Острый серозный пиелонефрит.
advertisement
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Под названием “острый пиелонефрит” объединен целый ряд состояний, для которых характерно наличие острого воспалительного процесса в паренхиме почки и верхних мочевых путях. Отличаясь один от другого тяжестью и распространенностью морфологических изменений, в сущности, они являются разными стадиями одного заболевания. Различают острый серозный (І стадия) и гнойный (ІІ стадия) пиелонефрит. К гнойному пиелонефриту принадлежат апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул (единичный или множественные) почки. Отдельно выделяют некротический папиллит и эмфизематозный пиелонефрит. Острая серозная и апостематозная формы наблюдаются чаще всего. Грань между ними определяется появлением нагноения. Острый серозный пиелонефрит. Острый пиелонефрит может быть первичным и вторичным. При первичном пиелонефрите наблюдается гематогенный занос инфекции из отдаленных ячеек при интактном до того мочевом аппарате. Вторичный пиелонефрит имеет чаще обтурационный характер. Наличие препятствования к оттоку мочи предопределяет ее стаз, что создает благоприятные условия для развития инфекции, возникновения особенно тяжелых форм пиелонефрита. Клиническая картина. Острый серозный пиелонефрит характеризуется общими и местными проявлениями. При первичном серозном остром пиелонефрите сначала наблюдаются общие симптомы: озноб, значительное повышение температуры тела, избыточное потовыделение, головная боль, боль в мышцах и суставах, тошнота, рвота, общая слабость. Температура тела быстро повышается, а затем приобретает постоянный или интермитирующий характер. Повышение температуры тела чаще всего бывает многократным, при гнойных формах воспалительного процесса повторяется несколько раз в сутки. После повышения температуры наблюдаются выраженные адинамия, артериальная гипотензия. К местным симптомам принадлежит боль в поясничной области, которая распространяется вниз по ходу мочеточника, в бедро, в редких случаях - в верхнюю часть живота, в спину. Пальпаторно определяют боль в области пораженной почки, напряжение мышц поясничной области или передней брюшной стенки. В первые же дни заболевания у многих больных пальпируется увеличенная, болезненная почка. На стороне поражения позитивный симптом Пастернацкого. При обструктивном (вторичном) остром серозном пиелонефрите местные симптомы выражены в большей степени, чем при первичном. Из объективных данных самые ценные для диагностики имеет болевой синдром, которому предшествует приступ почечной колики, высокая, гектического типа температура тела. Во время выяснения анамнеза обращают внимание на наличие приступов почечной колики, самостоятельного отхождения конкрементов, а также на травмы и заболевания почек и мочевых путей. При исследовании пальпируется увеличенная, плотная и болезненная почка. Синдром Пастернацкого резко позитивен. Самую многочисленную группу среди пациентов с тяжелыми обтурационными формами острого серозного пиелонефрита составляют больные нефролитиазом. У некоторых больных острый серозный пиелонефрит имеет менее выраженное течение. Это объясняется патоморфозом, который возникает у больных острым первичным пиелонефритом в результате антибактериальной терапии по поводу любого заболевания. При вторичном процессе больные ранее принимали лекарственные средства по поводу урологических заболеваний. Вследствие этого местная боль может не наблюдаться. Диагностика. Диагноз острого серозного пиелонефрита при наличии типичных симптомов не составляет трудностей. Основную роль при этом играют лабораторные методы исследования, с помощью которых выявляют бактериурию, определяют количество микроорганизмов в 1 мл мочи, характер микрофлоры, наличие лейкоцитурии, количество активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина. В начале заболевания в моче определяют изменения, характерные для любого инфекционного процесса: умеренную протеинурию (не выше 1 г/л), лейкоцитурию (40-60 и больше в поле зрения) и эритроцитурию (от 10-20 до 30-40 в поле зрения). Потом лейкоцитурия растет. В случае вторичного острого пиелонефрита, за исключением случаев полного исключения функции почки, лейкоцитурия выражена с самого начала заболевания. Более ранним признаком первичного острого пиелонефрита является бактериурия. Исследовать нужно также корковое вещество паренхимы, ткань в области ворот почки и удаленный конкремент. При таком комплексном исследовании нередко в разных источниках обнаруживают разную микрофлору. Дальше проводят определение количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В свежей моче здоровых людей постоянно есть микроорганизмы, в том числе и условно патогенные (кишечная палочка, протей и др.), в количестве, которое не превышает 2х103 в 1 мл. При возникновении в почках и мочевых путях воспалительного процесса количество микроорганизмов достигает 106 и больше в 1 мл мочи. В случае острого гематогенного пиелонефрита бактериурия иногда может быть единственным характерным признаком заболевания, поскольку лейкоцитурия развивается только через 3-4 суток и более после начала процесса. При клиническом исследовании крови у больных острым серозным пиелонефритом отмечаются умеренное снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, смещение лейкограммы влево (увеличение числа палочкоядерних и появление юных форм лейкоцитов), рост СОЭ, токсичная зернистость нейтрофильных гранулоцитов. Если больные принимали в больших дозах антибиотики, лейкоцитоз у них может быть невыраженным. В таких случаях информативным может оказаться тест местного лейкоцитоза: в крови, взятой на стороне поражения, он выражен сильнее, чем в крови, полученной из пальца. В случае тяжелых форм заболевания с поражением противоположной почки и печени наблюдаются азотемия, гипербилирубинемия, гипергликемия, гипо- и диспротеинемия. Однако и при одностороннем остром серозном пиелонефрите с сохранением функции противоположной почки азотемия возникает в результате венозного мисочного рефлюкса, предопределенного окклюзией верхних мочевых путей. В таких случаях рекомендуется срочная операция для ликвидации нарушения оттока мочи из почки. Невзирая на очаговый характер поражения почек при пиелонефрите, который обеспечивает сохранение их функций, большое значение в диагностике имеют и специальные методы исследования, особенно тогда, когда клинические проявления заболевания не выражены. Хромоцистоскопия и экскреторная урография не дают информации, необходимой для определения степени поражения. Предпочтение необходимо отдавать экскреторной урографии. Хромоцистоскопия позволяет обнаружить незначительное снижение функции почки. На обзорной урограмме можно заметить увеличение тени пораженной воспалительным процессом почки, отсутствие контуров поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение в участке почки, незначительный пиелограммах отмечается сколиоз отставание на стороне выведения поражения. На рентгеноконтрастного вещества - полости пораженной почки заполняются позже, чем здоровой, и в меньшей мере. Удается обнаружить деформацию, предопределенную образованием в паренхиме почки инфильтрата, и атонию верхних мочевых путей. У больных вторичным острым пиелонефритом хромоцистоскопия позволяет установить степень, а иногда и причину нарушения оттока мочи из почки: буллезный отек отверстия мочеточника при камне в его внутрипузырном отделе, уретероцеле, сжимание отверстия мочеточника опухолью мочевого пузыря и тому подобное. Для диагностики острого пиелонефрита используют неинвазивные методы исследования, радионуклидную ренографию, сцинтиграфию, непрямую ангиографию, ультразвуковое сканирование. Они позволяют точнее всего определить состояние паренхимы и чашечно-мисочной системы, а также выбрать рациональный метод лечения. На сцинтиграмме регистрируются участки сниженного деформация контура деструктивного относительно включения почки, процесса. размеров что Метод почек, радиофармацевтического препарата, позволяет уточнить локализацию позволяет получить информацию них конкрементов. наличия в Как вспомогательные методы исследования используют термографию и тепловидение. Термография позволяет установить стадию воспалительного процесса и сторону поражения, проследить за динамикой лечения и реабилитации больных. Характерным признаком перехода острого серозного пиелонефрита в гнойный являются повторные атаки заболевания даже при возобновленном пассаже мочи из верхних мочевых путей. Самую многочисленную группу пациентов с тяжелыми обструктивными формами острого серозного пиелонефрита составляют больные нефролитиазом. У многих из них пиелонефрит является прямым следствием закупорки (обтурации) мочеточника, мисочно-мочеточникового сегмента. На обзорной рентгенограмме определяются тени, похожие на камне почки или мочеточника. Во время экскреторной урографии при частичной непроходимости мочевых путей рентгеноконтрастное вещество на стороне поражения появляется позже, чем на здоровой. Она заполняет расширенные выше от препятствия мочеточник, миску и чашку, а при полном нарушении проходимости мочевых путей (окклюзии) функция почки не определяется. Дифференциальную диагностику острого серозного пиелонефрита проводят с острыми инфекциями, острым холециститом, аппендицитом, сепсисом и др. Необходимость в этом возникает при стертых местных проявлениях острого пиелонефрита. Лейкоцитурия и бактериурия является очень важными дифференциально-диагностическими признаками. В связи с тем, что при первичном остром пиелонефрите они в первое время заболевания не наблюдаются, исследование мочи нужно повторять. Очень важным является также правильный сбор анамнеза. Он позволяет обнаружить признаки заболевания почек или мочевых путей в прошлом у больных вторичным острым пиелонефритом, а также воспалительными процессами других органов. При определенной настороженности относительно острого пиелонефрита диагноз обычно устанавливают достаточно быстро, даже при нетипичном течении заболевания. В таких случаях наличие в моче активных лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите. В случае острого аппендицита в отличие от острого серозного пиелонефрита боль сначала обычно возникает в эпигастрии и, сопровождаясь тошнотой, рвотой, потом локализуется в правой паховой области. Появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, при остром пиелонефрите внезапно до 38-39°С, сопровождается ознобом, потливостью и резко снижается утром к субнормальным величинам. Для острого холецистита характерны боль в правом подреберье, которое распространяется в лопатку, плечо, а также симптомы раздражения брюшины. Лечение. Схема лечения больных острым серозным пиелонефритом зависит от характера процесса (первичный или вторичный), его формы (одно- или двусторонняя), возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Основная схема дезинтоксикацию, лечения охватывает общеукрепляющую и режим, диету, гидратацию, антибактериальную терапию. Трудности в лечении больных острым серозным пиелонефритом заключаются в наличии антибиотикоустойчивых форм бактерий, изменении видового состава микрофлоры, пиелонефрите должен аллергизации быть организма. постельным. Режим Каждого при больного остром нужно госпитализировать в урологический стационар, поскольку не может быть уверенности, что процесс является первичным. Режим питания больных острым серозным пиелонефритом сберегательный, с учетом интоксикации, катаболизма, нагрузки - не только на почки, но и на печень. Рацион должно быть достаточно энергетически ценным за счет углеводов, жиров растительного происхождения. В первые дни лечения источником белков является сыр, белки куриных яиц, а впоследствии, когда состояние больного улучшается, - вареные рыба и мясо. Острые приправы исключаются. Следует обеспечить больного витаминами. Ввиду того, что клубочковая фильтрация сохраняется, больным позволяется незначительное количество соли и увеличенная - жидкости. Повышенная гидратация входит в комплекс лечебных мероприятий как основная часть дезинтоксикационной терапии. Жидкость вводят перорально и парентеральное (если нет недостаточности кровообращения). Перорально ее нужно вводить равномерно порциями до 3 л на протяжении суток, парентерально - в виде капельных инфузий изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера-Локка, глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина, к которым добавляют витамины, антибактериальные препараты. Вводят 1,5-2 л растворов за один или два приема. Одновременно вводят альбумин, протеин, плазму крови. Для повышения сопротивляемости организма назначают g-глобулин (по мере возможности специфический для данного вида инфекции). Основой консервативной терапии являются антибактериальные лекарственные средства. В каждом конкретном случае нужно определить форму пиелонефрита (первичный или вторичный). В случае первичного процесса эффективна антибактериальная терапия в сочетании с дезинтоксикацией и стимуляцией защитных сил организма. При вторичной форме необходимо дренировать почку, а в некоторых случаях и удалять очаг нагноения. До возобновления оттока мочи назначать антибактериальные средства (особенно широкого спектра действия) не следует, поскольку может развиться ятрогенный бактериемический шок. Антибактериальная терапия дает реальные возможности для погашения острого пиелонефрита. Применение ее требует соблюдения определенных правил. Прежде всего, антибактериальная терапия должна быть целеустремленной, то есть учитывать вид микрофлоры, ее чувствительность к лекарственным средствам. При остром первичном пиелонефрите назначают массивную терапию сразу, с применением максимальных доз антибиотиков в разных сочетаниях. Целеустремленная антибактериальная терапия основывается на определении чувствительности бактерий к разным препаратам. В случае подозрения на острый пиелонефрит в первую очередь проводят бактериологическое исследование мочи. До получения результатов посева лечения назначают эмпирически или с учетом непрямых признаков, на основании которых ориентировочно определяют вид микрофлоры. Нередко высеянные микроорганизмы бывают нечувствительными ко всем антибактериальным препаратам, которые были протестированы. Однако это не значит, что от антибиотиков и химиопрепаратов нужно отказаться. В организме, в отличие от лабораторных условий, к борьбе присоединяются защитные силы, клеточные и гуморальные факторы, поэтому на практике препарат может оказаться эффективным. Следовательно, прежде всего, следует установить, первичный процесс в почках или вторичный. Если поражение первично, антибактериальная терапия в сочетании с дезинтоксикацией и стимуляцией дает хорошие результаты. При вторичном пиелонефрите можно достичь позитивный эффект только при сочетании антибиотикотерапии с дренированием почки или при удалении источника нагноения. В связи с тем что в патогенезе острого пиелонефрита преобладающим фактором является нарушение пассажа мочи, лечение следует начинать с немедленного возобновления оттока мочи из почки путем катетеризации мочеточника, применения катетера типа “Стент”. Его чаще всего используют у женщин, в том числе и у беременных. Если на протяжении суток консервативная терапия, которую проводят на фоне возобновления пассажа мочи, не дает желаемых результатов, необходимо экстренное оперативное вмешательство. Оно заключается в удалении конкремента и наложении нефростомы. В случае вторичного острого пиелонефрита, предопределенного нарушением проходимости верхних мочевых путей, а также при тяжелом общем состоянии или преклонном возрасте больного применяют чрезкожную нефростомию, которая особенно эффективна с ультразвуковым контролем. Эту минимально травматическую операцию нужно шире внедрять в клинику для временного дренирования почки и подготовки больного к радикальному оперативному вмешательству, особенно тогда, когда характер нарушения проходимости не позволяет дренировать почечную миску путем ее катетеризации и стентирования. Антибактериальную терапию нужно начинать сразу после возобновления пассажа мочи и взятия ее на исследование. Сведения о составе микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам могут быть получены только через 24-48 часов, поэтому энергичную противовоспалительную терапию нужно проводить, не ожидая их. Выбор препарата основывается на данных анализа условий возникновения заболевания. Да, вспышка пиелонефрита в результате перенесенного панариция или фурункула может свидетельствовать о том, что возбудителем является патогенный стафилококк; после холецистита и аппендицита чаще всего возникает пиелонефрит, возбудителем которого является кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, несколько реже - клебсиела и энтерококк. Выделенные из мочи штаммы стафилококков самые стойкие к бензилпеницилина натриевой соли, полимиксину, стрептомицина сульфату, левомицетину, хлортетрациклину. Количество штаммов стафилококков, стойких к макролидам (эритромицину и олеандомицину), составляет около 25 %. Большинство штаммов стафилококков очень чувствительны к метицилину, оксациллину, карбеницилину. Высокую чувствительность имеют патогенные стафилококки к препаратам из группы аминогликозидов (канамицина, мономицина, гентамицина сульфата). Менее чувствительна к антибиотикам грамотрицательная бактериальная флора. Большинство из возбудителей упомянутой группы чувствительны к карбеницилину. Другие полусинтетические препараты группы пеницилинов неактивны или задерживают рост грамотрицательной микрофлоры при очень высоких концентрациях, воспалительным которые процессом невозможно почке. Самые создать в активные пораженной относительно грамотрицательных возбудителей калькулезного пиелонефрита антибиотики группы аминогликозидов и цефалоспоринов. Эффективность антибиотикотерапии зависит от чувствительности не только основного возбудителя пиелонефрита, но и сопутствующей микрофлоры. Поэтому при остром пиелонефрите рекомендуется применять комбинированную антибиотикотерапию. Целесообразность одновременного использования двух и больше препаратов объясняются тяжелым ходом пиелонефрита, который нуждается в немедленном начале антибактериальной терапии еще до идентификации возбудителя. В таких случаях лечение нужно начинать с назначения химиопрепаратов. антибиотиков Потребность в широкого спектра комбинированной действия и антибактериальной терапии очевидна и в случае пиелонефрита, вызванного ассоциацией микроорганизмов, компоненты которой имеют разную чувствительность к противовоспалительным препаратам. Кроме того, комбинированная антибиотикотерапия способствует предотвращению или замедлению развития стойкости возбудителя и усилению химиотерапевтичного эффекта за счет синергичного действия лекарственных средств. Синергизм относительно синегнойной палочки отмечается при сочетании гентамицина сульфата и других аминогликозидов с карбеницилином. Такое сочетание не только обеспечивает синергизм, но и предотвращает формирование стойкости синегнойной палочки к карбеницилину. В клинической практике натриевой соли, распространено ампициллина или сочетание бензилпеницилина карбеницилина с одним из пеницилиностойких препаратов. Например, ампиокс (фиксированное сочетание оксациллина с ампициллином) широко применяют для лечения больных пиелонефритом, предопределенным грамотрицательными бактериями. Выделенные из мочи, штаммы Proteus mirabilis и кишечной палочки чувствительны к сочетанию карбеницилина с ампициллином или цефалотина с гентамицином. Однако нужно учитывать, что синергизм не бывает универсальным даже у разных штаммов одного вида микроорганизмов. К тому же со временем количество штаммов, стойких к антибиотикам, увеличивается. Поэтому нужно назначать больному самые эффективные антибиотики с учетом хода заболевания, видов возбудителей, их чувствительности к лекарственным средствам. Если они подобраны правильно, сочетание их не только подавляет адаптацию микроорганизмов к применяемым препаратам, но и предопределяет гибель бактериальных клеток. Для достижения высокой концентрации препаратов в крови, почечной ткани, моче антибактериальная терапия должна быть разнообразной и интенсивной. Преимущество следует отдавать схеме, в которой представлены сразу три препарата: антибиотик и два химиотерапевтических средства, которые принадлежат к разным группам (сульфаниламиды, производные нитрофурана, налидиксовая кислота, нитроксолин и др.). В случае неэффективности лечения на протяжении 2-3 суток больного необходимо повторно обследовать, чтобы убедиться в отсутствии очага инфекции. Такой очаг нередко наблюдается в предстательной железе, поскольку простатит присоединяется к пиелонефриту или предшествует ему. Причем он иногда имеет ятрогенное происхождение, то есть возникает после инструментального исследования (хромоцистоскопии, катетеризации мочеточника). При обтурационном остром серозном пиелонефрите вопрос о хирургическом вмешательстве должен ставиться с самого начала лечения. Если во время повторного исследования больного данных о вторичном процессе нет и другие очаги воспаления не обнаружены, следует заменить противовоспалительные препараты, а при неэффективном последующем консервативном лечении прибегнуть к хирургическому вмешательству. Отсутствие улучшения на протяжении 5-7 суток даже в случае первичного острого пиелонефрита, тяжелый ход процесса является показанием операции - декапсуляции почки и отведения мочи. Основными противовоспалительными средствами при остром серозном пиелонефрите должны быть антибиотики. В преодолении стойкости к ним важную роль играет концентрация их как в крови, так и в очаге поражения. Однако увеличение дозы антибиотика не может быть безграничным из-за его косвенного действия, в частности гепато-, нефро- и ототоксичность и тому подобное. Наибольшая толерантность наблюдается тогда, когда нет непереносимости (аллергии) к пеницилину. Выбор антибактериального препарата зависит не только от данных антибиограммы, но и от новизны лекарственного средства. При применении нового антибиотика широкого спектра действия, к которому еще не выработалась стойкость, эффективность терапии достигает почти 100 %. Особенно это касается тяжелых форм острого пиелонефрита. Критерием ценности антибактериального препарата является его активное действие на микроорганизмы, которые принадлежат к группе протея. Поэтому до получению результатов бактериологического исследования в комплекс терапевтических средств нужно включить один из препаратов нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон) или производные налидиксовой кислоты. Производные оксихинолина (5-НОК, нитроксолин) относительно протея и синегнойной палочки пиелонефрите, менее активны. предопределенном Антибиотиком сине-зеленой выбора палочкой, при является полимиксин В. Издавна известен уроантисептичний эффект гексаметилентетрамина (уротропина). При остром пиелонефрите вводят внутривенно по 5-10 мл 40% раствора уротропина на протяжении 5 суток. При септических состояниях кроме этого внутривенно вводят диоксидин (производное хиноксолина). Содержание ампулы (10 мл 1 % раствора) разводят 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Из нитрофуранов для внутривенного введения применяют 0,1% раствор фурагина (салафура). Во время лечения больных острым серозным пиелонефритом, уросепсисом применяют плазмофорез. Этот метод, по сравнению с гемосорбцией, не приводит к разрушению клеток крови и позволяет за короткое время (1-1,5 часа) вывести из организма до 75-80% циркулирующих в крови бактерий и токсинов, патологических иммунных комплексов, криоглобинов и криофибриногена. Плазмофорез - высокоэффективный метод экстракорпоральной детоксикации при интоксикации, предопределенной гнойным процессом, и сепсисе. Его применяют для лечения больных острым пиелонефритом при наличии клинических и лабораторных признаков гнойной интоксикации с целью предотвращения развития гнойно-деструктивных форм пиелонефрита и сепсиса. Важным условием антибактериальной терапии при остром пиелонефрите является проведение ее до полного выздоровления больного. Начинать нужно с сочетания трех препаратов. Если лечение эффективно (прекращение озноба, снижение температуры тела, улучшение показателей крови и мочи), можно уменьшить количество препаратов и после получения данных лабораторного исследования ограничиться двумя соответствующими средствами. Поскольку характер микрофлоры может меняться, в процессе лечения нужно два раза в неделю проводить бактериологический контроль мочи. После полного исчезновения клинических и лабораторных проявлений воспалительного процесса переходят на один поддерживающий препарат. В этой фазе целесообразно применять уроантисептические химиопрепараты, поочередно изменяя их. Полностью прекращают антибактериальную терапию только через 2-3 недели после нормализации лабораторных показателей крови и мочи. Общая длительность антибактериальной терапии при остром пиелонефрите составляет не меньше 6 недель. Преждевременное ее прекращение - причина рецидива заболевания и перехода процесса в хроническую стадию. В тех случаях, когда острый пиелонефрит развивается как обострение хронического, который до атаки имел латентный ход, состояние больного выясняют на основании обратного развития персистирующего признака воспаления - лейкоцитурии. Она длится, невзирая на исчезновение всех клинических симптомов, которые наблюдались в период острой атаки. Таких больных следует полностью обследовать, чтобы выяснить причину хронического процесса в почках. Во время лечения антибиотиками нужно учитывать их косвенное действие. Например, чтобы предотвратить кандидамикоз во время массивной антибактериальной терапии, назначают нистатин или леворин. Кроме антибактериальной терапии, следует использовать все средства повышения резистентности организма. Они могут быть специфическими (вакцина, анатоксин, g-глобулин) и неспецифическими. К неспецифическим средствам принадлежат витамины, гормоны, ферменты, антикоагулянты, препараты крови и кровезаменители, растительные лекарственные средства, минеральные воды, поддерживают препараты, которые кислотно-щелочное дезинтоксикационное влияние, повышают обмен равновесие, регулируют веществ, оказывают водно-электролитный обмен. Нужно также вводить препараты, которые улучшают гемодинамику почек (антикоагулянты, дезагреганты), и воспополнять основные факторы фибринолиза. В случае прогресса процесса, а также в случае развития септикопиемии при поражении одной почки показана нефрэктомия. Пациент, который переболел острым пиелонефритом, должен находиться под диспансерным наблюдением на протяжении года. После операции по поводу острого пиелонефрита больные также нуждаются в диспансерном наблюдении на протяжении не менее чем 5 лет для своевременного выявления поздних осложнений и проведения соответствующего лечения. Прогноз острого первичного пиелонефрита при своевременно проведенной антибактериальной терапии обычно благоприятный. Если процесс переходит в хроническую стадию, прогноз неблагоприятен из-за развития осложнений нефрогенной артериальной гипертензии, ХПН. При вторичном остром пиелонефрите прогноз менее благоприятен, чем при первичном, поскольку у 85% больных процесс приобретает хронический ход. Острый гнойный пиелонефрит. Апостематозный пиелонефрит - нагноение почечной паренхимы с развитием в ней множественных мелких гнойных очагов, или апостем. Процесс бывает одно- и двусторонним. При апостематозном пиелонефрите почка увеличена, серовато синюшного цвета. Под волокнистой капсулой содержатся множественные мелкие гнойные очажки (абсцессы) величиной 1-3 мм, которые иногда сливаются. В мозговом веществе почки эти абсцессы размещены радиально - от вершины почечной пирамиды к ее основанию в корковом веществе. При вирулентной инфекции апостемы сливаются, образуя абсцесс или карбункул, который приводит иногда к полному расплавлению почки. Схематическое изображение разных видов некроза почечных сосочков и почечных пирамид (по А.Я. Пителю и Ю.А. Пителю, 1966): а - папиллярный некроз: 1 - отсутствие нарушений целостности почечного сосочка, секвестрации и пиелографических изменений; 2 - образование канала (синусного тракта), через который рентгенконтрастная жидкость пропитывает основу почечного сосочка с двух сторон, начало секвестрации; 3 - появление кольцеобразной тени после полного отторжения почечного сосочка; 4 удаление отторгнутого сосочка из почечной чашки в миску, наличие на месте прежнего почечного сосочка небольшой полости с зазубренными краями; б - медулярный некроз: 1 - наличие маленьких сегментов некроза при сохранении почечного сосочка и отсутствия пиелографических изменений; 2 расширение участков некроза при отсутствии пиелографических изменений; 3 нарушение целостности слизистой оболочки верхушки почечного сосочка, отторжение части некротических масс в почечную чашу - на пиелограмме определяются неравномерные каналы или синусы; 4 - продолжение выделения некротических масс в почечную чашу и почечную миску, в результате чего полость в участке почечной пирамиды расширяется. Клиническая картина. Апостематозный пиелонефрит имеет такой же клинический ход, как и сепсис: температура тела 41°С (гектический тип кривой), озноб, чрезмерная потливость, снижение артериального давления, апатия, галлюцинации, иногда иктеричность склеры и кожи (недостаточность печени). Во время пальпации отмечается боль в участке пораженной почки. При обструкции мочевых путей симптоматика выражена более четко. Диагностика. В моче сначала может не быть изменений, потом отмечаются протеин-, лейкоцит- и бактериурия, в крови - высокое содержание лейкоцитов, выражено смещение лейкограммы (формулы крови) влево. На обзорной рентгенограмме и эхограмме размеры почки увеличены, на экскреторных урограммах - функция ее снижена, подвижность при дыхании ограничена. На ренограмме отмечается нарушение васкуляризации, секреции и экскреции. Обтурационный тип ренограмм свидетельствует о патологическом процессе в почке. Его локализацию можно установить с помощью динамической сцинтиграфии с компьютерной обработкой. На сканограммах определяются участки с низким накоплением радионуклида. При вторичном апостематозном пиелонефрите на рентгенограмме можно заметить проявления первичного заболевания (камень мочеточника или почки и др.). Первичный апостематозный пиелонефрит дифференцируют с инфекционными заболеваниями, поддиафрагмальным абсцессом, холецистопанкреатитом, холангитом, плевритом и др. острыми Апостематозный пиелонефрит отличается чрезвычайно тяжелым ходом: высокой температурой тела (до 39°С и выше) с ознобом и потом, значительной лейкоцитурией с большим количеством активных лейкоцитов, массивной бактериурией, протеинурией, резкой болезненностью в участке пораженной почки. Атаки повторяются по 2-3 раза в сутки. Больной находится в состоянии резко выраженной интоксикации. Количество лейкоцитов в крови может достигать 40000, наблюдается смещение лейкограммы (формулы крови) влево вплоть до появления юных форм лейкоцитов, миелоцитов. Одновременно отмечаются эозинофилия, снижение количества моноцитов. Резко повышена СОЭ, быстро нарастает анемия. У ослабленных больных температурная реакция и лейкоцитоз могут быть умеренными, но смещение лейкограммы влево и явления интоксикации позволяют судить о тяжести состояния. Это бывает обычно у тех больных, у которых апостематозный пиелонефрит развился в послеоперационный период, в частности после аденомэктомии. Лечение больных апостематозным пиелонефритом заключается в немедленном оперативном вмешательстве. Путем подреберной декапсуляцию. люмботомии Вскрывают гнойные обнажают почку ячейки. и выполняют Дренируют ее забрюшинное пространство, а при нарушенном пассаже мочи обеспечивают свободный отток ее с помощью нефростомии. Почечный дренаж сохраняют до возобновления оттока мочи по мочевым путям, ликвидации острого воспалительного процесса и нормализации функции почки. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, коррекцию общих нарушений. После утихания явлений острого воспаления больных лечат по схеме, рекомендуемой при хроническом пиелонефрите. Органосохраняющая операция при своевременном и правильном выполнении, адекватном послеоперационном лечении дает удовлетворительные результаты. При тотальном поражении одной почки и хорошей функции второй, выраженной интоксикации и тяжелом общем состоянии у больных возрастом более 50 лет показана нефрэктомия. Профилактика апостематозного пиелонефрита заключается в своевременной его диагностике и лечении, устранении препятствий к выходу мочи в верхних мочевых В случае путях, оздоровлении двустороннего очагов инфекции апостематозного в организме. пиелонефрита прогноз неблагоприятен, летальность достигает 15 %. Карбункул почки - гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в корковом веществе почки. Он может быть одной из форм гнойного пиелонефрита или возникать в результате проникновения инфекции в корковое вещество почки гематогенным путем. Заболевание проявляется вторично при наличии в организме любых гнойных очагов. Нередко карбункулу почки предшествуют заболевание верхних дыхательных путей, гнойные поражения почки, фурункулез, панариций, мастит и тому подобное. В таких случаях инфицирование почки происходит гематогенным путем. Механизмы формирования карбункула почки могут быть такие: а) попадание в почечную артерию септического эмбола, что предопределяет септический инфаркт почки и карбункул; б) неполное перекрытие ветви почечной артерии эмболом с последующим развитием в нем инфекции; в) распространение инфекции с места ее проникновения в ткань почки, которое приводит к некрозу. В зоне, которая окружает пораженный участок, возникает воспалительный процесс с образованием грануляционного защитного вала. Инфильтрат распространяется на чаши или почечные миски. В околопочечной клетчатке развивается реактивный отек, а затем - гнойное воспаление. Очаг воспаления может длительное время не расплавляться, в связи с чем некротизированная в результате инфаркта с инфильтрацией ткань пропитывается гноем. Макроскопически на поверхности почки в зоне локализации карбункула определяется выпячивание синюшного цвета. На разрезе карбункул имеет клинообразную форму и состоит из большого количества мелких слитых абсцессов, которые окружены воспалительным инфильтратом и участками некроза. Карбункул почки бывает разных размеров - от нескольких миллиметров в диаметре до куриного яйца. Вдвое чаще он локализуется справа, преимущественно в верхнем конце. В 95% случаев воспалительный процесс развивается в одной почке. Чаще всего возбудителями карбункула почки являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка, протей. В 30-40 % случаев карбункул почки сочетается с апостематозным пиелонефритом. На месте карбункула разрастается грануляционная ткань и происходит рубцевание. Клиническая картина. Карбункул почки может иметь бурное и латентное течение. Постоянные признаки процесса: озноб, высокая температура тела, тошнота, рвота, быстрая утомляемость, потеря аппетита. Рано наблюдаются выраженные локальные проявления: тупая, ноющая боль в поясничной области, боль во время пальпации, позитивный симптом Пастернацкого, нередко увеличение почки. Симптоматика зависит от остроты течения воспалительного процесса, его локализации, стадии заболевания, осложнений, проходимости мочевых путей, функционального состояния почек и сопутствующих заболеваний. Если карбункул, локализуется в верхнем конце почки, инфекция может распространиться по лимфатическим сосудам на плевру. Раздражение заднего листа париетальной брюшины сопровождается такими же проявлениями, как и аппендицит, дивертикулит, сальпингит, панкреатит, холецистит и др. (по типу острого живота). Боль, напряжение и отекание в области почек - поздние признаки заболевания. У всех больных карбункулом почки наблюдается лейкоцитоз (10-20 на 109 в 1 л). При первичном карбункуле моча в ранней микроскопического стадии процесса исследований стерильна, изменений не во время макро- определяется. и Позже появляется умеренная пиурия. Типичная симптоматика наблюдается редко. У большинства пациентов заболевание протекает под маской патологии органов кровообращения, пищеварения, легких, печени, нервной системы, тромбоэмболии, а также других заболеваний почек. В случае карбункула почки, которая протекает по типу патологии органов кровообращения, на первый план выдвигаются симптомы поражения сердца и сосудов. При общей тенденции к тахикардии и артериальной гипотензии возможны повышение артериального давления, брадикардия; выражены симптомы острой дистрофии миокарда, правожелудочковой недостаточности. Отмечаются очаговые нарушения кровоснабжения миокарда, внутрисердечной проводимости; возможны периферические отеки циркуляторного типа. Такое течение наблюдается у пожилого и старческого возраста. Их госпитализируют обычно в терапевтические и кардиологические отделения по поводу жалоб на загрудинную боль, ощущение духоты, высокое артериальное давление или в неврологическое отделение в результате острого нарушения кровообращения головного мозга. Нередко окончательный диагноз устанавливают только во время секции. У больных с абдоминальными проявлениями отмечается острая локализированная или разлитая боль в животе. Часто бывает рвота. Выражены симптомы раздражения брюшины. Такие больные нередко попадают в общехирургическое отделение, где многим ошибочно выполняют лапаротомию. Если заболевание протекает с симптоматикой поражения желудка и кишок, больные жалуются на боль в эпигастрии. Наблюдаются частая болезненная дефекация с примесями крови и слизи в кале, тошнота, рвота. Этих больных нередко госпитализируют в инфекционные отделения с подозрением на острую дизентерию. В случае старого карбункула почки часто бывают пневмония, недостаточность и отек легких в результате гематогенного токсико-септического поражения их из источника инфекции в почке. У больных с нервно-психомоторной симптоматикой доминируют проявления двигательного возбуждения, тонические и клонические судороги, симптомы нарушений функции ствола мозга. Только позволяет квалифицированный анализ неврологических установить их вторичный (интоксикационный) симптомов характер. Если местные симптомы слабо выражены и изменений в составе мочи не наблюдается, иногда на первый план выдвигаются симптомы тяжелого поражения печени: увеличение ее размеров, желтуха. Чаще всего это бывает у пожилиых и ослабленных больных с множественными и двусторонними карбункулами почки. У них чаще доминируют симптомы острой недостаточности почек или печени и почек. Тромбоэмболические нарушения вызываются септической тромбоэмболией, которая может быть первым проявлением заболевания. Следовательно, на основании тщательного изучения симптоматики в начале заболевания почти всегда можно обнаружить его местные признаки (боль, боль и напряжение мышц поясничной облсти и др.). Только при очень старом процессе, стремительном ухудшении состояния больного (главным образом у пожилых и ослабленных пациентов) их учесть практически невозможно, даже если в анамнезе указывается на заболевание почек. Диагностика карбункула почки сложна. Поскольку специфических признаков этого заболевания нет, диагноз устанавливают на основании подозрения, которое возникает в случае острого септического начала процесса, наличия местной болезненности, характерных рентгенологически данных. Правильный диагноз до операции устанавливают только в 20-30 % случаев. Диагностика облегчается тогда, когда карбункул сообщается с чашечно-мисочной системой почки и в моче появляется большое количество лейкоцитов. Тяжелее всего установить диагноз в тех случаях, когда карбункул локализируется в корковом веществе почки и проходимость верхних мочевых путей не нарушена. Особенное значениу предоставляется рентгенологическому исследованию. При карбункуле верхнего полюса почки рентгеноскопически можно обнаружить снижение дыхательной экскурсии диафрагмы, наличие выпота в реберно-диафрагмальном синусе. На обзорной урограмме может наблюдаться увеличения одного из сегментов почки, исчезновения контура поясничной мышцы на стороне поражения, тени мочевых конкрементов. На экскреторных уро- и пиелограммах определяются деформация и сужение почечной миски, а у части больных - смещение и стирание контуров чашек. Иногда на рентгенограммах карбункул почки имеет вид опухоли. Для дифференциальной диагностики карбункула и опухоли почки рекомендуют проводить селективную ангиографию. Характерной особенностью карбункула почки является наличие в артериальной фазе уменьшенного количества междолевых артерий. В зоне гнойного очага артериальные стволы лишены боковых разветвлений, сужены и раздвинуты. Гранича с гнойным очагом внутрипочечные артерии дугообразно согнуты, смещены. В нефрофазе ангиографии в соответствии с расположением гнойного очага отмечается расхождение почечной паренхимы за счет снижения кровотока. Информативным методом диагностики карбункула почки является радионуклидное сканирование почек. На сканограммах в участке карбункула радионуклид не накапливается. При сцинтиграфии с применением 197Ннеогидрина и других радионуклидов определяют дефект накопления в том участке паренхимы почки, где находится карбункул. При динамической компьютерной сцинтиграфии определяют очаги ишемии, которые характерны для карбункула почки, деформации ее контура. В диагностике карбункула почки важную роль играют ультразвуковые методы исследования. На сканограммах (эхограммах) карбункулы имеют вид четких конусообразных зон повышенной акустической плотности, которые расположены в паренхиме почки. Карбункул почки нужно дифференциировать с инфекционными заболеваниями, опухолями паренхимы почки, гнойной солитарной кистой, туберкулезом почки, острым холециститом, поддиафрагмальным абсцессом, панкреатитом. Лечение хирургическое. При установлении диагноза или при подозрении на карбункул почки показана немедленная операция. Вмешательство начинают с люмботомии, освобождение почки от капсулы и ее осмотра. Характер операции зависит от изменений, которые выявляют во время осмотра почки, общего состояния больного и функции противоположной почки. Над полостью карбункула вскрывают его оболочку, которая состоит из капсулы почки и тонкого, патологически измененного коркового слоя, и конусообразно вырезают карбункул. При значительном разрушении ткани почки удаляют ее конец. Из других методов хирургического лечения карбункула почки применяют рассечение, кюретаж и дренирование почки или энуклеацию карбункула и его высекание. Многие из хирургов и урологов предлагают отказаться от упомянутых органосохраняющих операций, в частности рассечение карбункула, заменив их конусообразным вырезанием. После выделения, освобождения почки от капсулы и ревизии ее поверхности в центре карбункула делают небольшой крестовидный разрез, который не достигает здоровой ткани. Глубина разреза не превышает 0,5 см. Внутренние углы разреза ассистент оттягивает миниатюрными острыми крючками, а хирург глазным скальпелем постепенно, циркулярными разрезами удаляет некротические массы от поверхности в глубину органа, ориентируясь по цвету ткани и степенью кровотечения. Появление незначительной венозной пропитки крови свидетельствует о приближении к зоне демаркации некроза и здоровой ткани. На поверхности почки образуется кратерообразное, конусообразное углубление, которое полностью повторяет контуры прежнего карбункула. Нетугая тампонада узким марлевым тампоном создает условия для полного гемостазу и оттоку раневого выделения. При наличии нескольких карбункулов вырезают каждый из них. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию с учетом данных антибиотикограмм мочи и ткани почки. Проводят дезинтоксикационную терапию. В случае множественных карбункулов почки или значительном ее разрушении и удовлетворительной функции противоположной почки прибегают к нефрэктомии, особенно у больных преклонного и старческого возраста. Профилактика карбункула почки заключается в своевременной рациональной терапии по поводу острого пиелонефрита и гнойно-воспалительных процессов разной локализации. Прогноз. В случае своевременного хирургического вмешательства при единичном карбункуле почки и ненарушенной уродинамике прогноз благоприятен. После операции больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении. При множественных карбункулах прогноз серьезен, поскольку даже после выздоровления больного со временем возможно возникновение хронического пиелонефрита, сморщивания почки, артериальной гипертензии и ХПН. Абсцесс почки - одна из редчайших форм острого гнойного пиелонефрита. Это ограниченно-гнойное воспаление с расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем. Абсцесс почки является следствием гнойного расплавления ее паренхимы в очаге воспалительной инфильтрации или слияния групп мелких абсцессов при апостематозном пиелонефрите. Вокруг очага нагноения развивается вал грануляционной ткани, который отграничивает его от здоровых тканей. Нередко процесс распространяется на окружающую клетчатку - околопочечное жировое тело. Абсцесс почки часто осложняет мочекаменную болезнь. Он может быть прямым следствием конкремента почечной миски или мочеточника или образовываться после операции на почке по поводу нефролитиаза и как его осложнение. Не исключена возможность и локального гематогенного инфицирования почки, при котором в ней возникают ишемические участки с нагноением. Наблюдаются и так называемые метастатические абсцессы почки, которые развиваются при заносе инфекции из внепочечных очагов воспаления. Источник инфекции чаще всего локализуется в легких (деструктивная пневмония) или сердце (септический эндокардит) и др. Солитарный абсцесс метастатические почки абсцессы обычно возникает множественны с и одной стороны, двусторонние. Абсцесс коркового вещества почки может прорвать через капсулу почки в околопочечную клетчатку и образовать околопочечной абсцесс. Иногда он прорывает в чашечно-мисочную систему и опоражняется через мочевые пути. В некоторых случаях абсцесс прорывается в свободную брюшную полость или приобретает хроническое течение, симулируя опухоль почки. В клинической картине преобладают симптомы, которые характерны для острого пиелонефрита. В случае проходимости мочевых путей заболевание начинается остро с резкого повышения температуры тела, особенно вечером, появления боли в поясничной области. В дальнейшем пульс учащается и боль усиливается. При нарушении пассажа мочи развивается картина гнойновоспалительного процесса в почке. Температура тела гектического характера, наблюдаются озноб, частые пульс и дыхание, общая слабость, недомогание, головная боль, жажда, нередко иктеричность склеры, адинамия, боль в области почки. При двустороннем процессе преобладают симптомы интоксикации по типу сепсиса, недостаточности печени и почек. Диагностика сложна, поскольку с самого начала заболевания преобладают симптомы острого пиелонефрита. При солитарном осумкованом абсцессе моча без изменений. В случае проходимости мочевых путей отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным смещением лейкограммы влево, увеличение СОЭ, при нарушении пассажа гипопротеинемия. мочи Моча гиперлейкоцитоз, - без изменений или выраженная наблюдаются анемия, умеренная протеинурия, микрогематурия, бактериурия, при прорыве абсцесса в почечную миску - пиурия. Важнейшие данные можно получить во время рентгенологического и радионуклидного исследований. На обзорной урограмме определяются отсутствие контура поясничной мышцы, выпячивания внешнего контура почки в зоне локализации абсцесса. По данным экскреторной урограммы, подвижность почки на высоте вдоха и после выдоха ограничена, отмечаются сжимание, деформация или ампутация чашек, сжимание почечной миски. В случае прорыва гноя в почечную миску на ретроградной пиелограмме наблюдаются дополнительные тени в результате заполнения абсцесса рентгеноконтрастной жидкостью. На сцинтиграммах можно заметить дефект наполнения в зоне локализации абсцесса. Очень информативна компьютерная томография, которую выполняют на фоне экскреторной урографии: абсцесс имеет вид зоны сниженного накопления рентгеноконтрастного вещества в паренхиме почки. На сканограммах в участке абсцесса оказывается бессосудистое объемное образование. На эхограммах в зоне абсцесса определяется полость с жидкостью (гноем). Лечение при абсцессе почки осуществляется хирургическими методами. Выполняют декапсуляцию почки, широко вскрывают абсцесс. Обрабатывают его полость антисептическим раствором, дренируют ее и забрюшинное пространство. Если пассаж мочи нарушен, операцию завершают нефростомией. В послеоперационном периоде продолжают интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. При двустороннем поражении оперируют обе почки. Прогноз при консервативной терапии неблагоприятен - в 75 % случаев наблюдается летальный конец. При своевременном хирургическом вмешательстве больные выздоравливают. Эмфизематозный пиелонефрит - острый инфекционно воспалительный процесс, предопределенный проникновением в почку микроорганизмов, которые вызывают некротизирующее воспаление и способны к газообразованию. К таким микроорганизмам принадлежат кишечная палочка, протей и бактерии рода Pseudomonas, которые расщепляют глюкозу на газ и кислоту. Газообразование чаще всего (80 %) наблюдается у больных сахарным диабетом, причем преимущественно у женщин пожилого возраста при высоком содержании глюкозы в крови и тканях и относительно низком в моче. У других больных эмфизематозный пиелонефрит обычно предопределяется обструкцией мочеточников или абсцессом почки. Процесс в большинстве случаев односторонен. Клиническая картина эмфизематозного пиелонефрита в большинстве случаев тяжелая. Заболевание проявляется резким нарушением функции почек и выраженной интоксикацией. Нередко эмфизематозный пиелонефрит совмещается с тромбозом почечных сосудов и некрозом почечных сосочков. Почти у 30 % больных процесс начинается остро. Внезапно повышается температура тела до 40°С, появляются озноб, тахикардия, часто наблюдается двигательное возбуждение, тошнота, иногда бывает непрекращающаяся рвота. Язык сухой, аппетит снижен, больные жалуются на боль во всем теле. Нередко заболевание протекает с проявлениями бактериотоксического шока. Местные симптомы выражены слабо или их нет. В случае обструкции мочеточника острая фаза заболевания совпадает с появлением интенсивной боли в поясничной области (в результате нарушения оттока мочи из почечной миски). Нарушается функция почек, и появляются гиперазотемия, недостаточность кровообращения. Непрекращающаяся рвота приводит к развитию дегидратации, ацидоза, нарушения электролитного обмена, синдрома недостаточности печени и почек; возникает желтуха. Воспалительно-некротические изменения в околопочечной клетчатке могут обусловить раздражение париетальной брюшины и появление соответствующих симптомов, в ряде случаев - развитие серозного или фибринозного перитониту. В результате разложения глюкозы на газ и кислоту моча имеет резко кислую реакцию. Пневматурия наблюдается очень редко. В большинстве случаев при этом заболевании отмечаются увеличения СОЭ, высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, гипохромная анемия. У всех больных определяются протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия. Они жалуются на общую слабость, недомогание, высокую температуру тела, озноб, сильную боль в поясничной области. Во время бимануальной пальпации определяется увеличенная пораженная почка. Диагностика эмфизематозного пиелонефрита основывается на данных рентгенологического исследования мочевых путей и бактериологического исследования мочи (выявление газообразующих микроорганизмов). Во время объективного исследования больного определяют такие симптомы: язык сухой, живот сдут, часто умеренно болезненной. При пальпации пораженной почки определяется резкая боль, симптом Пастернацкого нередко позитивен, крепитации нет; выражена ригидность поясничных мышц на стороне поражения. Могут быть позитивными поясничной мышцы и раздражения брюшины. симптомы натяжения На обзорной урограмме иногда наблюдается искривление позвоночника в сторону пораженной почки и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне. В околопочечной клетчатке определяют скопление газа, которое является патогномоническим симптомом для этого заболевания. Чтобы убедиться, что газ содержится не в кишках, выполняют компьютерную томографию. На экскреторных урограммах функция почки не нарушена или несколько снижена. В случае обтурации мочеточника почка может не функционировать. При инфильтрации паренхимы почки на урограммах определяется сжимание чашек. На сканограммах определяется снижение функции почек. Дифференциальный диагноз следует проводить с острыми инфекционными заболеваниями, острым пиелонефритом, аппендицитом, холецистопанкреатитом, прорывной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Единственной точки зрения относительно лечения эмфизематозного пиелонефрита нет. Большинство авторов считают, что консервативная терапия при этом заболевании должна быть кратковременной и в случае ее неэффективности нужно прибегать к нефрэктомии. Дренирование почки рекомендуют только у резко ослабленных больных при значительном операционном риске. При сочетании эмфизематозного пиелонефрита с инфарктом и некрозом почки нефрэктомия должна быть методом выбора. К назначению оперативного вмешательства нужно подходить аккуратно, поскольку может быть поражена противоположная почка. После нефрэктомии выздоравливают 70-80 % больных. При двустороннем эмфизематозном пиелонефрите показана билатеральна нефрэктомия с переводом больного на программный гемодиализ. В последнее время многие авторы рекомендуют раннее оперативное лечение, в частности люмботомию с рассечением и удалением всей околопочечной клетчатки, декапсуляцию с вырезанием некротических очагов почки, нефростомию. В случае нарушения функции почки необходимо широкое дренирование внебрюшинного пространства. Если состояние больного ухудшается, рекомендуется нефрэктомия. Прогноз у больных, которые не лечатся, неблагоприятный. При консервативном лечении летальность достигает 50 % у больных сахарным диабетом и 40 % - у тех, кто не страдает этим заболеванием. Нефрэктомия позволяет спасти жизнь 70-80 % больных. Некроз почечных сосочков, или некротический папиллит, - деструктивный процесс в мозговом веществе почки (сосках почечных пирамид), который приводит к выраженным органическим и функциональным нарушениям. Наблюдается у 1 % больных с урологической патологией и более чем у 3 % больных пиелонефритом. У женщин бывает в 2 раза чаще, чем у мужчин. Некротический процесс чаще всего локализируется в зоне сосочков почечной пирамиды, иногда охватывает всю пирамиду, очень редко зону мозгового вещества почки. Он имеет вид небольшого инфаркта, предопределенного нарушением кровообращения в зоне почечного сосочка. Развитию некроза почечных сосочков содействует сахарный диабет, поэтому длительное время считалось, что это заболевание бывает только при сахарном диабете. К факторам, которые влекут развитие некроза сосочков, принадлежат также длительный спазм сосудов, тромбоз, атеросклероз, травма почек, шок, злоупотребление анальгетическими средствами, нефролитиаз, анемия. Обязательным условием развития заболевания является мочевая инфекция; определенную роль играет и аллергизация организма. Различают первичный и вторичный (относительно пиелонефрита) некроз почечных сосочков. Среди причин развития некроза почечных сосочков определенную роль играет венозный стаз. Полная или частичная закупорка (окклюзия) почечной вены может привести к инфаркту мозгового вещества почки. Большое значение имеют также склеротические изменения в жировой клетчатке почечной пазухи, которым часто способствуют венозный и лимфатический стаз и даже некроз мозгового вещества почки. Различают три формы некроза почечных сосочков: а) инфекционную (с обязательным предыдущим развитием пиелонефрита); б) ангиопатическую (в результате нарушения кровообращения в мозговом веществе почки на фоне артериосклеротических изменений сосудов, тромбоза, эмболии); в) вазокомпрессионную, или ишемическую (в результате интерстициального отекания и склероза, что предопределяют сжимание сосудов, которые питают почечные соски). В каждом конкретном случае в механизме развития патологии действуют три компонента: инфекция, нарушение кровообращения в системе почечных артерий и сжимания их (компрессия), но по каким-то причинам только один из них начинает играть основную роль. Определенным образом влияют и почечно-мисочные рефлюксы, связанные с гипертензией миски и дискинезиями чашечно-мисочной системы. В результате этой патологии не только инфильтрируется мочой почечная пазуха и интерстициальная ткань почки, но и нарушается кровообращение, которое предопределяет гипоксию почечной паренхимы. Развитию некроза почечных сосочков содействуют затруднение оттока мочи (обструкция) и закупорка просвета мочевых путей (обтурация). Обструкция мочевых путей приводит к накоплению мочи в чашечно-мисочной системе, сжимание почечной паренхимы. Одновременно сжимаются внутриорганные сосуды почки, в том числе и сосуды ее мозгового вещества. Наступает ишемия, создаются благоприятные условия для развития инфекции. Кроме того, обструкция мочевых путей влечет фиброзно-склеротические изменения вокруг мочевых органов как путем перехода инфекции на жировую клетчатку, так и в связи с токсичным действием мочи (даже стерильной) на эту ткань. Вследствие этого появляется дополнительный фактор уростаза, лимфостаза, артериальной и венозной гиперемии, которые в целом могут обусловить некроз почечных сосочков. Двусторонний некроз почечных сосочков наблюдается у 25 % больных. Клиническая картина. Острое течение заболевания бывает редко. У 75 % больных процесс приобретает хронический характер. Симптоматика зависит от формы заболевания, объема участка некроза мозгового вещества, а также от периода присоединения инфекции (к некрозу или после него), активности процесса и функционального состояния почек. Острый некроз почечных сосочков проявляется такими же симптомами, как и острый пиелонефрит или хронический в активной фазе. Пораженная ткань в одних случаях в результате гнойного воспаления некротизируется, в других - сосочек или часть почки отрывается и продвигается по мочевым путям. Если этот фрагмент ткани больше диаметра просвета мочевых путей, может наступить их закупорка (окклюзия). Клиника в таких случаях зависит от длительности и степени обструкции, активности воспалительного процесса. При этом появляется боль разной интенсивности: от тупой ноющей до острой. В случае активизации воспалительного процесса, особенно двустороннего, могут наступить острая почечная недостаточность, бактериемический шок и другие осложнения. Диагностика заболевания сложна из-за схожести течения некроза почечных сосочков и пиелонефрита. Заподозрить процесс можно только при появлении некоторых признаков: высокой температуры тела, озноба, почечной колики, гематурии, лейкоцитурии, недостаточности почки, выделения с мочой некротических масс. Характерным симптомом для некроза почечных сосочков является отхождение с мочой некротизированных тканей мозгового вещества почки. При медленном отслаивании некротизированного сосочка на нем откладываются мочевые соли, в результате чего образуется камень. Он нередко имеет форму треугольника и рентгенонегативное ядро. По данным экскреторной урографии определяют функцию почек, состояние почечных полостей, конфигурацию мисок и чашек. В начальной стадии заболевания на экскреторных урограммах нарушения структуры сводов и сосочков почечных пирамид небольшие и потому малозаметные. Эрозии чаш, сужения их просвета еще нет. Они наступают в период отслаивания или значительной деструкции сосочка. Потому при подозрении на некроз почечных сосочков экскреторную урографию нужно повторять в динамике заболевания. В разных стадиях процесса определяют разные изменения: тень конкремента треугольной формы с зоной разжижения в центре; мелкие тени кальцификатов в участке сосочка и свода чаши, размытые контуры сосочка и свода, образования форникально-сосочной фистулы; полость в центре почечной пирамиды, которая сообщается с чашкой; ампутацию чашек за счет отека; множественные дефекты наполнения миски, чашек и др. Лечение больных некрозом почечных сосочков патогенетическое и симптоматическое. Оно направлено на ликвидацию причины изменений в почке, борьбу с мочевой инфекцией, недостаточностью почек, гематурией, интоксикацией и тому подобное. В случае нарушения проходимости верхних мочевых путей (окклюзии) в результате закупорки их с целью возобновления пассажа мочи показана катетеризация мочеточника и почечной миски. Если же с помощью этой манипуляции ликвидировать окклюзию мочеточника не удается, необходима операция. Лечение больных с некрозом почечных сосочков такое же, как и с острым пиелонефритом. Только при некрозе борятся с гематурией тогда, когда она становится выраженной и приобретает угрожающий для жизни больного характер. Некроз почечного сосочка - следствие лейкоцитарной инфильтрации возле основания почечной пирамиды, а впоследствии - и ишемии. Этот процесс может наступить у больного хроническим пиелонефритом во время обострения заболевания. Операция должна быть органосохраняющей: удаление некротических масс, возобновления пассажа мочи путем нефростомии; при профузной гематурии удаления очага поражения (резекция почки). В случае острого пиелонефрита по показаниям выполняют декапсуляцию почки. Нефрэктомия целесообразна только при тотальном некрозе мозгового вещества и остром гнойном пиелонефрите, если функция противоположной почки удовлетворительна. В случае некроза почечных сосочков больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении. Важнейшим осложнением острых гнойных заболеваний почек является бактериемический шок. Летальность при нем составляет 70-90 %. Особенно высокая смертность наблюдается среди больных сахарным диабетом, людей преклонных лет, ослабленных пациентов. Считают, что бактериемический шок является острым проявлением или острой формой уросепсиса. В последнее время заболеваемость на него среди больных острым пиелонефритом выросла. Этиологическим фактором бактериемического шока в2/3 случаев является граммотрицательная флора, в 1/3 - граммположительная. Развитие бактериемического шока связывают с нарушением оттока мочи. Мы наблюдали это осложнение преимущественно в случае вторичного пиелонефрита, и прежде всего при мочекаменной болезни с обтурацией конкрементом мочевых путей. Механизм развития бактериемического шока окончательно не выяснен. Считают, что введение высоких доз антибиотиков при гнойно-воспалительных поражениях почек в случае нарушения пассажа мочи может привести в результате лизиса микроорганизмов к высвобождению большого количества эндотоксина, который и вызывает шок. Есть мысль, что основным моментом у развития шока является уменьшение объема крови, которая возвращается к сердцу. Доказано, что действие эндотоксина зависит от объема крови, которая возвращается в желудочек, а не от нарушения деятельности сердца. Эндотоксин непосредственно влияет и на сосудистую стенку. Быстрое и массивное поступление в кровь бактерий и их токсинов стимулирует ауторегуляцию кровообращения, предопределяет раздражение нервной системы, повышение выделения катехоламинов, серотонина, гистамина, ацетилхолина. Это приводит к гиповолемии, перераспределению крови в кровяном депо, к резкому снижению кровяного давления в больших венах, уменьшение минутного объема сердца и артериального давления. Выраженная симпатико-адренергическая реакция предопределяет сужение предкапилярных артерий и закапилярных вен, то есть нарушение микроциркуляции. Спазм распространяется и на почечные капилляры, что тоже приводит к снижению диуреза. Нарушение микроциркуляции с уменьшением скорости кровообращения (вплоть до его стаза) приводит к нарушению свертываемости крови. В почках происходят анатомические изменения, главным образом в терминальном отделе нефрона, наблюдается резкое подавление антитоксической функции печени, развивается недостаточность печени и почек. Нарушается обмен веществ в тканях, возникает недостаточность легких и сердца. Резко замедляется кровоток в головном мозге. Наступают кровотечения из желудка и кишок в результате образования инфарктов в слизистой и подслизистой оболочках гастродуоденальной зоны. Бактериемический шок наступает сразу после массивной инвазии, которая является следствием окклюзии мочевых путей или операции на почках (независимо от ее вида), или через несколько часов и даже суток. Да, после окклюзии мочевых путей или оперативного вмешательства на почке возникает сначала острый пиелонефрит, а за ним бактериемический шок. Шок может возникнуть после любой урологической манипуляции, в том числе и после катетеризации мочевого пузыря. Для клинической картины бактериемического шока характерны озноб, повышение температуры тела до 39-41°С, что сопровождается типичными проявлениями: бледностью кожи, акроцианозом, холодным потом, частым и слабым пульсом (до 140-160 за 1 мин), аритмией, низким артериальным давлением, уменьшением диуреза, вплоть до анурии, возбуждением или подавленностью, общей слабостью, недомоганием, иногда бредом, потерей сознания, клоническими и тоническими мочеиспусканием, дефекацией, Наблюдаются стертые и судорогами, частым, формы шока, непроизвольными поверхностным которые дыханием. сопровождаются незначительным снижением артериального давления, частым пульсом и уменьшением диуреза. Различают стертую и выраженную формы бактериемического шока. Стертая форма характеризуется умеренно выраженными проявлениями. Больного удается вывести из этого состояния сравнительно легко. Основное внимание в таких случаях уделяют ликвидации очага инфекции и предотвращению появлению воспалительных процессов. При выраженной форме заболевания прежде всего пытаются вывести больного из состояния шока. Различают четыре формы бактериемического шока (А. Я. Питель и соавт., 1965). Стертая форма характеризуется возникновением в первые сутки, проявляется ознобом, повышением температуры тела и умеренным снижением артериального давления. Ранняя форма наступает в первые часы или на протяжении первых суток. Первые ее проявления лихорадка - или коллапс. Отдаленная форма возникает после промежуточного этапа. Для нее характерны фиксация инфекции в легких (пневмония), почках (пиелонефрит), придатке яичка (эпидидимит). Поздняя При форма остром наступает гнойном в пиелонефрите конечной могут стадии наблюдаться сепсиса. все формы бактериемического шока. Их развитию предшествует бурное проявление гнойного процесса в почке. Различают три стадии клинического хода бактериемического шока (М. О. Лопаткин и соавт., 1980); раннюю (продромальную), развитую и необратимую. Ранняя стадия наблюдается в первые сутки после провоцирующего момента и характеризуется незначительным ухудшением общего состояния больного (повышение температуры тела, умеренное снижение артериального давления). Развитая стадия наступает в первые часы или на протяжении нескольких первых суток после операции, характеризуется коллапсом, повышением температуры Для тела, необратимой резким стадии ухудшением свойственна общего тяжелая состояния. недостаточность кровообращения и почек, которая не поддается коррекции лекарственными средствами. Диагностика бактериемического шока в некоторых случаях доставляет трудности. Если шок появляется у больного как осложнение сразу после операции или почечной колики, а к появлению его не было уросепсиса, установить диагноз нетрудно. В том случае, когда речь идет об ослабленном больном с длительным течением инфекции мочевых путей, а проявления шока не очень выражены (стертая форма), могут возникать сомнения относительно правильного диагноза. Это же самое касается и больных преклонных лет, у которых снижены артериальное давление и диурез (вплоть до анурии). При бактериемическом шоке наблюдаются высокий лейкоцитоз и нейротрофильное смещение лейкограммы влево, повышение гематокритного числа, уровней эритроцитов и гемоглобина крови, тромбоцитопения. гиперазотемия, гиперкреатинемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, снижение свертываемости крови, уменьшение объема циркулирующей крови, повышение центрального венозного давления. Большую диагностическую и прогностическую ценность имеет повышение уровня мочевины в крови. Оно свидетельствует о нарушении пассажа мочи из почки, почечно-мисочные рефлюксы и возможность развития бактериемического шока. Одним из ранних проявлений шока является уменьшение диуреза до 25-30 мл за 1 час. В разгаре бактериемического шока систолическое давление падает ниже 10,7-12,0 кПа (80-90 мм. рт. ст.), наступает анурия. К диагностическим методам бактериемического шока принадлежит срочное бактериологическое исследование. Наиболее возможно выявление гемокультуры в момент лихорадки, когда в циркулирующую кровь поступает большое количество бактерий и их токсинов. Иногда при посеве крови и мочи удается обнаружить один и тот же микроорганизм. В ранней стадии шока лечение больных заключается в массивной антибактериальной терапии с учетом данных антибиотикограммы. При нарушении проходимости мочевых путей необходимо безотлагательное возобновление пассажа мочи из почки. При лечении больных бактериемическим шоком применяют мероприятия по борьбе с коллапсом и инфекцией. Поскольку шок является следствием действия эндотоксинов бактерий, терапия основывается прежде всего на противошоковых мероприятиях, а затем, невзирая на тяжелое состояние больного, необходима немедленная декапсуляция почки, нефростомия. Пиелонефрит всегда сопровождается нарушением уродинамики, а при развитии шока это осложнение еще больше углубляется. В таких условиях, да еще и при резком уменьшении диуреза (или его прекращении) в результате шока дренирование почек играет основную роль. Противовоспалительную терапию назначают только после обеспечения достаточного оттока мочи. Массивная антибиотикотерапия без возобновления пассажа мочи недопустима. Дозу антибиотика нужно определять с учетом не только микрофлоры, но и массы тела больного, концентрационной способности почек. В момент развития шока, когда вид возбудителя неизвестен, назначают препараты широкого спектра действия. В комплексе с антибиотиками целесообразно вводить производные нитрофурана, нитроксолин, налидиксовую кислоту. Мероприятия по борьбе с коллапсом в случае бактериемического шока должны быть направлены на возобновление тканевого кровотока в тканях, поддержку адекватного газообмена, коррекцию нарушений метаболизма. Комплекс лекарственных средств включает кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), адреномиметические вещества (адреналин, мезатон, эфедрин), плазмозаменители (реополиглюкин, гемодез). После нормализации артериального давления введение кортикостероидов прекращают, постепенно снижая их дозу. Уровень артериального давления не должен превышать тот, который был у больного ранее, поскольку возможны сужение сосудов почки и нарушения гемодинамики. Одновременно проводят инфузионную терапию, направленную на борьбу с интоксикацией, ацидозом, нарушениями белково-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, азотистого обмена и др. Для нормализации ударного объема сердца, снижения концентрации крови и ликвидации гиповолемии, улучшения иммунобиологической активности организма целесообразно переливание крови и плазмы, альбуминов, протеинов. Рекомендуют вводить больному раствор аминокислот, антистафилококковую сыворотку, g-глобулин, стафилококковый анатоксин, полибактерин, аутовакцину. Растворы нужно назначать с учетом состояния легких и сердца, основного резерва и уровня электролитов крови. В последнее время получены хорошие результаты при назначении больным острым гнойным пиелонефритом, особенно при осложнении бактериемическим шоком, гепарина. Он предотвращает образование тромбов, изменения в микроциркуляторном русле, печени, почках и других органах. При возникновении бактериемического шока его рекомендуют назначать по 30 00060 000 ОД в сутки. Для предотвращения развития острой недостаточности почек рекомендуют инфузию люнита (200-300 мл 15 % раствору), внутривенное введение гемодеза (до 300 мл), фуросемида (100-200 мг). Фуросемид вводят самостоятельно или в сочетании с маннитом, который являясь эффективным диуретическим средством, В комплексе на 25-30 % лекарственных улучшает средств почечный можно вводить кровоток. внутривенно пентоксифилин (100 мг 2 раза в сутки). Этот препарат улучшает циркуляцию крови и активизирует процессы обмена веществ в почке. Венорутон (по 500 мг 2 раза в сутки) уменьшает проницаемость стенок капилляров, отек, подавляет агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, как антиоксидант способствует уменьшению ишемии тканей, увеличению который уменьшает интерстициальной транспортировки жидкости. Целесообразно назначать также дипиридамол, сопротивляемость стенок коронарных сосудов, усиливает в них кровоток, улучшает снабжение миокарда кровью и кислородом, защищая таким образом миокард от гипоксии. Применяют также ксантинола никотинат, который снимает спазм артериол и венул, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, усиливает сокращение мышц сердца, снижает уровень фибриногена в крови, эффективно влияя при расстройствах микроциркуляции. Для улучшения азотистого обмена назначают тестостерона пропионат (2 мл 5% раствора спустя сутки) или ретаболил (1 мл 5% раствора через каждые 10 суток). Предотвращение бактериемическго шока предусматривает: а) своевременное оздоровление очага гнойной инфекции независимо от его локализации; б) борьбу с внутрибольничными инфекциями; в) своевременную профилактику и лечение гнойных процессов почек; г) возобновление пассажа мочи до назначения лекарственных средств; д) применение антибиотиков с учетом данных антибиограмм; е) сокращение к минимуму диагностических и лечебных инструментальных манипуляций, проведение их с соблюдением норм асептики и антисептики; ж) правильное ведение послеоперационного периода с соблюдением контроля за функцией почек, нефростомическими дренажами. ПИОНЕФРОЗ Пионефроз - терминальная стадия специфического или неспецифического гнойно-деструктивного пиелонефрита. При нем почка имеет вид большой тонкостенной полости (или многих полостей) с гноем. Заболевание преимущественно наблюдается в возрасте 30-50 лет. У детей бывает редко, обычно на фоне аномалий органов мочеполовой системы. Этиология и патогенез. Пионефроз предопределенн инфицированием почки разными микроорганизмами, чаще смешанной флорой, в которой преобладают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, микобактерия туберкулеза. Для развития пионефроза нужны два фактора: нарушение оттока мочи из почки и проникновения в нее патогенной микрофлоры. Следовательно, пионефроз является вторичным процессом. Первичный пионефроз бывает исключительно редко. Чаще всего он является осложнением мочекаменной болезни, которая сопровождается нарушением проходимости верхних мочевых путей, а следовательно, расстройствами уро- и гемодинамики в почке. Возникновению заболевания способствуют механические препятствия для оттока мочи, которые наблюдаются при врожденном или приобретенном сужении мочеточника мочеполовой системы или мочеиспускательного (дистопия, удвоение канала, почки и аномалиях мочеточника, инфравезикальная обструкция), а также нарушение регуляторных механизмов ее выведения. Кроме того, пионефроз может быть следствием неспецифического пиелонефрита и других заболеваний, которые вызывают гидронефроз и уротерогидронефроз. В большинстве случаев пионефроз является односторонним процессом. Невзирая на идентичность клиники и морфологических изменений, по механизму развития инфицированный гидронефроз отличается от пионефроза. Да, при инфицированном гидронефрозе первичным является расширение полостей со вторичным присоединением воспалительного процесса. Пионефроз же возникает при бурном течении воспаления в почечной паренхиме с ее деструкцией и гнойным расплавлением. При обоих заболеваниях определяется полость (полости), наполненная гноем (гнойной мочой), но при инфицированном гидронефрозе еще до некоторой степени сохранена функция почки (об этом свидетельствует инфузионная урография с отсроченными снимками). Если пионефроз развивается при обструкции мочевых путей, почка имеет большие размеры, а если же он является следствием хронического пиелонефрита, почка сморщенная. В обоих случаях в ткани почки отмечаются склеротические изменения и участки жирового перерождения, а иногда полное жировое замещение почки. Пионефроз всегда сопровождается выраженным склеротическим пери- и паранефритом, в результате чего вокруг почки создается толстый, плотный каркас, который спаян с прилегающими тканями и органами. Калибр сосудов почечной ножки резко уменьшен. Сама почечная ножка окружена склеротически измененной жировой клетчаткой (псевдожировой паранефрит, педункулит). Аналогичные изменения возникают вокруг почечной миски и мочеточника (перипиелит, периуретерит), в результате чего уменьшается просвет мочеточника. Полное прекращение оттока содержания гнойных полостей почки по мочеточнику приводит к закрытому пионефрозу. Почка при пионефрозе увеличена, особенно в случае нарушения оттока мочи. Однако нередко ощущение увеличения создается за счет склерозирующего паранефрита. У части больных в результате прорыва гноя из почки или распространения воспалительного процесса через капсулу (острый гнойный вторичный паранефрит) возникает абсцесс. Клиническая картина. Для пионефроза характерна тупая боль на стороне поражения, похудание, увеличения почки и ее боль во время пальпации, массивная лейкоцитурия (пиурия). Температура тела длительное время может быть нормальной, но чаще она субфебрильная. Обычно наблюдаются признаки гнойной интоксикации, хотя у некоторых больных общее состояние может быть удовлетворительным. Медленный прогресс патологического процесса перерывается периодами обострения. При этом наблюдаются приступы боли, значительное повышение температуры тела (до гектической). Моча, которая сначала была мутной, становится прозрачной, исчезает пиурия. Это объясняется полным перекрытием мочеточника, исключением пораженной почки в результате миграции конкремента, окклюзии мочеточника плотными гнойными массами, обострением уретерита и периутерита. Из-за прекращения дренирования гнойной полости общее состояние больного резко ухудшается: появляется интенсивная боль в поясничной области и животе, иногда с иррадиацией в паховый участок, тошнотой и рвотой. Наблюдаются лихорадка, бледность кожи, тахикардия, сухость в рту. Пальпируется увеличенная, напряженная, болезненная почка. В случае возобновления оттока мочи (миграция камня, отхождение сгустка крови или гноя и др.) в моче опять появляется осадок, быстро снижается температура тела. Такие клинические проявления характерны для перемежающейся формы пионефроза. Следовательно, клиника пионефроза во многом зависит от проходимости мочевых путей. Для двустороннего пионефроза характерны также признаки прогрессирующей хронической недостаточности почек. Диагностика. Во время установления диагноза учитывают жалобы больного, анализируют данные пальпации (при пионефрозе почка увеличенная, малоподвижная, плотная, нередко болезненная), лабораторного исследования мочи (она мутная, как молоко, имеет значительный осадок). Моча содержит большое количество лейкоцитов, незначительное количество белка, эритроцитов, слизи, много микроорганизмов. В случае латентного хода пионефроза во время проведения хромоцистоскопии можно заметить, как из отверстия мочеточника пораженной почки выделяется гной, пастообразный, выделение индигокармина не наблюдается Цистоскопическая картина выделения гноя из летка мочеточника. иногда При неспецифическом пионефрозе слизистая оболочка мочевого пузыря обычно не изменена, или с признаками хронического воспаления вокруг летка, отверстие мочеточника зияет. При туберкулезном пионефрозе наблюдаются специфические изменения мочевого пузыря. Во время рентгенологического рентгенограмме иногда исследования определяется тень больного на увеличенной обзорной почки, край поясничной мышцы не определяется или нечетко контурируется, нередко есть тени конкрементов (коралообразных или множественных). Иногда на отсроченных снимках наблюдается накопление контраста в расширенных полостях почки. Более четкие данные о состоянии полостей почки дает ретроградная пиелография. Ее выполняют по суровым показаниям и с большой осторожностью (чтобы не повлечь обострения воспалительного процесса). С помощью ретроградной (восходящей) уретеропиелографии у больных пионефрозом определяют полости в почечной паренхиме при неувеличенной или незначительно увеличенной почечной миске. Катеризация мочеточника пораженной почки позволяет уточнить его проходимость, установить уровень закупорки (обтурации). На почечных ангиограммах сосуды пионефротической почки тонкие, удлинены. Нефрографического эффекта нет или он слабо выражен в отдельных участках почки. Показания к почечной ангиографии возникают прежде всего при необходимости дифференцировать пионефроз с опухолью почки. В некоторых случаях больных оперируют по поводу типичного пионефроза, а при гистологическом исследовании выявляют аденокарциному почки. Для диагностики пионефроза применяют ультразвуковые методы исследования, с помощью которых определяют эхонегативные образования разной величины с эхоструктурными включениями (за счет гнойного содержания). Во время эхографии выявляют также конкременты, в том числе и рентгенонегативные. (ренография, Данные сканирование, радионуклидного сцинтиграфия) исследования больных почек пионефрозом свидетельствуют о потере функции почки. Эхотомография позволяет в 95% случаев отличить плотное новообразование (опухоль) от полости, которая содержит жидкость (гной). Лечение больных пионефрозом только хирургическое. Применяют нефрэктомию, которую в сложных случаях иногда выполняют субкапсулярно. Удаляют не только почку, но и измененную околопочечную клетчатку. Это способствует заживлению опера У больных с нарушением функции второй почки в период длительных обострений или при выраженных признаках интоксикации накладывают нефростому, которая дает возможность дренировать пораженную пионефрозом почку. При двустороннем пионефрозе проводят двустороннюю нефростомию. После нее назначают антибактериальную терапию прерывистыми курсами. Преимущество отдают химиотерапевтическим препаратам широкого спектра действия. У больных с закрытым пионефрозом показания к операции должны быть экстренными, поскольку катетеризация пораженной почки не дает желаемого эффекта. Диспансеризация лиц, которые переболели пионефрозом, сводится к наблюдению за функцией почки, которая осталась, если была выполнена нефрэктомия, или к профилактике обострения воспалительного процесса в почке, если операцию закончили нефростомией. Прогноз зависит от функции единственной почки, возраста и профессии пациента. ПАРАНЕФРИТ Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки. Различают первичный и вторичный паранефрит. При первичном процессе инфекция проникает в околопочечную клетчатку гематогенным путем из гнойного очага любой локализации. Интактная почка здоровая. Развитию заболевания содействуют травма или поражение поясничной области, переохлаждение и тому подобное. Вторичный паранефрит развивается как осложнение гнойно-воспалительных процессов в почке (острый пиелонефрит, карбункул почки, апостематозный нефрит и др.). Он наблюдается в 80 % случаев. Мужчины болеют чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте от 17 до 50 лет. У детей и людей старческого возраста эта патология наблюдается чрезвычайно редко. Процесс чаще возникает слева и очень редко с обеих сторон. Течение паранефрита бывает острым и хроническим. Процесс может локализироваться в участке верхнего конца почки (верхний паранефрит), под нижним концом (нижний паранефрит), между почкой и толстой кишкой (передний паранефрит), между почкой и поясничными мышцами (задний паранефрит). Возможно и тотальное поражение гнойным процессом всей околопочечной ткани (тотальный паранефрит). Этиология и патогенез. Возбудителем первичного паранефрита чаще всего является граммположительная флора, реже граммотрицательная. Вторичный процесс предопределяют кишечная палочка, бактерии, которые принадлежат к группам Proteus и Pseudomonas. Почти всегда из гноя высеивают стафилококков, в частности золотистого. Вид микрофлоры зависит от локализации очага инфекции. При панариции, фурункуле чаще всего высеивают стафилококк, при холецистите кишечную палочку. Этими данными нужно руководствоваться при лечении больного, если нет возможности взять материал для посева непосредственно из околопочечной клетчатки. Первые симптомы паранефрита обычно возникают во время развития гнойного процесса в соответствующем участке или через несколько дней и даже недель после его возникновения. Поэтому очень важно тщательным образом собрать анамнез и выяснить, какими инфекциями переболел пациент недавно. Нефрогенный паранефрит осложняет гнойные процессы в почке. Воспаление распространяется при прорыве капсулы почки лимфо- или гематогенным путем. Паранефрит может быть инфильтративным, гнойным и склерозирующим. Процесс в околопочечной клетчатке развивается по схеме: инфильтративноотечные изменения, нагноения, рубцовый склероз. Клиническая картина. Воспалительный процесс при остром паранефрите может распространиться на всю околопочечную клетчатку или ограничиться ее определенным участком. Чаще всего поражается задняя часть. В связи с применением сильных антибактериальных препаратов, а также изменением свойств микрофлоры стали чаще наблюдаться ограниченные формы острого паранефрита. Гнойный очаг в околопочечной клетчатке окружен плотной и толстой капсулой, из-за этого заболевание имеет атипичное течение и его сложно обнаружить. Такой абсцесс длительное время сопровождается интоксикацией; возможно обострение и прорыв его в окружающие ткани. Основные симптомы острого паранефрита: высокая температура тела (39-40 °С), которой часто предшествует озноб, боль в поясничной области и подреберье, напряжения мышц живота и поясничных мышц, сколиоз с искривлением поясничного отдела позвоночного столба в сторону здоровой почки (за счет защитного сокращения поясничных мышц), лейкоцитоз. В случае нефрогенного паранефрита всегда наблюдается выраженная пиурия в результате гнойного процесса в самой почке, при гематогенном изменении состава мочи (как при любом инфекционном процессе), в виде незначительной протеинурии, цилиндрурии, микрогематурии. Если диагноз своевременно не установлен и адекватное лечение не проводится, процесс может распространиться за пределы околопочечной клетчатки. Чаще всего гной распространяется в сторону поясничной области. Прорывает он под кожу на уровне слабых участков поясничного сухожильного промежутка под XII ребром или поясничного треугольника над гребнем подвздошной кости. При этом возникает припухлость. Гной может спуститься вниз вдоль поясничной мышцы и пройти под пупартовой связкой в участок бедренного треугольника. Для миграции гноя за поясничной мышцей характерна изгибистая контрактура в тазобедренном суставе. Больной лежит с согнутой нижней конечностью. Попытка разогнуть ее сопровождается сильной болью и компенсаторным лордозом. Значительно реже гной прорывает на внутреннюю поверхность бедра, в прямую кишку, брюшную или грудную полость. Благодаря барьеру, которым являются париетальная брюшина и плевра, гнойный перитонит как осложнение паранефрита наблюдается очень редко. Если гной поступает в сторону плевры, происходит спаивание пристеночной и легочной плевры и гной прорывает через бронхи. Хронический паранефрит редко бывает следствием недолеченного острого. В целом речь идет о больных хроническим, в частности калькулезным, пиелонефрит, при котором постоянно инфицируется околопочечная ткань, а также о тех, у которых в послеоперационном периоде из раны длительное время вытекала моча. Изменения в околопочечной клетчатке носят преимущественно склеротический характер. Хронический паранефрит не имеет характерной симптоматики. Его проявления накладываются на признаки пиелонефрита. Хронический паранефрит может обусловить сжимание почки и верхних мочевых путей. Если склеротический процесс распространяется на всю околопочечную клетчатку (“панцирный” паранефрит), может возникнуть так называемая панцирная почка. В результате нарушения почечного кровотока развивается нефрогенная артериальная гипертензия. Иногда это наблюдается после урогематомы и при хроническом пиелонефрите. У некоторых больных развивается неравномерное диффузное хроническое воспаление околопочечной клетчатки. Во время пальпации создается впечатление, что почка увеличена, плотная, холмистая. Поэтому в таких случаях нередко ошибочно диагностируют опухоль почки, но во время операции выясняется, что не почка увеличена, а есть толстый неравномерный слой склеротически псевдотуморозная измененной форма клетчатки. хронического Это так паранефрита. называемая Вмешательство заключается в максимально возможном удалении измененной клетчатки. Если воспалительный процесс охватывает только ограниченный участок клетчатки вокруг почечных ворот, то такая форма хронического паранефрита получила название педункулита. Сосудистая ножка и почечная миска, мисочномочеточниковый сегмент охвачены слоем склеротической ткани. Педункулит приводит к нарушению оттока лимфы из почки, что способствует хроническому течению пиелонефрита. В результате нарушения уродинамики в верхних мочевых путях в воспалительный процесс втягивается и клетчатка вокруг мочеточника (периуретерит). Хронический паранефрит характеризуется тупой болью в поясничной области, умеренным повышением температуры тела, смещением лейкограммы влево, увеличением СОЭ, обострением симптомов урологического процесса, который предшествовал паранефриту. Для послеоперационного хронического паранефрита характерно возникновение его после удаления камней в результате осложнения операции гнойным пиелонефритом, пионефрозом. После операции на почке паранефрит может и не сопровождаться появлением мочевой фистулы. Диагностика острого гнойного паранефрита осуществляется на основании анализа жалоб больных, результатов объективного обследования их и рентгенологических данных. Во время рентгеноскопии с самого начала процесс определяется снижением амплитуды экскурсии диафрагмы на стороне поражения. На обзорной урограмме контур поясничной мышцы стерт. Отмечается искривление поясничного отдела позвоночного столба в сторону патологии. Контуры почки изменены, заметны тени конкрементов. Важную информацию о предыдущем заболевании предоставляет экскреторная урография. На урограммах тень почки, если она прослеживается, не увеличена, функция умеренно снижена или не нарушена. При больших гнойных очагах почка и мочеточник оттиснены. В ряде случаев необходима пробная пункция околопочечной клетчатки, за которой, если аспирируется гной, должно идти рассечение абсцесса без вытягивания пункционной иглы. Иногда при подозрении на осумкованый передний паранефрит применяют пробную люмботомию. Ультразвуковые методы исследования позволяют широко проводить диагностическую и лечебную пункцию, особенно в случае задней и нижней локализации паранефрита, послеоперационных мочевых затеков и гематом. Развернутый диагноз при хроническом паранефрите должен включать определение заболевания почки. При ультразвуковом сканировании определяют окруженную капсулой полость, которая содержит жидкость (гной). Паранефрит следует дифференцировать с опухолью почки, особенно в тех случаях, когда в подреберье пальпируется плотное, холмистое опухолевидное новообразование, а также при деформации чашечно-мисочной системы и оттискании в сторону мочеточника. В случае паранефрита не наблюдается гематурия без болевого синдрома, в моче содержатся активные лейкоциты. Самое большое диагностическое значение имеют данные рентгенологического, радионуклидного методов исследования, ультразвукового сканирования и термографии. Лечение больных инфильтративным паранефритом во многом зависит от тяжести заболевания, на фоне которого он развился. Если основное заболевание не является показанием к операции, назначают массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия или их комбинацию, общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию, биогенные стимуляторы, переливания крови и белковых заменителей. Иногда создается впечатление, что после консервативного лечения инфильтрат рассосался, поскольку отмечается некоторое улучшение общего состояния больного, нормализуется температура тела. Однако тупая боль в поясничной области, ограничение подвижности позвоночного столба, значительный лейкоцитоз, увеличения СОЭ свидетельствуют о том, что процесс не прекратился. Больные должны находиться под постоянным наблюдением, чтобы не образовался гнойный очаг (абсцесс). Во время операции удаляют измененную околопочечную клетчатку и широко дренируют внебрюшинное пространство. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. Все больные нуждаются в диспансерном наблюдении. Лечение больных острым гнойным паранефритом оперативное. С помощью подреберной внебрюшинной люмботомии обнажают внебрюшинное пространство, вскрывают абсцесс и широко дренируют его полость. Почку обнажают со всех сторон, проводят ревизию околопочечного пространства и выполняют ревизию гнойных полостей пальцем с рассечением всех карманов и затеков. Небольшие абсцессы локализуются глубоко, возле верхнего или нижнего конца в участке почечных ворот. Гной отправляют для посева, чтобы определить флору и ее чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам. Если паранефрит является осложнением пионефроза, не ограничиваются дренированием гнойной полости, а выполняют нефрэктомию. Антибактериальная терапия позволяет снизить до минимума риск развития осложнений. При тяжелом состоянии больного операцию выполняют в два этапа: сначала дренирование почки и гнойной полости, а впоследствии вторичная нефрэктомия. В случае развития паранефрита на фоне ретенции или воспаления и при сохранении почки целесообразно оперировать также в два этапа: дренирование почки и внебрюшинного пространства, а затем устранение обструкции мочевых путей. Больных хроническим паранефритом, который имеет легкий латентное течение, лечат консервативными методами. Комплекс лечения дополняют процедурами, которые способствуют рассасыванию процесса. При неэффективности консервативного лечения применяют хирургическое: удаляют склерозированную клетчатку в участке почечных ворот, околопочечной миски и мочеточника. Для предотвращения рецидивов педункулита в послеоперационный период назначают гликокортикоиды, лидазу и др. У ряда больных проведение органосохраняющих операций нецелесообразно, потому что после него прогрессирует нагноение в почке, околопочечной клетчатке, в результате чего придется прибегать к вторичной нефрэктомии. Прогноз в случае острого паранефрита при своевременно начатом лечении обычно благоприятный, при хроническом зависит от характера основного заболевания. ТУБЕРКУЛЕЗ Туберкулез половых органов — вторичный, так называемый органный туберкулез. Развивается он через многие годы после первых клинических проявлений туберкулеза. Мочеполовой туберкулез наблюдается преимущественно в возрасте 20-40 лет, редко — у детей и пожилых людей. Среди нелегочных форм туберкулеза занимает первое место. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Этиология. Процесс предопределяется специфическим возбудителем — микобактерией туберкулеза (палочкой Коха). Патогенез. Основным путем распространения туберкулезной инфекции является гематогенный. Сначала поражаются почки, а оттуда инфекция по кровеносным сосудам попадает в почечную миску, мочеточник, мочевой пузырь. Инфицирование происходит в период первичной или вторичной генерализации туберкулезного процесса из основного очага в легких, лимфатических узлах, костях, мышцах. Хотя туберкулезные очаги развиваются в обеих почках, процесс прогрессирует в 70 % случаев только в одной. Только при неблагоприятных условиях к клиническим проявлениям туберкулеза одной почки присоединяются симптомы поражения и второй, которая до сих пор считалась здоровой. превращения Считают, милиарного что это туберкулеза является основной причиной коркового вещества почки в деструктивное поражение мозгового вещества. Микобактерии поражают корковое и мозговое вещество почки. Туберкулезные очаги, которые локализуются в корковом веществе, заживляются относительно быстро, а те, которые располагаются в мозговом веществе, чаще всего кавернозно распадаются. Выделяют острую и хроническую формы туберкулеза мочеполовой системы. Острая (милиарная) форма является проявлением общего туберкулезного процесса и самостоятельного клинического течентя не имеет. Внимание урологов сосредоточено на хронической форме туберкулеза мочеполовой системы. Патоморфология. При острой форме туберкулеза почек в корковом веществе возникают типичные лимфоидные или эпителиоидные клеточные горбы, которые имеют характерные гигантские клетки, подобные клеткам Пирогова- Лангханса. При хронической форме туберкулеза почек горбы располагаются сначала в корковом и мозговой веществе, преимущественно в участке почечных сосочков и пирамид. Постепенно они укрываются язвами, поддаются казеозному распаду и образуют каверны, которые сообщаются с почечной миской, чашкой или бывают изолированными. В одних случаях может происходить петрификация казеозных очагов или замещение их фиброзной тканью, в других – образуются множественные каверны, которые часто соединяются между собой. Вокруг каверн возникают воспалительные изменения и появляются горбы, что свидетельствует о сочетании разных стадий течения туберкулезного процесса. Эти изменения могут завершиться полной деструкцией почки с развитием пионефроза. Постепенно туберкулезный процесс охватывает волокнистую, а затем жировую капсулу почки, что приводит к развитию склерозирующего или гнойного паранефрита. В случае распространения туберкулезной инфекции вниз по ходу мочевых путей на слизистой оболочке почечной миски и мочеточника образуются горбы, а впоследствии язвы. В процесс втягиваются также подслизистая основа и мускульная оболочка. Вследствие этого стенки почечной миски и мочеточника становятся толще, отекают и инфильтрируются. В окружающих тканях развиваются педункулит и периуретерит. Со временем язвы рубцуются и в миске и мочеточнике появляются сужения (стриктуры), которые утруждают отток мочи. Иногда мочеточник облитерируется, что приводит к закрытому пионефрозу. При распространении туберкулезной инфекции на мочевой пузырь в подслизистой основе образуются специфические элементы воспалительного процесса. Процесс сначала начинается возле отверстия мочеточника. На слизистой оболочке появляются туберкулезные горбы. В случае их слиянии между собой и некротизировании на их месте образуются язвы, а затем рубцы. Поражение всех слоев стенки мочевого пузыря и замещение ее склеротизированной тканью может привести к сморщиванию мочевого пузыря (микроцистис). Очень редко процесс распространяется и на мочеиспускательный канал. При этом в разных его отделах образуются множественные сужения и мочевые фистулы. Классификация. На практике пользуются рентгенологической классификацией туберкулеза почек, предложенной М. О. Лопаткиным и соавт. (1977): I стадия - недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки; II начальная деструкция (папиллит или небольшие, диаметром до 1 см, единичные каверны); III – ограниченная деструкция (каверна больших размеров или поликавернозный туберкулез одного из сегментов почки); IV — тотальная или субтотальная деструкция (поликавернозный туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионефроз, обизвествление почки). В основу этой классификации положен один критерий - степень деструкции ткани почки. Различают три формы туберкулеза: бугорково-инфильтративную, язвенную и рубцовую. Клиническая картина. Характерных для туберкулеза почек и мочевых путей клинических проявлений нет. Туберкулез почки. На ранних этапах заболевания, когда в паренхиме появляются первые туберкулезные горбы, иногда наблюдаются общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, уменьшение массы тела, потеря аппетита, тупая боль в поясничной области, субфебрильная температура тела. В случае обострения процесса, прорыва туберкулезного очага в почечную миску может появиться озноб. Температурная кривая приобретает гектический характер, появляются острая или тупая боль в поясничной области, дизурические расстройства. При закупорке мочеточника казеозными массами наблюдается почечная колика. На поздних стадиях процесса, особенно при двустороннем поражении, определяются все признаки хронической недостаточности почек. Для туберкулеза почек изменения в крови также является неспецифическими. Чаще всего отмечают умеренный лейкоцитоз со смещением лейкограммы влево и незначительным уменьшением количества эозинофильных гранулоцитов. Могут быть лимфопения и гипохромная анемия. Изменения СОЭ отвечают активности процесса. Если изменения крови не являются специфическими для туберкулеза мочевой систем, то появление пиурии, микрогематурии, протеинурии должно насторожить врача. У больных туберкулезом почки реакция мочи кислая. Для выявления в ее осадке патологических элементов применяют провокационный тест - подкожно вводят 15-20 ед туберкулина. При туберкулезе усиливаются лейкоцит- и эритроцитурия. Туберкулез мочеточника приводит к увеличению ретенции мочи в почке, ухудшая тем самым течение туберкулезного процесса. Специфические сужения (стриктуры) мочеточника вызывают развитие уретерогидронефроза, пионефроза. При обтурации мочеточника наблюдаются приступы почечной колики. По мере гибели почечной паренхимы боль уменьшается, и почка становится “немой”. Объективные проявления туберкулеза мочевого пузыря сначала мизерные. Частое, болезненное, императивное мочеиспускание, которое сопровождается терминальной гематурией, нельзя считать ранним признаком. Это же касается и изменений слизистой оболочки, которые выявляют во время цистоскопии. Диагностика. Самым достоверным и объективным признаком туберкулеза мочевых органов является выявление в осадке мочи микобактерий туберкулеза. Для этого применяют бактериоскопический, бактериологический, биологический методы исследования, многократный посев мочи и др. Для выявления морфологических и функциональных изменений в почке используют рентгенологические методы исследования. На обзорной урограмме, кроме контуров почек, можно обнаружить одиночные и множественные очаги обызвествления или тень склерозированного мочеточника. Тени петрификатов обычно имеют неравные (съеденные) края, контуры их нечеткие. В отличие от конкрементов петрификаты расположены вне почечных мисок и чашек. Тени бывают разной величины, а иногда почка полностью обызвествляется. В начальных стадиях заболевания патологические изменения на экскреторных урограммах могут и не фиксироваться или бывают такие же нарушения, как при неспецифическом пиелонефрите или некротическом папиллите - съеденные неравные контуры в зоне малых чашек. По мере прогресса процесса на экскреторных урограммах определяют одиночные или множественные каверны, которые имеют неравные края. Во время продуктивной стадии туберкулеза почки на урограммах можно выявить дефект наполнения, сжатия или ампутацию чашки. Нередко наблюдается расширение и даже облитерация почечной миски. В случае распространения натяжение, туберкулезного равномерное процесса сужение и на мочеточник расширение его отмечаются без видимых перистальтических волн. Впоследствии образуются множественные сужения (стриктуры) мочеточника. Если экскреторная урография из-за значительного снижения функции почки не дает четкого изображения, рекомендуется ретроградная пиелография. При резком снижении функции почки целесообразно проведение антеградной пиелографии. На качественных снимках удается определить такие же изменения, как и при восходящей пиелографии. Почечную ангиографию применяют редко, поскольку в ранних стадиях заболевания на ангиограммах нельзя обнаружить специфических туберкулезных изменений. Значение ее растет в тех случаях, когда планируется резекция почки. По данным ангиограммы определяют взаиморасположение каверны и магистральных почечных сосудов. Восходящая пиелограмма: поликавернозний туберкулез правой почки. С помощью радионуклидной ренографии, сканирования и сцинтиграфии удается определить остаточную функцию паренхимы почки и локализацию очага поражения. Самым информативным методом диагностики туберкулеза мочевого пузыря является цистоскопия. В ранних стадиях туберкулеза мочевого пузыря слизистая оболочка может быть нормальной. Позже на фоне бледно-розовой слизистой оболочки выявляют небольшие участки гиперемии и кровоизлияния. Возле отверстия мочеточника пораженной почки можно определить мелкие бледно-желтые или серо-желтые туберкулезные горбы с красноватым ободком по периферии. Цистоскопическая картина при туберкулезе мочевого пузыря (определяются бледно-желтые туберкулезные горбы с красным ободком по периферии). Отверстие мочеточника втянуто, деформированно, зияет, или имеет вид кратера. При этом нарушается функция его запирающего аппарата, который приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. В меру прогресса процесса горбы сливаются, поверхность слизистой оболочки над ними покрывается язвами. Наблюдаются характерные изменения отверстия мочеточника пораженной почки - буллезный отек слизистой оболочки. Значительные изменения можно выявить с помощью цистографии. При давних процессах на цистограммах обнаруживают значительно уменьшенный, деформированный мочевой пузырь. Контуры его неровные, съеденные. Нередко констатируют пузырно-мочеточниковый рефлюкс в почку, которая поражена меньше.
