266 -

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»
(КГБОУ ДПО ИПКСЗ)
Сковычева Л.Д., Кузьмичева Н.Е., Дзундза О.В.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ
Учебное пособие
Хабаровск
2012
УДК 616.831-005.1:614.253.5
ББК 56.12
Р 31
Реабилитация больных, перенесших инсульт: учеб. пособие / м-во здравоохранения Хабар. края, КГБОУ ДПО «Ин-т повышения квалификации специалистов здравоохранения», сост. Л. Д. Сковычева, Н. Е. Кузьмичева,
О. В. Дзундза. – Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2012. – 106 с.
Составители:
Л.Д. Сковычева – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой реабилитологии и немедикаментозных методов лечения КГБОУ ДПО
«Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения»
Н.Е. Кузьмичева – ассистент кафедры реабилитологии и немедикаментозных методов лечения, физиотерапевт высшей категории
О.В. Дзундза – ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии,
врач-невролог высшей квалификационной категории
Рецензент:
И.В. Ткаченко – доктор медицинских наук, доцент, декан ФПК и
ППСМР и Ф
Т.М. Полякова – главный внештатный специалист-эксперт по физиотерапии МЗ Хабаровского края
Учебное пособие предназначено для медицинских сестер по специальностям: «лечебная физкультура», физиотерапия, сестринское дело. Пособие содержит полную информацию по вопросам ухода, позиционирования, реабилитации больных, перенесших инсульт, поможет медицинским сестрам сориентироваться в отработке практических навыков и принятии решений. Для более
полного усвоения материала рекомендуется работа с дополнительной литературой.
Утверждено ЦМС Института повышения квалификации специалистов
здравоохранения МЗ Хабаровского края 03 июля 2012 г.
2
СОДЕРЖАНИЕ
ГЛОССАРИЙ ............................................................................................................. 4
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................ 8
УХОД В НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ЗА ПАЦИЕНТАМИ,
ПЕРЕНЕСШИМИ ИНСУЛЬТ .................................................................................. 9
Уход за пациентами в остром состоянии ...................................................... 9
Пероральный прием препаратов .................................................................. 12
СИСТЕМА РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА .................. 18
Задачи ранней реабилитации ....................................................................... 18
Позиционирование больных инсультом ..................................................... 19
Дыхательная гимнастика .............................................................................. 23
Кинезитерапия ............................................................................................... 25
Физиотерапевтическое лечение ................................................................... 30
Мультидисциплинарная бригада ................................................................. 37
Помощь пациенту при нарушении глотания ............................................. 40
Восстановление речи при дизартриях сосудистой этиологии ................. 43
Восстановление мышления .......................................................................... 46
РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ С СЕМЬЕЙ ПАЦИЕНТА,
ПЕРЕНЕСШЕГО ИНСУЛЬТ.................................................................................. 48
Восстановление психологической и социальной адаптации .................... 48
Восстановление речи .................................................................................... 52
РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В ОРГАНИЗАЦИИ ШКОЛ ЗДОРОВЬЯ.
ОТДЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ.................................................... 58
Школа здоровья ............................................................................................. 58
Содержание занятий ..................................................................................... 59
Работа медсестры по профилактике инсульта и его последствий ........... 82
КАЧЕСТВО СЕСТРИНСКОГО УХОДА .............................................................. 93
Когнитивные функции и их исследование ................................................. 93
Сестринская педагогика: обучение пациента............................................. 94
Требования к медицинской сестре в процессе обучения пациента ......... 96
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ ..................... 100
Эталоны ответов .................................................................................................... 104
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА .................................................................. 105
3
ГЛОССАРИЙ
Абазия – неспособность ходить.
Агейзия – потеря (или отсутствие) вкусового ощущения, которая может
распространиться на все виды вкусовых ощущений или на некоторые из них;
охватывает всю поверхность языка или отдельные участки его. Расстройство
вкуса, охватывающее передние две трети языка, указывает на поражение вкусовых волокон, находящихся в составе тройничного нерва (V пара черепномозговых нервов), а расстройство вкуса, распространяющееся на заднюю
треть, – на поражение вкусовых волокон языкоглоточного нерва.
Агнозия – неспособность узнавать, понимать. Различаются следующие
виды агнозии:
зрительная – больной при сохранности зрения с трудом узнает предметы;
предметная – больной не может определить предмет путем ощупывания;
апперцептивная – больной узнает показываемые предметы, определяет их
назначение, но не может включить их в круг своего опыта; не различает знакомых лиц, не узнает знакомых лиц, домов и т. д.;
симультанная – больной теряет способность определять последовательность событий, изображенных на серии рисунков, которые ему предъявлены;
пальцевая – больные затрудняются назвать и показать какой-либо палец
на собственной руке или руке обследующего (впервые описана Герсманом при
опухолях левой нижней теменной дольки);
слуховая – больной теряет способность дифференцировать звуки, например, не может отличить звон стекла от стука по дереву и т. д.
Аграфия – потеря способности писать слова или буквы при сохранности
интеллекта и отсутствии расстройства координации движений руки или кисти;
возникает при поражении задних отделов средней лобной извилины в левом
полушарии у правшей.
Адиадохокинез – нарушение правильного чередования противоположных движений, чрезмерность их. Неспособность быстро и равномерно совершать противоположные движения, например, пронация и супинация кистей,
сгибание и разгибание пальцев.
Адинамия – чрезмерная слабость, недостаток сил, невозможность ходить, стоять, сидеть, понижение умственной деятельности, болезненная апатия,
неподвижное положение в постели.
Акинезия – отсутствие движений, двигательный паралич.
Акропарестезия – расстройство чувствительности в дистальных отделах
конечностей (чаще «ползание мурашек»).
4
Алексия – невозможность читать вследствие неузнавания букв (разновидность афазии). Иногда выступает как самостоятельное расстройство или как
симптом, преобладающий в клинической картине при нарушении речи. Обусловлена поражением угловой извилины левой нижней теменной дольки.
Амнезия – нарушение памяти, при котором невозможно воспроизведение
образовавшихся в прошлом представлений и понятий. Амнезия может быть:
а) врожденной и приобретенной (врожденная наблюдается при различных
формах олигофрении, а приобретенная – при различных заболеваниях и после
травм); б) полной или частичной. По этиологии различают травматическую,
интоксикационную, функциональную амнезию и т.д. Амнезия, распространяющаяся на определенные периоды, делится на ретроградную и антероградную.
Ретроградная амнезия – пробел воспоминаний, распространяющийся на тот или
иной период времени, который предшествовал заболеванию; при антероградной амнезии больной не помнит того, что произошло или происходит после
возникновения заболевания.
Анальгезия – нечувствительность к боли, выпадение болевой чувствительности. Часто отмечается при сирингомиелии.
Анозогнозия – отсутствие сознания своего дефекта: паралича, нарушения
слуха, зрения и т. п.
Анорексия – отсутствие аппетита.
Апраксия – нарушение целенаправленного действия, не обусловленное
расстройством осуществляющих его движений. Апраксия не зависит от координаторных нарушений в чувствительной сфере, не связана с непониманием задания. Различают идеаторную, моторную и конструктивную апраксию.
При идеаторной апраксии нарушаются план действия, обычная последовательность в действиях; чаще она бывает двусторонней. При моторной апраксии нарушается не только спонтанное действие, но и подражание действию.
Часто наблюдается моторная апраксия на одной половине тела. Конструктивная апраксия представляет особую форму, при которой больной не может
по образцу или словесному заданию сложить из кубиков фигуру или составить из букв слова, выполнить простейший рисунок. Апраксия является результатом поражения двигательного анализатора в головном мозге без явлений паралича или нарушения координации движений. Чаще возникает при
опухолях, воспалительных процессах или сосудистых нарушениях в нижней
части левой теменной доли, в мозолистом теле, или при наличии патологического очага в лобных долях.
Арефлексия – исчезновение сухожильных и кожных рефлексов. Возникает при поражении периферического нейрона, гипертензионном синдроме, в
острой стадии геморрагического инсульта и при шоковом состоянии.
5
Асинергия – исчезновение содружества движений.
Астазия – отсутствие равновесия, неспособность стоять.
Астазия-абазия – невозможность стоять, ходить.
Атаксия – вид расстройства моторики, выражающегося в нарушении координации движений. Принято различать атаксию статическую (нарушение
равновесия при стоянии) и динамическую (нарушение координации движений).
Афазия – нарушение речи (утрата способности произвольной речи или
понимания ее), которое возникает в пределах коры головного мозга и не связано с поражением исполнительного аппарата формирования речи (губы, язык,
мягкое небо и голосовые связки).
Гемипарез – неполный паралич, слабость мышц, парез половины тела.
Гемиплегия – паралич половины тела.
Гипалгезия – понижение болевой чувствительности.
Гиперестезия – повышенная чувствительность, возникающая в результате понижения порога восприятия, суммации раздражения, наносимого при исследовании, и раздражения, существующего в силу патологического процесса
на пути чувствительного импульса.
Гиперкинез – чрезмерные, непроизвольные движения, судороги. Различают следующие основные виды гиперкинеза: атетозный, гемибалический, миоклонический, торсионный спазм, тремор и хореический. В большинстве случаев гиперкинез обусловлен поражением подкорковых узлов
головного мозга.
Гипотония – снижение тонуса тканей: напряжения, упругости, эластичности. Различают сосудистую и мышечную гипотонию.
Дизартрия – расстройство артикуляции речи; неясная, смазанная, глухая,
часто с носовым оттенком. Дизартрия возникает вследствие паралича мышц,
участвующих в артикуляции, из-за поражения ядер IX, X и XII пар черепномозговых нервов или путей, связывающих двигательную зону коры с ядрами
этих нервов (кортико-бульбарный путь). Является одним из признаков бульбарного или псевдобульбарного паралича.
Дизлалия – затруднение произношения.
Дизосмия – извращение обоняния, при котором обычные запахи воспринимаются, как неприятные. Является важным признаком поражения височной
доли, но нередко обусловлена поражением слизистой оболочки носа (при хронических ринитах).
Диплегия – двусторонний паралич.
Дисфагия – нарушение глотания, возникающее вследствие поражения
нервов, иннервирующих мышцы глотки и языка.
6
Дисфония – затруднение фонации, изменение голоса. Наблюдается при
одностороннем поражении блуждающего нерва и его ядер.
Кинезотерапия - это лечебные движения, направленные на разработку и
улучшения подвижности крупных и мелких суставов, сегментов позвоночника,
увеличения эластичности сухожилий, мышечной ткани.
Кома – бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и расстройством жизненно важных функций (кровообращения, дыхания,
обменных процессов) в результате глубокого торможения коры и подкорки
мозга различного происхождения.
Миатония – снижение мышечного тонуса.
Моноплегия – паралич одной конечности.
Паралич – выпадение двигательной функции какого-либо органа вследствие нарушения иннервации.
Параплегия – паралич двух одноименных конечностей (верхних или
нижних); термин чаще употребляется при поражении нижних конечностей.
Парез – неполный паралич, полупаралич; ослабление или неполная потеря способности произвольных движений.
Позиционирование – придание правильного положения больному с целью предотвращения развития контрактур и профилактики различных осложнений со стороны системы дыхания.
Тонус – состояние нормального эластического напряжения, обусловленного тоническим сокращением мускулатуры, тканей.
Тремор – дрожание; быстро перемещающиеся непроизвольные сокращения и расслабления групп мышц, вызывающие ритмичное движение различных
частей тела.
7
ВВЕДЕНИЕ
Проблема сосудистой патологии головного мозга является одной из ведущих в неврологии и имеет большое социальное значение. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от цереброваскулярных заболеваний стоит на третьем месте после таковой от заболеваний сердца и злокачественных новообразований. Во многих странах мира (Англия, США, Индия, Канада, Япония и др.) удельный вес поражений нервной системы при сосудистой патологии возрастает и достигает 1,27–4,34 на 1000 населения ежегодно. В России ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов. Анализ
данных регистра инсульта показал, что заболеваемость среди лиц старше 25 лет
составляет 3,48 на 1000 жителей в год. Наибольший процент заболеваемости и
смертности приходится на возраст 50–70 лет. Однако обращает на себя внимание факт повсеместного «омоложения» инсульта. Все чаще встречаются расстройства мозгового кровообращения в возрасте 40–45 и даже 25–40 лет.
В настоящее время проблема сосудистой патологии головного и
спинного мозга признана мультидисциплинарной – в разработке ее решения принимают участие как клиницисты, так и представители теоретических дисциплин (биохимики, патофизиологи, иммунологи и др.). Достижения молекулярной биологии, нейрохимии, нейроэндокринологии позволили
расшифровать сложный каскад молекулярных и биохимических реакций,
возникающих при церебральной ишемии и гипоксии, что обеспечивает
адекватное лечение и значительное снижение смертности в остром периоде
инсульта. Однако около 80 % больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами, из них 10 % – тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянной
посторонней помощи. Примерно 55 % пострадавших не удовлетворены качеством своей жизни и лишь менее 15 % выживших могут вернуться к своей
работе. Следует также отметить, что инсульт накладывает особые обязательства на всех членов семьи больного и ложится тяжелым социальноэкономическим бременем на общество.
В связи с этим актуальными вопросами являются совершенствование организации восстановительного лечения и применение современных методов и
подходов, которые позволяют повысить его эффективность.
Цель пособия – представить современную актуальную информацию о
реабилитации больных инсультом, включая сведения по уходу, восстановительному лечению и профилактике заболевания.
Слушатель должен знать:
 Принципы ухода за больным инсультом.
 Задачи ранней реабилитации и восстановительного лечения.
8
 Методики восстановления речи, глотания.
 Задачи мультидисциплинарной бригады.
 Методы профилактики инсульта.
Слушатель должен уметь:
 Правильно позиционировать больного.
 Осуществлять уход и перемещение больного.
 Провести лечебную гимнастику, включая дыхательную.
УХОД В НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ЗА ПАЦИЕНТАМИ,
ПЕРЕНЕСШИМИ ИНСУЛЬТ
Уход за пациентами в остром состоянии
В нашей стране лечение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультами) проходит, как правило, в общих неврологических,
иногда в терапевтических отделениях или на дому. В индустриально развитых
странах специализированные отделения появились уже в 1980-х годах, а с
начала 1990-х годов стали обязательным компонентом системы медицинской
помощи при инсульте.
Важным шагом в этом направлении является организация дополнительного «сосудистого поста» в неврологическом отделении, куда госпитализируются постинсультные пациенты в остром периоде. Для этого палаты оборудуют
навесными стеллажами, на которых хранятся валики, крем, жидкое мыло, камфорный спирт и прочие средства ухода и гигиены. Над кроватями крепятся таблички, в которых размещается необходимая информация о пациенте (ФИО, дата поступления, диета, даты постановки катетеров и зондов). Необходимы переносные подъемники изголовья, прикроватные столики для удобства кормления, санитарное кресло, стул-кресло для принятия душа на устойчивых резиновых ножках, переносной «Дезар» для обеззараживания воздуха в палатах. Для
ранней активизации пациентов в отделении необходимы подушки для укладок
различных размеров, роллеры, мячи, пирамидки, кубики, мозаика, конструкторы, тренажеры, стенд для отработки бытовых навыков, ходунки различных вариантов.
Требуется также дополнительная сестринская документация «сосудистого поста». С целью информационного обеспечения деятельности медсестры создается папка методических пособий, необходимых в повседневной работе. Отдельная папка содержит материалы о современных представлениях по профилактике пролежней. Очень помогают в работе специально подготовленные до9
кументы: адаптированный к условиям отделения лист сестринского наблюдения, листы-вкладыши в истории болезни: шкала Ватерлоу, согласие пациента
на план ухода, адаптированный план ухода при риске развития пролежней, а
также различные памятки по актуальной тематике. Они помогают обучать и
консультировать пациентов и родственников.
С целью обеспечения качества помощи пациентам с риском развития
пролежней разработан стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни». Пациент и родственники должны иметь информацию и быть обучены технике перемещения, дыхательных упражнений, особенностям размещения и многому
другому. Обучение необходимо сопровождать демонстрацией рисунков. С этой
целью на сосудистом посту размещают специальный информационный стенд.
Основные принципы организации ухода:
 раннее начало;
 систематичность;
 индивидуальный подход.
Уход за пациентом включает мероприятия по профилактике пролежней,
тромбоэмболий, уход за слизистой полостью рта и глаз, санацию верхних дыхательных путей, очистительные клизмы, оценку физического и психологического состояния пациента, помощь в выполнении элементов самообслуживания,
трудных для пациента.
1. С целью профилактики пролежней каждые 2 часа больного необходимо переворачивать с одного бока на другой бок, 2 раза в сутки необходим полный туалет кожных покровов. Это производится с помощью обработки кожи
ватным тампоном смесью спирта (водки) и шампуня в соотношении 1/1 или
камфорным спиртом. Возникающие очаги покраснения кожных покровов (первая стадия будущего пролежня) обрабатывают особенно тщательно. Под пятки
подкладывают мешочки из плотной ткани с песком или крупой, можно использовать резиновые перчатки, наполненные водой. При наличии в стационаре используются противопролежневые матрацы. При поворачивании больного под
спину и под колени подкладывают валик. Обязательна ревизия кожных покровов ежедневно. При формировании пролежней их ежедневно обрабатывают 5 %
раствором марганцовокислого калия или раствором бриллиантового зеленого.
При нагноении пролежней показана вторичная хирургическая обработка ран,
раннее назначение антибиотиков.
2. Уход за слизистой полости рта. С целью обработки полости рта используют тампоны с мирамистином до нескольких раз в сутки. Губы больного
смазывают раствором буры в глицерине.
3. Уход за слизистой глаз. С целью профилактики кератитов при прозопарезах (парезах лицевого нерва), когда глаза пациента полуоткрыты на протяже10
нии длительного времени, пациентам в глаза закапывают 20 % раствор альбуцида, мазь «Актовегин». На глаза можно положить смоченные в физиологическом растворе салфетки. Данные мероприятия осуществляются ежедневно (до
2–3 раз в день).
4. Для профилактики тромбоэмболий обязательно бинтование нижних
конечностей эластическим бинтом от пяток до паховых складок с целью
профилактики тромбоэмболий. Конечности бинтуют ежедневно последовательными турами. Каждый предыдущий тур укрывает каждый последующий на ½. Кончики пальцев должны быть видны, чтобы видеть цвет кожных
покровов. Бинт немедленно снимается, и конечность перебинтовывается
при развитии цианоза (посинения) кончиков пальцев. Забинтованная нога
должна разбинтовываться через 4–6 часов. Период отдыха составляет 20–30
минут. Затем ногу забинтовывают повторно. Далее циклы повторяют. Используются профилактические дозы антикоагулянтов – по назначению лечащего врача.
5. Санация верхних дыхательных путей.
6. Проводятся очистительные клизмы, при отсутствии самостоятельного стула, через день, профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного
тракта.
7. При нарушении глотания и/или снижении уровня сознания – с целью
кормления больных обязательна установка назогастрального зонда.
8. Профилактика пневмоний включает в себя изменение положения больного, дыхательную гимнастику (в том числе надувание воздушных шариков),
вибрационный массаж грудной клетки (ежедневно по 10–15 минут 3 раза в день
постукивание по грудной клетке и межлопаточной области), позиционный дренаж (придание больному такого положения, при котором максимально отходит
мокрота, на 20–30 минут 2 раза в день).
9. Установка мочевого катетера осуществляется при затруднении опорожнения мочевого пузыря и несет в себе риск инфицирования мочевой системы. Для снижения вероятности этого осложнения необходима ежедневная правильная обработка мочевого катетера раствором хлоргексидина в месте стояния. Кончик катетера на входе в уретру оборачивают салфеткой с хлоргексидином. Контролируют анализы мочи на бактерии, при необходимости назначают
антибиотики. Мочевой катетер может находиться в уретре без смены до 3–5 суток. При необходимости его удаления и сохранения задержек мочеиспускания
прибегают к эпицистостомии – наложению наружного свища с мочевым пузырем (операцию выполняет уролог).
11
Пероральный прием препаратов
Оптимальный терапевтический эффект лекарственных средств зависит от
многих факторов, среди которых одним из основных является характер питания. Пища влияет на фармакокинетику препарата, изменяет его активность, а
также усиливает или ослабляет токсические свойства. Правильное сочетание
лекарств и пищи с учетом времени их приема может не только повысить эффективность препаратов и уменьшить их дозы, но и избежать нежелательных
побочных действий. Именно медицинская сестра, работая непосредственно с
пациентом, раскладывает, раздает, помогает принять лекарственное средство и
контролирует правильность его приема. Медсестра должна понимать, что правильный прием препаратов имеет не меньшее значение, чем их правильный выбор, и ее обязанность знать и учитывать эти правила.
Если не оговорено иначе, лекарственные препараты принимают натощак.
Приемом натощак считают применение лекарственных средств не менее чем за
30 минут до еды (при регулярном питании) или через 2 часа после приема пищи. Между тем это не означает, что через 30 минут нужно обязательно чтолибо съесть.
Лекарства, которые могут оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и спровоцировать обострение хронических заболеваний (язвенной болезни, гастрита, дуоденита) вне зависимости от влияния пищи
на их всасывание, назначают после еды.
Особенности приема некоторых препаратов, используемых в практике
неврологического отделения, приведены в таблице.
Таблица 1
Особенности приема препаратов, используемых в неврологической
практике
Название препарата
Амитриптилин
(антидепрессант)
Амлодипин
(антагонист Ca)
Анаприлин
Аспирин
(антиагрегант)
Время приема. Зависимость от приема пищи
Во время или после еды, не разжевывая
Один раз в день независимо от приема пищи
После еды
Наилучшее время приема – вечер. Рекомендуется
принимать до еды, однако при появлении чувства
дискомфорта в подложечной области, при длительном приеме следует принимать после еды
12
Атенолол (ß-блокатор)
Аторис (статин)
Ацикловир (противовирусное средство)
Бензонал
Бетавер
Бетасерк
Беталок-зок
(селективный ß1адреноблокатор)
Билобил-форте
(ангиопротектор)
Бисакодил
(слабительное средство)
Вазилип, симвастатин
Варфарин (антикоагулянт непрямого действия)
Вентер
(гастропротектор)
Верапамил (блокатор
кальциевых каналов)
Верошпирон
(диуретик)
До еды, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости
Независимо от приема пищи, однократно, в любое
время дня, но в одно и то же время каждый день
Можно принимать во время еды. Важно строго соблюдать график приема и дозировку
После еды
Во время еды обычно 3 раза в день
Во время еды обычно 3 раза в день
1 раз в сутки утром независимо от приема пищи.
Таблетки (целые и разделенные пополам) не следует
разжевывать или крошить. Избегать резкой отмены
(обычно за 14 дней)
По 1 капсуле 2 раза (утром и вечером). Проглатывать, запивая небольшим количеством воды. Возможен прием вместе с пищей и напитками
Перед сном или за 30 минут до завтрака. Проглатывать целиком, не разламывая и не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Не принимать
совместно с молоком и щелочной минеральной водой. Действие наступает через 6 часов, при приеме
перед сном – через 8–12 часов и в течение первого
часа при ректальном введении
Перед едой или во время еды однократно вечером
Суточная доза принимается в один прием в одно и
то же время суток (желательно в 18 час.), предпочтительно после еды. Обязательное условие терапии
варфарином – строгое соблюдение приема назначенной дозы! Необходим контроль МНО!
Внутрь обычно по 2 таблетки 4 раза в сутки, не разжевывая, за 30–40 минут до еды и перед сном
После еды, глотать целиком или по частям, но не
рассасывать, не разжевывать, не толочь, запивать
небольшим количеством жидкости. Не рекомендуется внезапное прекращение лечения!
Во время еды, или после еды, или запить препарат
молоком (чтобы избежать раздражения желудка и
повысить растворимость)
13
Галоперидол
(нейролептик)
Гипотиазид
(тиазидный диуретик)
Де-нол
(гастропротектор)
Дигоксин
(сердечный гликозид)
Диклофенак
(вольтарен, ортофен)
Диротон
(ингибитор АПФ)
Дилтиазем, алтиазем
(антагонист Ca)
Дифенин (противоэпилептическое средство)
Индап (арифон)
Инстенон
Кавинтон
Каптоприл (ингибитор
АПФ)
Карбамазепин
(противоэпилептическое
средство)
Кардиомагнил
(антиагрегант)
Кетотифен
Кларитин
Коаксил
Во время еды или запивают стаканом молока для
уменьшения раздражающего действия на слизистую
желудка
Утром после завтрака (пища повышает биодоступность препарата). Диуретический эффект – через 2
часа, продолжительность 6–12 часов. Антигипертензивный эффект – через 3–4 дня
За 30–60 минут до еды и на ночь, запивая водой (но
не молоком)
Натощак, по меньшей мере, за 1 час до или через 2
часа после последнего приема пищи
Принимать целиком, не разжевывая и запивая водой.
Для достижения максимального эффекта – принимать до еды, можно запивать молоком (для увеличения скорости и полноты всасывания)
1 раз в день в утренние часы, независимо от приема
пищи, всегда в одно и то же время
Перед едой, запивая небольшим количеством жидкости. Не следует толочь, раскалывать или жевать
капсулы или таблетки препарата
Во время еды (для уменьшения вероятности расстройства желудка), в одно и то же время
Независимо от приема пищи 1 раз в день утром
Во время или после еды, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости
После еды
Натощак, за 1 час до еды, в одно и то же время суток
Во время или после еды с небольшим количеством
жидкости
Проглатывать целиком, при необходимости запивая
водой. При желании таблетку можно разломить пополам, разжевать или предварительно растереть
2 раза в день во время еды с интервалом 12 часов
Натощак, проглатывая таблетку целиком
Утром, днем и вечером перед едой. Нельзя резко
прекращать лечение препаратом
14
Конкор (бисопролол)
(ß1-адреноблокатор)
Коринфар-ретард
(нифедипин)
(антагонист Ca)
Линекс
(эубиотик)
Липтонорм
(статин)
Локрен (бета-блокатор)
Луцетам (ноотроп)
Манинил (производное
сульфанилмочевины)
Мадопар
(пр/паркинсон. ср-во)
Метопролол (корвитол)
(бета-блокатор)
Утром натощак или во время завтрака. Таблетки
следует принимать, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости. Нельзя прекращать прием внезапно
Независимо от приема пищи, не разжевывая и запивая достаточным количеством воды. Одновременный прием пищи задерживает, но не уменьшает всасывание действующего вещества
После приема пищи, запивая небольшим количеством жидкости (вода, чай, сок). Нельзя запивать горячими напитками! Если не получается проглотить
целую капсулу, ее вскрывают и смешивают с небольшим количеством жидкости
В любое время дня, но в одно и то же время, независимо от приема пищи. В течение лечения препаратом больной должен соблюдать гиполипидемическую диету
Глотать, запивая водой, не разжевывая. Нельзя резко
прекращать лечение!
До еды, запивая большим количеством воды
(100 200 мл). При нарушениях сна – исключить вечерний прием (позднее 15 часов)
Перед приемом пищи (рекомендуется за 30 минут до
еды), не разжевывая таблетки и запивая небольшим
количеством жидкости. Пропуск одного приема не
разрешается восполнять приемом более высокой дозы позже
Капсулы, не разжевывая, таблетки, наоборот, можно размельчать для облегчения глотания. Принимать по возможности не менее чем за 30 минут до
или через 1 час после еды. Быстродействующие
таблетки растворяют в четверти стакана воды (25–
50 мл); перед приемом раствор перемешать, принимать не позже чем через 30 минут после растворения
Во время или после еды, не разжевывая и запивая
небольшим количеством жидкости. При необходимости можно растолочь, смешать с едой или напитком. Нельзя резко прекращать прием!
15
Мидокалм
(миорелаксант)
Мильгамма
Моночинкве (нитрат)
Найз
Наком
(пр/паркинсон. ср-во)
Нимотоп
Ноотропил
Но-шпа
Пектрол (нитрат)
Пирацетам (ноотроп)
Плавикс (антиагрегант)
Преднизолон
Прогоран
(пр/паркинсон. ср-во)
Семакс (ноотроп)
После еды, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды
После еды с достаточным количеством жидкости
После еды, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости
Принимают с достаточным количеством воды предпочтительно до еды. При наличии заболеваний ЖКТ
препарат желательно принимать в конце еды или после приема пищи
Натощак (за 1 час до или через 2 часа после еды).
Препарат, принятый во время или сразу после еды,
утрачивает свою эффективность. Если препарат вызывает расстройство желудка, можно съесть чтонибудь примерно через 15 минут после его приема
Проглатывать целиком, запивая небольшим количеством жидкости, независимо от приема пищи. Интервалы между приемами должны составлять не менее 4 часов
Внутрь, во время еды или натощак, запивая жидкостью (вода, сок)
Независимо от приема пищи
Внутрь, после еды, проглатывать целиком и запивать стаканом воды
Внутрь, до еды, запивая большим количеством жидкости (100–200 мл). При нарушениях сна – исключить вечерний прием
Независимо от приема пищи
Внутрь, за 30–60 минут до еды, рекомендуется запивать молоком (так как оно увеличивает скорость и
полноту всасывания)
Внутрь, после еды, запивая половиной стакана воды,
не разжевывая
Особенности введения: применяется интраназально. Пипеткой р-р препарата в количестве не более
2–3 капель вводится в каждый носовой ход.
При необходимости увеличения дозы введение
осуществляется в несколько приемов с интервалом 10–15 минут. Не применять интраназальные
16
Тебантин (пр/эпилепт.)
Тромбо АСС
НПВС, антиагрегант
Ультоп (омепразол)
Феназепам
(транквилизатор)
Фенобарбитал (противоэпилептическое, барбитурат)
Фуросемид
Цетрин (противоаллергическое средство)
Ципрофлоксацин (противомикробное, фторхинолон)
Эналаприл, берлиприл
(ИАПФ)
Энерион
Энцефабол (ноотроп)
средства, обладающие местным сосудосуживающим действием
Независимо от приема пищи, не разжевывая. Принимается по схеме. При ежедневном приеме перерыв
между двумя приемами не должен превышать 12 часов. Резкое снижение (менее 1 недели) дозы может
спровоцировать эпистатус
Перед едой, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Покрыт кишечнорастворимой
пленочной оболочкой
Внутрь, утром натощак (содержимое капсулы нельзя
разжевывать), запивая небольшим количеством воды, можно непосредственно перед едой или с пищей
Рекомендуется после еды, при нарушениях сна: за
20–30 минут до сна. При отмене – дозу уменьшают
постепенно
Рекомендуется до еды, при нарушениях сна: за 0,5–1
час до сна. Избегать длительного применения в связи с возможностью кумуляции и развития привыкания. Прекращать лечение необходимо постепенно во
избежание синдрома «отмены» (головная боль,
кошмарные сновидения, бессонница)
Строго натощак, в первой половине дня, обычно
утром
Внутрь, независимо от приема пищи, не разжевывая,
запить 200 мл воды
Натощак, не разжевывая, с небольшим количеством
жидкости. Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при соблюдении нормального
диуреза
Внутрь, независимо от времени приема пищи
Следует принимать утром и в середине дня во время
еды. Принимать целиком, запивая большим количеством воды
Во время или после еды. При нарушениях сна не
принимать вечером и на ночь
17
СИСТЕМА РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА
Задачи ранней реабилитации
Нарушения, сопровождающие центральные парезы при инсульте (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 3–4-й
неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих развитию таких нарушений. То есть реабилитационное
лечение следует начинать до образования устойчивого патологического состояния, до развития выраженной мышечной спастичности, до формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур.
Задачи ранней реабилитации:
 контроль над процессами восстановления;
 обеспечение слаженной работы всех систем и органов;
 дестабилизация патологических систем;
 восстановление правильной пусковой афферентации и рефлекторной
деятельности;
 интенсификация процессов восстановления и (или) компенсации дефекта с активацией индивидуальных резервов организма пациента;
 компенсаторное формирование новых функциональных связей;
 торможение нефизиологических движений и патологических позных
установок;
 коррекция речевых расстройств и нарушений глотания;
 психологическая коррекция и социальная адаптация;
 профилактика осложнений.
Учитывая этапность в оказании помощи больным с инсультом и необходимость как можно более раннего начала восстановительного лечения, элементы ранней реабилитации должны быть использованы уже в блоке интенсивной
терапии (или в отделении нейрореанимации). Для правильного выбора тактики
восстановительной терапии и ранней реабилитации нарушенных функций у
больного с острым нарушением мозгового кровообращения необходимо оценивать «индикаторы» неблагоприятного прогноза течения заболевания. К ним относятся:
 тяжелые нарушения функций при поступлении (тотальная афазия, выраженные общемозговые изменения, сопор или кома, нарушение функций тазовых органов и пр.);
 перенесенные инсульты в анамнезе;
 двигательные нарушения до инсульта;
18
 преклонный возраст больного;
 зрительно-пространственные нарушения.
Факторы, которые могут задерживать восстановление:
 неадекватная оценка больным наличия двигательного или речевого дефицита;
 нарушения чувствительности, особенно проприоцептивной;
 проблемы восприятия;
 болевые реакции;
 депрессивный фон настроения;
 отсутствие мотивации к реабилитационным мероприятиям;
 низкая толерантность к физическим нагрузкам.
В блоке интенсивной терапии применяются следующие виды реабилитации:
 позиционирование больного;
 дыхательная гимнастика (пассивные приемы);
 коррекция расстройств глотания;
 кинезитерапия: комплексная система рефлекторных упражнений,
включающая элементы авторских разработок: Баланс-1, PNF, Фельденкрайса, Войта;
 ранняя вертикализация.
Позиционирование больных инсультом
Позиционирование (корригирующие позы) состоит в придании парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, когда
больной находится в постели или в положении сидя. Несмотря на свою простоту, при правильном выполнении лечение положением имеет важное значение и
способствует снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии
мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, повышению глубокой чувствительности, снижению патологической активности тонических шейных и
лабиринтных рефлексов.
Все это предупреждает развитие болевого синдрома и патологических
установок в конечностях и туловище, а в дальнейшем – развитие контрактур.
Кроме того, лечение положением можно проводить всем больным вне зависимости от тяжести состояния и практически с первых часов инсульта.
Ранее применялась методика Уваровой-Якобсон (1941) с фиксацией конечностей (рис. 1), что способствовало повышению тонуса сгибателей в руке и
разгибателей в ноге, а также возникновению боли в плече. В связи с чем в
настоящее время она не используется.
19
Рис. 1. Методика Уваровой-Якобсон
Современные методики позиционирования пациентов включают:
 укладку парализованных конечностей при положении пациента на здоровом боку;
 положение на парализованной стороне;
 ограничение времени пребывания на спине.
Принципы позиционирования пациента в положении на спине:
 голова пациента должна находиться по средней линии;
 паретичная рука должна быть поддержана подушкой (2–3 см высоты);
бережное отношение к плечу паретичной руки;
 парализованной ноге придается физиологическая укладка с согнутым
коленным суставом, для чего под соответствующие суставы подкладывают подушки;
 оптимальное расположение и поддержка всех сегментов тела;
 пациент лежит на любом боку, но не на спине.
20
Рис. 2. Положение Фаулера
Правила позиционирования пациента на приподнятом изголовье –
положение Фаулера (рис. 2):
 пациент лежит ровно;
 подъем туловища от тазобедренного сустава;
 вес пациента равномерно распределен на обе ягодицы;
 нет перекоса таза – при необходимости, под ягодицу с пораженной стороны подкладывается плоская подушка толщиной 1,5-2 см;
 бедро и стопа не развернуты кнаружи;
 под бедра и колени подложен широкий валик/подушки;
 паретичное плечо поддержано подушкой (2 см высотой);
 паретичная рука поддержана подушкой (кисть не свисает, ничем не
нагружена);
 стопы ни во что не упираются.
Принципы позиционирования пациента на сохранной стороне
Рис. 3. Позиционирование пациента на сохранной стороне
21
При положении больного на здоровом боку необходимо следить за тем,
чтобы:
 укладка парализованных конечностей была на одном уровне в горизонтальной плоскости, что обеспечивает равномерную гравитационную нагрузку
на конечности;
 пораженное плечо было вынесено вперед (45–90°), рука поддержана по
всей длине;
 кисть «больной» руки находилась в функциональном положении и не
свисала с подушки (отведение в плечевом суставе до 45° и сгибание до 25–30°;
в локтевом суставе сгибание до 90 градусов, в среднем положении между пронацией и супинацией; лучезапястный сустав в разгибании до 20°, проксимальные межфаланговые суставы - сгибание 70–80°, дистальные межфаланговые
суставы – 25–35°);
 пораженная стопа ни во что не упиралась;
 голова пациента находилась на одной линии с туловищем;
 пациент лежал в положении Симса (не допускать разворота на спину);
 паретичная рука была ничем не нагружена;
 здоровая рука находилась под подушкой или под щекой.
Принципы позиционирования пациента на паретичной стороне
Рис. 4. Позиционирование пациента на паретичной стороне
 «больное» плечо вынесено вперед в положении сгибания в плечевом
суставе под углом 45–90°, сгибания в локтевом суставе с кистью, установленной в типичной позиции, а вся конечность опирается на поверхность постели,
что способствует дополнительной стимуляции разгибателей, так как переводит
их в фиксирующее положение;
22
 паретичная рука ничем не нагружена;
 «больная» нога согнута в тазобедренном суставе на 30–45° и чуть согнута в коленном; вертикальная ось головы является продолжением вертикальной оси туловища;
 паретичная стопа ни во что не упирается;
 голова находится на одной линии с туловищем.
Дыхательная гимнастика
Дыхательная гимнастика направлена на нормализацию гемодинамики,
восстановление оксигенации, купирование гипоксической гипоксии, формирование устойчивого нормального динамического стереотипа дыхания. Выделяют
пассивные и активные приемы.
Пассивные приемы:
 контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхательных
движений прикосновением рук к грудной клетке):
 вибрация с помощью рук на выдохе;
 встряхивание;
 терапевтические положения тела (дренажные положения; положения,
облегчающие дыхание; положения, облегчающие аэрацию; положения, способствующие мобилизации грудной клетки);
 межреберные поглаживания (кожная и мышечная техника).
Дыхательная гимнастика (активные приемы). Основной задачей активной дыхательной гимнастики является формирование навыка контроля за
соотношением определенных фаз дыхательного цикла. Вдох обладает активирующим влиянием на симпатоадреналовую систему, выдох – тормозящим.
Для поддержания эйтонии во время дыхательной гимнастики соотношение
фаз вдоха и выдоха должно быть как 2:3, соотношение пауз в акте дыхания –
как 2:1. При необходимости достигнуть тормозного эффекта следует увеличивать время выполнения фазы выдоха и второй паузы в цикле дыхания, и
наоборот, при необходимости активизации симпатоадреналовой системы
следует увеличивать время выполнения фазы вдоха и первой паузы. Дыхание
не должно вызывать напряжения. После 3–4 глубоких вдохов целесообразен
перерыв на 20–30 секунд.
Второй задачей дыхательной гимнастики является процесс обучения медленному выполнению всех фаз дыхания с постепенным его углублением. Подобное выполнение дыхательных упражнений будет приводить к увеличению
23
потребления кислорода из вдыхаемого воздуха при одновременном поддержании уровня углекислого газа, что эффективно снижает артериальное давление и
частоту сердечных сокращений, способствует установлению медленного ритма
дыхания, «разрушению» патологического гипервентиляционного, быстрого
дыхания.
Решению задач дыхательной гимнастики способствует также гипоксическая тренировка, проводимая на специальных дыхательных тренажерах. Принцип работы этих аппаратов заключается в подаче воздуха в дыхательную маску
с нормальным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа.
Дозированное воздействие реабилитационных мероприятий без перенапряжения сердечно-сосудистой и дыхательной систем является необходимым
условием ранней реабилитации.
Интенсивность нагрузки, расширение двигательного режима, усложнение
двигательных задач, активное изменение положения тела возможны только при
адекватной реакции организма на предъявляемые малонагрузочные функциональные тесты (комфортная проба с апноэ на выдохе, комфортная проба с гипервентиляцией, ортостатическая проба с последовательным использованием
положений сидя и стоя). Ортоклиностатические пробы, проведенные активно, а
не с помощью поворотного стола, расцениваются не только как гемодинамические, но и как пробы на вегетативное обеспечение деятельности, т.е. вегетативные сдвиги, обеспечивающие переход из одного позиционного состояния в
другое, а затем и поддержание этого нового состояния.
Реакция на нагрузку у больного с инсультом должна быть только физиологическая. При превышении индивидуальных возможностей пациента и появлении патологических типов реакции интенсивность занятий снижают.
Объем общей двигательной активности пациента вне зависимости от ее
формы лимитирован 60 % резерва максимальной частоты пульса, что тщательно объясняется пациенту и ухаживающим за ним лицам.
ЧСС мах. сут. (ЧСС мах. – ЧСС покоя) × 60 %) + ЧСС покоя, где ЧСС
мах. = 145 уд./мин, что соответствует 75 % уровня потребления кислорода у
пациента в возрасте 50–59 лет независимо от пола.
Очень важно обеспечить контроль параметров общего состояния пациента (артериального давления и ЧСС) во время каждого нагрузочного упражнения и в фазе восстановления. Чрезвычайно желательно проводить ЭКГмониторинг.
24
Кинезитерапия
Механизм спонтанного восстановления после инсульта напоминает становление моторики ребенка в онтогенезе; вначале восстанавливается функция
аксиальной мускулатуры и проксимальных отделов конечностей, затем дистальных – ходьба и моторика, т.е. сам организм использует проторенные в онтогенезе пути. Это делает обоснованным применение онтогенетической кинезитерапии в ранней реабилитации больных с инсультом.
Наиболее эффективным методом кинезитерапии в этот период является
комплексная система рефлекторных упражнений. Нецелесообразно использование в этот период обычных движений, которые осуществляются в суставах
конечностей по основным осям (сгибание, разгибание, отведение, приведение),
так как они могут способствовать закреплению или формированию патологических двигательных стереотипов. При осуществлении этого типа движений организм использует функционирующие на данный момент программы, т.е. патологические.
Ранняя вертикализация больных предусматривает поднятие головного
конца кровати уже первые дни пребывания больного в блоке интенсивной терапии, возвышенное положение туловища при приеме пищи; в последующие
дни опускание нижних конечностей и пересаживание больного.
В полном объеме ранняя реабилитация в острый период течения инсульта
проводится в условиях специализированных палат, куда больные переводятся
из блока интенсивной терапии на 5-7-е сутки заболевания. При переводе из
блока интенсивной терапии в палаты ранней реабилитации целесообразен отбор больных с учетом тяжести общего состояния, оценки резервных возможностей как нервной, так и сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Основными критериями перевода больных из блока интенсивной терапии
в палаты ранней реабилитации являются:
 ясное сознание;
 отсутствие тяжелой соматической патологии (инфаркта миокарда,
нарушений сердечного ритма, одышки, флеботромбоза, тромбофлебита и пр.);
 отсутствие грубых когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.
Палаты ранней реабилитации должны иметь дополнительное оснащение функциональные кровати, прикроватные функциональные кресла, функциональные прикроватные столики, переносные кресла-туалеты, ширмы, приспособления для укладки и перекладывания больных. Палаты должны быть просторными для обеспечения подхода к больным со всех сторон.
25
В блоке ранней реабилитации необходимо дополнительно иметь «тренажер-вертикализатор», электроподъемник, стол для кинезитерапии, кабинет и
оборудование для эрготерапии (социально-бытовой реабилитации), параллельные брусья, терапевтические мячи, ступеньки для обучения ходьбе по лестнице,
«шведскую стенку».
В реабилитационных палатах применяются следующие методы:
 позиционирование;
 дыхательные упражнения (активные приемы);
 дальнейшая постепенная вертикализация больных;
 онтогенетически обусловленная кинезитерапия;
 методы биоуправления, основанные на принципе обратной связи;
 обучение бытовым навыкам;
 физиотерапевтическое лечение;
 иглорефлексотерапия;
 логопедические занятия;
 коррекция головокружений и нарушений равновесия сосудистой этиологии;
 психологическая коррекция.
Особенности позиционирования изложены выше.
Онтогенетически обусловленная кинезитерапия. Задача сохранения и
восстановления устойчивости туловища обеспечивается симметричным удержанием проекции общего центра тяжести на опорную поверхность в таких исходных положениях, в которых будет стимулироваться нормальная афферентация суставов и мышц. Этими позами или исходными положениями должны являться те позиции, которые принимает организм ребенка последовательно в
процессе постнатального развития и вертикализации. Исходными положениями, в которых можно достичь стабильности и использовать лечебную гимнастику, являются следующие: положение лежа на спине, положение лежа на боку (правом и левом), положение лежа на животе, положение лежа на животе с
поднятой головой, положение на животе с опорой на предплечья, коленнолоктевое положение, коленно-кистевое положение, положение в «косом сидении», положение стоя на коленях (с дополнительной вертикальной опорой и без
опоры), положение стоя на ногах (с дополнительной вертикальной опорой и без
опоры), ходьба примитивная, ходьба сложная.
Симметричность поддержания исходного положения пациента в процессе
занятия постоянно корригируется (пассивно или активно) в целях стимуляции
должной афферентации.
26
Последовательность использования упражнений для мышц конечностей и
туловища должна соответствовать следующим принципам:
 от головы и позвоночника к суставам конечностей;
 от крупных групп мышц к мелким;
 от крупных суставов к мелким;
 от изометрической нагрузки к динамической (изотонической).
С учетом биомеханических особенностей вертикальной позы человека
(малая площадь опоры, высокое положение центра тяжести, возрастание статических нагрузок в суставах ног в дистальном направлении) обеспечение устойчивости возможно посредством стабилизации узлов в суставах конечностей и
позвоночника (в зависимости от позы). Ключевыми в антигравитационной работе являются следующие суставы (включающиеся последовательно): плечевые, тазобедренные и суставы шейного отдела позвоночника; локтевые, коленные и суставы грудного отдела позвоночника; лучезапястные, коленные и суставы грудного и поясничного отделов позвоночника, коленные и суставы пояснично-крестцового отдела позвоночника, голеностопные и суставы позвоночника в целом.
В целях восстановления симметричной возможности мышц выполнять
различные виды мышечной работы используются эффекты суммации раздражения, иррадиации возбуждения, последовательной индукции, реципрокной
иннервации и растяжения. Последовательно выполняются приемы растяжения,
аппроксимации, сопротивления движению при диагональных, спиральных моделях движения во всех суставах в зависимости от исходного положения.
В целях улучшения координации функции мышц и суставов в каждом исходном положении сначала достигается статическое, а затем динамическое
равновесие. Только после достижения активности в предыдущем исходном положении пациент переводится в последующее.
В целях стабилизации состояния пациента с инсультом при выполнении
физических нагрузок, увеличения резерва дыхательной и сердечно-сосудистой
систем дыхательные упражнения проводятся последовательно с физическими, в
медленном темпе, с удлинением выдоха.
Методы нормализации мышечного тонуса. Одним из наиболее эффективных методов нормализации мышечного тонуса, как повышенного, так и пониженного, является перемещение весовой нагрузки на пораженную сторону.
При этом стимулируются сенсорные системы на пораженной стороне, что помогает восстановлению их функций. Правильное распределение весовой
нагрузки возникает в положении лежа на пораженной стороне. Пациент должен
учиться равномерному распределению весовой нагрузки на оба бедра в положении сидя и на обе стопы в положении стоя. Для восстановления нормальных
27
движений необходимо стимулировать деятельность, которая обеспечивает независимое функционирование верхней и нижней частей туловища. Это активизирует мускулатуру туловища, повышает его устойчивость, а также способствует правильному распределению весовой нагрузки. Имеет значение темп
выполнения движений. При попытке слишком быстро изменить положение тела или произвести любое движение пораженной конечностью происходит повышение мышечного тонуса и торможение выполнения действия.
В положении сидя необходимо следить за расположением таза: предпочтительной является нейтральная позиция. Наклон таза назад приводит к
увеличению разгибания бедер и повороту верхнего отдела туловища с одновременным разгибанием головы и шеи. Для достижения правильного расположения плеч и головы по средней линии следует переместить таз в
нейтральную позицию. Обычно больной должен сидеть в прикроватном
кресле с прямой спинкой.
Коррекция чувствительных расстройств. У больных с доминирующими расстройствами чувствительности акценты восстановительной терапии несколько смещаются. Данному контингенту необходимы дополнительные меры
безопасности, направленные на предупреждение контактов пораженной конечности с острыми, режущими и колющими предметами; на предотвращение получения ожога при соприкосновении с горячими предметами; на предупреждение пролежней от длительного давления на участки кожи частями собственного
тела, деталями кровати или какими-либо посторонними предметами. Не следует оставлять больного на ночь в неудобном положении на парализованных конечностях. Днем время пребывания на больной стороне не должно превышать
1 часа. Необходимо следить за профилактикой раздражения, покраснения и
отека кожи, правильной укладкой конечностей, ежедневным уходом за кожей.
Целесообразны использование масляного массажа для поддержания мягкости и
упругости кожи в пораженной области, частое изменение положения таза и конечностей.
С целью более эффективного восстановления чувствительности следует дать возможность пациентам убедиться в потере чувствительности, показывать безопасные приемы действий (при умывании контролировать температуру воды с помощью здоровой конечности), обучать зрительному контролю над движением и положением поврежденных конечностей, для лучшего
захвата применять предметы обихода с большими или встроенными ручками;
использовать элементы массажа (поглаживание, похлопывание, растирание
пораженных участков махровым полотенцем, смазывание кожи лосьоном
и пр.). Рекомендуются «замешивание» теста, лепка предметов из глины, пластилина, плетение предметов из веревок, шнура, прутьев, вибрирующие дви28
жения при погружении конечности в такие сыпучие материалы, как рис, горох или кукуруза и т.д.
Специальное внимание уделяется обучению восприятия тактильной чувствительности. Движущееся касательное ощущение воспроизводится путем поглаживания пораженной конечности краем резинки на карандаше или кончиком
пальца. Вначале пациент следит за стимулом, затем, закрыв глаза, концентрирует на нем внимание, после чего открывает глаза, чтобы проверить свое ощущение. В заключение пациент описывает ощущения словами. Аналогичную
процедуру осуществляют при неподвижном касании, определяя также локализацию прикосновения. Пациенту рекомендуется повторять эти приемы 4 раза в
день по 5 минут до достижения положительных результатов.
Для восстановления стереогностического чувства проводятся упражнения с различными предметами, вначале со знакомыми. Пациент с открытыми
глазами берет предмет в руку, а затем, закрыв глаза, ощупывает его, сосредоточиваясь на тактильных ощущениях. Свои ощущения пациент описывает
словами. С целью восстановления сложных видов чувствительности используются также распознавание геометрических форм и размеров предметов, в
частности, различных деревянных кубиков; сортировка предметов по форме
и характеру материала; выбор определенных предметов из предложенной
группы объектов (использование мозаики); различение объектов по весу; обнаружение предметов, спрятанных в песке или в других сыпучих материалах;
составление слов или чисел с помощью деревянных либо картонных букв
или цифр.
Методы биоуправления. Одним из эффективных методов восстановления функции парализованной руки является тренинг по ЭМГ, построенный на
принципе биологической обратной связи (вариант компьютерной игры). Данная
методика направлена на коррекцию мышечного тонуса, улучшение сенсорного
обеспечения движений, увеличение амплитуды и точности движений, активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и
пространственного расположения конечностей. Все это способствует улучшению праксиса.
Когда больной начинает самостоятельно передвигаться, проводится дополнительное обследование на комплексе «Биомеханика», что дает возможность оценить эффективность проводимой терапии, проследить механизмы
восстановления и прогнозировать формирование в дальнейшем ортопедического дефекта. Восстановлению статики в вертикальном положении и ходьбы способствует тренировка статического и динамического равновесия по принципу
обратной связи по стабилограмме на комплексе «Биомеханика».
29
Физиотерапевтическое лечение
Ишемический инсульт (ИИ) головного мозга
Восстановительная терапия с применением физических факторов должна
начинаться в ранний период и проводиться систематически, длительными курсами, особенно в первый год после перенесенного инсульта. Физические методы лечения способствуют восстановлению нарушенных функций организма,
растормаживают временно блокированные мозговые центры, улучшают функциональное состояние ЦНС, сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения, снижают отрицательное влияние гиподинамии, предупреждают
развитие тромбоэмболических осложнений.
В ранний период заболевания назначают:
1. Нервно-мышечная электростимуляция (НЭС) паретичных мышц руки
и/или ноги назначается в первые часы после развития ИИ наряду с лечением
положением, пассивной лечебной гимнастикой, избирательным массажем.
Раннее применение электростимуляции растормаживает и стимулирует
временно инактивированные нервные элементы вблизи очага деструкции. Повышается активность ряда ферментных систем в мышцах, улучшается их кровоснабжение, увеличивается двигательная активность мышц, вырабатываются
и закрепляются двигательные навыки. Первые процедуры электростимуляции
проводят осторожно, по щадящей методике, одиночными импульсами электрического тока прямоугольной или трапециевидной формы. Длительность импульса 1–10 мс, один импульс в 2 с (0,5 Гц). За счет небольшой площади электродов (4–5 см2) уже при силе тока 2–3 мА обеспечивается плотность тока, достаточная для получения мышечных сокращений средней амплитуды. Воздействие одиночными импульсами рассчитано на растормаживание нервных центров за счет афферентной импульсации. Воздействие электрическим током на
нерв и иннервируемую им мышечную группу проводят в течение 2–3 мин при
помощи аппарата «АФТ СИ-01-Микро-Мед», «ЭЛЭСКУЛАП МедТеКо». Активный электрод поочередно накладывают на двигательные точки лучевого,
локтевого, срединного, малоберцового, большеберцового и бедренного нервов,
а индифферентный электрод – на мышечную группу, которая иннервируется
стимулируемым нервом. Общее время стимуляции 15–20 мин ежедневно. Курс
лечения 10–15 процедур.
Для стимуляции также используются аппараты «Стимул-1», «Стимул-2».
Стимулируется длинный разгибатель кисти и общий разгибатель пальцев паретичной руки, переднюю большеберцовую и длинную малоберцовую мышцы
паретичной ноги. Применяется переменный ток; форма тока – с удлиненным
фронтом. Длительность посылок и пауз, соответственно, 2,5 и 5 с, продолжи30
тельность процедуры – 20 мин. Процедуры проводят ежедневно. На курс 15–18
процедур.
При электростимуляции синусоидальными модулированными токами
(аппараты серии «Амплипульс») воздействуют на антагонисты спастичных
мышц:
1-е поле – надостная мышца – латеральное брюшко дельтовидной
мышцы,
2-е поле – дельтовидная мышца – трехглавая мышца плеча,
3-е поле – локтевой разгибатель пальцев – общий разгибатель пальцев,
4-е поле – четырехглавая мышца бедра – место перехода мышцы в сухожилие,
5-е поле – малоберцовый нерв – передняя большеберцовая мышцы.
Используется переменный режим; частота – 150–100 Гц; глубина модуляции – 75 %; длительность посылок и пауз – по 2–3 с, сила тока – 30–40 мА (до
появления сокращения средней силы). Продолжительность воздействия на одно
поле – 2–3 мин 3 раза с интервалом в 1 мин, курс лечения – 20 ежедневных
процедур.
2. Магнитная стимуляция паретичных мышц аппаратами «АМИТ-01» и
«АМТ2 АГС». Проводится самостоятельно или по окончании курса электростимуляции. Индукторы устанавливают на нервные стволы конечностей стабильно. Амплитуду магнитной индукции увеличивают до появления сокращений мышечной группы, которая иннервируется стимулируемым нервом. Интервал между импульсами 20 мс. Продолжительность стимуляции каждой
группы мышц 2–3 мин. Общая продолжительность воздействия 15–20 мин ежедневно. Курс лечения 10–15 процедур. В последующем в течение года, по показаниям, стимулируют группы мышц, находящихся в гипотоническом состоянии. В этот период заболевания мышцы с повышенной спастической активностью не стимулируют.
3. Возможно применение со 2-го дня ишемического инсульта КВЧтерапии с использованием аппарата «Прамень-П14ТВ» с рупорным фидером
диаметром 2 см. Устанавливают рабочую частоту 53,53 Гц в непрерывном режиме излучения мощностью 30 мВт. Воздействуют на биологически активные
точки соответствующим парным G1-4 и Е-36. Общее время облучения – 30 мин.
Процедуры проводят ежедневно. Курс лечения – 9–10 процедур.
4. В раннем восстановительном периоде инсульта помимо лечебной гимнастики, массажа, нервно-мышечной электростимуляции назначаются низкочастотные переменные магнитные поля (НЧПеМП) (аппарат «Полюс-1, «Полюс2») трансцеребрально на область проекции ишемического очага. Применяются
непрерывный режим, контактную методику. Магнитная индукция составляет
31
27–35 мТл, продолжительность воздействия – 10–15 мин. Процедуры проводят
ежедневно. Курс лечения – 10–15 процедур.
Используется также пульсирующее низкочастотное магнитное поле от
аппарата «Магнитер» (частота 50 Гц) с величиной магнитной индукции 13 мТл
в центре рабочей поверхности. Воздействуют фокально на зону проекции ишемического очага в течение 15 мин. Процедуры назначаются ежедневно. Курс
лечения – 10–15 процедур.
Терапевтическое действие магнитного поля на организм достаточно разнообразно, что связано с неспецифическим характером рецепции энергии поля
на атомарном и молекулярном уровнях. В наибольшей степени данная энергия
поглощается нервной и мышечной тканями, оказывая на них трофическое, регенерационное, анальгезирующее действие.
5. Дарсонвализация (аппараты «Искра-1», «Искра-2», «Искра-4») назначается на воротниковую зону. Продолжительность воздействия – 3–5 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения – 10–15 процедур. Дарсонвализация приводит к образованию на коже участков микронекроза с
накоплением продуктов распада белков, что в свою очередь стимулирует трофические и регенераторные процессы.
6. Лазеротерапия (аппараты серии «Мустанг», «Узор») назначается на область проекции магистральных артерий головы (сонных и позвоночных артерий). Длина волны – 0,89 мкм. Используется импульсный режим (80–150 Гц)
мощностью 2–4 Вт/имп по контактной стабильной методике. Время экспозиции
на одно поле – 4–8 мин, суммарная экспозиция при использовании одноканальных приборов – 20 мин (4 поля), двухканальных – 10 мин. Процедуры проводят
ежедневно. Курс лечения – 12 процедур.
Лечебное действие лазеротерапии при ишемических поражениях головного мозга реализуется через специфические локальные (повышение антитромбогенной активности сосудистой стенки) и системные (снижение агрегации
тромбоцитов, активация антитромбина-III, фибринолиза, обратное развитие
синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания) эффекты.
7. Широко применяют мезодиэнцефальную модуляцию или транскраниальную электростимуляцию (аппараты МДМ, «Трансаир»). Воздействие проводится по лобно-сосцевидной методике при частоте 77,5 Гц и длительности импульса – 0,15 мс. Величина тока подбирается индивидуально от 2 до 4 мА. Продолжительность процедуры – 20 –30 мин. Курс лечения – 10–15 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Трансцеребральная импульсная электротерапия больных с различными
патогенетическими подтипами ишемического инсульта способствует развитию
коллатерального кровообращения и увеличению церебрального гемодинамиче32
ского резерва. Клинически эффективность ее характеризуется выраженным
анальгетическим, седативным и гипотензивным эффектом, а также коррекцией
психоэмоциональных нарушений.
8. Ультратонотерапия (аппараты «Ультратон-2», «Ультратон-АПМ»)
назначается на область шейно-воротниковой зоны в положении переключателя
– 4–6. Продолжительность воздействия – 3–5 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения – 10–15 процедур.
9. Используется электрофорез лекарственных веществ (аминалон, семакс)
интраназально, улучшающий обменные процессы мозга. Сила тока – 0,3–
0,7 мА, продолжительность воздействия – 10–25 мин. Процедуры проводятся
через день. Курс лечения – 10–15 процедур. Электрофорез сосудорасширяющих
веществ (магния сульфат, кавинтон, трентал, папаверин) проводят при помощи
СМТ (аппараты серии «Амплипульс») на воротниковую зону. Применяется выпрямленный режим, род работы – I, частота – 150 Гц, глубина модуляции – 75–
100 %, продолжительность процедуры – 10–15 мин. Процедуры назначают через день. Курс лечения – 10–15 процедур.
10. При нарушении функции глотания используется нервно-мышечную
электростимуляцию паретичных мышц глотки. Применяют аппараты «Стимул-1», «Стимул-2» и электрод оригинальной конструкции, повторяющий
форму глотки и позволяющий одновременно воздействовать на заднюю поверхность глотки, мягкое нёбо и корень языка. Периоды стимуляции продолжительностью 20–30 с чередуются паузами в течение 1 мин. Длительность процедуры– 7–10 мин. Курс лечения – 10–15 процедур. Основными показаниями
для назначения внутриглоточной электростимуляции являются снижение активности мышц глотки и нарушение механизма защиты гортани. Противопоказаниями к назначению внутриглоточной электростимуляции служат повышенный глоточный рефлекс, неадекватность поведения больного, изменения слизистой ротоглотки. Внутриглоточная электростимуляция не показана при гиперкинезах глотки или гортани.
11. При спастичности в паретичной руке назначается бегущее магнитное
поле (аппараты «АЛИМП-1», «Атос», «Аврора-МК-01»). В цилиндрический
индуктор-соленоид, состоящий из 8 катушек, помещают паретичную руку.
Устанавливают частоту следования импульсов генератора электромагнитного
поля, равную 100 имп/с. Продолжительность воздействия – 15 мин. Процедуры
проводятся ежедневно. Курс лечения – 10–15 процедур.
12. Широко применяются парафиновые или озокеритовые аппликации
температурой 48–52 ºС. Их накладывают на паретичную руку, разогнутую в
локтевом, лучезапястном суставе и вытянутую вдоль тела. Продолжительность
33
воздействия – 20–30 мин. Процедуры проводятся ежедневно. Курс лечения –
10–15 процедур.
13. При постинсультных артропатиях назначают диадинамические токи
поперечно на больной сустав. Используют вначале двухполупериодный непрерывный ток в течение 2 мин, а затем ток, модулированный коротким периодом,
по 2 мин каждой полярности. Длительность процедуры – 6 мин. Курс лечения –
6 процедур. Применяют также СМТ поперечно на больной сустав. Используют
переменный режим, род работы – HI, IV, частоту – 100, 70 Гц, глубину модуляции – 75 %, длительность посылок и пауз – 2–3 с, по 3–5 мин каждым родом
работы. Курс лечения – 8–10 процедур. Широко используют интерференционные токи на больной сустав с постоянной частотой – 100, 90 Гц, ритмической –
90–100 Гц. Продолжительность воздействия – 10–20 мин. Процедуры проводят
ежедневно. Курс лечения – 10 процедур.
14. Электрофорез прозерина на область пораженного нервномышечного аппарата конечности (мышцы находятся в состоянии гипотонуса); электрофорез гепарина, эуфиллина, йода, магния на воротниковую зону.
Сила тока 5–8 мА. Продолжительность воздействия 12–15 мин через день.
Курс лечения 10 процедур.
15. Дециметроволновая терапия. Излучатель диаметром 4 см аппарата
«Ранет ДМВ-20» располагают контактно над областью очага ишемии, мощность излучения 5 Вт. Продолжительность воздействия 5–10 мин ежедневно
или через день. Курс лечения до 10 процедур. В результате воздействия дециметровыми волнами бестепловой интенсивности увеличивается приток крови к
мозгу и улучшается венозный отток. Это уменьшает имеющийся отек головного мозга, стимулирует еще не погибшие неактивированные нейроны, увеличивает диффузное возбуждение в парализованных мышцах.
16. Надартериальное облучение циркулирующей крови лазерным излучением красного спектра 0,63–0,69 мкм сонных артерий. Продолжительность воздействия по 10 мин на каждую артерию. Непрерывный режим излучения, интенсивность 10 мВт/см2.
Через 2–3 мес. от начала заболевания лечение с применением физических методов проводится в поликлинических или санаторных условиях по 2–3
курса в год. В местные санатории больные могут быть направлены через –3
мес. после перенесенного инсульта. В комплексное лечение в этот период, как
правило, включаются:
1. Электрофорез йода по глазнично-затылочной методике. Сила тока 1–
2 мА. Продолжительность воздействия 10–15 мин ежедневно. Курс лечения
10–12 процедур.
34
2. Электросон при выраженных невротических реакциях. Частота импульсов 5–10 Гц, продолжительность воздействия 20–40 мин ежедневно или
через день. Курс лечения 10 процедур.
3. Электростимуляция паретичных мышц. Проводится с целью повысить их тонус и увеличить мышечную силу. Используется аппарат «Амплипульс-5». Параметры тока: режим работы I, род работы И, глубина модуляции 50–75 %, частота 50 Гц, длительность посылок и пауз 1 с. Общая продолжительность воздействия 10–12 мин ежедневно или через день. Курс лечения 10–12 процедур.
4. Массаж паретичных мышц и воротниковой зоны. Проводится строго
дифференцированно: стимулирующий для паретичных мышц и расслабляющий
для спастических мышц, ежедневно. Курс лечения 10–12 процедур.
5. Кислородные, хвойные, жемчужные, хлоридные натриевые, йодобромные ванны. Температура воды 36 °С. Продолжительность процедур 10–12 мин
ежедневно или через день. Курс лечения 12 ванн.
6. Парафиновые аппликации на контрактурные суставы. Температура парафина 46–48 °С. Продолжительность процедуры 15 мин, ежедневно или через
день. Курс лечения 10 аппликаций.
7. Сульфидные, углекислые, радоновые камерные ванны назначаются в
более поздний период после перенесенного инсульта (через 6 мес. и более). Дозирование проводится строго индивидуально.
В позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта
проводятся практически те же мероприятия, что и в раннем восстановительном
периоде. Они направлены на совершенствование достигнутых результатов восстановления. В эти периоды инсульта у больного уже формируется стойкий
неврологический дефект. Поэтому все усилия медицинского персонала направлены на то, чтобы приспособить больного к жизни. Много внимания уделяется совершенствованию функции ходьбы и обучению навыкам самообслуживания. В эти периоды продолжают широко применять лечебную гимнастику,
массаж, нервно-мышечную электростимуляцию, а также электротерапию,
направленную на обезболивание и улучшение трофики паретичных конечностей.
Геморрагический инсульт
Физические методы лечения и реабилитации назначаются в более поздний период, чем при ишемическом инсульте, и проводятся более осторожно с
учетом состояния больного.
Озонотерапия
Положительное влияние озонотерапии на процесс лечения больных с
ишемическим инсультом объясняется механизмом действия озона на восста35
новление реологических свойств крови, микроциркуляцию, усиление потребления глюкозы и кислорода тканями, уменьшение недоокисленных метаболитов,
выработку простагландина E1; компенсаторное повышение активности антиоксидантных ферментов (СОД, каталазы).
При проведении аутогемотрансфузии озонированной крови (БАТ, БАГТ,
БАГОТ) происходит стимуляция биосинтеза простагландина Е1, который принимает активное участие в восстановлении микроциркуляции и периферического кровообращения, путем влияния на метаболизм (улучшение утилизации
кислорода и глюкозы путем перехода от анаэробного к аэробному клеточному
дыханию и из-за благоприятных изменений метаболизма глюкозы, жиров и
аминокислот); эритроциты (повышение их пластичности и уменьшение агрегации); тромбоциты (уменьшение тромбообразования); нейтрофильные гранулоциты (подавление активации нейтрофилов за счет ингибирования образования
супероксидов и адгезии к эндотелиальным клеткам, что предотвращает повреждение тканей).
Кровь в присутствии озона может поглощать от 2-х до 10 раз больше кислорода, чем при обычных условиях. В процессе озонотерапии происходит
насыщение кислородом и сыворотки крови, и эритроцитов. При этом возможно
поддержание обмена веществ через внеклеточную жидкость, несмотря на
нарушенный тонус сосудов.
Озонотерапия обеспечивает усиленную отдачу кислорода недостаточно
кровоснабжаемым тканям, что было подтверждено анализами газового состава
крови: парциальное давление кислорода в венозной крови после курса озонотерапии снижается с 40 до 20 мм рт. ст. Этого эффекта невозможно достичь с помощью медикаментов. Озонирование крови пациентам после клинической
смерти и постреанимационным больным восстанавливает ее кислородотранспортную функцию.
Под влиянием озона уменьшается концентрация глюкозы в крови. Также
снижается содержание в крови лактата и пирувата. Озон активизирует образование АТФ, улучшает калий – натриевый насос, поддерживает электрический
потенциал клетки, в результате чего эритроциты не слипаются и снижается вязкость крови. Отмечено, что после проведения курса озонотерапии открываются
ранее спавшиеся сосуды.
Практическое применение озонотерапии в восстановительном лечении
больных ишемическим инсультом повышает эффективность реабилитационных
мероприятий, особенно в остром периоде инфаркта мозга.
Озонотерапия в восстановительном лечении больных ишемическим инсультом улучшает общее самочувствие, уменьшает интенсивность головной
36
боли, головокружения, нормализует сон и аппетит, стабилизирует артериальное
давление.
В реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, целесообразно сочетать озонотерапию с трансцеребральными импульсными электровоздействиями, электрофорезом лекарственных веществ, импульсными токами
низкой частоты, магнитотерапией, низкоинтенсивным лазерным излучением,
ультразвуком, электростимуляционной терапией, а также с дифференцированной климатобальнеотерапией на санаторно-курортном этапе.
Курс озонотерапии для больных с ишемическим инсультом включает в
себя капельные внутривенные инфузии озонированного физраствора в объеме
200 мл при концентрации озона 800–1000 мкг/л ежедневно в течение 10 дней.
Рефлексотерапия. Рефлексотерапия применяется с учетом состояния тонуса в мышцах-антагонистах. В ее задачи входят коррекция нарушений мышечного тонуса и локальных болевых синдромов, нормализация вегетативнотрофических функций и общая активизация больных.
Мультидисциплинарная бригада
Эффективность реабилитации зависит от правильной координации и согласованности действий различных специалистов. Мультидисциплинарная бригада (МДБ) объединяет специалистов, которые работают как единая команда
(бригада) с четкой согласованностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реабилитации. В состав бригады, как правило, входят невролог, кинезитерапевт, физиотерапевт, инструктор по лечебной
физкультуре (ЛФК), нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт
(бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медицинские сестры. Желательно включение в состав социального работника и диетолога.
С учетом того что в палатах ранней реабилитации находятся больные в
остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.
Кинезитерапевтом обычно является врач лечебной физкультуры или
спортивной медицины. В задачу врача входят детальная оценка нарушения двигательной функции и функциональных возможностей больного и составление
этапных программ восстановления статического и динамического стереотипов
пациента, а также повышение уровня толерантности к физическим нагрузкам.
Инструктор-методист ЛФК – специалист с высшим образованием, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В его задачу входят
37
методичное выполнение программ по двигательной реабилитации и оказание
консультативной помощи в мероприятиях по уходу за больным.
Физиотерапевт – специалист по использованию лечебных физических
факторов (естественные и преформированные физические факторы) с целью
реорганизации и восстановления функций нервной системы больного.
Врач-эрготерапевт – специалист по социальной и бытовой реабилитации
больного. Задачами эрготерапевта являются адаптация пациента к его повседневной деятельности, достижение максимальной независимости в самообслуживании с учетом функциональных возможностей больного. Уже на стационарном этапе необходимо обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой и т.д.
Следует подчеркнуть, что очень важно с самого начала воспитывать у пациентов стремление к самостоятельности, к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем может сказаться как на степени восстановления
функций, так и на поведении пациента, способствуя формированию психологии
«инвалида», что ухудшает качество жизни больного и членов его семьи. К вопросам эрготерапии относятся оценка прикладных функциональных возможностей больного в конкретной обстановке, анализ зрительно-пространственных
нарушений; восстановление ежедневной активности (прием пищи, одевание,
умывание, туалет, ванна, уход за собой и пр.), разработка мелкой моторики руки, подбор специальной инвалидной техники.
Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально
оснащенных кабинетах со стендами для обучения бытовым навыкам и разработки мелкой моторики руки. Активную помощь в работе эрготерапевту оказывают медицинские сестры.
Медицинской сестре отводится важная роль в палатах ранней реабилитации, поскольку она наиболее полно вовлечена в процесс лечения больного. Реабилитационная медицинская сестра является помощником не только врачаневролога, выполняя его назначения, но и эрготерапевта и кинезиотерапевта,
оказывая помощь и обеспечивая основные нужды больных в течение дня (питание, умывание, одевание, правильную укладку в постели, пересаживание).
В функции медицинской сестры также входит проведение скринингового тестирования нарушений функции глотания больного.
Логопед выполняет задачи оценки и коррекции речевых расстройств и
других высших психических функций, а также расстройство функции глотания.
Для выявления и лечения у больных с инсультом различных психопатологических расстройств, таких как депрессии, изменения психики по правополушарному типу, нарушения сна, интеллектуально-мнестические расстройства,
в состав МДБ целесообразно привлекать психиатра.
38
Психолог оценивает установку больного на восстановление и участие в
реабилитационном лечении, учитывает особенности психологического и социального статуса. Психолог может способствовать облегчению восприятия и
адаптации к ограничению трудоспособности. Не менее важной задачей психолога является работа с родственниками и ухаживающими за больным лицами
для создания благоприятной реабилитационной среды.
В реабилитации и лечении больных участвуют и другие специалисты:
кардиолог, офтальмолог, врач функциональной диагностики, специалист по
двигательному тренингу с использованием системы биологической обратной связи.
Для четкой согласованности и координированности действий всех специалистов необходимо проведение не менее 1 раза в неделю совместных обходов
всей мультидисциплинарной бригады с последующим обсуждением каждого
пациента и выработки единой программы восстановительного лечения.
Членами МДБ совместно определяются все аспекты ведения больного:
 исходная оценка состояния больного и степень нарушения функций;
 формулировка реабилитационного диагноза;
 составление плана основных реабилитационных мероприятий;
 анализ проблемы каждого больного (индивидуально);
 выработка конкретных реабилитационных целей (как краткосрочных,
так и долгосрочных);
 оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике;
 осуществление координации работы участников мультидисциплинарной бригады.
Перед выпиской из стационара совместно не только оценивается достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей
нормализации функций и составляются рекомендации для проведения реабилитационного лечения на последующих этапах.
Опыт работы доказал высокую эффективность применения системы ранней реабилитации больных с инсультом в блоке интенсивной терапии и затем в
специализированных реабилитационных палатах. Подобная организация процесса реабилитации позволила уменьшить выраженность постинсультных контрактур и артралгий, патологических двигательных стереотипов и поз, что повысило степень функциональной независимости больных уже на стадии окончания острого периода инсульта и улучшило качество их жизни. Кроме того,
разнообразные многочасовые занятия с больными, вовлечение в реабилитационный процесс родственников создают положительный эмоциональный
настрой в палатах.
39
Подчеркивая медико-социальную значимость реабилитационных мероприятий, следует иметь в виду и экономическую сторону вопроса. Экономическая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий уже в течение
первого года превышает затраты в 10 раз. Это определяется уменьшением затрат на содержание инвалида, возможностью членам семьи продолжать свою
работу, а при хорошем восстановлении функций – возвращением пациента к
трудовой деятельности.
Помощь пациенту при нарушении глотания
Расстройства глотания (дисфагия) – достаточно частый симптом, возникающий после мозгового инсульта.
Глотание – это сложный акт, в котором участвуют челюсти, язык, зубы,
лицевая мускулатура, нёбо, глотка и гортань.
В норме во время приема пищи дыхательные пути защищаются от попадания в них пищи за счет закрытия входа в гортань надгортанным хрящом. При
поражении головного мозга может возникнуть нарушение скоординированной
работы этих органов. Результатом становится попадание пищи в дыхательные
пути, что проявляется поперхиваниями и кашлем при глотании, вытеканием
жидкой пищи через нос.
Попадание пищи в дыхательные пути опасно не только в связи с наступающей при этом задержкой дыхания. Как правило, дисфагия приводит к развитию воспаления легких вследствие проникновения мелких кусочков пищи в
бронхи. В период пребывания в стационаре больного с дисфагией показано
кормить через зонд.
Глотание обычно рано или поздно восстанавливается. Для ускорения этого процесса требуются специальные упражнения. Кроме того, важно обеспечить защиту дыхательных путей при глотании. Для этого необходимо тренировать пациента. Ему надо немедленно откашливаться и сплевывать каждый раз,
когда он замечает изменение голоса в момент приема пищи (охриплость, гнусавость), поскольку это свидетельствует о попадании пищи в гортань. Рекомендуйте во время еды постоянно проверять звук голоса.
Приемы и упражнения для больных с нарушением глотания
I. Приемы, позволяющие предупредить попадание пищи в дыхательные пути
1. Положение пациента: он должен находиться в таком положении, которое способствует максимально безопасному проглатыванию пищи. Особенно
тщательно контролируют положение головы по отношению к туловищу, не до40
пуская чрезмерного разгибания или излишнего сгибания в шейном отделе позвоночника. Иногда для защиты дыхательных путей во время глотания эффективным приемом становится наклон головы вперед (подбородок к груди), иногда поперхивание уменьшается при повороте головы в сторону.
2. Туалет полости рта: скапливающуюся во рту слизь и слюну необходимо регулярно удалять с помощью влажной салфетки или тампона.
3. Кормление: обучают принимать пищу небольшими порциями. При
нарушениях глотания обычно легче проглатывать пищу консистенции пудинга.
Значительно труднее принимать сухую или многокомпонентную твердую пищу, самым трудным является проглатывание жидкости.
Переход от более легкой для глотания пищи к более трудной происходит
постепенно, по мере восстановления функции глотания. Рекомендуется при
кормлении чередовать жидкую и твердую пищу (жидкость смывает те остатки
твердой пищи, которые остались в глоточных карманах).
II. Тренировка глотания направлена на компенсацию глотательных расстройств, улучшение продвижения пищи и защиту дыхательных путей. Предпочтительнее короткие (10-15 минут) занятия, проводимые несколько раз в
день, а не 1-2 длительных сеанса тренировки.
А. Стимуляция структур области рта
Используют ложку, палей или иной инструмент, контролируя его стерильность.
1. Давящее растирание десен: сначала с одной стороны, потом с другой;
сначала верхней десны, затем нижней. Если пациент способен глотать и выделяется слюна, используйте для растирания кусочек твердой пищи, помещенный
на ложку или палец.
2. Давящее растирание неба: продвигаясь спереди назад, сначала с одной
стороны, потом с другой. Прекращайте растирание при первых признаках рвотного рефлекса.
3. Постукивание по языку: продвигаясь от передних отделов языка кзади
по средней линии. Прекращайте постукивание при первых признаках рвотного
рефлекса.
4. Поглаживающие движения по поверхности языка.
5. Удерживая язык между указательным и средним пальцами, выполняйте
легкие вибрирующие движения языком из стороны в сторону.
6. Расположив указательный палец снаружи, а средний на внутренней
стороне щеки, выполняйте легкую вибрацию щеки.
ВНИМАНИЕ! Давайте возможность пациенту проглатывать слюну после
каждого упражнения. Не допускайте перегрузки (передозировки стимулирующих упражнений), очень постепенно увеличивая нагрузку. Не помещайте паль41
цы или хрупкий инструмент в рот больному при наличии выраженного рефлекторного смыкания челюстей.
Б. Стимуляция мимических мышц
1. Положите пуговицу, удерживаемую на продетую в нее нить, на передние зубы пациента и попросите его удержать пуговицу с помощью губ.
2. Попросите пациента удержать между губами шпатель и противодействовать попытке помощника вытащить его, подтягивая за находящийся снаружи конец.
3. Попросите пациента улыбнуться, поднять верхнюю губу, опустить ее,
поднять нижнюю губу, опустить ее, затем проделать то же самое с преодолением сопротивления, оказываемого помощником. Постепенно увеличивайте
внешнее противодействие.
4. Попросите пациента втянуть в полость рта губами (всосать) трубочку
или пипетку, удерживаемую за другой конец помощником, который оказывает
некоторое сопротивление действиям больного. Если сохранено глотание, попросите всосать через пипетку густую жидкость, постепенно увеличивая ее количество.
5. Попросите больного продуть трубочку, надуть воздушный шарик.
6. Попросите пациента мимикой изобразить различные эмоциональные
состояния (гнев, радость, боль, удивление и т.д.).
7. Попросите пациента попеременно удерживать гримасу смеха (и-и-и) и
удивления (о-о-о), постепенно увеличивая время упражнения.
8. Попросите пациента плотно сжать губы. Постепенно увеличивайте
время упражнения.
9. Попросите произнести слова, содержащие согласные «м», «б», «п»,
«в», тщательно выговаривая эти звуки и усиленно артикулируя; повторить слоги па-па-па, ба-ба-ба.
10. При кормлении дождитесь, чтобы пациент взял пищу с ложки губами,
а не верхними зубами. Не вливайте пищу в рот.
В. Стимуляция жевания и сосания
1. Поместите в рот пациенту один конец марлевой ленты, удерживая другой ее конец пальцами. Попросите его последовательно перемещать конец марли во все отделы полости рта, затем вернуть его на среднюю линию языка. Постепенно увеличивайте амплитуду, точность и скорость движений.
2. Поместите вдоль языка пациента марлевую ленту, пропитанную соком,
удерживая наружный ее конец. Попросите пациента отсосать сок из марли, выполняя языком движения спереди назад и прижимая язык к марле. В конце пациент проглатывает сок (это задание можно использовать только в тех случаях,
когда пациент может глотать жидкую пищу без поперхиваний).
42
3. Заверните маленький кусочек фрукта в марлевый рукав и расположите
его между коренными зубами пациента. Оба открытых конца марлевого рукава
удерживаются, помогая пациенту осуществлять жевательные движения.
Г. Стимуляция закрытия входа в гортань при приеме пищи
1. Попросите пациента сделать глубокий вдох и медленно выдохнуть. Затем сделать глубокий вдох, а на выдохе произносить протяжный звук «а-а-а-а».
Пропеть куплет песни, прочитать стихотворение.
2. Проинструктируйте пациента толкать от себя какой-то предмет
(например, стул) либо тянуть его на себя и одновременно задержать дыхание
(это требует закрытия входа в гортань).
3. Положите свою ладонь на лоб пациента и попросите давить лбом на
нее, одновременно задержав дыхание.
4. Попросите пациента пропеть звук «а-а-а» в момент давления лбом на
руку врача.
Все вышеперечисленные в разделе «Г» упражнения сопровождаются повышением внутригрудного давления, поэтому пациентам после инсульта выполнять их надо с осторожностью, сильно не натуживаясь и под контролем артериального давления.
Восстановление речи при дизартриях сосудистой этиологии
Среди расстройств речи, вызываемых поражениями центральной нервной
системы, дизартрия занимает значительное место.
В зависимости от очага поражения различают следующие виды дизартрии:
 бульбарная – связана с поражением бульбарных отделов продолговатого мозга. Она сопровождается вялым парезом мышц мягкого неба, глотки, гортани и языка и приводит к нарушению функций глотания, фонации, речевого
дыхания, наблюдается снижение глоточного и нёбного рефлексов и пр.;
 псевдобульбарная – возникает при двустороннем поражении корковонуклеарных путей, приводит к спастическому парезу речевой мускулатуры, сопровождается рефлексами орального автоматизма, дисфонией и дисфагией, отличается повышением глоточного и нёбного рефлексов;
 корковая – возникает при поражении коры доминантного (обычно левого) полушария нижних отделов постцентральных полей (кинетическая артикуляторная апраксия) либо нижних отделов прецентральных полей (кинетическая артикуляторная апраксия);
 экстрапирамидная – возникает при поражении подкорковых структур
и их связей с корой, отвечающих за точность и координацию движений. Прояв43
ляется в нарушениях темпа (тахи-, брадилалии), дисметриях (гипо-, гиперкинезы), дисритмиях (запинки, нарушение плавности);
 мозжечковая – связана с нарушением работы координаторных механизмов речи, характеризуется ригидностью, скандированностью, взрывчатостью (атаксией), монотонностью речи.
На практике в большинстве случаев дизартрические расстройства носят
смешанный характер, так как ввиду многообразия органических поражений
мозга происходит сочетание разных клинических вариантов дизартрии. Поэтому проведение дифференциальной диагностики является очень важным для
определения патогенеза двигательных расстройств и составления плана коррекционных мероприятий.
Методика логопедической работы должна быть комплексной и обязательно должна учитывать все составляющие компоненты клинической картины
речевых нарушений.
Основными симптомами, характерными для дизартрии, являются
следующие:
1) нарушения речевого дыхания: чрезмерный забор воздуха на фазе вдоха, форсированное начало фазы выдоха, сокращение длительности речевого
выдоха, неравномерность выдоха на протяжении фразы, судорожность вдоха и
выдоха, спастичность дыхательной мускулатуры в процессе дыхания и связанная с этим судорожность вдоха и выдоха, расстройства координации между дыханием и артикуляцией;
2) нарушения общей моторики и тонуса мышц шеи, лица и артикуляторного аппарата, что проявляется скованностью и неловкостью движений,
уменьшением объема и силы движений мышц речевого аппарата;
3) изменения голоса, который становится слабым, глухим, хриплым, или
в голосе появляется носовой оттенок;
4) нарушения просодических характеристик речи (темпоритмических и
интонационно-мелодических), которые проявляются монотонностью, изменением темпа произнесения и т.д.
Ввиду наличия этих изменений восстановительная терапия должна включать коррекцию дыхания, общей и артикуляторной моторики, тонуса мышц
шеи, лица, носоглотки, голоса, мелодической стороны речи. Комплекс таких
упражнений позволяет значительно уменьшить, а в некоторых случаях полностью устранить явления дизартрии.
Преодоление дизартрии требует ежедневных занятий с пациентом по тренировке мышц языка, мягкого нёба, глотки. Для этого применяются упражнения для артикуляционного аппарата в сочетании с легким массажем органов ар44
тикуляции. В связи с быстрой утомляемостью больного через каждые 5–7 минут гимнастики делается перерыв для отдыха.
Примеры упражнений для артикуляционного аппарата
I. Подготовительные упражнения
Упражнения для мышц шеи: медленные повороты головы в стороны, 2–3
раза (вдох носом, выдох ртом), наклоны головы вниз (выдох носом), не спеша
поднять голову прямо (вдох ртом).
Упражнения для мышц зева и глотки:
А) По возможности широко открыть рот, вдохнуть и плавно выдохнуть
воздух (позевывание).
Б) Покашливание (имитация кашля).
В) Зажав слегка ноздри, пальцем сдувать с ладони ватку или бумажку;
дуть на зажженную спичку; надувать щеки при крепко сжатых губах.
Выполнение упражнений контролировать, наблюдая за собой в зеркало.
II. Очень легкий массаж мягкого неба подушечкой перевернутого ногтем вниз большого пальца (ноготь должен быть закрыт напальчником либо коротко обрезан). К нёбу кратко прикасаются 3–4 раза, чтобы возникло рвотное
движение, которое необходимо для преодоления малой подвижности мягкого
нёба.
III. Гимнастика и массаж артикуляционных мышц
1. Опускать и поднимать нижнюю челюсть, затем двигать нижней челюстью в стороны, выдвигать ее вперед и отводить назад.
2. Растягивание углов рта в улыбку, оскаливание зубов, стягивание губ в
трубочку. Произнесение звуков «у», «а», «о»; затем «и-у», «и-а», «и-о», «а-о-а»,
«и-а-и», «а-и-а», «у-и-у», «и-у-и».
3. Одновременно надуть обе щеки, затем надувать попеременно то левую,
то правую. Втянуть щеки в пространство между зубами. Втягивать губы в рот.
Поднимать верхнюю и опускать нижнюю губу. Пробовать фыркать и цокать.
4. Высовывать язык вперед лопаткой, жалом; поднимать язык к верхним
зубам, к верхней губе; опускать язык в полость рта, на зубы; позже – к нижней
губе; опускать язык в полость рта, на зубы; позже – к нижней губе; делать круговые движения языком в разные стороны в полости рта, вокруг зубов, вокруг
рта, присасывать язык к небу.
5. Упражнения для массажа языка: движения языком между слегка сжатыми зубами, легкое покусывание языка, круговое движение языка вокруг губ,
присасывание языка к небу, воспроизведение кучерского «тпру».
6. Гимнастика для мимических мышц: «хмурить» лоб, брови; морщиться,
имитируя зубную боль или ощущение кислого во рту; поднимать или опускать
45
брови, имитируя удивление; попеременно поднимать углы рта; делать нюхательные движения; оскаливать зубы, имитируя откусывание хлеба. Очень мягкий (1 мин.) массаж губ, щек, языка.
7. Четкое произнесение скороговорок: «На дворе трава, на траве дрова»,
«Шла Саша по шоссе» и т.д.
На каждом занятии отнюдь не следует выполнять все названные упражнения. Начинают с 1–2 упражнений, наиболее легких для больного. Постепенно, по мере восстановления артикуляции, увеличивают число упражнений и
продолжительность занятия.
Восстановление мышления
I. Обучение понятиям «лево» – «право»
Восстановление осознания схемы тела начинают с восстановления осознания роли и положения правой руки. Для этого в правую руку вкладывают
карандаш, ручку или другой предмет. Пациент должен привыкнуть к ощущению предмета в правой руке, к пониманию ведущей роли правой руки и самого
словосочетания «правая рука».
Выполнение всех последующих заданий на ориентировку начинают с обращения внимания пациента на правую руку как на точку отсчета в пространственном ориентировании.
От понимания места и роли правой руки переходят к осознанию наличия
и роли левой руки, левой и правой половины тела, левой и правой части пространства.
II. Обучение умению ориентироваться в реальном пространстве
Обучают пациента передвигаться по комнате, по этажам и коридорам
здания, озвучивая направление передвижения (вперед, вправо, влево, назад).
Затем учат схематически изображать пройденный путь.
Позже работа проводится наоборот – начинают с рисования схемы прохождения знакомого пути, а затем проходят этот путь.
III. Обучение работе со схемами, изображающими пространственное
расположение предметов
Пациенту дается образец из двух реальных предметов, которыми помощник манипулирует, располагая их в разных пространственных взаимоотношениях.
Пациент должен с помощью данных ему аналогичных предметов воспроизвести образцы. Затем все пространственные взаимоотношения предметов зарисовываются в виде схемы.
46
IV. Воспроизведение нарисованных на бумаге или выложенных из спичек пространственно ориентированных фигур (треугольник, многоугольник)
с осознанием их главных элементов, указывающих на пространственную ориентацию фигуры.
Вначале на листе бумаги изображают отдельные треугольники, расположенные в различных пространственных ориентациях.
Направление треугольника в пространстве оценивается по положению его
прямого угла. Направление этих углов обозначается стрелками. Пациента обучают нахождению направления треугольника, нарисованного на различных образцах.
Затем проводят обучение определению пространственной ориентации
других, более сложных геометрических фигур.
V. Восстановление конструктивной деятельности
Пациенту дают образцы фигур, составленных из кубиков Коса, и просят
составить аналогичные фигуры.
Узоры фигур могут быть простые, воспринимающиеся непосредственно,
и могут быть сложные, когда их наглядно воспринимаемые части не соответствуют элементам конструкции, которую нужно построить.
Для решения задачи пациент должен мысленно расчленить непосредственно воспринимаемую фигуру на элементы конструкции (т.е. на отдельные
кубики) и правильно расположить их в пространстве.
Для того чтобы научить пациента выполнять это задание, ему рекомендуют найти на образце первый горизонтальный ряд кубиков и закрыть листом
бумаги все нижние ряды; затем на бумаге нарисовать фигуру первого ряда,
определить из каких элементов (углов) она состоит и куда смотрит каждый из
этих углов; затем составить первый ряд из кубиков согласно образцу.
Также строится второй, третий ряд согласно заданному образцу. Накладывать кубики на образец запрещается, поскольку этот прием позволяет пациенту обойти дефект восприятия, но не способствует истинному преодолению
этого дефекта.
Помимо кубиков Коса можно конструктировать по образцу различные
фигуры из спичек, предметов.
VI. При наличии у больного явлений семантической афазии после работы
над восстановлением пространственного гнозиса переходят к восстановлению
пространственных отношений в речи.
Вначале даются понятия об относительности пространственного отношения предметов (пространственное расположение конкретного предмета
можно установить лишь при наличии другого предмета и именно по отношению к этому другому предмету) и проводятся тренировки по употреблению
47
предлогов «под», «над», «к», «от», «в» и др. Объясняется связь предлогов с
определенными пространственными отношениями предметов. Пациента просят подписать соответствующие предлоги под заданными схемами. И, наоборот, по данным предлогам нарисовать соответствующие схемы. Дают также
упражнения с сюжетными картинками, на которых изображены предметы в
пространстве.
Затем приобретенные таким образом знания переводят на уровень абстракции. Для этого выполняют упражнения с отвлеченными понятиями (поставить крест под кругом, треугольник в квадрате и т.д.).
Следующим шагом является восстановление пространственных взаимоотношений на речевом уровне: проводятся разборы предложений с выделением
главного и второстепенных членов предложения, объясняются смысловые связи слов внутри предложения.
Разбор предложений вначале проводят по частям, постепенно переходят
от анализа простых к работе над более сложными логико-грамматическими
конструкциями, обучают постановке нужных вопросов к отдельным словам
конструкции, а позднее – к написанию предложений по заданной вопросами
структуре (пример: задается структура: «Кто? – что делает? – где?». Возможный вариант предложения: «Мальчик играет в саду»).
Длительность курса лечения обычно составляет от 2–3 месяцев до 2-х и
более лет.
РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ С СЕМЬЕЙ ПАЦИЕНТА,
ПЕРЕНЕСШЕГО ИНСУЛЬТ
Восстановление психологической и социальной адаптации
Инсульт является серьезной медицинской и общественной проблемой,
которая выводит из строя и из жизни наиболее работоспособную часть населения, резко нарушает жизнь многих семей. Борьба с инсультом может быть
успешной лишь в случае, если будет вестись не стихийно, а системно и комплексно.
На плечи родных внезапно обрушивается огромная дополнительная
нагрузка: в первый месяц они разрываются между домом, работой и посещением больницы. Затем, после выписки, начинается освоение нелегкой работы домашнего ухода. Накапливаются хроническая усталость (эмоциональная и физическая) и так называемая усталость от ответственности. Родственникам тяжело
оставаться один на один с заболеванием близкого им человека, часто у них
48
опускаются руки. А ведь им можно помочь! Существуют простые приемы, которые помогают бороться со стрессом и усталостью:
 Если вы почти на пределе, остановитесь и отдохните. Этим правилом
часто пренебрегают, пока усталость не сваливает с ног. Между тем перерывы и
выходные значительно повышают эффективность любой деятельности.
 Цените помощь и не отвергайте поддержку. Постарайтесь привлечь
других членов семьи для ухода за больным, обсудите все проблемы и договоритесь о разделении обязанностей. Не тащите груз забот в одиночку.
 Находите способы отвлечься от тягостных мыслей и повысить себе
настроение.
 Учитесь «выключать» поток негативных мыслей. Осознайте то хорошее, что есть вокруг нас.
 Простите себя и других, если мысли о чьей-то вине не дают вам покоя.
Лучше думать не о виновных, а о том, что можно сделать еще, чтобы решить
имеющиеся проблемы.
 Не пугайте себя будущим. Изнуряющий страх отнимает силы и не дает
жить настоящим.
 Уважайте интересы больного, его убеждения, намерения и независимость. Чрезмерная опека вредна, поскольку лишает человека всякой надежды
вернуться к самостоятельной жизни.
 Важно помочь больному научиться жить, не подавляя и не скрывая
своих переживаний, но и не выставляя их напоказ.
 Применяйте методики самовнушения и аутотренинга. Такие занятия
могут отнимать всего несколько минут в день.
 Пешие прогулки, ароматерапия, рукоделие (например, вязание).
 Необходима дополнительная поддержка: витамины, общеукрепляющие
средства.
 Периодически чувство безнадежности, раздражения и даже неприязни к больному могут охватывать и самого терпеливого человека – не стоит
осуждать себя за них. Важно только не оставаться в таком состоянии надолго, а упрямо возвращать себя к доброжелательности, терпению, выдержке и
оптимизму.
Болезнь – это проверка для самого больного и его родных на прочность и
шанс укрепить свою жизненную силу. Инсульт поражает каждого человека поразному. Кто-то сможет полностью восстановить утраченные функции, у других останутся ограничения. Некоторым людям всегда будет нужна помощь
близких, некоторым – лишь иногда.
49
В любом случае каждый пациент после инсульта должен пройти путь реабилитации. Нужно быть готовым к тому, что если движения в остром периоде
не восстановились, то больному придется заново учиться выполнять повседневную работу и адаптироваться к новым условиям жизни. К этому факту
необходимо подготовить родных и близких больного.
Проявляя терпение и настойчивость, со временем можно не только вернуть движения, но и достигнуть полной самостоятельности человеку, перенесшему инсульт. Это непростая задача, и медсестре необходимо помочь родственникам с ней справиться. Существуют методы, которые поддержат их, если
они сознательно будут настраивать себя на победу.
Ниже приводятся практические рекомендации, которые помогут медицинской сестре помочь родственникам больных, перенесших инсульт, в их уходе за близкими.
У большинства больных с последствиями инсульта в той или иной мере
наблюдается нарушение психологической и социальной адаптации, чему способствуют такие факторы, как выраженный двигательный и речевой дефицит,
болевой синдром, потеря социального статуса. Такие больные нуждаются в
здоровом психологическом климате в семье, созданию которого во многом
должны способствовать разъяснительные беседы, проводимые с родными и
близкими больного.
Семья должна, с одной стороны, оказывать больному психологическую
поддержку, способствовать созданию оптимистического настроя, а с другой –
помогать выработать у него реалистический подход к имеющемуся недугу, к
возможностям и пределам восстановления. Если больной не в состоянии вернуться на работу, необходимо по мере возможности привлекать его к выполнению домашних дел, помочь найти ему интересное хобби, побуждать к участию
в различных культурных и общественных мероприятиях.
Инсульт – это трагическое событие, которое резко меняет к худшему
жизнь самого больного и его семьи. Поэтому депрессия – это, к сожалению,
обычный спутник больных, перенесших инсульт.
Некоторые изменения в поведении больного обусловлены самими поражениями мозга – это синдромы эмоциональной лабильности и снижения психической активности.
Эмоциональное состояние пациента в первые недели или даже месяцы
после перенесенного удара крайне неустойчиво: он может быть капризным,
плаксивым, вспыльчивым. Не обижайтесь на него – этот синдром эмоциональной лабильности типичен для большинства больных.
Некоторым перенесшим инсульт свойственно безразличное отношение к
своему состоянию. Лечебной гимнастикой они занимаются только по принуж50
дению, могут часами лежать в постели или бездумно смотреть одну передачу за
другой. У таких больных плохо восстанавливаются даже легкие нарушения
двигательных функций. Они зачастую беспомощны во всем. И это объясняется
не ленью, как иногда считают их близкие, а поражением определенных областей мозга. При обширных поражениях правого полушария наряду с нарушением движений в левой руке и ноге возникает снижение психической активности.
Подобного больного следует терпеливо побуждать к действию, всеми силами
стараться выработать потребность движения, ходьбы, самообслуживания. Ему
надо уделять как можно больше внимания, но если он плохо себя чувствует, не
в настроении, не заставляйте его заниматься во что бы то ни стало.
Помимо физических недомоганий и других непосредственных проявлений инсульта, человек испытывает и нравственные страдания: тяжело переживает разрыв с привычным образом жизни, ощущает стыд за свое беспомощное
состояние; страх оказаться обузой для родных, тревогу, что останется инвалидом навсегда, тоску от неподвижности и изоляции…
Многие больные болезненно переживают свою зависимость от окружающих. Особенно это относится к людям, которые до болезни отличались самостоятельностью и свободолюбием, твердым характером, обостренным чувством
собственного достоинства. Человек, привыкший всегда сам принимать решения
и отвечать за свою жизнь, крайне тяжело приспосабливается к тому, что теперь
он находится на попечении родных.
Все перечисленные причины могут привести к возникновению депрессии.
Это зачастую выражается в том, что больной не верит в свое выздоровление,
теряет интерес к жизни и, в частности, к восстановительным упражнениям,
огорчает своих близких раздражительностью и подчас грубым, сварливым поведением.
Теперь уже депрессия, вызванная болезнью, сама является препятствием
для выздоровления – ведь больной не предпринимает усилий к восстановлению
нарушенных функций, отталкивает помощь врачей и родственников. Получается замкнутый круг, из которого необходимо вырваться.
С таким человеком надо обязательно общаться. Обездвиженному пациенту требуется моральная поддержка, контакт с внешним миром. Даже если больной не разговаривает и у него поражен центр моторной речи, он обычно попрежнему способен воспринимать устную речь – ведь центр восприятия устной
речи лежит в другой зоне головного мозга.
Академик А.И. Берг писал: «Человек может нормально мыслить длительное время только при условии непрекращающегося информационного общения
с внешним миром. Полная информационная изоляция от внешнего мира –
51
начало безумия. Информационная, стимулирующая мышление связь с внешним
миром так же необходима, как пища и тепло.
Общение и разговор с больным не менее важны, чем лекарства. Рассказывайте ему о своей работе и друзьях, обсуждайте детей, погоду и политику. Не
забывайте говорить с ним о его состоянии, отмечать малейшие успехи. Выражайте свою любовь, свою уверенность в том, что ситуация изменится и он обязательно вернется к активной жизни.
Приложите усилия к тому, чтобы ваш близкий регулярно испытывал положительные эмоции: от вкусной еды, цветка на тумбочке у кровати, приятной
музыки. При этом не забывайте, что разные люди по-разному реагируют на одни и те же события. Для кого-то, например, будет радостью визит внуков,
встреча со старыми друзьями. А, возможно, это только зря потревожит или
смутит больного.
Если больной почти постоянно угрюм и раздражен, особенно важно постараться угадать и исполнить его маленькие желания.
Восстановление речи
Полная или частичная утрата речи встречается почти у трети пациентов с
развитием у них инсульта. Афазия – это своеобразное расстройство мышления,
при котором нарушается способность правильно оперировать словами, хотя у
больных обычно сохраняются интеллект, мышление, память, зрение и слух.
Для стимуляции речи необходимо беседовать с родственником, спокойно
и четко произнося слова, задавая ему несложные вопросы. Рекомендуется
смотреть телевизионные передачи, слушать радио.
Тренировка понимания речи. Первое время больной часто не осознает
самого факта своего заболевания, не «слышит» себя. Поэтому важно, чтобы он
заметил свой речевой дефект. Для этого попросите его списать несколько простых слов (дом, кот и т.д.), решить простой арифметический прием. С помощью
мимики и жестов деликатно, не обижая, укажите ему на те ошибки, которые он
допустил, либо подчеркните их красным карандашом.
Когда человек начинает осознавать тот факт, что у него имеются
нарушения понимания устной речи, письма, счета, чтения, он прилагает
обычно значительные усилия для преодоления существующих дефектов.
Однако самостоятельно ему сделать это невозможно. Последовательно выполняйте с ним задания, примеры которых приведены ниже. Для этого
необходимы наборы картинок с изображением знакомых предметов, животных, людей и т.д.
52
1. Задания, направленные на накопление словаря существительных
и прилагательных.
Покажите на картинках: Где платье, шкаф, кровать, машина (и т.д.); где
одежда, мебель, транспорт; на чем спят; что носят; что едят; где учат детей.
Разложите подписи к предметным картинкам (слова, обозначающие
нарисованные предметы, написаны на отдельных полосках бумаги). Когда пациент научится справляться с этим заданием, ему предлагают списывать эти
подписи и читать вслух.
Покажите в комнате: стул, стол, лампу и т.д.
Покажите на картинках: глаза, лоб, рот и т.д.
Покажите, где у Вас голова, рука, нога, живот и т.д.
Покажите мебель: стул, стол, диван, кресло и т.д.
Покажите на картинках: большой дом, маленький дом; длинный карандаш, короткий карандаш; старый человек, молодой человек; грязная рубашка
и т.д.
Выберите правильное название предмета, ответив на вопросы к каждой
из представленных картинок (отвечать можно кивком головы по типу «да»
или «нет»).
Примеры вопросов: Это собака? Это стул? Это длинный карандаш? Это
короткий карандаш? И т.д.
2. Задания, направленные на накопление словаря глаголов.
Покажите на картинках: Где человек ест? Где девочка рисует? Где хор
поет? И т.д.
Покажите на картинках: Кто сидит на ветке? Где растут грибы? Кого ловит кошка? И т.д.
Выберите правильное название действия, ответив на вопросы к каждой из
представленных картинок (отвечать можно кивком головы по типу «да» или
«нет»).
Примеры вопросов: Эта девочка спит? Этот мальчик читает? Эта женщина ест? И т.д.
3. Задания на восстановление понимания фраз.
Ответьте на вопросы словами «да» – «нет» утвердительным или отрицательным жестом: Вас зовут Иван Петрович? Вы женщина? Вы живете в Нижнем Новгороде? Вы живете на Луне? Вы хотите спать? У Вас болит рука? У Вас
есть мыло? И т.д.
Выполните инструкцию: Поднимите руку! Возьмите со стола карандаш!
Закройте книгу и положите ее на стол! Встаньте, подойдите к окну и откройте
форточку!
53
Ответьте на вопросы одним-двумя словами: Как Вы себя чувствуете? Как
вы спали? Сколько сейчас времени? Какие передачи по телевизору Вы любите?
4. Задания на улавливание смысловых искажений.
Ответьте, может ли так быть: Рыба летает. Воду едят. Собака мычит. Хозяйка варит хлеб.
5. Задание на различение слов, начинающихся со сходных по звучанию букв.
Покажите на картинках: Где пар, жар; дуб, чуб? Где Маша, каша?
Вставьте нужную букву: девочка …ьет сок; девочка …ьет иглой; по реке
плывет …одка, людей губит …одка.
Ответьте на вопросы к картинкам: Это точка? Это дочка? Это зуб? Это суп?
Найдите ошибки: У меня взрослая дочка. У меня взрослая точка. Ребенку
купили шар. Ребенку купили жар.
Вставьте пропущенные слова, пользуясь словами для справок: Кролик залез на … и стал грызть … Я так зол, что не могу усмирить свой …
Слова для справок: был, гору, пыл, кору.
6. Задания на выработку обобщенных понятий.
Каким общим словом, из приведенных ниже в скобках, можно назвать
следующие предметы: кошка, корова, конь, лев; огурец, свекла, морковь, помидор; роза, фиалка, лилия, ромашка; стакан, чашка, тарелка (посуда, животные, цветы, овощи).
Сгруппируйте слова по темам «одежда», «посуда», «мебель», «животные»
и т.д. (дается несколько десятков слов, написанных в случайном порядке).
Подчеркните в тексте слова, противоположные по смыслу (даются предложения с антонимами, например: Дерево высокое, а куст низкий и т.д.).
Объясните различные значения одного и того же слова (дается несколько
омонимов, например: союз, брак, язык и т.д.).
Поясните смысл пословиц (даются известные пословицы: Как аукнется,
так и откликнется. Тише едешь, дальше будешь и т.д.).
Поясните смысл метафор (даются известные метафоры: каменное сердце,
железная рука, острый язык и т.д.).
7. Задания на восстановление понимания окончаний существительных, глаголов и прилагательных.
Ответьте на вопрос, правильно ли составлены фразы: «Мальчик читает
книгу. Мальчик читает книга». «Мышка залезла в шкафом. Мышка залезла в
шкаф» и т.д.
Исправьте ошибки: Собака сидит около будка. Я вспоминаю о домом. Он
пишет шариковой ручкой и т.д.
54
Ответьте на вопрос, правильно ли составлены фразы: «Я ешь суп». «Ты
едим суп». «Я ем суп». «Мы ешь суп». «Они едят суп» и т.д.
Исправьте ошибки: Он летишь на самолете. Дети смотрю кино. Люди
идем по улице и т.д.
8. Задания на восстановление понимания времен глаголов.
Ответьте на вопрос, правильно ли составлены фразы: «Я вчера буду заниматься. Я вчера занималась». «Мы завтра были на даче. Мы завтра поедем на
дачу» и т.д.
Исправьте ошибки: Лектор вчера будет читать лекцию. Раньше он будет
робким, а сейчас стал смелым. Ты был там завтра? И т.д.
9. Задания на восстановление понимания грамматических форм
единственного и множественного числа.
Покажите, где на картинках: кошка – кошки, лист – листья, чашка – чашки и т.д.
Покажите, где на рисунках: идут – идет, спит – спят, пишет – пишут и т.д.
Покажите, где на рисунках: мама ведет ребенка – мама ведет детей, у дома стоит машина – у дома стоят машины и т.д.
10. Задания на восстановление понимания местоимений.
Рассмотрите картинки и укажите: Где он, она, оно (на рисунках, например, изображены стол, кровать, окно, деревья и т.д.).
Рассмотрите картинки и укажите: Где он, она, они (на рисунках, например, изображены девушка, старик, группа людей и т.д.).
11. Задания на восстановление понимания предлогов и местоимений
с пространственным значением.
Выполните действия: положите ручку на книгу, ручку под книгу, лист
бумаги в книгу и т.д. Если больной выполняет задания неточно, ему показывают требуемое действие с предметом.
Покажите на рисунке, где: мальчик идет к столу, мальчик идет от стола, мужчина кладет платок в карман, мужчина достает платок из кармана
и т.д.
Покажите на рисунке: кто стоит справа от стола, слева от стола, кто идет
спереди, сзади, сбоку и т.д.
Выполните задания: поднимите руку вверх, опустите руку вниз, подойдите ближе к окну, встаньте справа от стола.
Ответьте на вопросы: Вы далеко отсюда живете? Вы сидите справа от
шкафа или слева? Самолет летит быстро или медленно? И т.д.
55
12. Задания на восстановление понимания логико-грамматических
оборотов речи.
Ответьте, как правильно: Девочка съела котлету или котлета съела девочку. Фонарь освещается улицей или улица освещается фонарем. И т.д.
Ответьте на вопросы: Учитель наказал мальчика. Кто провинился? Мама
зовет дочку домой. Кто дома? Собаку укусила оса. Кто кусался? И т.д.
Есть ли разница: отец брата или брат отца; сестра друга или друг сестры;
дары природы или дары природе; письмо другу или письмо друга; и т.д.
Положите: ключ справа от монеты и слева от пуговицы; ложку справа от
вилки и слева от ножа и т.д.
Ответьте на вопросы: Ваня шел впереди Пети. Кто шел позади? Кошка
больше собаки. Кто меньше? Мальчик выше девочки. Кто ниже?
Ответьте на вопрос, что раньше: Я выпил чаю после того, как пришел с
улицы; Прежде чем пойти в гости, я купил цветы; и т.д.
Не забывайте! Стимулирование понимания речи на слух осуществляется
не только в процессе специальных занятий, но и в течение всего дня. Для этого
используется вопросительная и побудительная речь.
Больного спрашивают, не хочет ли он пить, есть, спать, сходить погулять
и т.д. Просят его дать тот или иной предмет (чашку, платок и т.д.), выпить лекарство, поправить постель, причесаться и т.п.
Выполнение этих заданий демонстрирует, насколько хорошо он понимает
устную речь, и стимулирует его собственную речевую активность.
Если человек недостаточно хорошо уясняет, что от него требуется, следует показать ему то действие, которое он должен выполнить (после повторной
просьбы, комментируя этапы выполнения действия).
Если пациент не различает значений предлогов, местоимений, надо показать, куда следует положить платок или ручку (на тумбочку, рядом со стаканом
и т.д.), а вместо местоимения назвать нужный предмет или имя человека, о котором идет речь.
Тренировка способности к высказыванию. Если у больного нарушено
произношение даже самых простых звуков, его обучают артикуляции каждого
звука по отдельности.
Прежде чем предложить ему повторять звуки, надо помочь ему научиться
открывать и закрывать рот, оскаливать зубы, высовывать язык, надувать щеки,
поднимать язык к верхним губам.
Когда пациент освоит эти действия, предлагают произнести звук «а»,
широко раскрыв рот, звук «у» – стянув губы в дудочку, звук «м» – сомкнув
губы. Для облегчения выполнения заданий можно нарисовать схемы: звук
«а» – большой кружок, звук «у» – маленький кружок, звук «м» – сомкну56
тые губы. Разучивают простые звукосочетания: «ау», «уа», «мама», «му»,
«ум», «ам».
Освоив простые звуки («а», «о», «у», «м»), приступают к тренировке произношения более сложных в смысле артикуляции звуков: «в» - закусить слегка
нижнюю губу, «г» – упираться языком в передние зубы так, чтобы был виден
кончик языка.
Потом переходят к обучению произношения звуков: «с», «п», «и», «к» и
др. Из тех звуков, произношение которых уже освоил больной, составляют простые звукосочетания и слова: «тут», «там», «вот», «Вова», «Тома» и др.
Все освоенные звуки пациент должен записывать в тетрадь, его надо
научить находить букву, которая соответствует тому или иному звуку. Труднее
всего обычно осваивается произношение звуков «л», «р».
Постепенно переходят к произношению слов (сначала коротких: суп, чай,
каша, рука; потом более длинных), знакомых имен (Маша, Коля и т.д.) и фраз.
Одновременно больного учат складывать эти слова из фишек разрезной азбуки,
читать и писать под диктовку. Он должен видеть образец составленного из букв
слова, затем складывать его по памяти.
Растормаживание речевой функции легче происходит при опоре на речевые автоматизмы, т.е. те «шаблоны», которые обычно прочно удерживаются в
памяти: порядковый счет до 10, название дней недели, месяцев года.
Кроме того, надо учитывать, что способность петь у пациентов остается
относительно сохранной, поскольку центры, ответственные за пение, находятся
в полушарии, противоположном тому, где находятся центры речи. Поэтому
обычно у них сохранена способность к пению.
Начинают обычно с песен, хорошо известных больному. Важно, чтобы
вначале пациент услышал пение первого куплета песни. Занимающийся с ним
должен петь негромко, четко артикулируя каждое слово. Больной, вслушиваясь
в слова песни, начинает подпевать, поначалу исполняя лишь окончания слов,
постепенно воспроизводя все больше слов из песни. Одновременно его обучают произносить буквы, слоги нараспев, петь слова и предложения, сохраняя
привычные для речи интонации.
После того как больной научился произносить слова, называть предметы
и действия, переходят к обучению составления фраз. Для этого ему предлагают
сюжетные картинки, иллюстрации к журналам и газетам для вольного пересказа. Для облегчения поиска нужных предлогов и окончаний рисуют схему предложения с указанием подлежащего, сказуемого, вспомогательных членов предложения, а также вопросов к каждому слову (как это делают при обучении в
младших классах школы).
57
Даются задания на заполнение в предложениях пропущенных слов, окончаний; на составление предложений по нескольким словам (например, предлагаются слова «машина» и «шофер», из них надо составить фразу); на завершение начатого предложения (Она не поступила в институт, хотя…; Если бы я не
опоздал на работу, я…..; Мы поедем к морю, если….»).
По мере восстановления речи пациенту предлагаются тексты для чтения и
последующего пересказа, причем сначала он пересказывает текст с помощью
наводящих вопросов, затем самостоятельно. Потом переходят к составлению
рассказов на заданные темы (сюжеты): в магазине, в автобусе, на почте и т.д.,
после чего – к написанию изложений и сочинений.
Очень полезны занятия в форме игр. Их темами могут быть: «Придумай
название» (больной выбирает название для сюжетной картинки или фотографии), «Продолжение следует» (вспоминает и произносит вслух окончание стихотворения или поговорки), «Придумай рифму» (придумывает рифму к заданным словам), «Реши кроссворд» (решает несложные кроссворды), «Составь как
можно больше слов» (всем известная с детства игра, когда из букв, входящих в
состав многосложного слова, требуется придумать как можно больше более коротких слов).
РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В ОРГАНИЗАЦИИ ШКОЛ ЗДОРОВЬЯ.
ОТДЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Школа здоровья
В восстановительном периоде особую значимость приобретает работа
средних медицинских работников с пациентами, перенесшими инсульт. Современной формой осуществления такой деятельности является школа здоровья.
Ниже приводится руководство для средних медицинских работников, которые проводят обучение больных, перенесших инсульт, и их родственников в
школе здоровья.
Формирование рационального и активного отношения пациентов к заболеванию путем повышения приверженности к лечению и выполнению рекомендаций медицинских работников и мотивации к оздоровлению.
Задачи обучения:
1. Помощь пациентам в организации их здорового образа жизни, способствующего профилактике осложнений инсульта, путем повышения их гигиенической грамотности и медицинской активности.
2. Предоставление пациентам информации о заболевании, причинах развития осложнений, возможностях лечения.
58
3. Разъяснение в доступной форме о факторах риска развития осложнений.
4. Разработка совместно с пациентом индивидуальных программ борьбы
с факторами риска.
5. Обучение пациентов методам снижения неблагоприятного влияния на
здоровье поведенческих факторов риска (вредные привычки, питание, двигательная активность, контроль стрессовых ситуаций).
6. Обучение методам самоконтроля за состоянием, приемам оказания самопомощи при его ухудшении.
7. Формирование у пациентов ответственного отношения к здоровью,
обучение методам профилактики осложнений.
Содержание занятий
Полный цикл состоит из 10 занятий по 45 минут, посвященных наиболее
важным проблемам, предусмотренным программой школы здоровья для пациентов с инсультом.
Занятие 1. Что такое инсульт и почему он случается?
Занятие 2. Артериальная гипертония – основной фактор риска развития
инсульта.
Занятие 3. Способы борьбы со стрессом.
Занятие 4. Питание при инсульте.
Занятие 5. Физическая активность и инсульт.
Занятие 6. Самомассаж при инсульте.
Занятие 7. Как помочь восстановлению речи?
Занятие 8. Восстановление мышления.
Занятие 9. Физиотерапия для снижения артериального давления как фактора развития инсульта.
Занятие 10. Заключительное. Подведение итогов.
Занятие 1
Что такое инсульт и почему он случается?
Цель: Информирование пациента о его заболевании. Обучение пациента
самоанализу состояния, выявление основных проблем, составление плана оздоровления.
План занятия:
1. Что такое инсульт?
2. Основные факторы риска.
3. Клинические формы инсульта.
4. От чего зависит развитие симптоматики при инсульте?
5. От чего зависят темп и степень восстановления нарушенных функций?
59
6. Возможно ли повторение инсульта? Как уменьшить риск повторного
инсульта?
1. Что такое инсульт?
Инсульт – это грозное заболевание современности.
Достаточно часто встречающееся заболевание, особенно среди людей
пожилого возраста. По данным статистики, заболевание ежегодно поражает 20–
30 человек из каждых 10 тысяч. Среди причин смертности инсульт занимает
третье место после таких заболеваний, как болезни сердца и злокачественные
опухоли.
Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, происходящее вследствие закупорки или разрыва мозгового сосуда и приводящее к повреждению клеток головного мозга.
2. Основные факторы риска развития инсульта.
Важнейшим среди факторов риска является повышенное артериальное
давление, в особенности гипертонические кризы, т.е. резкие подъемы артериального давления. Стойкое повышение кровяного давления называется гипертонической болезнью. Ее развитию способствуют наследственность, избыточное употребление поваренной соли, ожирение, злоупотребление алкоголем,
низкая физическая активность, нервно-психические перегрузки. Высокое артериальное давление оказывает очень неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку, ускоряя ее повреждение и провоцируя образование на ней атеросклеротических бляшек. Гипертоническая болезнь сопряжена с высоким
риском как геморрагического, так и ишемического инсульта.
Вторым важным фактором риска инсульта является курение. Содержащийся в табачном дыму никотин – это сосудистый яд, который обладает пагубным воздействием на сердечно-сосудистую систему в целом и на мозговой кровоток в частности. Риск инсульта у курильщиков возрастает вдвое в сравнении
с некурящими. «Пассивное» курение, т.е. нахождение рядом с курящим человеком, точно так же неблагоприятно сказывается на здоровье, как если бы человек курил сам.
К числу факторов риска инсульта относятся также нерациональное питание и связанный с ним избыточный вес тела. Ожирение способствует повышению содержания в крови холестерина и отложению на стенках артерий
бляшек, содержащих холестерин, т.е. способствует прогрессированию атеросклероза. Атеросклеротические бляшки суживают просвет сосудов, питающих
сердце и мозг, а при остром формировании на бляшке тромба возможны острая закупорка сосуда и развитие инфаркта миокарда (если закупорка произошла в сердечной артерии) или ишемического инсульта (если закупорилась
мозговая артерия).
60
Из числа заболеваний, повышающих риск инсульта, надо назвать сахарный диабет и мерцательную аритмию. При сахарном диабете из-за недостатка
инсулина происходит повышение в крови уровня сахара, что, в свою очередь,
сопровождается повреждением сосудов мозга, сердца, глаз. Мерцательная
аритмия (одна из форм нарушения сердечного ритма) повышает риск отрыва от
сердечных клапанов кусочков тромботических наслоений и заноса их с током
крови в сосуды мозга, т.е. увеличивается риск эмболии мозговых сосудов.
3. Клинические формы инсульта.
По характеру патологического процесса инсульты делят на 2 группы: геморрагические и ишемические.
Геморрагический инсульт – острое кровоизлияние в вещество мозга и
подоболочечное пространство. Его причиной является разрыв сосуда с кровоизлиянием в ткань мозга. Геморрагический инсульт возникает внезапно при
сильном эмоциональном или физическом переутомлении, алкогольном опьянении. Он поражает преимущественно лиц с неполноценностью сосудов мозга
или лиц, страдающих гипертонической болезнью. Вероятность развития инсульта при артериальном давлении выше 200 мм рт.ст., в 13 раз выше, чем при
артериальном давлении до 140 мм рт.ст.
Клиника развивается внезапно, чаще днем, в период активной деятельности, редко в покое, в период сна. Пациенты отмечают головную боль, тошноту, рвоту, нарушение сознания от оглушения до комы. С первых часов в
мышцах развивается гипотония (рука падает как плеть), повышается температура до 37–40 °С. Кроме этого происходит плавающее движение глаз, расширение зрачков на стороне паралича, расстройство дыхания (клокочущее),
сердечной деятельности. Излившаяся кровь разрушает мозговую оболочку,
что проявляется центральными парезами, параличами, расстройствами чувствительности, речи, памяти.
Ишемический инсульт. Его причиной служит острая закупорка мозговой
артерии тромбом или эмболом. Тромб – это кровяной сгусток, образовавшийся
из клеток крови (тромбоцитов) в месте расположения атеросклеротической
бляшки. Эмбол – оторвавшийся кусочек атеросклеротической бляшки, который
с током крови заносится в мозговую артерию и закупоривает ее. Вследствие
этого тот участок мозга, который кровоснабжался данной артерией, перестает
получать кислород и гибнет.
Как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте страдают
(закупориваются либо разрываются) в первую очередь те сосуды, в которых
имеются атеросклеротические бляшки, либо стенка которых уже повреждена в
результате неоднократных подъемов артериального давления. Поэтому инсульт
чаще всего развивается при артериальной гипертонии или атеросклерозе.
61
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) наступает постепенно, больше
поражает людей пожилого возраста. Часто наблюдаются предвестники: головокружение, кратковременное расстройство сознания.
4. От чего зависит развитие симптоматики при инсульте?
Повреждение или гибель участков мозговой ткани при остром нарушении
мозгового кровообращения приводит к развитию симптомов, характер которых
зависит от расположения и величины очага поражения.
Головной мозг состоит из двух полушарий – левого и правого. Каждая
область мозга отвечает за определенные функции. При этом левое полушарие
управляет работой правой половины тела, а правое – левой половины тела. Поэтому инсульт, произошедший в правом полушарии, приводит к расстройствам
в левой половине тела, и наоборот.
К числу наиболее частых нарушений, возникающих в результате инсульта, относятся:
 паралич мышц руки и ноги на стороне, противоположной локализации
очага поражения;
 понижение кожной чувствительности на той же стороне тела;
 расстройства речи (нарушение способности произносить слова и фразы
и/или понимать чужую речь);
 возможно развитие и других симптомов (изменение зрения, слуха,
нарушение пространственной ориентации, координации, глотания).
5. От чего зависят темп и степень восстановления нарушенных
функций?
Инсульт – это тяжелое заболевание, которое может закончиться смертью.
Однако в 9 случаях из 10 врачам удается спасти больного. У выживших, как
правило, имеются те или иные неврологические нарушения (параличи, нарушения речи, чувствительности, координации, зрения и т.д.). К счастью, у многих
пациентов эти симптомы со временем становятся менее выраженными или проходят вовсе: постепенно появляются движения в парализованных конечностях,
восстанавливается речь.
От чего же зависит темп и степень обратного развития возникших нарушений? Почему у некоторых больных все расстройства проходят бесследно, а у
других на всю жизнь остается выраженный дефект?
Главную роль в прогнозе играют величина очага разрушения мозговой
ткани и расположение этого очага по отношению к зонам мозга, ответственным
за те или иные функции. Повреждения мозга, возникающие при инсульте, в
чем-то похожи на те разрушения, которые возникают при взрыве бомбы.
Те здания, которые находились в центре взрыва, полностью разрушаются и не
подлежат восстановлению, а те, которые были расположены на периферии, раз62
рушаются частично и иногда могут быть отремонтированы. Сходная картина
возникает и при инсульте, в центре очага поражения нервные клетки мозга
(нейроны) гибнут полностью и необратимо, тогда как по периферии очага некоторые нейроны спустя несколько дней или недель смогут восстановить свою
деятельность.
6. Возможно ли повторение инсульта?
К сожалению, повторный инсульт вполне возможен и причины его
обычно те же самые, что и при первом инсульте. Частота повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 5 % в год, т.е. ежегодно у 5 больных
из 100 имеется высокий шанс повторения сосудистой мозговой катастрофы.
Повторный инсульт нередко протекает более тяжело, чем первый, либо заканчивается смертью, либо приводит к тяжелым инвалидизирующим последствиям.
Рецидиву инсульта способствуют некоторые дурные привычки, неправильный образ жизни и ряд заболеваний – все то, что приводит к дальнейшему
повреждению мозговых сосудов, повышает риск их повторной закупорки или
разрыва.
Как уменьшить риск повторного инсульта?
Конкретные профилактические мероприятия заключаются в отказе от
вредных привычек, правильном питании, адекватной физической активности,
неукоснительном соблюдении назначений врача, касающихся медикаментозных средств.
Занятие 2
Артериальная гипертония – основной фактор риска развития
инсульта
Цель: Информирование пациента о его заболевании. Обучение пациента
самоанализу состояния, выявление основных проблем, составление плана оздоровления.
План занятия:
1. Что такое артериальное давление и какой уровень его считается нормальным?
2. Основные факторы риска повышения артериального давления.
3. Измерение артериального давления.
1. Что такое артериальное давление и какой уровень его считается
нормальным?
Артериальное давление – это сила, с которой поток крови оказывает давление на стенки артерий. Артерии – это кровеносные сосуды, которые несут
кровь от сердца ко всем органам.
63
Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба и записывается двумя цифрами: первая цифра называется «систолическое» (верхнее) давление, вторая – «диастолическое» (нижнее) давление.
Нормальное артериальное давление принято ниже 140/90 мм рт.ст. и не
зависит от пола и возраста.
Артериальное давление колеблется в зависимости от возраста, времени
суток, состояния нервной системы, условий внешней среды, нервного и физического напряжения, эластичности сосудов. Оно понижается во время сна, отдыха и повышается при волнении, физической работе.
2. Основные факторы риска повышения артериального давления.
В результате эпидемиологического исследования установлена достоверная связь между повышением артериального давления и развитием инсультов.
Риск возникновения осложнений, в том числе инсульта, значительно увеличивается при наличии других факторов риска, таких как курение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет и др.
Основные факторы риска:
– возраст – при его увеличении артериальное давление повышается, а
значит риск заболевания инсультом;
– пол – до позднего периода жизни артериальное давление выше у мужчин, после 70 лет артериальная гипертония не зависит от половых различий;
– социально-экономические факторы – артериальное давление значительно увеличивается в период нестабильной экономической обстановки как среди
обеспеченных слоев населения, так и среди малоимущих;
– наследственность – считается самым грозным фактором риска;
– генетическая природа – имеет подтверждение в экспериментальных работах, но требует дальнейшего изучения;
– масса тела – при избыточном весе реальность повышения артериального давления увеличивается в 6 раз; прибавление веса на 10 кг увеличивает систолическое и артериальное давление на 2–3 мм рт.ст.;
– потребление поваренной соли больше нормы способствует повышению
артериального давления;
– потребление алкоголя: люди, ежедневно употребляющие алкоголь,
имеют артериальное давление на 5–6 мм рт.ст. выше, чем лица, употребляющие
алкоголь 1 раз в неделю;
– физическая активность: лица, ведущие малоподвижный образ жизни,
имеют риск развития артериальной гипертензии на 20–50 % выше лиц, регулярно занимающихся физическими упражнениями.
Стрессовые ситуации влияют на повышение артериального давления.
64
3. Измерение артериального давления.
Артериальная гипертония в силу своей значительной распространенности
является важнейшей проблемой не только в России, но и во всем мире. Артериальная гипертония представляет собой фактор риска острых и хронических
нарушений мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, сердечной, почечной недостаточности и поражений периферических сосудов.
Осложнения артериальной гипертензии – инсульты – можно предупредить с помощью изменения образа жизни, медикаментозного лечения. Но не
стоит забывать и о самоконтроле артериального давления. Эту манипуляцию
должен уметь делать каждый пациент, перенесший инсульт.
Правила измерения артериального давления (АД):
1. Для измерения АД следует использовать откалиброванные приборы.
2. Измерение АД производят в спокойных условиях при комнатной температуре после не менее 5-минутного отдыха.
3. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличивать
вариабельность АД или мешать четко слышать тоны Короткова.
4. В течение 30 минут перед измерением АД нельзя курить и употреблять кофе. После последнего приема пищи должно пройти 1–2 часа.
5. Положение пациента при измерении АД: сидя на стуле, опираясь на
спинку, с расслабленными, не скрещенными ногами.
6. Размер манжетки тонометра должен соответствовать окружности плеча: охватывать не менее 80 % окружности, не менее 40 % длины плеча.
7. Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой плечевой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2–3 см выше
локтевой ямки. Между манжеткой и поверхностью плеча должен проходить палец.
8. Середина манжетки должна находиться на уровне 4-го межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа.
9. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок.
10. Во время измерения АД нельзя разговаривать.
11. Нагнетание воздуха в манжетку должно быть быстрым, выпускание –
медленным. Повторное нагнетание воздуха недопустимо.
12. Измерение АД выполняют не менее 2 раз с интервалом в 2 минуты.
При различии более 5 мм рт.ст. или при выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают среднее значение 2-х или
3-х измерений.
65
13. При первом посещении измерение АД производят на обеих руках.
Различия уровня АД при измерении на разных руках может составлять более
10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД, и эту руку следует использовать для последующих измерений и дальнейшего контроля АД.
14. У пожилых людей и больных сахарным диабетом АД необходимо измерять в положении стоя и лежа.
При измерении артериального давления нельзя забывать о факторах, искажающих истинные значения артериального давления (таблица).
Факторы, искажающие истинные значения артериального давления
Фактор
САД (в мм рт.ст.)
ДАД (в мм рт.ст.)
В положении лежа (по сравне- Выше на 3
Ниже на 2–5
нию с положением сидя)
Положение руки
Рука выше – меньше на 8 Выше – меньше на 8
Рука ниже – больше на 8 Ниже – больше на 8
Рука без поддержки
Больше на 2
Больше на 2
Спина без поддержки
Больше на 8
Больше на 6–10
Перекрещенные ноги
Больше
Больше
Маленькая манжетка
Меньше на 8
Больше на 8
Быстрый спуск воздуха
Меньше
Больше
Повторное нагнетание воздуха Больше на 30–14
Больше на 20–10
Окружающий шум
Меньше
Больше
Разговор
Больше на 17
Больше на 13
Холод
Больше на 11
Больше на 8
После физической нагрузки
Меньше на 5–11
Меньше на 4–8
(1 час)
Растяжение кишечника или
Больше на 27
Больше на 22
мочевого пузыря
Высокий сердечный выброс
–
Меньше до 0
Кофе (2 часа спустя)
Больше на 10
Больше на 7
Парализованная рука
Больше на 2
Больше на 5
Курение
Больше на 10
Больше на 8
Эффект ожидания (у врача)
Округление до блиОкругление до ближайших 5–10 мм рт.ст. жайших 5–10 мм рт.ст.
Ухудшение слуха (у врача)
Занижение
Завышение
САД – систолическое артериальное давление (верхнее давление)
ДАД – диастолическое артериальное давление (нижнее давление)
66
Занятие 3
Способы борьбы со стрессом
Цель: Познакомиться с причинами и стадиями стресса. Запомнить способы борьбы со стрессом.
План занятия:
1. Стрессы вокруг нас. Что такое стресс?
2. Причины возникновения стресса.
3. Стадии стресса.
4. Проведение тестирования пациентов на выявление их подверженности
к стрессовым ситуациям.
5. Способы борьбы со стрессом (работа с рекомендациями).
1. Стрессы вокруг нас. Что такое стресс?
Стрессовые ситуации встречаются в любом возрасте, но хуже всего переносятся в пожилом возрасте и при наличии серьезного заболевания. Именно в
этот период отказывает психологическая защита. Что же такое стресс?
Стресс – это защитная реакция человека в ответ на какой-то раздражитель.
2. Причины возникновения стресса.
Стрессы бывают на отрицательный и на положительный раздражитель и
сопровождаются состоянием напряжения, которое вызывает повышение артериального давления:
 перемены в жизни;
 страх;
 усталость;
 физическая травма;
 операция;
 шум;
 заболевание;
 сильные эмоции.
Стрессовые ситуации не безобидны, они могут разрушить человеческую
жизнь. Следует помнить, что инсульту предшествует стресс. Биологически активные вещества, вырабатываемые при стрессе, сужают сосуды (значит, повышают АД) и нарушают снабжение клеток кислородом.
3. Стадии стресса.
В развитии стресса выделяют 3 стадии:
1. Чувство тревоги – идет мобилизация защитных сил, повышается АД.
Если справиться со стрессом не удается, наступает вторая стадия.
2. Приспособление – в этой стадии поглощается вырабатываемая энергия,
состояние может длиться долго. АД сохраняется на высоких показателях.
67
3. Истощение – уменьшается способность сопротивляться стрессу, иммунная система истощается, возможно развитие болезней.
Запомните некоторые предупреждающие сигналы:
 плаксивость;
 смутная тревога;
 быстрая утомляемость;
 раздражительность;
 тоска;
 чувство безнадежности;
 головные боли;
 бессонница;
 сонливость;
 сердцебиение;
 боли в груди;
 усиленное потребление алкоголя и курения и др.
В развитии сердечно-сосудистой патологии роль стресса чрезвычайно велика. Известно, что во время стресса повышается АД и увеличивается частота
сердечных сокращений. Это дает дополнительную нагрузку на сосуды и повышает возможность патологических изменений, в частности разрыва сосуда. Поэтому большая роль отводится профилактике стресса и методам борьбы с ним в
повседневной жизни.
Проверьте, насколько вы подвержены стрессовым ситуациям.
Тест
№
п/п
Всегда Очень Часто Редко Никогда
часто
1
Не менее 3 раз в день ем горячую пищу
2
Сплю по 7-8 часов в сутки
3
От общения с людьми получаю
удовольствие
4
Моя кожа часто бывает сухой
(влажной)
5
Я могу положиться на своих
родственников
6
Воздерживаюсь от курения
68
7
Мой вес соответствует моему
желанию
8
Интенсивно занимаюсь физкультурой
9
Воздерживаюсь от спиртного
10
Моя зарплата меня устраивает
11
Я активно общаюсь со своими
друзьями
12
У меня есть друзья, с которыми
я могу поделиться тайнами
13
Чувствую себя здоровым человеком
14
Могу говорить о своих переживаниях, даже будучи в расстроенном состоянии
15
Со своими соседями беседую по
поводу всех житейских проблем
16
Люди слышат от меня шутки
17
Днем у меня бывает свободное
время
18
Воздерживаюсь от крепкого чая
19
Мне удается организовать свое
время
20
Обращаюсь к своим друзьям за
советом
Теперь подсчитайте баллы. Из полученной суммы вычтите 20 баллов.
«Всегда» – 1 балл.
«Очень часто» – 2 балла.
«Часто» – 3 балла.
«Редко» – 4 балла.
«Никогда» – 5 баллов.
Оценка: свыше 30 баллов – вы в определенной степени подвержены
стрессам; 75 баллов и выше – вы на грани срыва, не исключена необходимость
обращения за психиатрической помощью.
69
Занятие 4
Питание и образ жизни при инсульте
Цель:
 Информировать пациента об основных принципах здорового питания.
 Информировать пациента об особенностях питания при инсульте.
 Обучение пациента самоанализу собственных факторов риска, связанных с привычками и характером повседневного питания, и рациональному составлению плана оздоровления.
План занятия:
1. Роль питания в жизни человека.
2. Особенности питания пациента, перенесшего инсульт.
3. Питание и артериальное давление.
4. Изучение методических материалов по питанию.
5. Суточный рацион для пациента после инсульта (работа с рекомендациями).
1. Роль питания в жизни человека.
Питание является важнейшей физиологической потребностью здорового
и больного человека. Рациональным называется питание, удовлетворяющее все
потребности человека. Оно основано на принципе соответствия калорийности
пищевого рациона с суточными энергозатратами.
Принципы рационального питания:
– равновесие поступления энергии с пищей и расходования энергии за
сутки;
– сбалансированность продуктов питания; достаточное количество белков, жиров, углеводов, поступление витаминов, минеральных веществ и воды;
– соблюдение режима питания – не реже 4–5 раз в день, желательно в одно и то же время, не переедая и не принимая пищу перед сном.
2. Особенности питания пациента, перенесшего инсульт.
Все рекомендации по профилактическому питанию исходят из того, что
нерациональное питание может способствовать прогрессированию атеросклероза и артериальной гипертензии, тогда как соблюдение определенных правил,
наоборот, может приостановить развитие гипертонической болезни и атеросклеротического поражения сосудов.
Увеличение калорийности пищи приводит к увеличению массы тела,
вследствие этого приводит к любым заболеваниям, в том числе к инсульту.
Больным, перенесшим инсульт, рекомендовано ограничение употребления соли; желательно совсем отказаться от соленых продуктов (соленые грибы,
огурцы и т.д.) и не солить пищу (суточная потребность в поваренной соли
вполне покрывается тем ее количеством, которое содержится в повседневных
70
пищевых продуктах). Бессолевая диета способствует нормализации артериального давления и позволяет снизить дозы назначаемых гипотензивных (т.е. снижающих давление) лекарственных средств.
Еще одно ограничение касается животных жиров, продуктов с высоким
содержанием холестерина и быстроусвояемых углеводов. Сокращение в рационе животных жиров (сала, жирных сортов мяса и рыбы, колбасы, ветчины,
сливочного масла, сметаны) необходимо для нормализации жирового обмена и
уменьшения уровня холестерина в крови, что, в свою очередь, замедляет развитие атеросклероза.
Животные жиры советуют заменять растительными: например, вместо
сливочного масла употреблять растительное масло, которое содержит полезные
вещества, покрывает потребность организма в жирах и в то же время не содействует отложению на сосудах холестериновых бляшек. Не рекомендуют злоупотреблять теми продуктами, которые содержат большое количество холестерина (яйца, печень), за неделю желательно употреблять в пищу не более трех
яиц. Кофе также повышает уровень холестерина в крови, поэтому лучше предпочесть чай.
Пациентам с повышенным весом тела настоятельно советуют похудеть,
в первую очередь за счет устранения из рациона избытка быстроусвояемых углеводов (сахар, белый хлеб, кондитерские изделия). Поскольку большие перерывы в приеме пищи также способствуют нарушению обмена веществ и приводят к ожирению, принимать пищу рекомендуют часто (4–5 раз в день), но небольшими порциями.
Предпочтение следует отдавать гречневой и овсяной каше, черному
хлебу, кисломолочным продуктам (кефир, нежирный творог), нежирным сортам рыбы и мяса, свежим фруктам и овощам. В то же время важно помнить,
что недопустимо стремиться быстро «сбросить вес». Худеть следует постепенно, воздерживаясь от строгих диет, которые могут нанести существенный
вред здоровью.
3. Питание и артериальное давление.
Основным фактором риска при инсульте можно считать повышение артериального давления. Следует помнить, что соблюдение рационального питания приводит к снижению артериального давления, а значит, к улучшению состояния после перенесенного инсульта. Причем эффективность соблюдения рационального питания у многих пациентов сопоставима даже с действием гипотензивных препаратов.
Рекомендуются обезжиренные или с содержанием малого количества жира молочные продукты, злаки, фрукты, овощи, орехи, бобы.
71
Предпочтение следует отдавать продуктам, богатым белком и содержащим микроэлементы – калий, кальций, магний (эти микроэлементы обладают
гипотензивным эффектом).
Рациональное питание основано на приеме 2000 калорий в день, необходимых для ежедневных энергетических затрат. Желательно принимать пищу не
реже 4–5 раз в сутки.
Распределение ее по калорийности суточного рациона примерно такое:
Завтрак – 30 %.
Второй завтрак – 20 %.
Обед – 40 %.
Ужин – 10 %.
Последний прием пищи должен быть не менее чем за 2–3 часа до сна.
Соблюдение рационального питания снижает артериальное давление уже
после 8-недельного ее применения.
Занятие 5
Физическая активность и инсульт
Цель: Формирование у пациентов, перенесших инсульт, мотивации к постоянной доступной физической активности через информированность о роли и
значении физической активности в реабилитации и выработке необходимых
компенсаций.
План занятия:
1. Цели и задачи реабилитации после инсульта.
2. Значение физических упражнений для пациента, перенесшего инсульт.
3. Основные принципы лечебной тренировки. Правила и методика занятия лечебной физкультурой. Средства лечебной физкультуры (работа с рекомендациями).
4. Противопоказания.
5. Обучение комплексу упражнений при инсульте (работа с рекомендациями).
1. Цели и задачи реабилитации после инсульта.
Почти все пациенты, перенесшие инсульт, в большей или меньшей степени страдают из-за нарушения двигательной активности. Наиболее часто развивается частичное (парез) или полное (паралич) отсутствие движения в мышцах
на противоположной стороне повреждения в мозге. Причем некоторые мышцы
очень напряжены, другие, наоборот, очень расслаблены.
Для того чтобы восстановить двигательную активность, заниматься лечебной физкультурой (ЛФК) начинают достаточно рано. Современные технологии активизации пациентов рекомендуют раннюю реабилитацию (через
72
48 часов), раннюю мобилизацию и вертикализацию, правильную укладку конечностей.
Восстановление двигательной активности идет очень медленно, и решающую роль играет лечебная гимнастика. От того, насколько настойчиво занимается пациент (или помогают его родственники), зависит результат восстановления.
Неправильно думать, что можно заниматься любыми упражнениями. Это
может быть опасным. Главная проблема состоит в том, что пациент не может
управлять своими движениями, и эта неправильная техника выполнения превращается потом в порочную позу, закрепляется и превращается в патологическую схему (пример: неправильная ходьба).
Реабилитация пациента включает в себя:
– лечение положением (с первых дней в стационаре) – под колено подложен валик, стопа под углом 90°, снаружи бедра – валик; рука укладывается на
грудь под углом 90°, подушка – под локоть и плечо;
– пассивные движения – выполняются с помощью инструктора ЛФК или
родственников, пока мышцы не работают; упражнения делают на каждый сустав, по 3–4 раза, не утомляясь; когда мышцы оживут, пассивные упражнения
заменяются на активные; только не следует думать, что идет тренировка только
больной стороны – упражнения необходимо чередовать с упражнениями на
здоровой стороне, которые выполняет пациент самостоятельно;
– активные упражнения – в парализованных мышцах появляются у каждого
пациента по-разному; обычно – не раньше чем через месяц после инсульта;
– идеомоторные упражнения – «мысленно» выполняемые упражнения в
том отделе конечности, где активные движения невозможны;
– трудотерапия – оказывает большую помощь пациенту при реабилитации функции кисти; подбираются предметы быта, трудовой деятельности пациента, игрушки для восстановления подвижности и ловкости пальцев.
2. Значение физических упражнений для пациента, перенесшего инсульт.
Рациональная физическая нагрузка полезна пациентам.
Физические упражнения:
– повышают мышечный тонус – при нарушении мозгового кровообращения тонус нервной системы понижается, что ведет к понижению тонуса мышечной системы; даже здоровые мышцы при длительном нахождении в постели испытывают гиподинамию; между тем простые упражнения тонизируют
нервную систему, улучшают общее состояние всего организма, укрепляют волю пациента к выздоровлению;
73
– улучшают крово- и лимфообращение, что для ограниченного в движении человека очень важно; в этом случае предупреждается развитие пролежней, застойные явления в легких, кишечнике, больше поступает в организм кислорода.
Каждый больной ждет главного – восстановления нарушенных функций,
причем не только парализованных мышц. Это, прежде всего, восстановление
функции мозга, речи, памяти, настроения, мышления.
3. Противопоказания для проведения занятий после инсульта.
Во время занятий гимнастикой обязателен контроль самочувствия, пульса, артериального давления. При значительном учащении сердечного ритма
(пульс выше 100 ударов в минуту), при подъеме артериального давления выше
тех цифр, которые укажет врач, либо при появлении головной боли, головокружения, неприятных ощущений в области сердца занятие следует прервать и
проконсультироваться с врачом относительно характера и интенсивности выполняемых упражнений.
После инсульта противопоказаны:
– выполнение упражнений в положении вниз головой;
– рывковые, резкие движения;
– выполнение упражнений в быстром темпе;
– задержка дыхания при выполнении упражнений.
Занятие 6
Самомассаж при инсульте
Цель:
 Показать роль самомассажа в восстановлении парализованных частей тела.
 Познакомить с основными правилами и приемами самомассажа.
 Разучить основные приемы самомассажа.
План занятия:
1. Место массажа в системе реабилитации пациента после инсульта.
2. Влияние массажа на различные органы и системы организма.
3. Правила самомассажа.
4. Приемы массажа. Выполнение приемов на себе (работа с рекомендациями).
1. Место массажа в системе реабилитации пациента после инсульта.
Массаж как одно из восстановительных и лечебных средств известен с
глубокой древности. Различают различные его виды: спортивный, лечебный,
косметический, гигиенический. Он делается только специалистами с медицин74
ским образованием. Но существует такой вид массажа, который больной может
делать сам, – это самомассаж.
2. Влияние массажа на различные органы и системы организма при
инсульте.
1. Массаж влияет на функцию нервно-мышечного аппарата, что наиболее
важно для пациентов, перенесших инсульт. При касании руками своей кожи
происходит раздражение рецепторов, по которым импульсы идут в мозг, активизируют его, затем возвращаются к этой мышце и вызывают улучшение обменных процессов, что и вызывает оживление парализованной мышцы.
2. При массаже улучшается лимфо- и кровообращение во всем организме,
в том числе и в парализованной мышце, стимулируются обменные процессы в
организме.
3. При массаже мышц улучшается их снабжение кислородом и питательными веществами, они легче освобождаются от шлаков. Массаж способствует
быстрейшему восстановлению мышечной работоспособности. Также улучшается функция связочного аппарата (связки становятся более пластичными) и
кровоснабжение суставов и окружающих тканей, что позволяет увеличить амплитуду движений в суставах.
3. Правила самомассажа.
 Проводить массаж можно только при чистой коже без повреждений и
воспалительных очагов.
 Массаж делается по ходу течения лимфы.
 Мышцы массируемого участка необходимо предельно расслабить, для
этого пациенту надо принять удобное положение.
 Руки перед массажем нужно вымыть и согреть.
 Ногти должны быть коротко подстрижены, с рук сняты все украшения,
чтобы не поцарапать себя.
 Можно пользоваться массажными кремами, вазелином, подсолнечным
маслом.
 Лимфатические узлы не массируются.
На что необходимо обращать внимание при самомассаже?
1. Массажные движения не должны вызывать болезненных неприятных
ощущений, не должны оставлять на теле кровоподтеки, нарушать кожный покров. Однако массаж следует проводить достаточно энергично, должно появиться ощущение тепла, расслабленности и улучшение настроения.
2. При нарушениях опорно-двигательного аппарата самомассаж следует
начинать с вышележащих отделов (при массаже коленного сустава с бедра), а
только потом переходить к массажу места поражения.
75
3. Продолжительность самомассажа зависит от задач – от 3 до 25 минут,
что решается в каждом конкретном случае индивидуально.
4. Надо выбрать наиболее удобную позу, чтобы все мышцы массируемой
области были расслаблены, т.е. принять так называемое среднее физическое
положение, когда все суставы конечностей согнуты под определенным углом.
Данную позу следует сохранить до конца сеанса, что важно при самомассаже
нижних конечностей. Так, область живота лучше массировать в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами. При повреждении кожи (ссадины,
царапины, высыпания) необходимо обработать их перед процедурой или заклеить лейкопластырем. При самомассаже следует обходить поврежденные участки. При наличии густого волосяного покрова самомассаж проводят через тонкое хлопчатобумажное или шерстяное белье.
5. Лимфатические узлы массировать нельзя. Все движения выполняют по
направлению к ближайшим лимфатическим узлам, учитывая направление лимфотока.
6. Самомассаж нельзя проводить при острых лихорадочных состояниях, воспалительных процессах, кровотечениях, на участках тела, где имеются
гнойники (экзема, лишаи, фурункулы, грибковые заболевания, тромбофлебиты, варикозные расширения вен), а также во всех случаях, где массаж противопоказан.
7. При самомассаже можно применять средства, способствующие лучшему скольжению или обезболиванию, оказывающие рассасывающее действие.
Однако лучше выполнять самомассаж просто чистыми руками. При изучении
приемов желательно пригласить массажиста.
Занятие 7
Как помочь восстановлению речи?
Цель: Информировать пациента о нарушении речи, глотания.
План занятия:
1. Понятие об афазии.
2. Принципы логопедической работы с пациентами.
3. Работа с рекомендациями.
4. Стимуляция глотания. Работа с рекомендациями.
1. Понятие об афазии.
У значительного числа пациентов, перенесших инсульт, имеются те
или иные нарушения речи. Наиболее частой формой речевых расстройств является афазия.
Афазия – это нарушение речевой деятельности при сохранности движений речевого аппарата и элементарных форм слуха.
76
Может преимущественно страдать восприятие, т.е. понимание речи
(больной слышит отдельные звуки, но не может мысленно сложить их в слова и
фразы; либо не может различить близкие по звучанию звуки: «п» и «б», «д» и
«т») – такая форма афазии называется сенсорной.
Может страдать способность произносить звуки и слова (человек либо
«забывает» позиции губ и языка, необходимые для произнесения того или
иного звука; либо «застревает» на произнесении слога или слова, будучи не
в состоянии быстро перейти к следующему слогу или слову; либо ограничивается лишь произношением существительных в именительном падеже,
не употребляя предлоги, союзы, глаголы; либо теряет план высказывания и
поэтому не способен к активной речи) – такая форма афазии называется моторной.
Иногда наблюдается тотальная афазия, когда больной не способен ни понимать обращенную к нему речь, ни говорить сам.
Помимо афазии, после инсульта может развиться еще одна форма нарушений речи – дизартрия. Она связана с расстройством артикуляции вследствие
нарушения движений языка, губ, мягкого неба, гортани – т.е. тех структур, которые в норме обеспечивают произнесение звуков и слов. При дизартрии полностью сохранены понимание речи, письмо, чтение; в то же время дизартрии
нередко сопутствуют расстройства глотания.
2. Принципы логопедической работы с пациентами:
 принцип «от простого к сложному», очень постепенное увеличение
объема и степени разнообразия обучающего материала;
 принцип «обратной связи», т.е. контроль над правильностью выполнения заданий с целью своевременного исправления ошибок (для этого используют магнитофон, зеркало, комментарии педагога и т.д.);
 принцип создания благоприятного эмоционального фона для занятий, стимулирующего положительные эмоции (никогда нельзя ругать больного за ошибки, нельзя в присутствии пациента обсуждать его речевые затруднения).
3. Как справиться с расстройствами глотания?
Расстройства глотания (дисфагия) – достаточно частый симптом, возникающий после мозгового инсульта.
Глотание – это сложный акт, в котором участвуют челюсти, язык, зубы,
лицевая мускулатура, небо, глотка и гортань.
В норме во время приема пищи дыхательные пути защищаются от попадания в них пищи за счет закрытия входа в гортань надгортанным хрящом. При
поражении головного мозга может возникнуть нарушение скоординированной
работы вышеназванных структур.
77
Результатом становится попадание пищи в дыхательные пути, что проявляется поперхиваниями и кашлем при глотании, вытеканием жидкой пищи через нос.
Попадание пищи в дыхательные пути опасно не только в связи с наступающей при этом задержкой дыхания. Как правило, дисфагия приводит к развитию воспаления легких вследствие попадания мелких кусочков пищи в бронхи. В период пребывания в стационаре больного с дисфагией иногда приходится кормить через зонд.
Глотание обычно рано или поздно восстанавливается. Для ускорения
этого процесса требуются специальные упражнения. Кроме того, важно
обеспечить защиту дыхательных путей от попадания в них кусочков пищи
при глотании.
Необходимо учиться пациенту немедленно откашливаться и сплевывать
каждый раз, когда он замечает изменение голоса в момент приема пищи
(охриплость, гнусавость), поскольку это свидетельствует о попадании пищи в
гортань. Рекомендуйте во время еды постоянно проверять звук голоса.
Занятие 8
Восстановление мышления
Цель: Информировать пациента о нарушениях мышления.
План занятия:
1. Нарушение оптико-пространственного восприятия.
2. Примерная схема восстановительного обучения.
3. Работа с рекомендациями.
1. Нарушение пространственного восприятия.
Правила восстановления пространственно-ориентированной деятельности:
 Тщательный инструктаж пациента, по мере необходимости – повторение объяснений (иногда многократно) в спокойном тоне. Пациенту рекомендуется сопровождать выполнение упражнений самостоятельными словесными
объяснениями того, что он делает.
 Поскольку для пациентов характерна быстрая утомляемость, первоначальная длительность занятий не должна превышать 15-20 минут, в дальнейшем – не более 35-40 минут. Обязательно чередование упражнений с отдыхом.
При этом рекомендуется многократное повторение восстанавливаемого движения на протяжении всего дня.
 Постепенный переход от простых заданий к более сложным. Закрепление каждого нового приобретенного навыка многократным повторением и отработка более сложных действий только после усвоения предыдущих.
78
 Для занятий по восстановлению пространственно-ориентированной
деятельности потребуются кубики, стороны которых окрашены в белый, желтый, красный и синий цвета, а две оставшиеся грани имеют двойную окраску – в форме двух разноцветных треугольников. Такие кубики называют кубиками Коса.
Примерная схема восстановительного обучения при нарушениях пространственного восприятия:
1. Обучение пониманию «лево» – «право».
2. Обучение умению ориентироваться в реальном пространстве.
3. Обучение работе со схемами, изображающими пространственное расположение предметов.
4. Воспроизведение нарисованных на бумаге или выложенных из спичек
пространственно-ориентированных фигур (треугольник, многоугольник).
5. Восстановление непосредственно конструктивной деятельности.
6. При наличии у больного явлений семантической афазии после работы
над восстановлением пространственного гнозиса переходят к восстановлению
пространственных отношений в речи.
Занятие 9
Фитотерапия для снижения артериального давления
как фактора риска развития инсульта
Цель: Познакомить со средствами народной медицины для снижения артериального давления.
План занятия:
1. Понятие о лекарственных растениях.
1. Понятие о лекарственных растениях.
Человек был неразрывно связан с растительным миром с момента своего
появления на земле. Этот мир кормил его, давал уют и защиту от враждебных
сил. Из тех же далеких времен пришли к нам способы профилактики и лечения
различных заболеваний при помощи растений, поскольку человеческий организм легче усваивает биологические вещества, содержащиеся в растениях,
нежели в синтетических медикаментах.
С незапамятных времен лекарственные растения широко использовались
человеком. Ими пользовались древние народы, передавшие свои познания своим потомкам. Не обходились без растительных лекарств в медицине Древнего
Китая, Индии, Ассирии. И в наше время целебные растения, при грамотном их
применении, пользуются успехом при лечении многих заболеваний. Однако не
следует забывать, что пользование лекарственными средствами растительного
происхождения без согласования с врачом крайне нежелательно.
79
Как правило, растения не обладают вредным побочным действием, менее
токсичны, не вызывают аллергических явлений, поэтому лекарства из растений
с каждым годом приобретают все большую популярность. И это не дань моде,
не сиюминутное увлечение – это возвращение к своим истокам, более здравое
осмысление происходящего вокруг себя и в самом себе.
Лекарственные растения – это обширная группа растений, применяемая в
медицинской практике при различного рода заболеваниях с лечебными и профилактическими целями.
Лечебные свойства лекарственных растений обусловлены наличием в них
определенных химических соединений – так называемых действующих веществ.
Лекарственные растения используют в виде сборов, порошков или же после обработки. Особые группы лекарств, изготавливаемых из лекарственных
растений на химико-фармакологических заводах, составляют продукты их первичной обработки.
Обычно используются лишь те части растения, где накапливается максимальное количество действующих веществ. Состав и количество действующих
веществ изменяются в течение года, возраста растения, местонахождения, температуры, влажности воздуха, состояния почвы и т.д.
В первую неделю лечения народными средствами и травами при приеме
внутрь дозировку необходимо уменьшить вдвое по сравнению с инструкцией.
Это делается для того, чтобы организм привык к данному лекарству. Со второй
недели необходимо перейти к полной дозировке. Но если лекарство не помогает, следует прекратить курс и начать другие методы и рецепты лечения.
Фитотерапия гипертонической болезни
1. Сушеница болотная – 15,0; донник лекарственный – 20,0; хвощ полевой – 20,0; астрагал шерстистоцветковый – 20,0. Настой принимается по 1 столовой ложке 2–3 раза в день.
2. Сушеница болотная – 60,0; боярышник – 40,0; бессмертник песчаный –
50,0; донник лекарственный – 10,0; корень солодки – 20,0; листья мать-имачехи – 20,0; хвощ полевой – 30,0; трава укропа огородного – 30,0. Настой
принимают по 2/3 стакана 3 раза в день до еды. Курс лечения продолжается несколько месяцев.
3. Цветки боярышника – 15,0; трава хвоща полевого – 15,0; трава омелы
белой – 15,0; листья барвинка малого – 15,0; трава тысячелистника – 30,0. Стакан настоя принимают глотками в течение дня.
80
4. Трава хвоща полевого – 1 часть, трава пустырника пятилопастного –
2 части; цветки боярышника кроваво-красного – 1 часть; трава сушеницы – 2
части. Две столовые ложки смеси заливают 1 стаканом воды, нагревают на кипящей водяной бане 15 минут, охлаждают 45 минут. Процеживают. Принимают
по 1/2 стакана 3–4 раза в день.
5. Цветки боярышника кроваво-красного – 5 частей; трава горца птичьего – 3 части; трава хвоща полевого – 2 части. Две чайные ложки смеси заливают
стаканом кипятка, настаивают 30 минут. Процеживают. Принимают в течение
дня в 5–6 приемов при хронической сердечной недостаточности.
6. Цветы боярышника – 4 части, трава пустырника волосистого – 4 части,
трава сушеницы болотной – 4 части, цветы ромашки аптечной – 1 часть. Три
столовые ложки тщательно перемешанной смеси залить тремя стаканами кипятка, настаивать 30 минут, процедить. Пить 3 раза в день.
7. Шлемник бакалайский, корни – 20,0; пустырник обыкновенный, трава – 15,0; мята перечная, трава – 10,0; сушеница болотная, трава – 15,0; шиповник коричневый, плоды – 15,0; почечный чай, трава – 15,0; ромашка аптечная,
цветки – 10,0. Принимать в виде настоя по 1/3–1/4 стакана 3 раза в день при гипертонической болезни 1–2 стадии.
8. Рябина черноплодная, плоды – 15,0; морковь посевная, плоды – 10,0;
фенхель обыкновенный, плоды – 10,0; валериана лекарственная, корень –
15,0; хвощ полевой, трава – 10,0; василек синий, цветки – 10,0; боярышник
кроваво-красный, плоды – 15,0; шлемник бакалайский, корни – 15,0. Принимать в виде настоя по 1/4–1/3 стакана 3 раза в день при гипертонической болезни 1–2 стадии.
Занятие 10
Заключительное. Подведение итогов
Цель:
 Провести анкетирование пациентов по итогам занятий в «Школе здоровья».
 Подвести итог проведенных занятий.
План занятия:
1. Анкетирование пациентов «Оценка качества проведения занятий
«Школ здоровья» для пациентов, перенесших инсульт».
2. Замечания, предложения и рекомендации по проведению занятий.
81
Анкета
«Оценка качества проведения занятий «Школ здоровья»
для пациентов, перенесших инсульт»
Инструкция: ответьте на вопросы, аргументировав свои ответы.
1. Довольны ли Вы проведением занятий?
____________________________________________________________________
2. Достаточна ли для Вас полученная информация по Вашему заболеванию?
____________________________________________________________________
3. Достаточно ли Вам уделяли внимания?
____________________________________________________________________
4. Какие занятия Вам показались сложными для усвоения?
____________________________________________________________________
5. Ваши замечания по проведению занятий.
____________________________________________________________________
6. Ваши предложения и рекомендации по проведению занятий «Школы здоровья» для пациентов, перенесших инсульт.
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Работа медсестры по профилактике инсульта и его последствий
Профилактическая работа медицинской сестры с пациентами, перенесшими инсульт, направлена на предупреждение тяжелых последствий, а также
его повторения.
К числу факторов риска повторного инсульта относятся:
– артериальная гипертония;
– атеросклероз сосудов с высоким уровнем холестерина;
– проблемы с сердцем, такие как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и особенно нарушения сердечного риска;
– сахарный диабет;
– курение;
– злоупотребление алкоголем;
– ограниченная физическая активность.
82
В связи с этим вторичная профилактика инсульта предполагает необходимость убеждения больных изменить образ жизни за счет отказа от вредных
привычек и увеличения адекватной физической активности.
Ниже приводятся специально разработанные памятки для пациента, которые очень удобны в практической деятельности медсестры.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Измерение артериального давления
Измеряют артериальное давление (АД) с помощью специальных аппаратов – тонометров, которые бывают ручными, автоматическими и полуавтоматическими.
Тонометр состоит из:
– манжеты – накладывается на плечо пациента;
– груши – накачивает воздух в манжету для того, чтобы надутая манжета
сдавила артерию на руке и на несколько секунд остановила поток крови;
– воздушного клапана – позволяет выпускать воздух из манжеты, чтобы
медленно восстановить поток крови;
– шкалы – используется для определения цифр АД;
– стетоскопа – нужен для того, чтобы услышать удары крови, возвращающейся в пережатую манжетой артерию.
В момент, когда с помощью стетоскопа определяют первые удары крови,
регистрируется систолическое (верхнее) давление. Когда удары исчезают, регистрируется диастолическое (нижнее) давление.
Как измерить давление?
1. Измерение АД должно проводиться в спокойной, удобной обстановке
при комнатной температуре после адаптации в данном помещении 5-10 минут.
За час до измерения необходимо исключить прием пищи, курение, прием тонизирующих напитков.
2. Измерение проводится в положении сидя, лежа, иногда стоя. Необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на
уровне сердца. Помнить, что каждое смещение манжеты относительно уровня
сердца на 5 см приводит к повышению или понижению АД на 4 мм рт.ст.
3. Необходимо помнить, что глубокое дыхание повышает лабильность АД.
4. Рука пациента должна удобно и неподвижно лежать на столе с упором
в области локтя. Не допускается положение руки «на весу».
Техника измерения:
1. Манжета накладывается так, чтобы ее нижний край находился на 2,5 см
выше локтевой ямки.
83
2. Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды, а также закатывать рукава с образованием сдавливающего валика из ткани.
3. Головка фонендоскопа фиксируется у нижнего края манжеты, не допускается сильное давление на кожу.
4. При нагнетании воздуха в манжету фиксируется показание манометра в
момент прекращения пульсации артерии, после чего компрессия продолжается
еще на 30 мм рт.ст. (потерпите небольшие болевые ощущения).
5. Медленно снижайте давление воздуха в манжете. Появление первого
тона соответствует верхнему давлению, исчезновение тонов – нижнему. Запомните эти показатели.
6. Если тоны слабые, перед измерением поднимите руку вверх и несколько раз энергично сожмите пальцы в кулак.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Как бороться со стрессом?
1. Научиться по-новому смотреть на жизнь. Вы должны достигнуть эмоционального благополучия.
2. Будьте оптимистом, несмотря на окружающие события.
3. Регулярно занимайтесь физкультурой. Упражнения на растяжение расслабляют мышцы, улучшают настроение.
4. Организовывайте свой день, ставьте близкие и дальние цели, идите
к ним постепенно. Реально смотрите на вещи: не ждите от себя слишком
многого.
5. Учитесь говорить «нет»: уясните границы своих возможностей. Если у
вас нет времени на какое-то дело, не делайте его.
6. Учитесь радоваться жизни: получайте удовольствие от дела, которым
вы занимаетесь.
7. Не будьте максималистом, учитесь быть терпеливым и снисходительным к другим.
8. Не концентрируйтесь на себе, учитесь видеть себя глазами других. Помогите тому, кто нуждается в вашей помощи.
9. Не копайтесь в своем прошлом – все равно ничего не изменить. Погружение в прошлое лишает человека радости в настоящем.
10. Питайтесь правильно.
11. Высыпайтесь.
12. Не злоупотребляйте кофеином.
84
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Как быстро снять стресс?
 Любые физические упражнения, физическая работа, ходьба, бег, танцы
и т.п.
 Глубокое дыхание.
 Аутотренинг (самовнушение).
 Массаж (самомассаж).
 Отвлечься от повседневности (сходить к другу, в кино, театр, заняться
любимым делом).
 В некоторых странах Европы существуют несколько необычные способы избавиться от стресса. Может быть, они подойдут и Вам?
 Детский пластилин (давить, рвать, крутить).
 «Битье тарелок», пусть бумажных, бросание их в стену.
 Рвать бумагу на мелкие кусочки.
 Избивание палкой резинового муляжа, похожего на…………
 Битье ненужных бутылок, банок.
 Плач, крик.
Пусть это смешные способы, но они «выгоняют» переживания наружу,
что очень важно.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Правила самомассажа
 Массаж делается по ходу течения лимфы.
 Мышцы массируемого участка предельно расслабить, для этого принять удобное положение.
 Руки перед массажем нужно вымыть и согреть.
 Ногти коротко подстрижены, с рук сняты все украшения, чтобы не поцарапать себя.
 Можно пользоваться массажными кремами, вазелином, подсолнечным
маслом.
 Лимфатические узлы не массируются!
Что необходимо знать о приемах самомассажа при инсульте?
Приемы массажа:
– поглаживание;
– растирание;
– разминание;
– вибрация.
85
При поглаживании ваши руки должны оказывать равномерное давление
на массирующий участок и легко скользить по коже. Направление движения
рук – по ходу лимфатических сосудов, т.е. от кончиков пальцев рук (ног) до
подмышки (паха), на спине – от поясницы вверх, по пояснице – от позвоночника в стороны, суставы массируют по кругу (в любую сторону). Легкое поглаживание вызывает расслабление мускулатуры и успокаивающе действует на нервную систему, снимает или уменьшает боли. Энергичное поглаживание оказывает тонизирующий эффект. Поглаживание способствует улучшению оттока
крови и лимфы, активизирует функцию кожи, тонизирует сосуды, уменьшает
болевые ощущения.
При растирании оказывается глубокое действие, так как массирует кожу
и подлежащие ткани. Этот прием более эффективен, чем поглаживание. Растирание способствует рассасыванию патологических отложений, усиливает местное кровообращение и, следовательно, улучшает питание тканей. Растирание
может оказывать и местное болеутоляющее действие.
Разминание – довольно сложный прием, применяемый при массировании
мышц. Его возбуждающее действие выражено сильнее, чем на других приемах.
Выполняется оно медленно и достаточно глубоко. Разминание можно выполнять ладонью, кулаком, несколькими пальцами, большим пальцем.
Вибрация завершает сеанс массажа и может выполняться с разной интенсивностью. Выполнять этот прием можно и вибромассажерами. Целевое назначение приема – расслабление мышц, а ударные приемы вибрации увеличивают
тонус мышц.
Будьте внимательны!
Как правильно делать массаж?
1. Массажные движения не должны вызывать болезненных неприятных
ощущений, не должны оставлять на теле кровоподтеков, нарушать кожный покров. Однако массаж следует проводить достаточно энергично, должно появиться ощущение тепла, расслабленности и улучшения настроения.
2. Продолжительность самомассажа зависит от задач – от 3 до 25 мин.,
что решается в каждом конкретном случае индивидуально.
3. Надо выбрать наиболее удобную позу, чтобы все мышцы массируемой
области были расслаблены, т.е. принять так называемое среднее физическое
положение, когда все суставы конечностей согнуты под определенным углом.
Данную позу следует сохранить до конца сеанса, что важно при самомассаже
нижних конечностей. Так, область живота лучше массировать в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами. При повреждениях кожи (ссадины,
царапины, высыпания, порезы) необходимо обработать их перед процедурой
или заклеить лейкопластырем. При самомассаже следует обходить поврежден86
ные участки. При наличии густого волосяного покрова самомассаж проводят
через тонкое хлопчатобумажное или шерстяное белье. Лимфатические узлы
массировать нельзя. Все движения выполняют по направлению лимфотока.
4. Самомассаж нельзя проводить при острых лихорадочных состояниях,
воспалительных процессах, кровотечениях, на участках тела, где имеются
гнойники (экзема, лишаи, фурункулы, грибковые заболевания, тромбофлебиты,
варикозные расширения вен), а также во всех случаях, когда массаж противопоказан.
5. При самомассаже можно применять средства, способствующие лучшему скольжению или обезболиванию, оказывающие рассасывающее действие.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Лечебная гимнастика
Что нужно сделать, чтобы лечебная тренировка привела к наибольшему
результату?
 Надо поверить в физкультуру, помнить, что физкультура может творить настоящие чудеса, если сознательно, без принуждения выполнять назначенные упражнения.
 Будьте активны, старательно выполняйте каждое упражнение, в течение дня повторяйте их, сколько можете, но не доводите себя до усталости.
 Упражнения должны быть доступными. Не старайтесь выполнить
упражнение, если на данный момент оно трудно. Придет время – и все получится!
 Упражнения только тогда принесут результат, если будут выполняться систематически – ежедневно, желательно в одно и то же время. И не
стоит ждать быстрого результата, поврежденному мозгу нужно время для
восстановления.
 Не огорчайтесь, если упражнение не получается сразу: повторяйте его
несколько дней или недель по нескольку раз, постепенно мышцы оживут. Также постепенно изменяйте исходные положения в такой последовательности:
лежа на спине – полусидя – сидя – стоя у опоры – стоя.
Запомните еще несколько правил:
 Проконсультируйтесь с лечащим врачом о назначении лечебной физкультуры, двигательном режиме, величине нагрузки.
 Перед занятием измерьте артериальное давление.
 Выберите для занятия удобную одежду.
 Выбирайте такое время для занятий в течение дня, когда вы чувствуете
себя лучше.
87
 Длительность занятия – 15-30 минут с паузами для отдыха. Не утомляйтесь!
 Начинайте занятие с суставов, приближенных к голове.
 Выполняйте дыхательные упражнения через каждые 5-6 упражнений.
 Сочетайте упражнения с элементами самомассажа.
 Если Вы «забыли», как выполняется упражнение, повторите его
мысленно.
 В течение занятия выполните несколько раз расслабление всех мышц.
На занятии обычно предлагаются упражнения без предмета. Но можно
использовать и палку, небольшой мяч. Постепенно надо расширять свой двигательный режим, выполнять простейшие домашние дела, совершать прогулки.
Все делается «по самочувствию». Обращайте внимание на неблагоприятные
геомагнитные условия. Помните, что в эти дни Вам нужно быть предельно
внимательными: значительно уменьшить физические нагрузки, можно отменить занятие, больше отдыхать.
Вам нужно проконсультироваться с врачом, если:
– у Вас есть какое-либо заболевание сердца;
– Вы пожилой человек;
– Вам непривычны физические нагрузки;
– у Ваших близких в молодом возрасте был инсульт или инфаркт;
– у Вас есть еще какие-то проблемы со здоровьем.
Занятие противопоказано при наличии следующих факторов:
– повышенное артериальное давление;
– температура выше 37,5 °С;
– обострение сопутствующих заболеваний;
– слабость;
– боль в любой части тела, особенно в сердце и голове;
– общее плохое самочувствие, тревожность, смена настроения.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА И РОДСТВЕННИКОВ
Питание
Перечень рекомендуемых продуктов:
Хлеб и хлебобулочные изделия – хлеб бессолевой ржаной или пшеничный,
лучше из муки грубого помола, хрустящие хлебцы, сухари, несдобное печенье.
Супы – преимущественно вегетарианские и крупяные.
Блюда из мяса и птицы – нежирные сорта говядины, курица или индейка
(без шкурки) преимущественно в отварном или запеченном виде.
88
Блюда из рыбы – разнообразная рыба нежирных сортов (треска, окунь,
судак, навага, щука, мерлуза и др.) в запеченном или отварном виде с последующим обжариванием. Один раз в неделю разрешается вымоченная сельдь.
Блюда из яиц – не более 1 яйца в день в любом виде.
Блюда из овощей и зелени – картофель, цветная и белокочанная капуста,
тыква, кабачки, помидоры, баклажаны, огурцы свежие. Ограничиваются фасоль, горох, бобы, щавель, шпинат, грибы.
Блюда из ягод, фруктов и фруктовые соки – любые, ограничиваются виноград и его сок.
Блюда из круп и макаронных изделий – различные рассыпчатые или полувязкие каши и пудинги. Особенно полезны блюда из сои, овсяной, гречневой и
пшеничной крупы. При избыточном весе эти продукты следует ограничить.
Блюда из молока и молочных продуктов – молоко и творог в натуральном
виде и в виде блюд, кефир, простокваша, йогурт, неострые сорта сыра. Ограничиваются мороженое, сметана, сливки.
Жиры – преимущественно растительные до 30 г в сутки. Бараний, говяжий, свиной исключаются.
Сладости – до 50 г сахара в день. Мед, варенье, джем должны употребляться вместо сахара. При избыточном весе сладости ограничить.
Не рекомендуются следующие продукты и блюда:
– жирные сорта мяса;
– крепкие мясные и рыбные бульоны;
– крепкий чай, кофе, какао;
– бараний, говяжий, свиной жир, сало;
– внутренние органы животных;
– острые, соленые, жирные блюда.
Вредно ли пить кофе и крепкий чай?
Употребление большого количества кофеина, содержащегося в кофе, чае,
некоторых газированных напитках, может временно повысить артериальное
давление. Поэтому, с одной стороны, их следует ограничить, а с другой – отказываться от них полностью не обязательно. Если вы любите эти напитки, можете продолжать их пить, но необходимо знать меру, в пределах которой давление остается стабильным.
Почему вредна жирная пища?
Жирная пища сама по себе не вызывает повышения давления. Но жиры и
холестерин, содержащиеся в жирных продуктах, повышают уровень холестерина в крови, что ведет к развитию атеросклероза – состояния, приводящего к
опасным для жизни сердечно-сосудистым осложнениям. Каждый должен знать
89
свой уровень холестерина в крови. Норма холестерина в крови – менее 200
мг/дл. (5,2 ммол/л).
Помните, что жирная пища высококалорийна, поэтому она препятствует
нормализации веса.
Если у вас повышен холестерин:
– ешьте не менее 400-500 сырых овощей и фруктов ежедневно;
– отдавайте предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря, приготовленным на растительном масле;
– ешьте нежирные сорта мяса и птицы, с птицы удаляйте кожу, с мяса – жир;
– увеличьте содержание продуктов, содержащих калий, магний;
– меньше ешьте субпродуктов (печень, почки, мозги, икру);
– не употребляйте больше трех яичных желтков в неделю;
– блюда старайтесь не жарить, а тушить, варить на пару, запекать.
Пример суточного рациона
Продукт
Завтрак:
Яичница
Йогурт
Пирожок с яблоком
Хлеб
Обед:
Салат из белокочанной капусты
Щи
Хлеб
Свиные сосиски
Картофель отварной
Грейпфрукт
Ужин:
Рис
Жареная треска
Банан
Количество
Натрий (мг)
1 порция
1 стаканчик
1 шт.
1 ломтик
Всего:
162
163
250
150
725
1 порция
1 порция
1 ломтик
2 шт.
3 шт.
1 шт.
Всего:
500
1000
150
336
21
0
2007
1 порция
1 филе
1 шт.
Всего:
Итого за день:
4
140
1
145
2848
90
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА И РОДСТВЕННИКОВ
Употребление поваренной соли
Организм человека нуждается в небольшом количестве натрия. Основной
источник натрия – соль. Употребление слишком большого количества соли не
полезно для любого человека, а при повышенном давлении и после перенесенного инсульта может привести к ухудшению здоровья.
 Если вы употребляете с пищей много соли, в вашем организме задерживается жидкость (вода), что приводит к еще большему повышению артериального давления.
 Большинство людей употребляют около 6000 мг натрия в день (3 чайные ложки), хотя потребность в натрии всего 500 мг.
 Ваша суточная норма должна составлять 2000-3000 мг, т.е. 1–1,5 чайные ложки соли.
Помните: сокращение употребления соли способствует снижению артериального давления.
Несколько советов для вас, как предупредить излишнее потребление
соли:
– записывайте в свой дневник количество натрия, которое вы потребляете
ежедневно;
– для определения количества натрия в продуктах используйте указания
на упаковке и список продуктов с данными о содержании в них соли;
– не досаливайте пищу;
– не держите солонку на столе;
– уменьшите в рационе количество готовых блюд, включая консервированные, запеченные, засушенные.
Содержание натрия в продуктах и процент натрия от суточной нормы
Продукт
Количество
(1 порция)
Содержание
натрия (мг)
% в суточном
рационе
Томатный сок
1 ст.
882
30
Картофель очищенный и сваренный без соли
3 шт.
21
10
1 порция
1000
50
Пиво
0,33
24
1
Свиные сосиски
2 шт.
336
20
Щи
91
Хлеб
1 ломтик
50
5
Блины
2 шт.
320
12
Яйцо
1 шт.
162
7
1 порция
365
18
Горчица
1 ст. л.
195
8
Майонез
1 ст. л.
104
5
Жареная треска
1 филе
140
5
1 порция
1009
45
Картофельные
чипсы
14 шт.
164
7
Грейпфрут
1 шт.
0
0
Банан
1 шт.
1
0,05
Чизбургер
1 шт.
750
33
Соевый соус
1 ст. л.
1029
50
Кетчуп
1 ст. л.
156
6
Жареные куриные
грудки
Спагетти с томатным соусом
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА И РОДСТВЕННИКОВ
Восстановление речи, чтения и письма
Афазия (полная или частичная утрата речи) встречается почти у трети
больных. Это своеобразное расстройство мышления, при котором нарушается
способность правильно оперировать словами, хотя у больных обычно сохранен
интеллект, мышление, память, зрение, слух.
Для стимуляции речи необходимо беседовать с пациентом, спокойно и
четко произнося слова, задавая пациенту несложные вопросы. Рекомендуется
пациентам просмотр телевизионных передач, слушать радио.
Обучение письму идет постепенно: списывание букв, слов, затем предложений. Далее – письмо под диктовку, изложение простого текста, описание
картинки и т.п. Если нет надежды на восстановление письма правой рукой, следует учить больного писать левой.
92
КАЧЕСТВО СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Когнитивные функции и их исследование
Высшие психические мозговые функции обеспечиваются деятельностью
коры головного мозга. Большую роль играют взаимодействие обоих полушарий
и корково-подкорковые взаимоотношения.
Память определяют как свойство ЦНС усваивать из опыта информацию,
сохранять ее и использовать при решении актуальных задач.
Речевые способности включают понимание устной и письменной речи
(импрессивная речь) и устное вербальное или письменное изложение собственных мыслей (экспрессивная речь).
Праксис (действие) – способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному
плану. Практические способности накапливаются в течение всей жизни и
включают большое число регулярно используемых двигательных программ,
начиная с навыка ходьбы и кончая сложными профессиональными навыками.
Гнозис (познание) – это способность узнавать элементарные сенсорные
ощущения (раздражители), воздействующие на организм. Различают зрительно-предметный, пространственный, соматический и слуховой гнозис. Сложный
гнозис – это способность распознавать целостную картину, включающую различные зрительные, слуховые или тактильные образы.
Об интеллекте принято говорить в широком и узком смысле. В широком
значении интеллект – это способность рационального познания мира, т.е. когнитивная деятельность в целом; в более узком – способность к обобщению и
абстрагированию, осуществлению счетных операций, анализу и синтезу информации, вынесению суждений и умозаключений.
Функция внимания имеет две составляющие – непроизвольное и произвольное внимание. Непроизвольное внимание – это готовность головного мозга
к адекватному восприятию внешних стимулов, способность в течение необходимого времени поддерживать психическую деятельность. Произвольное внимание – это возможность длительное время следовать определенной программе,
достигать произвольно определяемую цель, не сбиваясь на побочную деятельность.
Отличительными особенностями всех перечисленных высших психических функций (ВПФ) являются следующие:
– ВПФ не являются врожденными, но формируются в течение жизни в
результате индивидуального опыта;
93
– ВПФ основываются на более простой условно-рефлекторной деятельности головного мозга;
– когнитивная деятельность субъективно осознаваема и произвольна;
– разные ВПФ тесно взаимосвязаны между собой.
Исследование когнитивных функций включает оценку:
– ориентации – больному предлагают назвать число, день недели, месяц,
год, название больницы, отделения, этаж, на котором он находится, номер палаты и т.д.;
– памяти – просят повторить через определенный промежуток 3–4
названных ему слова или нарисовать предъявленную ему картинку; для проверки отдаленной памяти спрашивают о детских и школьных годах, работе, семейных обстоятельствах;
– внимания и счета – больного просят последовательно отнимать от 100
по 7 или повторить в обратном порядке месяцы года;
– речи – больной должен назвать определенные предметы, например, часы или карандаш, повторить фразу, выполнить сложную инструкцию;
– письма, способности к чтению;
– гнозиса – способность узнавать названные ему предметы, ориентироваться в пространстве, в частях своего тела, в том числе распознавать правое
и левое;
– праксиса – проверяют возможность выполнять символические жесты,
одеваться, застегивать пуговицы, пользоваться ложкой, вилкой; способность
подражать действию, копировать простые геометрические фигуры, сложить их
из спичек, палочек;
– мышления – больного просят решить арифметическую задачу, объяснить смысл поговорки или пословицы, найти обобщающее слово.
При оценке полученных результатов важно учитывать исходный уровень,
образование, профессиональную специфику.
Кроме того, нужно отметить особенности поведения (тревога, возбуждение, расторможенность, эмоциональная лабильность или депрессия, апатия,
абулия).
Сестринская педагогика: обучение пациента
Задачи обучения в сестринском деле:
1. Пропаганда здорового образа жизни, позволяющая сохранить и укрепить здоровье.
2. Максимальная реабилитация.
94
Обучение в сестринском деле – это двусторонний процесс целенаправленной деятельности медицинской сестры и пациента, обеспечивающий усвоение знаний и формирование навыков у пациента.
Таким образом, сущность сестринской педагогики состоит в передаче
знаний, умений и навыков от медицинской сестры пациенту или его близким в
процессе обучения. В результате пациент и его близкие усваивают и формируют навыки для удовлетворения, прежде всего, основных жизненно важных человеческих потребностей. От уровня профессиональной подготовки медсестры,
ее знаний, опыта зависит процесс обучения пациента, а в случае необходимости – и его родственников.
Различают три сферы обучения:
1. Познавательная – человек узнает и понимает новые факты, анализирует
информацию, выделяет главную (приоритетную) от второстепенной, не имеющей значения.
2. Эмоциональная – человек, получив информацию, изменяет свое поведение, выражая это чувствами, мыслями, мнением и оценкой каких-то факторов; человек активно слушает и реагирует но новую информацию вербально и
невербально.
3. Психомоторная – человек обладает умением, благодаря умственной и
мышечной деятельности, обучаться каким-то новым движениям; способен изменить двигательную реакцию в необычной ситуации, уверенно выполняет необходимые действия.
Сестринская педагогика – это та область сестринской деятельности, в которой медицинская сестра может проявить свой творческий потенциал, опираясь на профессионализм. Эта деятельность сталкивает медицинскую сестру с
рядом проблем, требующих терпения, такта и специальных знаний.
Медицинская сестра должна владеть методами и приемами обучения.
Методы обучения:
 Словесный (устное изложение, рассказ, беседа).
 Наглядный (иллюстрация – медицинский атлас, видеофильм, медицинский инструментарий – шприцы, ингаляторы и т.д.).
 Практический – отработка манипуляций (измерение артериального
давления).
Нужную информацию надо давать в процессе обучения небольшими блоками, идти от простого к сложному, при этом четко выделять главное – то, что
пациент должен обязательно усвоить.
Прием – это совокупность действий, направленных на достижение желаемого результата в обучении.
95
Приемы обучения:
– восприятие (наблюдение);
– запоминание (повторение, составление логических схем, выделение
опорных сигналов);
– приемы мыслительной деятельности (анализ, обобщение, коррекция).
Обучение может быть формальным и неформальным. Обучение пациента
в ЛПУ или дома относится к формальной обстановке, когда медицинская сестра
обучает навыкам, приемам выполнения привычных действий: одевание, умывание, прием пищи. Неформальное обучение – когда медицинская сестра при
выполнении своих обязанностей беседует о волнующих пациента проблемах
(как уберечь себя и близких от СПИДа, предоставляет информацию по здоровому образу жизни).
В некоторых случаях медицинская сестра помогает пациенту закрепить
навыки, полученные им у других специалистов (инструктора ЛФК, массажиста,
диетолога). Процесс обучения должен быть мотивирован. Именно мотивация
стимулирует отношение пациента к обучению с целью сохранения, укрепления
и восстановления своего здоровья.
Мотив – побудительный эффект. Мотивы делят на три группы: социальные (пациент и общество); мотивы, связанные с самой учебной деятельностью,
т.е. познавательный интерес и мотивы, связанные с творчеством.
У каждого человека есть потребности – жизненные ценности: жизнь, здоровье, общество, дети, работа, карьера и т.д. Медицинская сестра тактично,
терпеливо, уважительно, а иногда и настойчиво выясняет мотивы к обучению и
на них ориентируется в кропотливом, последовательном, порой очень сложном
учебном процессе.
Устойчивую положительную мотивацию формируют двумя путями:
– соответствующим подбором содержания обучения; содержание должно
быть доступным, последовательным, с элементами новизны, открытым для него и его окружения;
– разнообразием форм обучения: лекция, деловая игра (ролевая игра, проблемный метод, беседа и т.д.).
Для достижения желаемого результата обучение должно быть полимотивированным и эмоционально окрашенным.
Требования к медицинской сестре в процессе обучения пациента
 Отзывчивость и сердечность.
 Способность понять проблемы пациента.
 Высокий профессионализм, грамотная речь.
96
 Умение контролировать себя, не поддаваться эмоциям.
 Умение настроить себя на конфиденциальность, задушевность.
 Умение выбрать оптимальный тип воздействия на пациента.
 Умение мотивировать обучение, используя жизненные ценности.
Большое значение имеет способность медицинской сестры к организации
учебного процесса.
Способность – это психологическая особенность человека, от которого
зависит успех в приобретении знаний, умений и навыков, необходимых для
определенных видов деятельности.
Организаторские способности – способность организовать образовательный процесс, быть лидером, выделять цели, задачи.
Коммуникативность – проявляется в налаживании взаимоотношений с
пациентом, учитывая его индивидуальные и возрастные особенности.
Конструктивность – умение проектировать развитие обучающего процесса, как подать тот или иной материал, в каком объеме.
Экспрессивность – умение выражать свои чувства, мысли, взгляды или
скрывать их.
Личностные качества медицинской сестры, необходимые в педагогической деятельности:
– педагогический такт;
– внутренняя культура;
– интеллектуальный уровень;
– самостоятельность в действиях;
– наблюдательность;
– общительность;
– настойчивость;
– самообладание;
– активность;
– целеустремленность;
– трудолюбие;
– доброта;
– отзывчивость;
– терпимость.
Наше поведение при обучении должно внушать уважение, создавать у
пациентов уверенность, что вы все знаете и все умеете, что вам можно смело
доверить свое здоровье.
Важно заинтересовать пациента в необходимости получения тех или
иных знаний, умений, навыков и правильно выбрать момент, когда пациент готов усвоить нужную информацию. Готовность пациента к усвоению информа97
ции зависит от состояния здоровья, состояния сознания, умственных способностей и возраста.
На 1-м этапе медицинская сестра должна собрать необходимую информацию о пациенте, заручиться его поддержкой (желание учиться) и определить,
чему учить, как и зачем. Это возможно только в том случае, если медсестра
правильно определила, удовлетворение каких жизненно важных потребностей
нарушено у пациента.
2-й этап – это определение проблем пациента; например: дефицит знаний о
рациональном питании и т.д., если у пациента острая боль, повышенное артериальное давление, обессиливание и т.п. – тогда процесс обучения следует отложить. Но опытные медицинские сестры найдут контакт с пациентом даже в экстремальных ситуациях, обучат его и снимут угрозу жизнедеятельности пациента.
На 3-м этапе медицинской сестре нужно составить индивидуальный план
обучения для каждого пациента и обязательно составлять его вместе с пациентом.
Постановка целей обязательна по двум причинам:
1. Дает направление в деятельности медицинской сестры и пациента в
процессе обучения.
2. Используется для определения результатов лечения.
Цели должны быть конкретны, реальны и достижимы.
Следующий этап (4-й) – сотрудничество медицинской сестры и пациента – залог успеха. Приступая к реализации составленного плана, медсестра
должна учитывать окружающую обстановку – это важное условие для успешного обучения. Прежде всего, определитесь, как проводить обучение: индивидуально, группой или малой группой. Так, групповое обучение не всегда эффективно, но зависит от количества обучаемых. Лучше всего занятия проводить
индивидуально на стационарном этапе и малыми группами в амбулаторных
условиях.
Помните: понимание и усвоение требует времени и практики!
Обучение всегда должно начинаться с более простых умений: умывание,
прием пищи, пользование мочеприемником, а затем переходить к более сложным навыкам: пользованию инвалидной коляской, измерению давления и др.
Нужно рекомендовать пациенту их записывать. При обучении можно использовать специальную литературу, медицинский атлас, памятки, инструменты и
другие печатные материалы. Они должны быть написаны понятным языком,
иметь небольшие объемы, не содержать непонятных медицинских терминов.
Внимание при обучении:
– избегайте медицинских терминов;
– выделяйте главное;
– используйте большое количество примеров;
98
– соблюдайте последовательность в обучении.
Как обучить пациента навыку?
– расскажите, что необходимо изучить;
– попросите все повторить;
– покажите все, что необходимо для изучаемого навыка;
– попросите продемонстрировать все действия, выполняя их вместе с пациентом;
– пусть пациент продемонстрирует все сам с начала до конца.
При обучении стремитесь от передачи знаний к умению и навыку. В процессе обучения задавайте больше конкретных вопросов, наблюдайте, как пациент осваивает новое умение. Обучите своих пациентов вести дневник наблюдения, где записываются определенные показатели (пульс, артериальное давление, масса тела).
Запомните: пациент усваивает информацию лишь тогда, когда она ему
будет нужна, близка ему, персонально важна ему.
На 5-м этапе следует соотнести полученный результат в обучении с поставленной целью. В конце процесса обучения по конкретной проблеме медицинская сестра сообщает и оценивает результаты обучения, подводит итог,
насколько успешно пациент справился с поставленной задачей и можно ли считать процесс обучения завершенным. Кроме того важна самооценка и самоконтроль обучаемого. Самооценка может быть адекватной (совпадает с мнением
медсестры), неадекватной (завышенная или заниженная), нестабильной (сегодня – да, завтра – нет).
99
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Выберите один или несколько правильных ответов:
1. НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА ЯВЛЯЮТСЯ
1) возраст – пожилой и старческий
2) артериальная гипертензия
3) атеросклероз
4) нарушение сердечного ритма
5) сахарный диабет
6) курение
7) все перечисленные
2. СРЕДИ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НАИБОЛЕЕ
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ
1) ишемические инсульты
2) внутримозговые кровоизлияния
3) субарахноидальные кровоизлияния
4) преходящие нарушения мозгового кровообращения
3. СТОЙКИМ ВЫКЛЮЧЕНИЕМ СОЗНАНИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1) обморок
2) кома
3) сопор
4) оглушенность
4. ОТСУТСТВИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НАЗЫВАЕТСЯ
1) парестезия
2) гиперстезия
3) гипорстезия
4) анестезия
5. КАК НАЗЫВАЕТСЯ РАССТРОЙСТВО РЕЧИ, СВЯЗАННОЕ С НАРУШЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕЧЕВОГО АППАРАТА
1) сенсорная афазия
2) дизартрия
3) моторная афазия
4) алексия
100
6. ОБЫЧНО ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ТОНУС МЫШЦ НА ПАРАЛИЗОВАННОЙ
СТОРОНЕ
1) повышается
2) понижается
3) не изменяется
7. МЫСЛЕННОЕ ПОВТОРЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ ПАРАЛИЗОВАННОЙ РУКОЙ ИЛИ НОГОЙ НАЗЫВАЕТСЯ
1) пассивные упражнения
2) идеомоторные упражнения
3) лечение положением
8. ПАССИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ В ПАРАЛИЗОВАННЫХ КОНЕЧНОСТЯХ ПРИ
ЗАВЕРШЕННОМ ИНСУЛЬТЕ НАЧИНАЮТ
1) на 3–4 день
2) на –2 день
3) через неделю
4) через 2 недели
9. В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА
1) вовлекают в движение только мелкие суставы, что почти не отражается на общем кровообращении и не вызывает значительных изменений АД
2) лечебную гимнастику начинают с крупных суставов, переходя затем к более мелким, что препятствует повышению мышечного тонуса и образованию контрактур
10. ПРОЦЕДУРА ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ НАЧИНАЕТСЯ С УПРАЖНЕНИЙ
1) для здоровой конечности
2) для больной конечности
11. САМАЯ СИЛЬНАЯ МЫШЦА ДЛЯ ВЫДОХА
1) диафрагма
2) брюшной пресс
3) межреберные мышцы
12.КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МОГУТ РАЗВИТЬСЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ
101
1) пневмония
2) трофическое поражение кожи и подкожной клетчатки
3) желудочно-кишечное кровотечение
4) тромбоз глубоких вен нижних конечностей
5) инфаркт миокарда
6) повторный инсульт
7) инфекция мочевыводящих путей
8) артропатия и болевой синдром
9) депрессия
10) мышечная атрофия и контрактура
11) атония кишечника и мочевого пузыря
12) воспалительный процесс слизистых оболочек
13. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОРОВ ПАЦИЕНТУ РЕКОМЕНДУЮТ УПОТРЕБЛЯТЬ
1) овощи (особенно свеклу и морковь)
2) хлеб с отрубями из муки грубого помола
3) протертые блюда
4) крепкий чай
5) растительное масло
6) фрукты, в том числе сухие
7) выпеченные изделия
8) минеральную воду
9) настои из чернослива
10) макароны
11) сваренное куском мясо
12) вегетарианские первые блюда
14. ПРИ МАССАЖЕ ЖИВОТА ПОГЛАЖИВАНИЕ ПРОВОДИТСЯ
1) по часовой стрелке
2) против часовой стрелки
15. КАК РАЦИОНАЛЬНО ПРИНИМАТЬ АСПИРИН
1) до еды
2) после еды
3) во время еды
4) запивать водой
5) запивать молоком
6) утром
7) вечером
102
16. ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМИПАРЕЗОМ ПРОВОДЯТ НА
1) здоровой руке
2) паретичной руке
3) любой руке, к которой удобнее подойти
17. ИЗМЕРЕНИЕ АД ДОЛЖНО ПРОВОДИТЬСЯ
1) в покое после 5-минутного отдыха
2) не ранее чем через 15–20 минут после физической или психоэмоциональной нагрузки
3) через 20 минут после курения
4) после приема пищи
5) до приема пищи
6) в удобной позе, расслабив руку, не скрещивая ног
7) манжета должна быть выше уровня сердца
8) край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба
18. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА НЕОБХОДИМО
РЕКОМЕНДОВАТЬ ПАЦИЕНТАМ УПОТРЕБЛЯТЬ В ПИЩУ
1) хлеб грубого помола
2) макаронные изделия
3) сдобные булки
4) растительное масло
5) мягкий маргарин
6) мясные бульоны
7) овощные, грибные супы
8) рыбные супы
9) яичный белок
10) яичный желток
11) сливки, сметану
12) хлопья различных злаков
13) обезжиренные молочные продукты
14) сосиски, колбасу
103
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Вопрос
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ответ
7)
1)
2)
4)
2)
1)
2)
1)
1)
1)
2)
все ответы правильные
1), 2), 5), 6), 8), 9), 11), 12)
1)
2), 4), 7)
1)
1), 2), 5), 6), 8)
1), 4), 7), 8), 9), 12), 13)
104
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Демиденко, Т. Д. Основы реабилитации неврологических больных /
Т. Д. Демиденко, Н. Т. Ермакова. – СПб., 2004.
2. Кадыков, А. С. Реабилитация неврологических больных / А. С. Кадыков и др. – М., 2008.
3. Основы ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения: метод. рекомендации / В. И. Скворцова, В. М. Шкловский, Б.А. Поляев и др. – М., 2008. – С. 24.
4. Черникова, Л. А. Реабилитация больных после инсульта: роль физиотерапии / Л. А. Черникова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. –
2005. – № 2. – С. 3–9.
105
Формат 60×84/16. Бумага офсетная.
Гарнитура «Таймс». Печать оперативная.
Усл. печ. л. 6,16. Уч. изд. л. 8,34. Тираж 16 экз. Заказ 1-695
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации
специалистов здравоохранения.
680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9
106