Анкету физического лица

Приложение № 1
заполняется впервые
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
изменение анкетных данных
обновление анкетных данных
Часть 1
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2
Дата рождения
3
Место рождения
4
Гражданство
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность:
наименование документа, серия (если имеется) и номер
документа, дата выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ, и код подразделения (если имеется)
Данные миграционной карты: номер, дата начала срока
пребывания и дата окончания срока пребывания в РФ и данные
документа, подтверждающие право иностранного гражданина
или лица без гражданства на пребывание (проживание) в
Российской Федерации: серия (если имеется) и номер
документа, дата начала срока действия права пребывания
(проживания), дата окончания срока действия права пребывания
(проживания).
5
6
7
Адрес места жительства (регистрации)
8
Адрес места пребывания (если отличается от адреса места
жительства (регистрации))
9
10
Контактная информация (телефоны, электронная почта, факсы
(если имеются))
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если
имеется)
11
СНИЛС
12
Сведения о выгодоприобретателях.
Имеется ли у Вас выгодоприобретатель – то есть лицо, к выгоде
которого Вы действуете (в том числе на основании агентского
договора, договоров поручения, комиссии и доверительного
управления) при проведении операций с денежными средствами
и иным имуществом?
13
Сведения о принадлежности к иностранным публичным лицам
14
Отношение к лицу, замещающему (занимающему):
- государственные должности Российской Федерации,
- должности членов Совета директоров ЦБ РФ,
- должности федеральной государственной службы, назначение
на которые и освобождение от которых осуществляются
Президентом Российской Федерации или Правительством
Российской Федерации,
- должности в Центральном банке Российской Федерации,
- должности в государственных корпорациях и иных
организациях, созданных Российской Федерацией на основании
федеральных законов, включенные в перечни должностей,
определяемые Президентом Российской Федерации
НЕТ
ДА (необходимо заполнить Анкету выгодоприобретателя
физического лица / юридического лица / индивидуального
предпринимателя отдельно на каждого выгодоприобретателя)
не являюсь иностранным публичным лицом
являюсь иностранным публичным лицом (необходимо заполнить
Приложение № 1-1
- не являюсь данным лицом / близким родственником данного лица
являюсь данным лицом
_____________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность)
являюсь близким родственником данного лица (супруг(а), мать,
отец, брат, сестра, дедушка, бабушка, внук(чка) и др., или от имени
указанных лиц)
_____________________________________________________________
(указать степень родства, ФИО, место работы и должность данного
лица)
НЕТ
15
Сведения о бенефициарных владельцах
Имеется ли у Вас бенефициарные владельцы — то есть
физические лица, которые в конечном счете прямо или косвенно
(через третьих лиц) имеют возможность контролировать Ваши
действия?
ДА (необходимо заполнить Анкету бенефициарного владельца
отдельно на каждого бенефициара.
Основания признания Бенефициарным владельцем:
□ возможность контролировать действия клиента (указать, в чем она
заключается)
□ преобладающее участие в капитале клиента в размере %;
□ иное: _____________________________________________________
Лицо, заполнившее анкету1
____________________________(подпись) _________________________________ (ФИО полностью) «_____» _________________201
Клиент либо сотрудник Фонда, заполнивший анкету на основании сведений, предоставленных клиентом
1
г.
Приложение №2
АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Наименование организации или Ф.И.О. лица,
представившей (его) сведения
Информация о Выгодоприобретателе
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2
Дата рождения
3
Место рождения
4
Гражданство
5
6
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность:
наименование документа, серия (если имеется) и номер
документа, дата выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ, и код подразделения (если имеется)
Данные миграционной карты: номер, дата начала срока
пребывания и дата окончания срока пребывания в РФ и данные
документа, подтверждающие право иностранного гражданина
или лица без гражданства на пребывание (проживание) в
Российской Федерации: серия (если имеется) и номер
документа, дата начала срока действия права пребывания
(проживания), дата окончания срока действия права пребывания
(проживания).
7
Адрес места жительства (регистрации)
8
Адрес места пребывания (если отличается от адреса места
жительства (регистрации))
9
Контактная информация (телефоны, электронная почта, факсы
(если имеются)
10
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если
имеется)
11
Сведения о принадлежности к иностранным публичным лицам
(заполняется
Клиентом
–
нерезидентом
Российской
Федерации)
12
Отношение к лицу, замещающему (занимающему):
- государственные должности Российской Федерации,
- должности членов Совета директоров ЦБ РФ,
- должности федеральной государственной службы, назначение
на которые и освобождение от которых осуществляются
Президентом Российской Федерации или Правительством
Российской Федерации,
- должности в Центральном банке Российской Федерации,
должности в государственных корпорациях и иных
организациях, созданных Российской Федерацией на основании
федеральных законов, включенные в перечни должностей,
определяемые Президентом Российской Федерации
не являюсь иностранным публичным лицом
являюсь иностранным публичным лицом*
* Заполните Приложение № 1-1
- не являюсь данным лицом/ близким родственником данного лица
являюсь данным лицом
__________________________________________________
(место работы, занимаемая должность)
являюсь близким родственником данного лица (супруг(а), мать,
отец, брат, сестра, дедушка, бабушка, внук(чка) и др., или от имени
указанных лиц)
__________________________________________________
(указать степень родства, ФИО, место работы и должность данного
лица)
Лицо, заполнившее анкету1
____________________________(подпись) _________________________________ (ФИО полностью) «_____» _________________201
Клиент либо сотрудник Фонда, заполнивший анкету на основании сведений, предоставленных клиентом.
1
г.