ЗАЯВЛЕНИЕ - ВОПРОСНИК ДЛЯ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ - ВОПРОСНИК ПО КОМПЛЕКСНОМУ ИПОТЕЧНОМУ СТРАХОВАНИЮ
(заполняется Заемщиком/Страхователем)
660095, г. Красноярск, пр. им. газ. «Красноярский рабочий», д. 126, оф. 640
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ВНИМАНИЕ
Просим Вас отнестись к заполнению настоящего Заявления - Вопросника со всем вниманием. Правильное и полное заполнение позволит Вам сэкономить время при заключении Договора страхования и даст возможность специалистам страховой компании более тщательно изучить степень риска.
Данное Заявление - Вопросник носит предварительный характер. На основании сведений, полученных из него, специалистами страховой компании могут быть поставлены дополнительные вопросы, ответы на которые необходимы для определения степени риска и
заключения Договора страхования.
Пожалуйста, убедитесь, что все необходимые сведения указаны максимально подробно и точно. Ошибки в данной информации могут сделать Договор страхования и страховой полис недействительными.
При заполнении Заявления в квадратике напротив нужного ответа поставить любой выделяющий значок
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Страхователь/Застрахованный
1.1. Фамилия
Имя
Отчество
1.2. Адрес: Постоянной регистрации
□М
□ Ж
Фактического проживания
1.3. Дата и место рождения
1.4.Телефоны:
Домашний
Мобильный
Служебный
Адрес электронной почты
1.5. Паспорт
серия |_____________| - |______________| № |_____|_____|_____|_____|_____|_____|
выдан ___________________________________________
_________________________________________________ дата выдачи | _ | _ | _ | _ | _ | __ | _ | _ |
1.6. Семейное положение
1 7 Гражданство
2. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ
 собственное дело
Настоящее место работы
Наименование организации:
\  по найму
Юридический адрес:
Телефон:
/
Должность / род занятий, стаж работы в
данной организации:
3. СОСТАВ СЕМЬИ
3.1. Указать степень родства; ФИО; год и место рождения (наследники первой очереди - отец, мать; муж / жена, дети)
4. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА
4.1. Наименование кредитной организации, с которой будет заключен кредитный договор (номер и дата кредитного договора,
копия прилагается к заявлению) (Выгодоприобретатель 1-ой очереди)
4.2. Юридический адрес кредитной организации:
4.3. Основная сумма кредита:
4.4. Срок кредитования:
4.5. Годовая процентная ставка:
4.6. Величина ежемесячного (аннуитетного) платежа по кредиту:
4.7. СОЗАЕМЩИКИ (ФИО):
5. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА О ЗАЛОГЕ (ИПОТЕКЕ)
Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Страхователь (Застрахованный): /________________/
1
5.1.Предмет залога (квартира, дом, земельный участок):
5.2. Рыночная стоимость (цифрами):
5.3. Наименование независимого оценщика, номер и дата акта
(заключения) об оценке:
5.4. Обременения объекта залога
(наличие ареста, ограничение права пользования и пр.):
5.5. Представитель кредитной организации, телефон:
5.6. Номер и дата договора «купли-продажи», номер и дата
регистрации прав на недвижимое имущество (копии документов
прилагаются к заявлению):
6. СТРАХОВАНИЕ ОБЪЕКТА ЗАЛОГА
Недвижимое имущество, поименованное в кредитном договоре, свидетельстве о регистрации залога.
