Приложение - Министерство строительства Самарской области

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Правительства
Самарской области
от ______________ №______
В министерство строительства
Самарской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на рассмотрение, согласование и утверждение
проекта округа санитарной охраны водного объекта и зоны санитарной
охраны водного объекта, используемого для питьевого,
хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, и установления
границ и режима зон санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения
От _____________________________________________________
(для юридических лиц – полное и сокращенное наименование, ОГРН, ИНН/КПП,
__________________________________________________________________
юридический адрес, почтовый адрес, тел/факс;
__________________________________________________________________
для физических лиц – ФИО (полностью), паспортные данные: серия,
__________________________________________________________________
номер, когда и кем выдан, адрес регистрации, почтовый адрес (в случае наличия),
__________________________________________________________________
ОГРН (ИП), ИНН(ИП); контактный телефон
В лице ____________________________________________________________
(должность, ФИО (полностью) представителя юридического лица, имеющего право действовать
__________________________________________________________________
без доверенности в силу закона или учредительных документов; ФИО (полностью) представителя
__________________________________________________________________
юридического или физического лица, действующего на основании доверенности, реквизиты доверенности,
контактный телефон)
Прошу принять на рассмотрение, согласование и утверждение проект
__________________________________________________________________
(наименование проекта)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Разработчик проекта_________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации,
__________________________________________________________________
юридический адрес, почтовый адрес, телефон)
__________________________________________________________________
2
Сведения о водном объекте___________________________________________
(вид (поверхностный, подземный), месторасположение водного
__________________________________________________________________
объекта: название участка недр (для подземного источника); границы водного объекта (его части),
__________________________________________________________________
в пределах которых предполагается осуществлять водопользование (для поверхностных источников);
__________________________________________________________________
целевое назначение пользования
Иные сведения (указываются в случае не представления документов заявителем самостоятельно).
Наличие и реквизиты документов, необходимых для согласования и
утверждения проекта в соответствии с пунктом 2.2 Порядка утверждения
проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых
для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, и
установления границ и режима зон санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения (далее – Порядок): (санитарноэпидемиологическое заключение Управления Федеральной службы (номер и дата выдачи); экспертное
заключения по результатам санитарно-эпидемиологической экспертизы (номер и дата выдачи, кем выдано);
лицензия на право пользования участком недр - для подземных источников водоснабжения (серия, номер,
вид, дата регистрации, наименование выдавшего органа); документ на право пользования водным объектом
- для поверхностных источников (серия, номер, вид, дата регистрации, наименование органа,
предоставившего право пользования); кадастровый номер земельного участка под первый пояс зоны
санитарной охраны водного объекта)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение:
(указывается перечень прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных пунктом 2.1 Порядка;
пунктом 2.2 Порядка (в случае, если заявитель предоставляет их самостоятельно).
Всего на ___л.
Заявитель: ____________________________________________
Подпись __________
(должность, ФИО представителя юридического лица;
ФИО физического лица или его представителя)
"_____" ____________ 20____ г.
М.П.