Анкета членов ТРОО - 65 Роз

Томская региональная общественная организация
«Помощи людям с муковисцидозом и другими редкими
заболеваниями «Шестьдесят пять роз»
ИНН 7017996897 ОГРН 1137000001401
АНКЕТА
Ф.И.О. _________________________________________________________________________________
Дата рождения ____.____.______
Паспортные данные серия _____ №________ выдан __________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Адрес проживания ________________________________________________________________________
e-mail: ___________________________________________
Номер телефона: __________________________________
Укажите к какой категории вы относитесь:
□ У меня диагноз муковисцидоз
□ У моего ребенка диагноз муковисцидоз
□ У моего мужа/ жены диагноз муковисцидоз
□ Я врач, занимающийся проблемами муковисцидоза
□ Меня интересуют проблемы муковисцидоза
Ф.И.О. пациента с МВ _____________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________________________
Мутация ________________________________________
Сопутствующие осложнения:
- хроническая инфекция в легких:____________________________________________________________
- общее состояние легких: __________________________________________________________________
- осложнения со стороны пищеварительной системы:____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
- осложнения со стороны лор-органов: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
- осложнения со стороны моче-половой системы:_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
- осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:_________________________________________
Томская региональная общественная организация
«Помощи людям с муковисцидозом и другими редкими
заболеваниями «Шестьдесят пять роз»
ИНН 7017996897 ОГРН 1137000001401
__________________________________________________________________________________________
Осложнения со стороны имунной системы: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Как вы оцениваете общий нутритивный статус:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Применяете ли вы специализированное питание, если да, то какое_________________________________
__________________________________________________________________________________________
Применяете ли вы технические средства реабилитации, если да, то какие ___________________________
__________________________________________________________________________________________
Делаете ли вы кинезитерапию, если да то каковы основные методики______________________________
__________________________________________________________________________________________
Лекции каких специалистов на данный момент для вас были бы наиболее интересны_________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________
(дата)
____________________________________
(подпись)
- данной подписью я даю согласие на сбор, хранение и обработку моих данный ТРОО «65 Роз»
Все данные содержащиеся в анкете предусмотрены лишь для внутреннего использования ТРОО «65 Роз» и не
подлежат распространению или передачи в другие организации, органы власти или медицинским
учреждениям. Могут использоваться только для составления программ и отчетов ТРОО «65 Роз».