ЗАСТРАХОВАННЫЕ РИСКИ по гибели и повреждению иму-  Пожар, удар молнии, взрыв газа; залив; Стихийные бедствия; противо
щества (без внутренней отделки и инженерного оборудоваправные действия третьих лиц; наезд транспортных средств; падение ления) в результате:
тательных аппаратов и их частей
 Конструктивные дефекты здания (постройки), о которых на момент заключения договора страхования не было известно Страхователю (Выгодоприобретателю);
Объект страхования:
 квартира
 строение
 участок
Условия выплаты возмещения (заполняется в соответствии с
правилами страхования):
 «по первому риску»
 «в размере восстановительных расхо
дов, но не выше страховой суммы»
 «пропорционально»
6.1. Адрес (приобретаемой квартиры, дома, участка):
6.2. Материал наружных стен:
 кирпич;
6.3. Тип перекрытий (заполняется для квартир)):
 дерево ( брус,  бревно,  щитовой),  иное ____________
 железобетонные
 смешанные
 деревянные
6.4. Тип, вид строения (заполняется для строений):
 дом
 гараж
 блоки,
 панели,
шлакоблоки;
 каменное
 смешанное
 иное ______________
 металл;
 деревянное
6.5. Год постройки (возраст, износ) дома:
6.6. Год проведения последнего капитального ремонта:
6.7. Количество этажей в доме, этаж расположения квартиры:
6.8.Наличие лоджий, балконов
ные,наличие решеток):
6.9. Наличие коммуникаций:


(смежные,
застеклен-
Водоснабжение
Газоснабжение
6.10.Наличие источников открытого огня
(камины/печи, отопительное оборудование, иное)
 Теплоснабжение
 Канализация
 Да

Электроснабжение
Если “Да”, то укажите детали
 Нет
6.11. Общая площадь квартиры (кв. м)
6.12. Количество комнат
6.13. Наличие соседствующих организаций :
 Да
Если “Да”, то укажите детали (офис, магазин, ремонтная мастерская, котельная и др.)
 Нет
6.14. Будет ли сдаваться Вами квартира в аренду?
6.15. Планируете ли Вы производить перепланировку/переоборудование квартиры?
 Да
Если “Да”, то укажите детали (реконструкцию капитальных стен, перенос
сантехники и т.п.)
 Нет
СРЕДСТВА И СИСТЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ
Средства противопожарной защиты (противопожарная сигнализация., огнетушители и т.п.) :
Средства системы безопасности и охраны (сигнализация–охранная, пожарная, видеонаблюдение, охрана, металлическая дверь, домофон и т.п.):
6.14. Застраховано ли указанное в настоящем
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
 Да
Если “Да”, то укажите, наименование страховой компании и страховую сумму
Заявлении недвижимое имущество в другой стра-
 Нет
ховой компании: (отметьте галочкой)
7. СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ПОТЕРИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ ВОПРОСЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:
ЗАСТРАХОВАННЫЕ РИСКИ:
 Смерть Застрахованного лица, наступившая в течение срока действия
договора страхования в результате несчастного случая и/или болезни (заболевания);
Установление Застрахованному лицу I или II группы инвалидности в результате несчастного случая и/или болезни (заболевания).
7.1.Имели ли Вы или имеете в настоящее время договоры
Если “Да”, то укажите наименование страховой компании и стра Да
страхования жизни или от несчастных случаев и болезней?
ховую сумму
 Нет
Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Страхователь (Застрахованный): /________________/
2
7.2. Подавали ли Вы заявления на страхование жизни или от
несчастных случаев, которые были отклонены страховой компанией или приняты с повышенным тарифом?
7.3. Укажите Ваш
Рост: ________ Вес: _______
Изменение веса более чем на 4 кг за последний год?
7.4. Вы курите (прекратили потребление табака менее 6 месяцев назад)
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Информация о курении за последний год (количество сигарет в
день) ______
7.5. Потребление алкогольных напитков за неделю (в литрах)
пиво________________
вино_____________________
крепкие напитки (>40%)_____________________
Если “Да”, то укажите детали
7.6. Получали ли Вы врачебные рекомендации о снижении  Да
или отмене потребления табака или алкоголя в связи с состоянием здоровья
 Нет
ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА:
7.7. Укажите название и адрес поликлиники (лечебного учреждения), услугами которого Вы обычно пользуетесь:
7.8. Были ли у Вас когда-либо выявлены следующие заболевания и проходили ли Вы лечение:
(если “Да”, укажите даты, диагноз и подробности)
На следующие вопросы должны быть даны четкие и полные ответы
а) Имели ли Вы в прошлом группу инвалидности?
