Техническое обслуживание и ремонт автомобильного транспорта

ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Фамилия______________________________________________________________________________
Имя____________________________________________________________________________________
ФОТО
Отчество______________________________________________________________________________
МП
Дата рождения________________________________________________________________________
Место учебы
ГБПОУ «Челябинский профессиональный колледж»
Профессия (должность), в которой освидетельствуется
Техническое обслуживание и ремонт автомобильного транспорта,
Слесарь по ремонту строительных машин
Анамнез
Наследственность, перенесенные болезни, операции, травмы, наличие припадков и обмороков, аллергические
реакции__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Состояние питания_______ Рост_________________ Вес____________________
Вид работы и факторы производства, в связи с которыми подлежит медицинскому освидетельствованию:
управление наземными транспортными средствами
Приказ Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011.
Приложение № 2 ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК
Дата
1
Заключение:
Годен
Не годен
2
Перечень
лабораторных и функциональных исследований
Клинический анализ крови;
Клинический анализ мочи;
Электрокардиография; Биохимический скрининг;
Рентгенография грудной клетки;
Рост, вес, определение группы крови и резус-фактора
(при прохождении предварительного медицинского осмотра);
Аудиометрия;
Исследование вестибулярного анализатора;
Острота зрения;
Цветоощущение;
Определение полей зрения;
Биомикроскопия сред глаза;
Офтальмоскопия глазного дна.
Подпись председателя комиссии,
печать медучреждения.
3
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Врачи
Специалисты
Данные осмотра и заключение
Дата
Подпись
Психиатр
Нарколог
Оториноларин
голог
Офтальмолог
Дерматове
неролог
Невролог
Хирург
Эндокринолог
Терапевт
Данные обязательных лабораторных и функциональных исследований
Дата
Подпись
Дата
Подпись
Дата
Подпись
Дата
Подпись
Дата
Подпись