. В настоящее время известно более 200 соединений, относящихся к опухолевым маркерам, и их количество постоянно растет. Различают маркеры главные, второстепенные и дополнительные. Главный маркер обладает высокой чувствительностью и специфичностью к определенному виду опухоли. Второстепенный маркер имеет более низкую чувствительность и специфичность для данной опухоли по сравнению с главным маркером, но в комбинации с ним повышает вероятность выявления опухоли. Дополнительный маркер имеет более низкую чувствительность, чем второстепенный, но бывает специфичным для конкретного органа. Его уровень возрастает при рецидиве опухоли. Вот краткий список опухолевых маркеров, которые можно определить в настоящее время: 1. AFP — первичный рак печени; 2. HCG —трофобластическая болезнь; 3. CLA — рак ЖКТ, рак легких; 4. PAP — рак предстательной железы; 5. Са — 125 — рак яичника; Са — 15-3 — рак молочной железы; 7. Са — 19-3 —рак поджелудочной железы; 8. NSL — рак легкого; 9. МСК —рак молочной железы; 10. МАМ — рак молочной железы; 11. PSA —рак предстательной железы; 12. TAG — 72 — рак желудка, рак яичника, колоректальный рак. Значение отдельных опухолевых маркеров нельзя переоценивать, так как они являются лишь дополнительным диагностическим методом с относительной применимостью и точностью для каждого диагноза. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ Морфологические методы диагностики являются наиболее достоверными из всех имеющихся в арсенале средств диагностики. В настоящее время невозможно представить себе онкологию без морфологического подтверждения диагноза — биопсии. Под биопсией понимают микроскопическое исследование прижизненно удаленного клеточного материала. Различают следующие виды биопсий. 1 . Экцизионная биопсия — происходит полное удаление патологического очага. Например, иссечение кожного образования, секторальная резекция при опухолях молочной железы. 2 . Инцизионная биопсия — иссечение одного или нескольких кусочков опухоли или ткани пораженного органа. 3 . Пункционная биопсия — изъятие материала пункционной иглой 4 . Трепан-биопсия — получение столбика ткани с помощью специальных игл. 5 . Щипцовая биопсия — получение материала при помощи специально сконструированных щипцов. Часто этот метод применяют при эндоскопических исследованиях. 6 . Кюретаж — получение материала с помощью выскабливания полости органа или образования с помощью кюретки. 7 . Биопсия путем массажа или давления — получение материала путем массажа пораженного органа (например, при опухолях молочной железы). 8 . Аспирационная биопсия — получение материала путем отсасывания жидкости из полостей или органов — например, при асците и плевритах. 9 . Мазки-отпечатки — получение материала путем прикладывания предметного стекла к патологическому очагу. 1 0 . Соскобы, — получение материала путем соскабливания с помощью какого-либо инструмента. 1 1 . Браш-биопсия — соскабливание материала с помощью специальных тампонов, губок, щеток. Этот метод весьма эффективен при эндоскопических методах исследования больного. 1 2 . Биопсия путем промывания полых органов. 6. По способам изготовления препаратов морфологические методы можно разделить на цитологический и гистологический. Цитологический метод исследования материала — это метод, в основе которого лежит микроскопическое исследование окрашенного мазка, материала, взятого из патологического очага. Этот метод используется с диагностической целью, т. е. для верификации патологического процесса, и с уточняющей целью, т. е. уточняет распространенность процесса до операции или во время операции. Положительные стороны метода: — возможность быстрого, в течение нескольких минут, ответа; — простота получения материала; — доступность метода, отсутствие дорогостоящего и сложного оборудования; — возможность получения информации о дифференцировке и степени злокачественности опухоли. Гистологический метод — ведущий, решающий и завершающий этап диагностики онкологических заболеваний. Метод основан на установлении диагноза при микроскопическом исследовании окрашенного препарата. Положительными сторонами этого метода являются: — высокая разрешающая способность, точность и достоверность; — возможность получения информации о дифференцировке и злокачественности опухоли; — возможность оценить эффективность терапевтического воздействия при помощи установления степени патоморфоза. Гистологический метод может быть использован для установления диагноза перед началом лечения, на этапе проведения операции и срочного гистологического исследования, при плановом исследовании операционного материала. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В настоящее время медицинская сестра является равноправным, активным и во многих случаях самостоятельно работающим специалистом. Готовя пациента к диагностическому исследованию, она должна уметь оценить психологический настрой человека, психологический климат в его окружении, оказать ему психологическую поддержку. Результаты диагностического обследования органов брюшной полости во многом зависят от качества подготовки пациентов. Недостаточное освобождение кишечника от пищевых масс и избыточное скопление в нем газов может значительно затруднять трактовку результатов рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследований. На протяжении 2—3 дней перед исследованием пациенту не рекомендуют употреблять пищу, способствующую газообразованию (черный хлеб, картофель и др.). Медсестра объясняет пациенту, что ужинать перед исследованием можно не позднее 20 часов, а утром нельзя принимать пищу, пить воду и курить. Вечером и утром за 2 часа до исследования кишечник очищают с помощью клизм. Однако эти меры не обеспечивают хорошего качества подготовки, а сами эти манипуляции усугубляют и без того болезненное состояние пациента, что значительно снижает качество жизни пациента и качество обследования. В последние годы появились лекарственные средства, значительно упрощающие эту ситуацию. Препарат «Фортране» содержит : макроголь-4000, безводный натрия сульфат, натрия бикарбонат, калия хлорид, натрия сахарин, фруктовый ароматизатор. Макроголь-4000 является осмотическим слабительным; он удерживает молекулы воды и таким образом увеличивает объем содержащейся в кишечнике жидкости, вызывая слабительный эффект. Фортране не всасывается, не ме- таболизируется, не влияет на микрофлору толстого кишечника, не выводит витамины и соли, не раздражает слизистую кишки. Каждый пакетик фортранса растворяется в 1 литре воды; на прием требуется 34 пакетика или их принимают за 2 раза. Если процедура проводится утром, фортране принимают в 15 часов накануне. Если процедура планируется после полудня, дают 2 пакетика вечером и 2 утром. Пероральный прием препарата, короткий срок подготовки пациента, отсутствие колик и тенезмов даже при поврежденной слизистой дают возможность качественно подготовить пациента к процедуре дома. При этом не требуется соблюдения специальной диеты. Пациент может накануне завтракать, обедать и даже слегка поужинать слизистой кашей или киселем. Препарат не дает существенных побочных эффектов. В психоэмоциональном плане пациенту легче осознавать, что качество его подготовки уменьшит болезненность и сроки предстоящей процедуры. При невозможности приема фортранса в полном объеме при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и противопоказаниях к приему большого количества жидкости используют 1-2 пакетика фортранса в комбинации с эспумизаном. Прием эспумизана перед началом исследования предупреждает возникновение дефектов изображения, вызываемых пузырьками газа, способствует тщательному орошению слизистой оболочки контрастным веществом, препятствуя тем самым разрыву контрастной пленки в случае вздутия кишечника, и устраняет мешающие исследованию газы кишечника. Эспумизан применяется в разовой дозе 80 мг, у лиц старших возрастных групп — преимущественно в жидком виде (эмульсия) в разовой дозе 120 мг 3 раза в день накануне и утром вдень исследования. Препарат не всасывается в желудочно-кишечном тракте, не дает побочных эффектов. Может применяться у взрослых и у детей. Эффективен при подготовке к ультразвуковому исследованию как органов пищеварения, так и почек, органов малого таза. Дицетел помогает устранить вздутие и также облегчает диагностическое обследование. Он является мощным миотропным спазмолитиком, не вызывает антихолинэргических симптомов: учащения мочеиспускания, расширения зрачков, сердцебиения. Он может применяться как накануне, так и в день исследования вместе с фортрансом и эспумизаном, а также в виде предварительной трехнедельной подготовки: 2 таблетки утром и 2 таблетки вечером. Знание фармакологии современных лекарственных средств, позволяет медицинской сестре дать квалифицированный совет и обучить пациента и его родственников методам качественной подготовки к диагностическим исследованиям органов брюшной полости в амбулаторно-поликлинических условиях, сохраняя качество жизни обследуемого. Подготовка к ирригоскопии: накануне, в 12 часов пациенту дают таблетку изофенина в дозе 0,01 мг, делают перерыв на 30- 40 минут для определения переносимости изофенина и при отсутствии жалоб вновь дают изофенин в дозе 0, 02 мг. В редких случаях возможно появление тошноты и рвоты. Если реакции на прием препарата нет, то в 20 часов пациент принимает еще 2—3 таблетки изофенина. слабительный эффект наступает через 8—9 часов после приема первой дозы. При отсутствии слабительного эффекта в 22 часа пациенту делают очистительную клизму (1,5 л кипяченой воды +1,5 чайной ложки поваренной соли = изотонический раствор). Утром за 2 часа до исследования делают еще 2 очистительные клизмы с изотоническим раствором. Подготовки к пассажу бариевой взвеси по кишечнику не требуется. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ Своевременное распознавание злокачественного заболевания у детей, так же, как и у взрослых, часто зависит от своевременного обращения родителей ребенка к врачу. У педиатра тоже постоянно должна присутствовать онкологическая настороженность, требующая при обследовании ребенка искать, а не исключать злокачественную опухоль во всех случаях затрудненной диагностики. Врач вынужден активно выявлять признаки болезни, предполагая жалобы ребенка, так как порой невозможно получить жалобы и анамнез от самого пациента (дети раннего возраста), а данные, полученные при расспросе родителей, малоинформативны. Поэтому при обследовании ребенка с подозрением на опухоль объективное исследование занимает значительно большее место, чем в обследовании детей старшего возраста и взрослых. Опухоли у детей часто встречаются в труднодоступных для исследования местах (полость черепа, забрюшинное пространство), когда даже сложные методы исследования не всегда позволяют поставить диагноз на раннем этапе развития опухоли и обнаружить новообразования удается, лишь когда оно достигает определенных размеров. У детей встречается относительно малое число визуально обнаруживаемых опухолей. К ним относятся врожденные лейкозы, на которые указывают увеличенные лимфоузлы и лейкемоиды на коже; опухоли мягких тканей, рабдомиомы влагалища. Доброкачественные опухоли — ангиомы обнаруживаются уже при обычном осмотре ребенка при рождении. Злокачественные опухоли у детей имеют множество масок, под которыми они скрываются. И наоборот, любое заболевание в раннем детском возрасте и даже некоторые физиологические состояния могут своими симптомами напоминать опухолевый процесс. Почти все диагностические исследования у детей необходимо проводить, используя анестезиологическое пособие, чтобы обезболить исследование и добиться неподвижного положения больного. Поэтому рекомендуется проводить в это время не одну, а несколько процедур, требующих иммобилизации ребенка. Всем вышеперечисленным обусловливаются особенности диагностики опухолей у детей. Различают три группы методов обследования детей: общие, частные и специальные. К первой группе относятся: — расспрос родителей и ребенка (при возможности) с уделени- ем особого внимания семейному анамнезу, — осмотр и физикальное исследование всех органов и систем (при необходимости пальпация под наркозом органов брюшной полости и таза), — определение массы тела и роста ребенка, — измерение температуры тела, — измерение артериального давления, — общий анализ крови с оценкой функции костного мозга, — общий анализ мочи, — оценка функционального состояния печени и почек. Эти данные помогают не только установить диагноз, но и оценить изменение функции отдельных органов после проведенного противоопухолевого лечения. К частным методам относятся методы, применяемые в обязательном порядке всем детям, больным данной формой злокачественной опухоли, независимо от ее гистологической природы, распространенности и наличия осложнений, например, физикальное исследование пораженной области, исследование регионарных лимфатических узлов, рентгенография пораженного отдела скелета при опухолях костей. Часто диагностический этап может быть закончен после использования частных методов обследования. Необходимо помнить об отрицательном воздействии рентгеновских лучей на растущий организм и, по возможности, шире использовать у детей методы ультразвуковой диагностики. Специальные методы исследования проводятся лишь при наличии определенных показаний. Например, при подозрении на опухоль мозга назначают электроэнцефалографию, радиоизотопную энцефалографию, ангиографию сосудов головного мозга. Рентгенография органов грудной клетки как метод исследования показана при любых опухолях, имеющих склонность к мета- стазированию в легкие (саркомы костей, нефробластома). Рентгеновские снимки органов грудной полости необходимо выполнять в двух взаимно перпендикулярных проекциях — передней и боковой. Рентгенографию и сцинтиграфию костей скелета используют при определении степени распространенности новообразований, имеющих тенденцию к метастазированию в кости ( нейробласто- ма, саркома Юинга). Сцинтиграфию — радиоизотопный метод исследования с применением радиоактивных препаратов стронция, галлия, технеция, — применяют для поиска скрыто протекающих метастазов. Рентгенография органов брюшной полости помогает в определении локализации опухоли, особенно при наличии в ней кальци- фикатов. Обзорные рентгенограммы живота производят в прямой и боковой проекции. Ультразвуковой диагностике отдается предпочтение при исследовании органов брюшной полости и почек. Она позволяет дифференцировать очаговые и диффузные поражения, легко обнаруживает кистозные образования, опухоли, гематомы печени, гидронефроз и другие заболевания. В последние годы у детей с большим успехом для определения локализации, размера и формы различных опухолей используется компьютерная томография. Диагностика злокачественных заболеваний кроветворной и лим- фоидной ткани основывается на достоверном подтверждении наличия специфического субстрата при исследовании костного мозга, цитологического и гистологического исследования увеличенных лимфоузлов. Кроме того, в детской онкогематологической практике все шире применяются инструментальные (или параклинические) методы исследования, дающие возможность провести своевременную диагностику злокачественного процесса и дифференциальную диагностику на самом высоком уровне. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ Основными методами лечения больных со злокачественными опухолями на современном этапе являются хирургический, лучевой и лекарственный. В зависимости от показаний они могут применяться самостоятельно, в качестве единственного метода лечения, или использоваться в форме комбинированного, комплексного и многокомпонентного способов лечения. Выбор метода лечения зависит от следующих важнейших признаков заболевания: — локализации первичного очага поражения (расположение и границы опухоли в пределах ткани и органа); — степени распространения патологического процесса и стадии заболевания; — клинико-анатомической формы роста опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная, темп роста, реакция окружающих тканей на растущую опухоль); — морфологической структуры опухоли (из какой ткани образована опухоль и степень дифференцировки клеток опухоли); — общего состояния больного, его пола и возраста; состояния основных систем гомеостаза организма больного; — состояния физиологической системы иммунитета. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ Хирургический метод в онкологии является основным и преобладающим методом лечения. Как единственный способ лечения он может применяться при доброкачественных опухолях, а также при начальных и ранних формах злокачественных новообразований. Кроме того, он может быть использован как главный и ведущий компонент комбинированного и комплексного лечения при развитых и даже поздних стадиях злокачественных опухолей. Во время операции хирург должен строго соблюдать принцип абластики, чтобы не допустить распространения опухолевых клеток по организму. С этой целью хирург старается избегать грубых механических воздействий в области пораженных тканей, по возможности избегать контакта рук хирурга и инструментов с опухолью. Для предупреждения попадания клеток опухоли в ток крови и лимфы выделение пораженного органа начинают с перевязки вен, а не артерий. Края отсекаемого органа, его части или края удаляемых тканей, основные дренирующие лимфатические сосуды тщательно перевязывают, прошивают механическим швами или обрабатывают посредством электрокоагуляционных, радиочастотных, криохирургических методов или воздействий лазерным лучом. Орган или ткани, пораженные опухолью, иссекаются широко, учитывая распространенность новообразования и особенности его метастазирования. В ходе операции необходима частая смена марлевых салфеток, тупферов, инструментов. Выделяемый препарат тщательно отделяется от остального операционного поля марлевыми салфетками и тампонами. Перед каждым новым этапом операции хирург меняет перчатки, руки обрабатывает антисептическими растворами и протирает их спиртом. В конце хирургического вмешательства операционную рану обильно промывают антисептическим раствором, обсушивают и обрабатывают спиртом. При доброкачественных опухолях хирургическое лечение показано при нарушении функции пораженного органа, наличии косметического дефекта, вызванного опухолью, угрозе перехода доброкачественного образования в злокачественную опухоль, предопухолевом характере очага поражения. Доброкачественное новообразование иссекают в пределах здоровых тканей, после чего обязательно проводят срочное гистологическое исследование. В онкологии различают три вида хирургических вмешательств: диагностические, радикальные и паллиативные. — Диагностические операции показаны как заключительный этап диагностики, а также с целью получения материала для установления гистологического типа опухоли, ее морфологической структуры и степени дифференцировки клеточных элементов. Морфологический диагноз определяется посредством биопсии. Успешно развивающаяся сегодня эндоскопическая хирургия постепенно будет снижать количество диагностических операций типа лапаротомий, торакотомий. Диагностические операции помогают решить 65вопрос о необходимости радикальной операции и целесообразности лекарственной и/или лучевой терапии при отказе от радикальной операции. Радикальные операции подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования. В онкологии, кроме стандартных радикальных операций, существуют понятия комбинированных и расширенных хирургических вмешательств. К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как основной, пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль. Подобные операции показаны в тех случаях, когда опухоль распространилась на соседние органы, но при этом нет отдаленных метастазов. При расширенных операциях в блок удаляемых тканей включается дополнительные лимфоколлекторы, границы резекции органа и иссечения лимфатических барьеров шире типичных схем. Нередко такие операции носят калечащий характер, поэтому в настоящее время идут разработки новых типов хирургических операций, среди которых большое значение придается органосох- раняющим и функционально-щадящим операциям, а также орга- носохраняющему и функционально-щадящему лечению больных. Это стало возможным благодаря использованию передовых технологий в области химиолучевых и других противоопухолевых воздействий, а главное — развитию прогрессивных методов пластики. Метод микрохирургической аутотрансплантации позволяет провести немедленную пластическую реконструкцию органа непосредственно после удаления опухоли с восстановлением его функции. Эти методы успешно применяются при лечении злокачественных опухолей головы и шеи, гортаноглотки, шейно-грудного отдела пищевода, конечностей, туловища и т. д. Паллиативные операции не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, и после таких операций опухолевые ткани остаются (что должно быть подтверждено гистологическим или цитологическим исследованием). Поскольку до сих пор остается высоким число онкологических больных, у которых заболевание выявлено в поздних стадиях, проблема паллиативных операций весьма актуальна. Собственно паллиативные операции представлены двумя основными типами. Первый тип — это операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью (например, наложение обходных кишечных анастомозов, гастростомия, трахеостомия, колостомия и др.). Операции этого типа направлены на восстановление жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, отведение содержимого тонкого и толстого кишечника, желчных путей. Как правило, эти операции выполняются в экстренном или неотложном порядке. Второй тип паллиативных операций — паллиативное удаление опухоли, или паллиативная резекция. Паллиативная резекция показана при опухолях, чувствительных или относительно чувствительных к лучевым и/или лекарственным методам лечения. При этом удаляют основную массу опухоли, первичную опухоль и/или ее метастазы, а на оставшийся меньший массив опухоли направляют дополнительное противоопухолевое лечение с надеждой на больший успех. Паллиативная резекция показана также при угрозе развития или уже развившихся жизненно опасных осложнениях (например, назревающая перфорация опухоли кишки, желудка, угроза развития профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа и др.). Показания к применению паллиативных резекций у онкологических больных необходимо ставить с большой осторожностью и лишь при минимальном риске. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В настоящее время лучевая терапия применяется в том или ином варианте более чем у 70 % больных со злокачественными новообразованиями, подлежащих специальному лечению. При лучевой терапии используется ионизирующее излучение, эффект которого заключается в повреждающем действии на органы и ткани или даже их гибели при получении соответствующей дозы. Излучение создается с помощью специальных аппаратов или оно возникает в результате распада радиоактивных веществ В организме человека все органы и ткани в той или иной степени чувствительны к ионизирующему излучению. Особенно, чувствительны ткани с высоким темпом деления клеток ( кроветворная ткань, половые железы, щитовидная железа, кишечник). Менее чувствительны к ионизирующему излучению костная, хрящевая, фиброзная, нервная ткани, мышцы и паренхима внутренних органов. На радиочувствительность злокачественной опухоли влияет радиочувствительность ткани, из которой произошла опухоль, характер роста опухоли, ее размер и длительность существования. Более устойчивы к лучевому воздействию крупные, длительно существующие, высокодифференцированные, недостаточно ок- сигенированные. Опухоли, возникшие из ткани с высоким темпом деления клеток, имеющие экзофитный рост и хорошо оксигениро- ванные наиболее чувствительны к ионизирующему излучению. Лучевая терапия может быть использована: — как самостоятельный или основной метод лечения; — в комбинации с хирургическим вмешательством; — в сочетании с химиогормонотерапией; — в качестве мультимодальной терапии. Лучевая терапия как основной или самостоятельный метод противоопухолевого лечения наиболее часто применяется при раке кожи, нижней губы, гортани, носоглотки, шейки матки, пищевода. Радикальная (курабельная) лучевая терапия направлена на полное излечение больного от опухоли и регионарных метастазов. Паллиативная лучевая терапия предпринимается, когда невозможна лучевая терапия по радикальной программе и направлена на уменьшение размеров опухоли и ее метастазов, стабилизацию опухолевого роста. Симптоматическая лучевая терапия проводится по жизненным показаниям при опухолях таких локализаций, при которых она является единственно возможным методом лечения (синдром сдавления верхней полой вены, компрессионный синдром при быстро растущей опухоли головного мозга, острая асфиксия при быстро растущей опухоли трахеи, опухоли, вызывающие сдавле- ние спинного мозга). Противовоспалительная и функциональная лучевая терапия используется для ликвидации послеоперационных и раневых осложнений, воспалительных и дегенеративных заболеваний кост- но-суставного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом при неэффективности традиционных методов лечения ( антибио- тикотерапии, гормонотерапии, физиотерапии и др.). Лучевая терапия может комбинироваться с хирургическим лечением. Облучение перед операцией проводится с целью подавления жизнедеятельности опухолевых клеток, уменьшения размеров опухоли, воздействия на зоны возможного распространения опухоли и на клинически выявленные метастазы в регионарных лимфатических узлах и направлено на создание лучших условий для выполнения радикальной операции, снижение частоты развития местных рецидивов и отдаленных метастазов. В послеоперационном периоде лучевая терапия проводится при неуверенности в достаточном радикализме оперативного вмешательства, нарушении абластики и наличии гистологически доказанных метастазов. Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение операционного поля или неоперабельных опухолей во время лапаротомии электронным пучком. Сочетание лучевой и химиотерапии применяется для взаимного усиления воздействия химиотерапии и ионизирующего излучения на первичную опухоль, а также создание условий для профилактики метастазов и лечения субклинических или же выявленных метастазов. Мультимодальная терапия онкологических больных подразумевает оптимальное использование современных методов хирургического, лучевого и лекарственного лечения, а также сочетание их с радиомодифицирующими воздействиями. Источник излучения подводят к больному участку несколькими способами: — источник находится на расстоянии от тела пациента (дистанционное облучение); — источник облучения соприкасается с поверхностью облучаемого тела (наружный контактный способ лучевой терапии — аппликационное облучение); — источник помещается в естественную полость тела пациента (внутриполостное контактное облучение); — источник вводится непосредственно в больной участок (внутритканевое облучение). При дистанционном методе облучения чаще всего используют гаммаизлучение, в крупных онкологических центрах и институтах используют тормозное излучение высокой энергии, быстрые электроны, пучки тяжелых частиц высокой энергии. Противопоказаниями для лучевой терапии являются: лейкопения; анемия; тромбоцитопения; кахексия; активные формы туберкулеза; лихорадочные состояния; заболевания почек, ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (при облучении грудной клетки); перфорация органа, пораженного опухолью. Противоопухолевая лекарственная терапия Гормонотерапия Иммунокоррекция Обезболивание РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ И УХОДЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ, ПОЛУЧАЮЩЕМ ЛУЧЕВУЮ ТЕРАПИЮ Перед началом лечения лучевой терапевт должен изучить документы пациента (историю болезни, рентгеновские снимки, анализ и др.) и выбрать нужный метод. Необходимо разъяснить пациенту особенности выбранного метода, информировать его о возможных побочных реакциях, риске и прогнозе. Пациент должен пройти специальную процедуру маркировки (разметку). Ему выполняют рентгеновские снимки предполагаемой области облучения, которые врач использует, чтобы определить направление излучения на патологический очаг, сохранив здоровые ткани. На кожу в области воздействия облучения наносят краской (фуксином) метки, которые необходимо сохранять в течение всего периода проведения терапии. В процедурной комнате врач и медсестра (технолог) помогают пациенту занять необходимое для проведения процедуры положение тела, которое было выбрано во время разметки. Время облучения составляет от 1 до 5 мин. Специальные блоки защищают участки тела, не подлежащие облучению. При погашенном свете с помощью световода уточняются метки. Пациент должен оставаться в неподвижном положении, чтобы получить необходимую дозу излучения точно в намеченную область. Врач и медсестра управляют аппаратом в специальной комнате и с помощью монитора наблюдают за состоянием пациента. Внутритканевая лучевая терапия проводится в отделении радиохирургического лечения. В опухоль последовательно вводятся полые иглы — интрастаты и штырьковые источники. Терапия проводится закрытыми радионуклидами калифорния (2o2Cf), который является источником быстрых нейтронов. Для внутреннего облучения используют также Со, Cs, Ir. Внутреннее облучение с использованием радиоактивного йода (1311) применяется для лечения больных с метастазами рака щитовидной железы, 89Sr (метастрон) используется при множественном метастатическом поражении костей. Внутритканевая нейтронная терапия проводится преимущественно пациентам с первичными злокачественными опухолями полости рта, языка, губы, относящимся к группе радиорезистентных, а также пациентам с рецидивными и остаточными новообразованиями тех же локализаций после хирургического и лучевого лечения. В период подготовки пациенту проводится тщательная санация полости рта, что способствует профилактике лучевых осложнений и уменьшению лучевых реакций. Медицинская сестра регулярно проводит беседы с пациентом о вреде курения и злоупотребления алкоголем, так как эти вредные привычки способствуют развитию постлучевых осложнений. По окончании подготовки медсестра переводит пациента в специально оборудованную палату, где он будет находиться во время лечения. До начала лечения медсестра разъясняет пациенту правила его поведения в этой палате. В палате должны быть электроотсос, емкость с раствором фурацилина 1:5000, резиновый баллон, почкообразный лоток. Накануне пациента обучают самостоятельно пользоваться электроотсосом для сбора слюны из полости рта, промывать полость рта раствором фурациллина с помощью резинового баллона. РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В широком понимании реабилитация — это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду. Сущность медицинской реабилитации заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных и психологических особенностей больного, развитии компенсаторных механизмов посредством хирургического, медикаментозного, физического методов лечения, психотерапевтического воздействия, рационального протезирования, трудотерапии. Использование комплексных и комбинированных методов лечения злокачественных новообразований привело к увеличению продолжительности жизни онкологических больных. Теперь появилась возможность проведения профилактических и поддерживающих курсов после окончания лечения по радикальной программе. Прогресс в лечении онкологических больных привел к увеличению числа больных, находящихся в стадии ремиссии пять и более лет. В тоже время применение интенсивных методов лечения (лучевой терапии, агрессивной химиотерапии, обширных хирургических вмешательств) приводит к значительным нарушениям различных функций организма, ухудшению качества жизни пациента, которую удалось продлить благодаря огромным физическим, моральным, финансовым затратам самого больного и государства. В связи с этим успех лечения следует оценивать не только по числу спасенных жизней, но и по количеству людей, которые вновь смогли бы ощутить себя полноценными членами общества. Поэтому многие из этих людей нуждаются в реабилитации. Реабилитация онкологических больных представляет собой сложный процесс, когда на каждом этапе лечения и наблюдения пациента используются определенные методы воздействия, позволяющие возвращать ему трудоспособность и возможность полноценной жизни. Это требует определенных знаний, навыков, психологической подготовки медицинского персонала. Поэтому для медицинской сестры обязательно постоянное повышение квалификации, углубление знаний, совершенствование навыков. У большинства пациентов с онкологическими заболеваниями возникают психологические проблемы, вызванные страхом смерти и длительного страдания, инвалидизации. Они страдают оттого, что могут стать обузой для семьи, перестанут быть нужными друзьям и близким. Реабилитация должна начинаться с момента установления диагноза и выбора метода лечения. Основные принципы реабилитации онкологических больных: — раннее начало лечения, — непрерывность лечения, — преемственность лечения, — комплексный подход к лечению, — этапность лечения, — восстановление нарушенных или утраченных функций, — возвращение к труду и активному образу жизни. Реабилитация пациентов со злокачественными новообразованиями, подвергшихся радикальному лечению, проводится в течение 4 периодов: 1) предоперационный — с момента постановки диагноза до дня операции; 2) непосредственно послеоперационный — в течение первых 5 дней после операции; 3) отсроченный послеоперационный — с 5-го дня после операции до выписки из больницы; 4) период длительной реабилитации — в течение всей жизни после выписки из больницы. Для каждого пациента должна разрабатываться индивидуальная программа с учетом общего состояния пациента, его пола, возраста, стадии развития и локализации опухоли, ее гистологического строения, предполагаемых методов лечения. Важно учитывать прогноз, профессию, условия труда. Особо должно учитываться состояние не- рвно-психической сферы пациента. На основании вышеизложенных данных программа реабилитации должна предусмотреть максимально возможное восстановление трудоспособности, физическую, психологическую, социальную и профессиональную адаптацию. При составлении программы реабилитации необходимо рассмотреть все возможные причины потери трудоспособности и определить цели реабилитации у каждого конкретного пациента. У одного и того же больного цели могут меняться в зависимости от течения заболевания. Цели и объем реабилитационных мероприятий должны определять сразу несколько специалистов. Цели реабилитации 1. Восстановительная — предполагает выздоровление без значительной потери трудоспособности (например, после радикальной мастэктомии, когда имеется дисфункция плечевого сустава); 2. Поддерживающая — болезнь заканчивается потерей трудоспособности, но ее можно уменьшить адекватным лечением и правильной тренировкой (например, после ампутации конечности); 3. Паллиативная — при прогрессировании заболевания можно предупредить развитие некоторых осложнений (контрактуры, пролежни, расстройства психики). Для полного выполнения задач по реабилитации онкологических больных в онкологических центрах, институтах, диспансерах создаются отделения восстановительного лечения. Важным звеном реабилитации является психологическая адаптация. Онкологические больные имеют очень лабильную психику, что надо учитывать на всех этапах диагностики и лечения. Во время проведения беседы, связанной с заболеванием, очень трудно дать убедительный ответ на очень важный для пациента вопрос о злокачественности его заболевания. И пациент, и медицинский персонал при обсуждении этих вопросов испытывают эмоцио- нальный стресс. Чтобы не навредить пациенту при ведении такой беседы, медицинский персонал должен ориентироваться в проблеме: иметь соответствующее современному уровню представление о заболевании, методах его лечения, ориентироваться, какую информацию пациент и его семья уже получили, что именно они хотят узнать, с кем еще необходимо обсудить его состояние, кто может присутствовать во время этой беседы. Это могут быть специалисты-консультанты (радиолог, химиотерапевт). Не стоит затягивать беседу, пациенту необходимо дать время на осмысление ситуации, чтобы в дальнейшем можно было вернуться к возникшим вопросам. Если пациенты нуждаются в госпитализации, не следует помещать вновь поступивших больных в палаты, где есть пациенты с поздними стадиями заболевания. При необходимости консультаций специалистов из другого учреждения пациента должны сопровождать врач или медсестра, у которых находится документация. Документы могут быть отосланы по почте или выданы на руки родственникам в запечатанном виде. Медицинский персонал, создавая доверительные, доброжелательные отношения между медсестрой и пациентом, проявляя искреннее стремление помочь ему и его родственникам, настраивая их на благоприятный исход лечения, зачастую добивается более благоприятного результата, чем все виды специального лечения. Важную роль в реабилитации онкологических больных после радикального лечения играет протезирование (челюстно-лицевое про- j тезирование, протезы конечностей и др.) и пластическая хирургия. Цель реабилитации заключается не только в достижении выздоровления больного, но и в том, чтобы помочь ему развить про- t фессиональные навыки в соответствии со спецификой заболевания или дефекта. Необходимо поощрять стремление пациента вернуть- Я ся в коллектив и общество, разумно корректируя нагрузки. Профилактика рецидивов метастазов является одной из задач реабилитации. Этой проблемой необходимо заниматься на протяжении всей жизни пациента. С этой целью применяют средства и методы, повышающие защитные силы организма ( иммуностимуляторы, фитотерапия, рациональные физиотерапевтические средства, санаторно-курортное лечение по показаниям). Таким образом, реабилитационные мероприятия направлены на восстановление трудоспособности больного, его физического комфорта и реинтеграции в обществе. ПРОФИЛАКТИКА РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Благодаря достижениям онкологии современные методы лечения, особенно на ранних стадиях заболевания, приносят ощутимый эффект. Однако социально-экономические проблемы последних лет отрицательно отразились на онкологической службе. Снизились масштабы профилактического обследования населения, возросло число пациентов с распространенными формами рака (до 25 % от всех больных составляют больные с IV стадией рака). Особенно запущенными оказываются следующие локализации рака: рак прямой кишки (до 30 %), рак желудка (41 %), рак молочной железы (13 %), рак предстательной железы (22 %). В связи с этим возросла летальность на 1-м году жизни после установления диагноза. Для преодоления негативных тенденций в обеспечении населения современными видами онкологической помощи в России разработан проект Федеральной целевой программы «Онкология». Программа рассчитана на 10 лет. Главные направления программы Первичная (доклиническая) профилактика-злокачественных новообразований — это система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения, ослабления или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. Первичная профилактика предусматривает: — совершенствование организации и регламентацию профилактической работы всех звеньев здравоохранения и СЭС, усиление пропаганды здорового образа жизни, борьбы с вредными привычками (табакокурение, токсикомания, алкоголизм, наркомания и др.); — оценку экологического состояния и канцерогенной опасности (мониторинг) окружающей среды, производственной сферы, жилища и быта, продуктов питания, создание национального перечня веществ, продуктов, производственных процессов, канцерогенных для человека; — создание как на территориальном, так и на федеральном уровнях Государственного регистра граждан, имеющих и имевших профессиональный контакт с канцерогенным производством и веществами, для последующего диспансерного наблюдения за этими группами риска. Разработаны паспорт и специальные «Методические указания по организации и проведению санитарно- гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств, утвержденные МЗ России» (МУ 1.1.688-98). Важным элементом в борьбе с профессиональным раком является четкая регистрация всех случаев рака. К группам повышенного риска относят: 1) профессиональный контингент, имеющий производственный контакт с канцероген- нными факторами; 2) лица с наследственной предрасположенностью к злокачественным новообразованиям. Стратегической целью этого раздела профилактики рака является снижение онкологической заболеваемости населения. Вторичная (клиническая) профилактика онкологических заболеваний подразумевает: — раннюю диагностику опухолевых и предопухолевых заболеваний с последующим диспансерным наблюдением и лечением; — осуществление массового обследования (скрининг) лиц в возрасте 40 лет и старше, когда риск развития онкологического заболевания существенно возрастает; — обеспечение онкологических учреждений необходимым диагностическим оборудованием (компьютерными рентгенодиагнос- тическими установками, магниторезонансными аппаратами, приборами ультразвуковой диагностики, эндоскопами и др.); — использование современных комплексных диагностических подходов, включая иммуногистохимические, морфологические и цитологические исследования в соответствии с разрабатываемыми стандартами диагностики. При реализации данного раздела Программы большая роль отводится медицинским работникам среднего звена, которые проводят просветительную работу, обучают женщин приемам самообследования молочных желез, участвуют в создании популяционного «канцер-регистра», ведут учет обследуемых и выявленных больных. В нашей стране просветительная противораковая работа среди населения является одним из наименее реализуемых профилактических направлений. Население не имеет необходимого уровня информированности о причинах рака, ранних признаках возникновения опухолей, о мерах по их профилактике. Очевидно, что при таком положении дел невозможно достичь снижения онкологической заболеваемости. Поэтому именно просветительная работа является главным направлением в профилактике рака в современной России. Совершенствование методов лечения онкологических больных. В настоящее время наиболее эффективны комбинированные методы их лечения: сочетание по определенным схемам хирургического, лучевого, химиотерапевтического методов, в ряде случаев — физических методов воздействия на опухолевую клетку (лазеры и др.), гормонотерапии и иммунокоррекции. Так как современные методы лечения относятся к дорогостоящим, то для реализации этого раздела Программы необходима целенаправленная государственная поддержка. Профессиональная подготовка медицинских кадров, в том числе медицинских сестер и технических работников. Предполагается усовершенствование учебных программ по онкологии. Развитие научных исследований в области онкологии и внедрение новых эффективных методов лечения в практику. Накопленные знания о факторах и условиях развития раковых заболеваний определяют научно обоснованные методы их профилактики, устраняющие, ограничивающие или нейтрализующие действие известных факторов риска и канцерогенов. Представляем перечень основных мер и методов профилактики рака. Меры коррекции образа жизни: отказ от курения; если вы не курите, не пробуйте курить; не находитесь рядом с курящими людьми (избегайте пассивного курения); не следует длительно загорать на солнце и допускать солнечные ожоги; соблюдайте меры безопасности в производстве и быту в отношении веществ, обладающих канцерогенными свойствами; строго следуйте инструкциям в отношении контакта с такими веществами; не злоупотребляйте алкогольными напитками; не допускайте избыточного веса, сохраняйте физическую активность. Методы коррекции питания: — исключите переедание; общая калорийность питания должна соответствовать режиму физических нагрузок и энергетических затрат; — ограничьте потребление животных жиров, копченостей и соленых продуктов, а также пищи с высоким содержанием нитратов; — повысьте в суточном рационе долю свежих овощей и фрук тов, зелени; чаще ешьте каши с высоким содержанием пищевых волокон (овсяная, гречневая и др.). Медикаментозная профилактика: — витамины; — микроэлементы (кальций, селен, цинк); — антиэстрогены (по показаниям); — ингибиторы протеазы (по показаниям). Вакцинация против вируса гепатита В с целью профилактики рака печени оправдана и эффективна только в регионах с высоким уровнем заболевания гепатитом и раком печени. Перечисленные выше методы профилактики имеют различные показания и возможности применения. Во всем мире, включая Россию, продолжаются масштабные исследования, направленные на все более углубленное и детальное изучение причин и механизмов развития раковых заболеваний, которые приведут в будущем к появлению новых эффективных методов и препаратов для профилактики рака.
