образец заявления о возбуждении уголовного дела

Мировому судье _______________________
Адрес: ________________________________
от г-на(ки)_____________________________
Адрес для корреспонденции:
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возбуждении уголовного дела в порядке частного обвинения (ч.2 ст.20, ст.147, ст.318
УПК РФ) и принятии его к производству
Я, Иванов Иван Иванович, «__» _______ 19__ года рождения, паспорт серии ____ №
__________, зарегистрированный и проживающий по адресу ____________________(в
случае несовпадения – указать оба адреса отдельно), обвиняю Петрова Петра
Петровича (указать место жительства и/или регистрации, паспортные данные, а
также иные сведения, которыми вы располагаете) в нанесении мне побоев и
совершение иных насильственных действий, причинивших физическую боль, но не
повлекших кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой
утраты общей трудоспособности, то есть в совершении преступления,
предусмотренного частью 1 статьи 116 УК РФ, при следующих обстоятельствах:
«___» _________________ 200__ года, около ____ часов ____ минут,
_____________________________, находясь в __________________________________
(ФИО, паспортные данные, привлекаемого к ответственности)(указать точное место напр.: комната, кухня, и т.п.)
по адресу:________________________________________________________________,
(указать точный адрес места происшествия, включая город, улицу, дом и квартиру)
в
ходе
конфликта,
возникшего
на
почве
_______________________________________________________________________,
(указать обстоятельства и причины возникновения конфликта, а также иные обстоятельства совершения преступления)
умышленно, с целью причинения ______________________________
(… мне физической боли, … вреда моему здоровью)
нанес мне _________________________________________________________ударов
(указать число ударов точно, либо, когда указать точное количество ударов затруднительно - «… не менее ____ ударов»)
__________________________________________________________________________
(указать чем были нанесены удары: рукой, ногой, либо наименование предмета, которым наносились удары)
по _____________________________________________________________________,
(указать, по какой части тела были нанесены удары, напр.: по лицу, по голове, по животу, по рукам, ногам, и т.д.)
Указанными противоправными действиями Петров Петр Петрович причинил мне
мне ______________________________________________________________________
(указать наступившие последствия, в соответствии с заключением или диагнозом врача)
Таким образом Петров Петр Петрович обвиняется мною в совершении
преступления, предусмотренного ч.1 ст.116 Уголовного кодекса Российской
Федерации.
Прошу мирового судью судебного участка № ______ принять к производству
уголовное дело, возбужденное мной путем подачи настоящего заявления, в порядке,
установленном ч.1 ст.318 УПК РФ, в отношении Петрова Петра Петровича.
Прошу вызвать в суд свидетелей:
1._________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, место жительства)
2.________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, место жительства)
и др.
Кроме того, руководствуясь ч.2 ст. 319 УПК РФ, ходатайствую перед судом с
просьбой об оказании содействия в сборе доказательств, а именно: указываете какие
доказательства и где/от кого необходимо истребовать и почему вы не смогли
получить их самостоятельно.
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со
статьей 306 Уголовного кодекса Российской Федерации предупрежден.
ПРИЛОЖЕНИЯ:
1) копия настоящего заявления по количеству обвиняемых лиц;
2) справка из медицинского учреждения _____ №_____ от __.___.20__ года;
3) Иные доказательства и материалы, имеющие значение для дела (перечислить
в списке)
«___» _______ 201__ года
_______________ / _____________ /