Если “Да”, то укажите группу и причину инвалидности, с какого
 Да
времени, когда снята
 Нет
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
 Да
 Нет
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
и) снижение остроты зрения более 3-х диоптрий, патология
сетчатки, диабетическая ретинопатия сетчатки, катаракта,
глаукома или другие заболевания органов зрения?
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
к) какие-либо психические или нервные расстройства: мигрень, эпилепсия, судорожные припадки, паралич или состояния депрессии, рассеянный склероз, инсульт в прошлом, парез, болезнь Паркинсона, сотрясение/ушиб головного мозга,
полиомиелит, вегето-сосудистая дистония (симптомы, проявления) и другие заболевания?
л) заболевания опорно-двигательного аппарата (мышц, костей, суставов, позвоночника), остеохондроз, остеопороз,
остеомиелит, артриты, ревматизм, подагра, артрит, грыжа
межпозвоночного диска и другие заболевания?
м) диабет, гипертиреоз, зоб нетоксический, тиреоидит, заболевания щетовидной железы и другие заболевания эндокринной системы?
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
б) заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы: шумы, ишемическая болезнь, сердечная недостаточность, тромбофлебит, стенокардия, ревмокардит, врожденные пороки
сердца, гипертоническая болезнь (ГБ), аритмия, эндокардит,
порок сердца, миокардиты и другие заболевания?
Беспокоят ли Вас боли за грудиной, отдышка, учащенное
сердцебиение, отеки?
Инфаркт миокарда в прошлом.
в) повышенное кровяное давление, заболевание сосудов,
нарушение кровообращения (облитерирующий эндертериит,
тромбовлебит, варикозное расширение вен, хроническая венозная или лимфо-венозная недостаточность, атеросклероз,
синдром Рейно, диабетические ангиопатии) и другие заболевания?
Инсульт в прошлом?
Указать привычное артериальное давление и последнее
измерение
г) Анемия, лейкемия, гемофилия и другие заболевания
д) болезни органов дыхания: астма, бронхит, туберкулез,
пневмокониоз, эмфизема и другие заболевания?
е) заболевания пищеварительной системы, желчного пузыря,
поджелудочной железы или печени: язва желудка или 12типерстной кишки, гастрит, изжога, цирроз печени, гепатит в
прошлом (А, В, С, D, E, G, в каком году), холецистит, желчекаменная болезнь, цирроз печени, панкреатит, вирусный гепатит В или С, желтуха, асцит, желудочные и кишечные кровотечения, полипозы желудка, кишечника или желчного пузыря,
частые диареи, изжога, тошнота и рвота и другие заболевания?
ж) заболевания почек или мочеполовой системы: частые отеки, белок в моче, венерические заболевания, простаты, удаление почки, мочекаменная болезнь, почечная недостаточность, болезни мочевого пузыря, пиелонефрит, гломерулонефрит, опущение почки (нефроптоз), частые отеки и другие
заболевания?
з) ЛОР заболевания (включая частые ангины, отиты, тонзиллиты, гаймориты, тугоухость, исключая обычные простуды,
грипп и детские инфекционные болезни)?
Если “Да”, то укажите детали
Если “Да”, то укажите детали
Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Страхователь (Застрахованный): /________________/
3
н) новообразования: опухоли злокачественные (рак) или доброкачественные (фибрознокистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз, гиперплазия предстательной железы) и другие заболевания, в т.ч. заболевания крови?
о) Вопрос для женщин: какие-либо заболевания женских половых органов, осложненные беременность, роды, кесарево
сечение?
Дата рождения последнего ребенка?
Беременны ли вы сейчас (если «Да», то укажите срок беременности, опишите как протекает беременность)?
7.9. Проходили ли вы медицинское освидетельствование,
лечение или исследования крови в связи со СПИДом (ВИЧ
инфекцией) или заболеваниями, передающимися половым
путем (включая гепатиты)?
7.10. Принимали ли вы разного рода седативные (снотворные)
вещества, транквилизаторы (антидепрессанты) или наркотические вещества в лечебных или иных целях?
