Заявление-анкета на получение ипотечного кредита

Приложение №1
к распоряжению
от «09» августа 2012 г. № 315
Кредитная заявка № ____________ от «___»_______20__г.
ДО/Подразделение_______________________________
Фамилия
Имя
Отчество
Наименование организации
Должность
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
на получение ипотечного кредита
Параметры запрашиваемого кредита
         
Размер запрашиваемого кредита:
Валюта кредита:
 Рубли  Доллары США  Евро
Срок запрашиваемого кредита:
Цель кредита:
 покупка объекта недвижимости
 потребительские цели под залог имеющегося в
собственности объекта недвижимости
 рефинансирование ипотечного кредита
 аннуитетный  дифференцированный
Вид платежа по кредиту:
 иной, __________
Дополнительное
 поручительство  физического лица  юридического лица
обеспечение к
 залог объекта недвижимости
основному
 без дополнительного обеспечения
обеспечению –
 поручительство 2-х физических лиц / страхование финансовых
залогу
рисков (в случае приобретения объекта недвижимости на первичном
недвижимости:
рынке)
Информация по объекту недвижимости1
Вариант 1 (покупка объекта недвижимости)
 первичный рынок  вторичный рынок
В чью собственность будет оформлен приобретаемый объект недвижимости:
 в единоличную собственность Заемщика
 в совместную собственность Заемщика и супруга/и (Созаемщика)
Объект
залога:
 квартира:
 жилой дом с земельным участком:
общая площадь _____
общая площадь: _____
кол-во комнат ____
зем. участка _____ жилого дома____
 часть жилого дома (таунхаус) общая площадь _______ кол-во комнат ___
 с участком, общая площадь зем. участка ____
гараж (машиноместо), общая площадь _____
 в подземном паркинге жилого дома  в отдельно стоящем гаражном комплексе
Наименование компании-застройщика _____________________________________________
(в случае приобретения объекта недвижимости на первичном рынке)
Предварительная стоимость приобретаемой
недвижимости (в валюте кредита):
Сумма собственных средств для приобретения
         
объекта недвижимости (в валюте кредита):
Оформить страхование жизни и
трудоспособности/от несчастного случая
Да  Нет
Заемщика (и Созаемщика)
Источник собственных средств:  накопления  продажа недвижимости  жилищная
субсидия  иное ____________________________________________________________
1
Заполняется вариант раздела в зависимости от выбранной цели кредита при наличии информации.
2
Цель приобретения:
 для проживания  инвестиции (не единственное жилье)  для сдачи в аренду
 иное ____________________________________________________________
Вариант 2 (потребительские цели под залог имеющейся в собственности
недвижимости)
ФИО Собственника:
Объект залога:
 квартира:
 жилой дом с земельным участком:
общая площадь _____
общая площадь: _____
кол-во комнат ____
зем. участка _____ жилого дома____
 часть жилого дома (таунхаус) общая площадь ____ кол-во комнат___
 с участком, общая площадь зем. участка ____
Цель кредита:
Вариант 3 (рефинансирование ипотечного кредита)
Сумма кредита:
 Рубли  Доллары США  Евро
Валюта кредита:
Остаток задолженности по кредиту:
Дата получения кредита:
Дата погашения по договору:
Первичный кредитор:
Объект залога:
 квартира:
 жилой дом с земельным участком:
общая площадь _____
общая площадь: _____
кол-во комнат ____
зем. участка _____ жилого дома____
 часть жилого дома (таунхаус) общая площадь ____ кол-во комнат___
 с участком, общая площадь зем. участка ____
Причины рефинансирования:
Место расположения недвижимости
 в городской черте (иные города)
 за пределами городов (в пределах 30 км зоны удаления от городов)
 за пределами городов (удаление от городов более 30 км)
Адрес:
Персональные данные
Заемщик
Созаемщик2
Фамилия
Имя
Отчество
 муж.  жен.
 муж.  жен.
Пол
Кодовое слово (любое слово, число или
         
комбинация букв, цифр не менее 4 знаков)3
Дата рождения:
Место рождения:
серия _____№_____________
серия _____№_____________
Паспортные данные
дата выдачи:
кем выдан:
дата выдачи:
кем выдан:
код подразделения:
код подразделения:
Информация о Созаемщике (супруге) указывается при наличии Созаемщика.
Кодовое слово используется для идентификации Клиента при обращении по телефону с целью получения информации по
кредитному договору.
2
3
3
Адрес регистрации
Вид регистрации
Адрес:
Адрес:
Заемщик
Созаемщик
 постоянная
 постоянная
 временная, укажите срок:
 временная, укажите срок:
до ____________
до ____________
Индекс____________________
Индекс___________________
г._________________________
г.________________________
__________________________
__________________________
ул.________________________
ул._______________________
__________________________
__________________________
д.______корп._______кв._____
д.______корп._______кв.____
Адрес фактического проживания
Индекс____________________
Индекс___________________
г._________________________
г.________________________
__________________________
__________________________
ул.________________________
ул._______________________
__________________________
__________________________
д.______корп._______кв._____
д.______корп._______кв.____
Контактная информация
Домашний телефон:
Служебный
телефон:
Мобильный
телефон:
Контактный
телефон:
Адрес эл. почты:
Семейное
положение:
Брачный контракт:
Социальный статус
супруги(а)
Количество
несовершеннолетних
детей на иждивении
Количество иных
иждивенцев
Образование:
Семейное положение
 женат/замужем
 холост/не замужем
 в разводе
 вдовец/вдова
 гражданский брак
 Есть  Нет
 работает
 не работает
 женат/замужем
 холост/не замужем
 в разводе
 вдовец/вдова
 гражданский брак
 Есть  Нет
 работает
 не работает
 Нет
 Есть, количество_______
 Нет
 Есть, количество_______
 Нет
 Нет
 Есть, количество_______
 Есть, количество_______
Данные об образовании
 среднее
 среднее
 средне специальное
 средне специальное
 незаконченное высшее
 незаконченное высшее
 высшее
 высшее
 2 и более высших
 2 и более высших
 ученая степень
 ученая степень
4
Данные о собственности
Квартира
Иная
недвижимость
Земельный
участок
Заемщик
Созаемщик
 нет
 совместная собственность
адрес:_________________________
_______________________________
кол-во комнат _____общ. пл. _____
 нет
 индивидуальный дом
 совместная собственность
адрес:_________________________
_______________________________
кол-во комнат _____общ. пл. _____
 дача (земельный участок со
строением)
 совместная собственность
адрес:_________________________
 нет
 совместная собственность
адрес:_________________________
______________________________
кол-во комнат _____общ. пл. _____
 нет
 индивидуальный дом
 совместная собственность
адрес:_________________________
_______________________________
кол-во комнат _____общ. пл. _____
 дача (земельный участок со
строением)
 совместная собственность
адрес:_________________________

 гараж  иное ________________
 совместная собственность
адрес:_________________________
 нет
общая площадь ______
адрес:_________________________
________________________________
__
 нет
марка ______________________
год выпуска ________________
 гараж  иное ________________
 совместная собственность
адрес:________________________
 нет
общая площадь ______
адрес:_________________________
________________________________
 нет
марка ______________________
год выпуска ________________
Данные о счетах
 нет
 нет
Счета в
Банк
_______________________
Банк _______________________
банках
среднемесячный оборот по счету
среднемесячный оборот по счету
________________________________ ________________________________
Дополнительные вопросы
Заемщик
Созаемщик
Существует ли какое-нибудь судебное решение, которое Вы не
да нет
да нет
исполнили?
Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?
да нет
да нет
Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к какому-либо
да нет
да нет
наказанию?
Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в
да нет
да нет
других банках?
Если вы ответили «Да» на любой из вышеперечисленных вопросов, предоставьте
дополнительную информацию в письменном виде:
Транспортное
средство
5
Данные о профессиональной занятости4
Наименование
организации:
Тип организации:
Отраслевая
принадлежность
организации:
Краткая информация
по роду
деятельности
Характер
деятельности:
Должность:
Заемщик
Созаемщик
 коммерческая
 с участием государства
 с участием иностранного капитала
 индивидуальный предприниматель

 коммерческая
 с участием государства
 с участием иностранного капитала
 индивидуальный предприниматель


 Административно-хозяйственная
служба
 Кадровая служба/секретариат
 Телекоммуникации
 Технический персонал
 Основная сфера деятельности
 Служба безопасности
 Бухгалтерия, финансы,
планирование
 Реклама и маркетинг
 Юридическая служба
___________________________
 не руководящий сотрудник
 руководитель подразделения
 руководитель организации
 Административно-хозяйственная
служба
 Кадровая служба/секретариат
 Телекоммуникации
 Технический персонал
 Основная сфера деятельности
 Служба безопасности
 Бухгалтерия, финансы,
планирование
 Реклама и маркетинг
 Юридическая служба
___________________________
 не руководящий сотрудник
 руководитель подразделения
 руководитель организации
 менее 1 года
 от 1 до 3 лет
 от 3 до 5 лет
 свыше 5 лет
 до 10
 10-50
 50-100
 100-500
 более 500
 менее 1 года
 от 1 до 3 лет
 от 3 до 5 лет
 свыше 5 лет
 до 10
 10-50
 50-100
 100-500
 более 500
____________________  Нет
____________________ Нет
Адрес организации:
Сайт организации:
Как давно
существует
организация?
Количество
сотрудников в
организации?
Телефон отдела по
работе с
персоналом/
руководителя
Факс
Стаж работы в
организации:
Общий стаж
трудовой:
_______лет ______месяцев
_______лет ______месяцев
_______лет ______месяцев
_______лет ______месяцев
Для военнослужащих, обратившихся в Банк по программе «ВОЕННАЯ ИПОТЕКА», в качестве данных о профессиональной
деятельности достаточно указания наименования программы «ВОЕННАЯ ИПОТЕКА» в поле «Наименование организации»,
заполнение остальных полей раздела необязательно.
4
6
Данные о доходах и расходах
Ежемесячные доходы5, рублей
Заемщик
(до уплаты налога/после уплаты налога)
Основная заработная плата
Зарплата по совместительству
Доходы от предпринимательской деятельности
Премия
Алименты и пособия на детей
Доходы в виде арендной платы
Проценты по вкладам
Дивиденды, гонорары, вознаграждения
Доход в виде страховых выплат
Пенсия
Оплата работ по трудовым соглашениям
Иные доходы
Всего
Ежемесячные расходы, рублей
Оплата различного вида услуг (коммунальные, содержание
автомобиля, гаража)
Уплачиваемые алименты
Обязательства по кредитам (сумма ежемесячного платежа),
наименование Банка
Наличие обязательств по выданным поручительствам в
пользу третьих лиц (сумма ежемесячного платежа),
наименование Банка
Выплаты по исполнительным документам
Другие расходы
Всего
Форма документа, подтверждающего доход
Период рассмотрения дохода (в месяцах)
Данные о текущей задолженности
Тип задолженности
Созаемщик
Заемщик
 кредит
 кредитная карта
 рассрочка платежа
 заем
Созаемщик
 кредит
 кредитная карта
 рассрочка платежа
 заем
Рубли Евро Доллары США
Рубли Евро Доллары США
 аннуитетный
 дифференцированный
 иной, _______________
 аннуитетный
 дифференцированный
 иной, _______________
Банк-кредитор/
предприятиезаимодатель
Сумма кредита
Валюта
Размер ежемесячного
платежа
Вид платежа
Дата планового
погашения кредита
Фактический остаток
задолженности
5Указывается
среднемесячный доход за период в соответствии с предоставленными документами.
7
Персональные данные Поручителя (заполняется при необходимости)6
Фамилия
Дата рождения
Имя
Место рождения
Отчество
Паспорт Серия
№
Дата выдачи
Код подразделения
Кем выдан
Адрес регистрации
 Постоянная
 Временная, укажите срок: до
Индекс
г.
ул.
д.
к.
кв.
Адрес фактического проживания
Индекс
г.
ул.
д.
к.
кв.
Способы связи
Домашний телефон
Мобильный телефон
Рабочий телефон
Адрес электронной почты
Семейное положение
 холост/не замужем женат/замужем
в разводе вдовец/вдова гражданский
брак
Брачный контракт
Количество иждивенцев (в том числе несовершеннолетних)
 да  нет
 нет  количество
Данные о профессиональной деятельности Поручителя
Наименование организации
Адрес организации
Отраслевая принадлежность
Должность
Телефон
Факс
Сайт компании
Данные о доходах и расходах Поручителя
Ежемесячные доходы, рублей (до уплаты налога/после уплаты налога)
Основная заработная плата
Иные доходы
Всего
Ежемесячные расходы, рублей
Оплата различного вида услуг (коммунальные, страхование, содержание
автомобиля, гаража)
Уплачиваемые алименты
Обязательства по кредитам (сумма ежемесячного платежа), наименование Банка
Наличие обязательств по выданным поручительствам в пользу третьих лиц (сумма
ежемесячного платежа), наименование Банка
Другие расходы
Всего
Форма документа, подтверждающего доход
Дополнительные вопросы к Поручителю
1.Существует ли какое-нибудь судебное решение, которое Вы не исполнили?
 да  нет
2.Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?
 да  нет
3.Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к какому-либо наказанию?
 да  нет
4.Предпринимаете ли вы действия по получению кредитов в других банках?
 да  нет
Если вы ответили «Да» на любой из вышеперечисленных вопросов, предоставьте дополнительную
информацию в письменном виде:
6
В случае оформления поручительства физ. лица данный лист Заявления-анкеты заполняется на каждого поручителя отдельно.
8
Персональные данные Залогодателя (заполняется при необходимости)7
Фамилия
Имя
Отчество
Паспорт
Серия
Кем выдан
 Постоянная
Индекс
ул.
Индекс
ул.
Дата рождения
Место рождения
№
Дата выдачи
Код подразделения
Адрес регистрации
 Временная, укажите срок: до
г.
д.
Адрес фактического проживания
к.
кв.
к.
кв.
г.
д.
Способы связи
Телефон по месту регистрации
Телефон по месту проживания
Адрес электронной почты
холост/не замужем
Брачный контракт
 да  нет
Мобильный телефон
Рабочий телефон
Семейное положение
женат/замужем
в разводе вдовец/вдова
гражданский
брак
Количество иждивенцев (в том числе несовершеннолетних)
 нет  количество
Наименование организации
Адрес организации
Отраслевая принадлежность
Должность
Телефон
Факс
Сайт компании
Дополнительные вопросы к Залогодателю
1.Существует ли какое-нибудь судебное решение, которое Вы не исполнили?
2.Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?
3.Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к какому-либо наказанию?
4.Предпринимаете ли вы действия по получению кредитов в других банках?
 да
 да
 да
 да
 нет
 нет
 нет
 нет
Если вы ответили «Да» на любой из вышеперечисленных вопросов, предоставьте дополнительную
информацию в письменном виде:
7
Данный лист Заявления-анкеты заполняется, если Залогодателем является 3-е лицо.
9
Я, (Заемщик)/Мы (Заемщик и Созаемщик), заявляю/заявляем, что указанная в настоящем
Заявлении-анкете на получение ипотечного кредита информация является достоверной и может быть
мной/нами подтверждена в случае необходимости документально. С условиями выдачи кредита ознакомлен
и обязуюсь выполнять.
Заемщик:
« ____» ___________________ 20__ г.
Подпись: √_____________________
Созаемщик8:
« ____» ___________________ 20__ г.
Подпись: √_____________________
В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях»
Я,
_________________________________ (Заемщик)
 даю согласие  не даю согласие
Я,
_______________________________ (Созаемщик)
 даю согласие  не даю согласие
«Газпромбанк» (Открытое акционерное общество) на получение информации, характеризующей мою
кредитную историю, из бюро кредитных историй и на предоставление в любое бюро кредитных историй
информации о моей кредитной истории в Банке и ее изменениях.
Заемщик:
« ____» ___________________ 20__ г.
Подпись: √_____________________
Созаемщик:
« ____» ___________________ 20__ г.
Подпись: √_____________________
Я (Заемщик)/Мы (Заемщик, Созаемщик, Поручитель) даю/даем согласие на использование Банком
информации о размере среднемесячной заработной платы, поступающей на банковский счет, открытый в
ГПБ (ОАО), для расчета максимально возможной суммы кредита.
Заемщик:
« ____» ___________________ 20__ г.
Подпись: √_____________________
Созаемщик:
« ____» ___________________ 20__ г.
Подпись: √_____________________
Поручитель:
« ____» ___________________ 20__ г.
Подпись: √_____________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»:
Я (Заемщик)/Мы(Заемщик, Созаемщик, Поручитель, Залогодатель), даю/даем согласие «Газпромбанк»
(Открытое акционерное общество), место нахождения: _____________ (далее – Банк), на проверку и
обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу при сотрудничестве с третьими лицами),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем Заявлениианкете на получение ипотечного кредита, с использованием средств автоматизации и/или без использования
таких средств.
Указанные мною персональные данные предоставляются в целях кредитования и исполнения
обязательств, формирования данных об обращении за кредитом и кредитной истории, реализации Банком
программ кредитования физических лиц, разработки новых продуктов, услуг и информирования меня об этих
продуктах и услугах.
Согласие предоставляется с даты подписания настоящего Заявления-Анкеты на получение ипотечного
кредита и действует в течение срока и в порядке, которые установлены Банком. По истечении срока,
установленного Банком, согласие может быть отозвано в соответствии с законодательством Российской
Федерации при предоставлении в Банк заявления в простой письменной форме.
Заемщик:
« ____» ___________________ 20__ г.
Подпись: √_____________________
Созаемщик:
« ____» ___________________ 20__ г.
Подпись: √_____________________
Поручитель:
« ____» ___________________ 20__ г.
Подпись: √_____________________
Залогодатель:
« ____» ___________________ 20__ г.
Подпись: √_____________________
Я, (Заемщик),  даю согласие  не даю согласие на выпуск и предоставление расчетной карты в
случае принятия положительного решения по кредиту и оформления кредитного договора.
Дата « ____» ________________ 20__ г.
Подпись √ ___________________
Количество листов ________
Согласовано9:
Должность: ________________
Руководитель самостоятельного структурного
Ф.И.О.______________________
подразделения Банка
Дата__________________________
Начальник/заместитель начальника Департамента по
__________________________/_______________
работе с персоналом
Начальник Службы (департамента) безопасности
8
9
__________________________/_______________
Информация о Созаемщике/Поручителе указывается при наличии Созаемщика/Поручителя.
Заполняется в случае, если Заемщик – работник ГПБ (ОАО).