Анкета-опрос физического лица1 Уважаемый клиент

Анкета-опрос физического лица1
Уважаемый клиент! Информируем Вас о необходимости заполнять данную Анкету – опрос в соответствии
с требованиями Федерального закона РФ от 07.08.2001г. №115-ФЗ «О противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
ФИО Клиента/Бенефициарного
владельца/Представителя Клиента
Являетесь ли Вы:
1. Лицом, занимающим ниже перечисленные должности в законодательном, исполнительном,
административном или судебном органе иностранного государства, либо лицом на которого было
возложено ранее (с момента сложения полномочий прошло менее 1 года) исполнение государственных
функций в иностранном государстве, а именно:
Главой государств (в том числе правящие королевские династии) или правительств;
1.1.
1.2.
Министром, его заместителем и помощником;
1.3.
Высшим правительственным чиновником;
Должностным лицом судебных органов власти «последней инстанции» (Верховный, Конституционный суд), на решение
которых не подается апелляция;
1.4.
1.5.
Государственным прокурором и его заместителем;
1.6.
Высшим военным чиновником
1.7.
Руководителем и членом Советов директоров Национальных Банков;
1.8.
Послом;
Руководителем государственной корпорации;
1.9.
1.10.
Членом Парламента или иного законодательного органа.
□ДА□ НЕТ
2.
Лицом, занимающим должности в публичных международных организациях в иностранном
государстве, в частности:
2.1.
Руководителем, заместителем руководителя международных организаций (ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийский комитет,
Всемирный Банк и т.д.), Членом Европарламента;
2.2.
Руководителем и членом международных судебных организаций (Суд по правам человека, Гаагский трибунал и др.)
□ДА□ НЕТ
3.
Являетесь ли Вы лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской
Федерации:
3.1.
3.2.
3.3.
должности членов Совета директоров Центрального банка РФ;
должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются
Президентом РФ или Правительством РФ;
должности в Центральном банке РФ, должности в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской
Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ.
□ДА □ НЕТ
4.Являетесь ли Вы супругом(ой), близким родственником (родственником по прямой восходящей и
нисходящей линии (матерью, отцом, сыном, дочерью, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным и
неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным) или
действуете от имени лиц, вышеуказанных пунктах?
□ДА □ НЕТ
5. Если Вы являетесь ИПДЛ2, укажите основные источники своих доходов:
□ Заработная плата
□ Доходы от предпринимательской деятельности
□ Личные сбережения
□ Наследство
□ Прочие доходы (укажите) __________________________________________
6. (графа заполняется при идентификации клиента) Имеется ли у Вас Бенефициарный3 владелец?
□ДА□ НЕТ
При ответе «ДА» укажите ФИО Бенефициарного владельца и заполните анкету Банка в отношении Бенефициарного владельца
6.
Планируете ли Вы действовать к выгоде другого лица при проведении банковских операций и иных
сделок?
□ДА□ НЕТ
При ответе «ДА» заполните Анкету выгодоприобретателя 4 – физического лица/ Анкету выгодоприобретателя – юридического
лица/ Анкету выгодоприобретателя – индивидуального предпринимателя.
Анкета – опрос физического лица является дополнительным документом к Анкете – физического лица.
ИПДЛ - любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном
органе иностранного государства и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в т.ч. для публичного
ведомства/государственного предприятия
3
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия
клиента - физического лица.
4
Выгодоприобретатель – лицо, за которое происходит платеж или другое исполнение обязательств третьим лицом.
1
2
7.
Укажите цель установления деловых отношений с Банком:
□ С целью накопления собственных средств/ с целью получения дохода
□ Для оплаты расходов (оплата коммунальных платежей, приобретение товаров для собственных нужд и т.п.)
□ Для получения заработной платы
□ Осуществление переводов/операций без открытия счета
□ Другое (укажите) ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
8.
Укажите характер деловых отношений с Банком:
□ Долгосрочный
□ Краткосрочный
□ Разовый
_______________________________
«_____» __________ 20__ г.
Подпись (Клиента)/
(дата заполнения)
Представителя Клиента