7.11. Проходили ли Вы специальные обследования (рентген,
ЭКГ, УЗИ) в связи с заболеваниями за последние 5 лет (если
“Да”, укажите даты и подробности)?
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
7.12. Страдаете / страдали ли Вы заболеваниями, требующими медицинского наблюдения, и в отношении которых Вы
были нетрудоспособны/находились под наблюдением врача
более 3 недель подряд за последние два года.
7.13. Планируете ли вы рождение ребенка в период действия
договора страхования?
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
7.14. Намереваетесь ли Вы обратиться к врачу в течение  Да
Если “Да”, то укажите детали
ближайших 4 недель?
 Нет
7.15. Намереваетесь ли Вы провести оперативное лечение в  Да
Если “Да”, то укажите детали
течение года?
 Нет
7.16. Переносили ли Вы операции?
Если да, то в каком году, диагноз, течение, осложнения
7.17. Принимаете ли Вы какие-либо медикаменты
Если “Да”, то укажите детали
 Да
регулярно? Какие и в связи с чем?
 Нет
7.18. Дата последней консультации или обследования терапевтом или другими специалистами
(специальность врача, заключение).
7.19. Страдали ли от диабета, рака, инсульта, заболеваний  Да
Если “Да”, то укажите детали
сердца или болезней почек Ваши родители, братья или сест-  Нет
ры, живые или умершие в возрасте до 60 лет?
Пожалуйста, укажите даты и подробности всех других событий
медицинского характера, заболеваний, операций, госпитализаций, беременность/срок, ранений (включая несчастные случаи, травмы и их последствия, в каком году), не указанных
вами выше, по которым Вы проходили обследование или лечение.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РИСКИ
Занимаетесь ли вы профессионально или в качестве хобби следующими видами спорта (если “Да”, по каждому виду спорта укажите, как часто
вы им занимаетесь: иногда, регулярно, участвуете в соревнованиях, профессионально или иным образом, и в каких размерах вы участвуете в
соревнованиях, гонках, ралли или подобных соревнованиях)?
а) Альпинизмом, спелеологией
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
б) Погружением в воду (плавание с
Если “Да”, то укажите детали
 Да
аквалангом и т.п.),
 Нет
в) Авиацией, парашютным спортом,
Если “Да”, то укажите детали
 Да
дельтапланеризмом
 Нет
г) Авто/мотогонками, верховой ездой
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
д) Горными/водными лыжами,
Если “Да”, то укажите детали
 Да
парусным спортом
 Нет
е) Боксом, борьбой или боевыми
Если “Да”, то укажите детали
 Да
искусствами
 Нет
ж) Другими видами деятельности,
Если “Да”, то укажите детали
 Да
спорта, хобби, где возникает экстра-риск?
 Нет
Включены ли следующие обязанности в вашу профессию?
а) работа на высоте свыше 15 метров
б) работа в море или под водой
в) работа под землей (например в шахтах)
г) работа с опасными химическими
составами или взрывчатыми веществами
д) работа в нефтяной или газовой
промышленности
 Да
 Нет
 Да
 Нет
 Да
 Нет
 Да
 Нет
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
Если “Да”, то укажите детали
Если “Да”, то укажите детали
Если “Да”, то укажите детали
Если “Да”, то укажите детали
Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Страхователь (Застрахованный): /________________/
4
е) другая работа, связанная с
повышенным риском
Ваша деятельность связана с выездом в командировки?
Намереваетесь ли Вы путешествовать в “горячие” точки планеты (места вооруженных конфликтов или военных действий)
Планируете ли Вы выезжать заграницу на срок
более 6 месяцев?
 Да
 Нет
 Да
 Нет
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
 Да
 Нет
Если “Да”, то укажите детали
Если “Да”, то укажите места командировок, каким транспортом
Если “Да”, то укажите детали
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Сведения, которые вы считаете важными
для оценки степени риска
ВНИМАНИЕ: Страховая компания может запрашивать дополнительную информацию в период действия Договора страхования. Страхователь обязуется представлять
такую информацию.
ДЕКЛАРАЦИЯ
Я, Страхователь, подписывая настоящее Заявление, подтверждаю, что на момент подписания не являюсь инвалидом I, или II, или III
группы; не имею направления на прохождение Государственной медико-социальной экспертизы (ГМСЭК) в связи с заболеванием или
увечьем; в течение 12 месяцев, предшествующих дате подписания Заявления, период моей непрерывной нетрудоспособности не превышал 60 календарных дней.
Я, Страхователь, подписывая настоящее Заявление, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» предоставляю / не предоставляю Страховщику (______________________________________________________________
(наименование страховая компания)
в лице _____________________________________________________________________________________________________________________)
(наименование филиала страховой компании)
право на обработку, в том числе автоматизированную (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)) использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение моих персональных данных, в том
числе в целях заключения и исполнения договора страхования. Такое согласие дается / не дается страховщику и может быть отозвано
мною в любой момент времени путем передачи страховщику подписанного мною письменного уведомления ________________ (подпись).
Мною также дается / не дается согласие на доступ страховщика к сведениям, относимым законом к медицинской тайне, в целях исполнения договора страхования и защиты страховщиком моих интересов как застрахованного лица _______________________ (подпись).
Я, Страхователь, пользуясь правом, предоставленным мне ст. ст. 31 и 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22
июля 1993 года № 5487-1, разрешаю / не разрешаю передавать информацию о моем заболевании (о его характере и особенностях, о
прогнозе, о предстоящей операции и инвазивных диагностических процедурах, ожидаемых результатах и возможных последствиях, о
степени риска, об осложнениях, о течении послеоперационного периода, а также любые другие сведения о моем здоровье) только
_______________________________________________________________________________________ _____________________________ (подпись).
Я даю / не даю согласие на проведение медицинской экспертизы моих медицинских документов при возникновении страхового
случая _____________________________ (подпись).
В противном случае Страховщик имеет право отказать в страховой выплате.
О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение
для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.
Я/Мы заявляем, что вышеуказанные сведения, внесенные мной/нами или от моего/нашего имени в настоящее Заявление - Вопросник
соответствуют действительности и будут являться составной и неотъемлемой частью Договора страхования (Полиса), и что Страховая
компания не несет ответственности по любым претензиям, возникшим в результате болезней, травм или смерти, причина которых
была известна ранее, до принятия моего заявления -вопросника на страхование, и скрыта или не упомянута в настоящем заявлении.
Прошу осуществить страхование:
 недвижимого имущества (без внутренней отделки и инженерного оборудования), являющегося предметом договора
об ипотеке, от огня и других опасностей по риску гибели (уничтожения), утраты (пропажи), повреждения
Страховая сумма
 Размер кредита + 10 %
__________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________________________________________________________
 смерти, потери трудоспособности Залогодателя
Страховая сумма
 Размер кредита + 10 %
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Продолжительность действия Договора страхования по требованию Кредитной организации (срок кредитования):
с “______” ___________________ 20____ г. по “______” __________________ 20____г.
Форма уплаты страховой премии:
Порядок уплаты страховой премии:
 безналичным путем
 единовременно
 наличными
 ежегодно
 рубли
______________________________________________________________________________________________________________
Я ЗАЯВЛЯЮ, ЧТО ИЗМЕНЕНИЙ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ, ПО ПРОФЕССИИ И ДРУГИХ РИСКАХ ПО ЖИЗНИ ЗА ПЕРИОД С
“___”____________ 200_ г. (ДАТА ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ НА СТРАХОВАНИЕ) ПО “___”_____________ 200_ г.(ДАТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ СТРАХОВОГО
ДОГОВОРА (ПОЛИСА)) НЕ ПРОИЗОШЛО _______________________________(ПОДПИСЬ СТРАХОВАТЕЛЯ)
_______________________________________________________________________________________________________________________
Дата:
Фамилия, имя, отчество:
Подпись: