The Child Psychosocial Distress Screener [CPDS] Анкета

The Child Psychosocial Distress Screener [CPDS]
Анкета определения уровня психосоциального стресса ребенка
ФИО ребенка_______________________________________________________________
Пол_____________________________________________________________________
Возраст____________________________________________________________________
Дата______________________________________________________________________
Населенный пункт___________________________________________________________
Школа_____________________________________________________________________
ФИО учителя_______________________________________________________________
Инструкция: Пожалуйста, прочтите внимательно вопрос и отметьте наиболее
подходящий для Вас ответ. За исключением п. 1.1, все остальные пункты анкеты
касаются периода одного месяца.
Вопросы ребенку:
1.1.Переживал/ла ли ты какие либо события, вызывающие у тебя отвращение? (прочти
примеры)
(привести показательные для Украины примеры)
0 (никогда)
1 (иногда)
2 (часто)
1.2.Причиняли ли тебе эти события страдания?
0 (совсем нет)
1 (немного )
2 (очень сильно)
1.3.Испытываешь ли ты сейчас страдания или переживаешь какие-либо проблемы?
(прочти примеры)
(привести показательные для Украины примеры)
0 (совсем нет)
1 (немного)
2 (да, много)
1.4.Есть ли такие люди, которые, как ты чувствуешь, тебя поддерживают и помогают
решить твои проблемы?
0 (да, много)
1 (немного)
2 (совсем нет)
1.5. Насколько ты чувствуешь себя способным/ способной решить свои проблемы
самостоятельно?
0 (полностью)
1 (немного)
3 (совсем нет)
Вопросы учителю:
2.1. Наблюдали ли Вы какие-либо проблемы или что-нибудь, вызывающее
беспокойство в поведении этого ребенка (имя)? (прочтите примеры)
(привести показательные для Украины примеры)
0 (никогда)
1 (иногда)
2 (часто)
2.2.Насколько регулярно ребенок (имя) посещал школу на протяжении последенего
месяца?
0 (регулярно)
1 (иногда отсутствовал)
2 (нерегулярно)
Заполняется представителем исследовательской/ программной группы
Сумма баллов: