проживание иностранных граждан и лиц без гражданства

Д Е П А РТ А МЕ Н Т
З Д РА В О О Х Р АН Е Н И Я В О РО Н Е Ж СК О Й О Б ЛА С Т И
ПРИКАЗ
№
г. Воронеж
Об организации медицинского освидетельствования иностранных
граждан и лиц без гражданства на территории Воронежской области
В соответствии с федеральными законами Российской Федерации от
25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в
Российской
Федерации»,
от
30.03.1999
№
52-ФЗ
«О
санитарно-
эпидемиологическом благополучии населения», от 30.03.1995 № 38-ФЗ
«О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», от
08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»,
приказом
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации
от
29.06.2015 № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для
отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание
иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или
патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка
подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского
заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний», приказом
Роспотребнадзора
от
14.09.2010
№
336
«О
порядке
подготовки,
представления и рассмотрения в системе Роспотребнадзора материалов по
принятию
решения
о
нежелательности
пребывания
(проживания)
иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской
Федерации», постановлением Главного государственного санитарного врача
по Воронежской области от 21.04.2009 № 4 «Об организации медицинского
освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства», в целях
совершенствования организации обследования и лечения иностранных
граждан и лиц без гражданства
п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить прилагаемые Правила проведения на территории
Воронежской области медицинского освидетельствования иностранных
граждан и лиц без гражданства на наличие заболевания наркоманией и
инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих.
2.
Руководителям
медицинских
организаций,
предусмотренных
Перечнем медицинских организаций, уполномоченных на заключение с
иностранным гражданином договора на оказание ему платных медицинских
услуг, необходимого для получения патента, а также выдачу документов,
подтверждающих
заболевания
отсутствие
наркоманией
и
у
данного
иностранного
инфекционных
гражданина
заболеваний,
которые
представляют опасность для окружающих, а также сертификата об
отсутствии у данного иностранного гражданина заболевания, вызываемого
вирусом
иммунодефицита
человека
(ВИЧ-инфекции),
утвержденным
постановлением правительства Воронежской области от 11.12.2014 № 1141,
обеспечить:
2.1. Проведение медицинского освидетельствования иностранных
граждан и лиц без гражданства на территории Воронежской области в
соответствии с действующим законодательством и настоящим приказом.
2.2. Закупку бланков для оформления медицинских заключений о
наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих
опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче
либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных
граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или
разрешения
на
работу
в
Российской
Федерации,
соответствующих
требованиям, предусмотренным пунктом 2 приказа Минздрава России от
29.06.2015 № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для
отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание
иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или
патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка
подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского
заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».
2.3.
Определение
приказом
медицинской
организации
лиц,
ответственных за получение, хранение, выдачу бланков, указанных в п. 2.2
настоящего приказа.
2.4. Ведение учета прихода бланков, указанных в п. 2.2 настоящего
приказа, в Журнале получения бланков медицинского заключения; ведение
строгого количественного учета бланков.
2.5. Представление в департамент здравоохранения Воронежской
области отчета об использовании бланков, указанных в п. 2.2 настоящего
приказа, ежеквартально в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным
кварталом.
3. Признать утратившими силу приказы департамента здравоохранения
Воронежской области:
-
от
22.01.2013
освидетельствования
и
№
78
оказании
«О
проведении
медицинской
помощи
медицинского
иностранным
гражданам и лицам без гражданства, подготовке документов для принятия
решения
о нежелательности
пребывания
(проживания)
иностранного
гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации»;
- от 23.04.2013 № 682 «О внесении изменений в приказ департамента
здравоохранения Воронежской области от 22.01.2013 № 78»;
- от 22.08.2014 № 1822 «О внесении изменений в приказ департамента
здравоохранения Воронежской области от 22.01.2013 № 78»;
- от 15.10.2014 № 2247 «О внесении изменений в приказ департамента
здравоохранения Воронежской области от 22.01.2013 № 78.
4. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию и
размещению на сайте департамента здравоохранения Воронежской области в
сети Интернет.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя руководителя департамента Нехаенко Н.Е.
Руководитель департамента
А.В. Щукин
УТВЕРЖДЕНЫ
приказом департамента
здравоохранения
Воронежской области
от___________№_________
Правила проведения на территории Воронежской области медицинского
освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства на
наличие заболевания наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
1. Медицинское освидетельствование иностранных граждан и лиц без
гражданства проводится в целях подтверждения наличия или отсутствия
заболевания наркоманией и инфекционных заболеваний, представляющих
опасность для окружающих (далее - медицинское освидетельствование).
Перечень инфекционных заболеваний, представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо
аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан
и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения
на работу в Российской Федерации, порядок подтверждения их наличия или
отсутствия, а также форма медицинского заключения о наличии (об
отсутствии) указанных заболеваний утверждены приказом Минздрава России
от 29.06.2015 № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для
отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание
иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или
патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка
подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского
заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».
2. Медицинское освидетельствование, дообследование и лечение
иностранных граждан и лиц без гражданства проводится при предъявлении
документов, удостоверяющих личность иностранного гражданина или лица
без гражданства. В случае если документы составлены на иностранном
языке, к ним должен прилагаться нотариально заверенный перевод на
русский язык.
3. Медицинское освидетельствование, дообследование и лечение
иностранных граждан и лиц без гражданства проводится за счет средств
иностранных граждан и лиц без гражданства или за счет средств
работодателя.
4.
Для
целей
проведения
медицинского
освидетельствования
иностранных граждан и лиц без гражданства и принятия решений по его
результатам в медицинской организации создается врачебная комиссия по
медицинскому освидетельствованию иностранных граждан и лиц без
гражданства во главе с председателем комиссии. Положение о врачебной
комиссии и ее состав утверждаются приказом медицинской организации.
Решения врачебной комиссии оформляются протоколами и учитываются в
соответствующих журналах.
5. На каждого иностранного гражданина и каждое лицо без
гражданства, обратившееся в медицинскую организацию, оформляется
амбулаторная карта (форма № 025/у), в которой отражаются все результаты
исследований и осмотров специалистов и иные сведения, предусмотренные
настоящими Правилами и действующим законодательством. Амбулаторная
карта хранится в медицинской организации в течение десяти лет, после чего
уничтожается комиссионно.
6. При отрицательном результате исследования на ВИЧ-инфекцию
иностранному гражданину или лицу без гражданства выдается сертификат об
отсутствии у иностранного гражданина или лица без гражданства
заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекции) (приложение № 4 к настоящим Правилам). При положительном
результате исследования либо в случае, если исследование не проводилось,
сертификат не выдается.
7. При подозрении на наличие инфекционных заболеваний врачомспециалистом уполномоченной медицинской организации устанавливается
предположительный
диагноз
без
внесения
в
бланк
Медицинского
заключения. Иностранные граждане и лица без гражданства направляются в
специализированную медицинскую организацию государственной системы
здравоохранения
Воронежской
области
для
подтверждения
(снятия)
диагноза. Иностранному гражданину или лицу без гражданства выдается
направление иностранного гражданина или лица без гражданства на
дообследование с целью подтверждения (снятия) диагноза (приложение № 5
к настоящим Правилам). Второй экземпляр каждого из указанных
документов вклеивается в амбулаторную карту иностранного гражданина
или лица без гражданства.
8.
При
лабораторном
обнаружении
ВИЧ-инфекции
пробу
положительной в ИФА сыворотки направляют на подтверждение в референслабораторию
БУЗ
консультирование
ВО
с
«ВОКЦПиБС»,
заполнением
проводится
соответствующего
послетестовое
бланка
в
2-х
экземплярах и с подписью иностранного гражданина или лица без
гражданства. Один экземпляр выдается на руки иностранному гражданину
или лицу без гражданства, второй вклеивается в амбулаторную карту.
9.
В
целях
своевременной
организации
противоэпидемических
мероприятий медицинская организация направляет экстренное извещение о
каждом случае инфекционного заболевания, носительства возбудителей
инфекционного заболевания или подозрения на инфекционное заболевание у
иностранных граждан и лиц без гражданства в ФБУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии в Воронежской области» и его территориальные филиалы в
установленном
порядке.
Медицинская
организация
осуществляет
ежемесячную передачу сведений о количестве прошедших медицинское
освидетельствование въехавших в Российскую Федерацию иностранных
граждан и лиц без гражданства, его результатах и выявленных у них
инфекционных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих,
до 23 числа текущего месяца по форме согласно приложению № 7 к
настоящим Правилам в следующие учреждения здравоохранения:
- на ВИЧ/СПИД - в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический
центр профилактики и борьбы со СПИД» (далее – БУЗ ВО «ВОКЦПиБС») по
адресу: postmaster@aidsvrn.ru;
- на туберкулез - в КУЗ ВО «Воронежский областной клинический
противотуберкулезный диспансер им. Н.С. Похвисневой» (далее – КУЗ ВО
«ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой») по адресу: vokpd@vmail.ru;
- на сифилис и лепру - в БУЗ ВО «Воронежский областной
клинический кожно-венерологический диспансер» (далее – БУЗ ВО
«ВОККВД») по адресу: omr@vokkvd.ru.
10. Специализированные медицинские организации Воронежской
области (БУЗ ВО «ВОКЦПиБС», БУЗ ВО «ВОККВД», КУЗ ВО «ВОКПТД
им. Н.С. Похвисневой») ежемесячно передают в отдел санитарноэпидемиологического
благополучия
населения
департамента
здравоохранения Воронежской области сведения о количестве прошедших
медицинское
освидетельствование
иностранных
граждан
и
лиц
без
гражданства, его результатах, о выявленных инфекционных заболеваниях у
прибывших в РФ, представляющих опасность для окружающих, в срок не
позднее 24 числа месяца, следующего за отчетным (приложение № 7 к
настоящим Правилам) по электронной почте: БУЗ ВО «ВОКЦПиБС» postmaster@aidsvrn.ru, БУЗ ВО «ВОККВД» - omr@vokkvd.ru, КУЗ ВО
«ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой» - vokpd@vmail.ru.
11. Для исключения заболевания наркоманией в медицинской
организации, проводящей медицинское освидетельствование, выполняются:
- осмотр врачом-психиатром-наркологом;
- химико-токсикологические исследования наличия в организме
человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.
Химико-токсикологические исследования проводятся в медицинских
организациях в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от
27.01.2006 № 40 «Об организации проведения химико-токсикологических
исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека
алкоголя, наркотических средств, психитропных и других токсических
веществ».
Детям
до
12-ти
лет
и
лицам
старше
60-ти
лет
химико-
токсикологические исследования проводятся по показаниям.
12. В спорных клинических ситуациях врач-психиатр-нарколог
направляет иностранного гражданина или лицо без гражданства в БУЗ ВО
«ВОКНД». Иностранному гражданину или лицу без гражданства выдается
направление иностранного гражданина или лица без гражданства на
дообследование с целью подтверждения (снятия) диагноза (приложение № 5
к настоящим Правилам). Второй экземпляр документа вклеивается в
амбулаторную карту иностранного гражданина или лица без гражданства.
Медицинские
организации,
уполномоченные
на
заключение
с
иностранным гражданином договора на оказание ему платных медицинских
услуг, необходимого для получения патента, а также выдачу документов,
подтверждающих
отсутствие
у
данного
иностранного
гражданина
заболевания наркоманией, в 7-ми дневный срок, следующий за отчетным
месяцем, передают информацию в БУЗ ВО «ВОКНД» о случаях выявления
наркотических
средств,
психотропных
веществ
и
их
метаболитов
(приложение № 8 к настоящим Правилам).
БУЗ ВО «ВОКНД» не позднее 24 числа месяца, следующего за
отчетным, передает информацию в Управление Федеральной службы
Российской
Федерации
по
контролю
за
оборотом
наркотиков
по
Воронежской области.
13. Уклонением от дообследования иностранного гражданина и лица
без
гражданства
следует
считать:
нежелание
(отказ)
проходить
дообследование с целью установления диагноза, отсутствие финансовых
средств на оплату дообследования; уклонением от лечения иностранного
гражданина и лица без гражданства следует считать: нежелание (отказ)
проходить курс лечения, отсутствие финансовых средств на оплату лечения,
самовольное прерывание курса лечения, отказ от контроля излеченности.
14. В случаях выявления заболеваний, требующих принятия решения о
нежелательности
пребывания
иностранных
граждан
или
лиц
без
гражданства, медицинской организацией, установившей диагноз, в адрес
Управления Роспотребнадзора по Воронежской области для принятия
соответствующих решений в соответствии с приказом Роспотребнадзора от
14.09.2010 № 336 направляются следующие документы:
- сопроводительное письмо с грифом «для служебного пользования»
(ДСП), заверенное печатью медицинской организации на каждой странице, с
указанием: полных паспортных сведений об иностранном гражданине
(название документа, серия, номер, кем и когда выдан, место постоянной
регистрации), сведений из медицинской документации, подтверждающих
установленный
диагноз,
с
перечнем
и
результатами
проведенных
лабораторных (аппаратных) исследований, включая для ВИЧ-инфекции
полные сведения (наименование тест-системы, серия, срок годности,
производитель и результаты подтверждающих референс-исследований),
Ф.И.О.
врачей-специалистов,
проводивших
освидетельствование
(дополнительно для ВИЧ-инфекции – ФИО проводивших дотестовое и
послетестовое консультирование), установленного диагноза (согласно МКБ10), возможности обеспечения лечения и излечения данного заболевания;
- копия паспорта со сведениями о гражданине, учреждении, выдавшем
паспорт или документ, подтверждающий регистрацию по месту постоянного
жительства (всем иностранным гражданам), отрывной части бланка
уведомления
о
прибытии
иностранного
гражданина
или
лица
без
гражданства в место пребывания, миграционной карты (при наличии);
- при отсутствии копии документа, удостоверяющего личность,
представляется копия медицинской документации, включающая паспортные
данные (серия, номер, кем и когда выдан, место постоянной регистрации)
иностранного гражданина или сведения из миграционной службы на
соответствующем бланке.
В случаях выявления наркотических средств, психотропных веществ и
их метаболитов в адрес Управления Федеральной службы Российской
Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Воронежской области
для принятия соответствующих решений направляется информация, где
указываются: Ф.И.О. иностранного гражданина или лица без гражданства,
гражданство, место регистрации в РФ, номер и дата ХТИ, результат ХТИ,
Ф.И.О. врача, дата.
15. По результатам медицинского освидетельствования выдаются:
- медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся
основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на
временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или
вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской
Федерации,
по
форме,
утвержденной
приказом
Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 29.06.2015 № 384н;
- медицинское заключение об отсутствии заболевания наркоманией,
являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования
разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без
гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу
в Российской Федерации (приложение № 1 к настоящим Правилам).
16. Если у иностранного гражданина или лица без гражданства в ходе
медицинского освидетельствования выявлено заболевание наркоманией, то
медицинское
заключение
об
отсутствии
заболевания
наркоманией,
являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования
разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без
гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу
в Российской Федерации, не выдается.
17.
Предварительные
и
периодические
медицинские
осмотры
иностранных граждан, получивших разрешение на работу в Российской
Федерации, проводятся в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития
России от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или)
опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых
проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские
осмотры
(обследования),
и
Порядка
проведения
обязательных
предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований)
работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или)
опасными условиями труда».
18. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся
основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на
временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или
вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской
Федерации,
по
форме,
утвержденной
приказом
Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 29.06.2015 № 384н, оформляется
в двух экземплярах: один экземпляр медицинского заключения выдается
иностранному гражданину или лицу без гражданства, второй - хранится в
медицинской организации.
На одном бланке формата А4 печатается два медицинских заключения
(формата А5 с двух сторон).
19. Журналы, используемые в соответствии с настоящими Правилами,
должны быть с пронумерованными страницами, прошнурованы, скреплены
печатью
медицинской
организации
и
подписаны
главным
врачом
медицинской организации. Все графы журналов подлежат заполнению
синими или черными чернилами. Нумерация пациентов ежегодно начинается
с единицы. Журналы хранятся в медицинских организациях в течение десяти
лет, после чего уничтожаются комиссионно.
Приложение № 1
к Правилам проведения на территории Воронежской области
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства на наличие заболевания
наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
_______________________________________
Адрес _________________________________
Лицензия ______________________________
Медицинское заключение № _________
об отсутствии заболевания наркоманией,
являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования
разрешения на временное проживание иностранных граждан
и лиц без гражданства, или вида на жительство,
или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации
от "___"____________ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Дата рождения: число ___ месяц ___ год _____; место рождения ___________
___________________________________________________________________________
3. Пол (мужской/женский) __________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(№, серия, дата и место выдачи)
5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
субъект Российской Федерации ______________ район ___________
город ____________ населенный пункт _________________________
улица ____________ дом ______ квартира ____
6. Страна постоянного (преимущественного) проживания ______________________
7. Заключение: заболевание наркоманией НЕ ВЫЯВЛЕНО (нуждается в дообследовании)
(ненужное зачеркнуть)
По результатам химико-токсикологического
исследования № от наркотические
средства, психотропные вещества и их метаболиты НЕ ОБНАРУЖЕНЫ.
(ОБНАРУЖЕНЫ)________________________________
(ненужное зачеркнуть)
Медицинское заключение действительно в течение 3 (трех) месяцев с даты его выдачи.
Врач-психиатр-нарколог _______________ _______________
Подпись
Ф.И.О.
"___"_____________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
М.П.
Приложение № 2
к Правилам проведения на территории Воронежской области
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства на наличие заболевания
наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
Журнал
получения бланков медицинских заключений о наличии
(об отсутствии) инфекционных заболеваний представляющих
опасность для окружающих и являющихся основаниями для
отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное
проживание иностранных граждан и лиц без гражданства,
или вида на жительство, или патента, или разрешения
на работу в Российской Федерации
№
п/п
Дата
получения
бланков
Накладная на
получение бланков
№
дата
Реквизиты бланков
серия
№
с
по
Количество бланков
Приложение № 3
к Правилам проведения на территории Воронежской области
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства на наличие заболевания
наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
Отчет
об использовании бланков медицинских заключений
о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний
представляющих опасность для окружающих и являющихся
основаниями для отказа в выдаче либо аннулирования
разрешения на временное проживание иностранных граждан и
лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента,
или разрешения на работу в Российской Федерации
______________________________________ За ________________________ 20__ г.
(наименование медицинской организации)
(отчетный период)
КОЛИЧЕСТВО БЛАНКОВ
НА НАЧАЛО ОТЧЕТНОГО ПЕРИОДА
В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
ВСЕГО ________ ШТУК
(заключения с ______________ _____________ по _____________ ______________)
(серия)
(номер)
(серия)
(номер)
Освидетельствовано граждан: всего ___________________________________ чел.
(заключения с ______________ _____________ по _____________ ______________)
(серия)
(номер)
(серия)
(номер)
Испорчено бланков
Всего _____________ штук
Бланки:
__________________ _________________ ___________________ __________________
(серия)
(номер)
(серия)
(номер)
__________________ _________________ ___________________ __________________
(серия)
(номер)
(серия)
(номер)
__________________ _________________ ___________________ __________________
(серия)
(номер)
(серия)
(номер)
Остаток бланков медицинских заключений в медицинской организации на конец
отчетного периода
Всего в количестве _____________ штук
(заключения с ______________ _____________ по _____________ ______________)
(серия)
(номер)
(серия)
(номер)
Руководитель медицинской организации ____________________ М.П.
Приложение № 4
к Правилам проведения на территории Воронежской области
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства на наличие заболевания
наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
Бланк Сертификата об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита
человека (ВИЧ) является защищенной полиграфической продукцией уровня «B» и должен
соответствовать требованиям, указанным в приложении № 3 к приказу Министерства
финансов Российской Федерации от 7 февраля 2003 г. № 14н
РЕКВИЗИТЫ
УЧРЕЖДЕНИЯ
форма № 082-1/у-88
утв. МЗ СССР 07.04.1988
с дополнениями
постановления Правительства РФ
от 25.11.1995 № 1158
СЕРТИФИКАТ
№ _____
CERTIFICAE
об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)
of test on antibodies to HIV
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. врача)
I, _______________________________________________________________________,
(name of doctor) (латинскими буквами)
настоящим подтверждаю, что hereby certify that
______________________________________________ ____________________________
(Ф.И.О. пациента)
(дата и место рождения)
____________________________________________ ______________________________
(name of patient) (латинскими буквами) (date of birth and birthplace)
Паспорт (№, серия, дата и место выдачи) или документа, его заменяющего
Passport (number, series, date of issue and place of issue) or other
personal document:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания в Воронежской области: ___________________________________
___________________________________________________________________________
страна настоящего или преимущественного проживания (country of living):
___________________________________________________________________________
сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации
(information about the of period of staying in Russia) ____________________
был проверен/was tested "___"__________20___ года/year
Название и серия диагностикума (name and seria of diagnostic): ____________
___________________________________________________________________________
на наличие антител к ВИЧ-1, 2 с отрицательным результатом/for the presence
in his/her blood of antibodies to the Human Immunodeficiency Virus
(HIV-1, 2) and the result of test was negative
Подпись обследованного (signature of patient): ____________________________
Врач (подпись) ____________________________
Doctor (signature)
М.П.
Главный врач:
____________________________
Director (signature)
Сертификат действителен в течение трех месяцев со дня проведения
исследования (the certificate is valid for 3 months since the day of
examination).
Приложение № 5
к Правилам проведения на территории Воронежской области
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства на наличие заболевания
наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
Направление № _________
иностранного гражданина или лица без гражданства
на дообследование с целью подтверждения (снятия) диагноза
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(полностью печатными буквами, на русском языке)
направляется на дообследование в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес специализированной медицинской организации
государственной системы здравоохранения)
в связи с выявлением у него (нее) в ходе медицинского освидетельствования,
проведенного _______________________________________
(дата освидетельствования)
подозрения на заболевание _________________________________________________
(указать диагноз, в т.ч. код МКБ-10)
Дата _______________
Подпись иностранного гражданина
или лица без гражданства _____________
Председатель комиссии _____________________ ___________________
(Ф.И.О.)
(Подпись)
м.п.
Приложение № 6
к Правилам проведения на территории Воронежской области
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства на наличие заболевания
наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
Протокол № _____
заседания врачебной комиссии
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
по случаю выявления у иностранного гражданина или лица
без гражданства в ходе медицинского освидетельствования
заболевания наркоманией и/или инфекционных заболеваний,
которые представляют опасность для окружающих, и прохождения
иностранным гражданином или лицом без гражданства курса лечения
"___"___________20_ г.
Врачебная комиссия в составе:
1. Председателя комиссии ___________________________ (должность, Ф.И.О.).
2. _________________________________________________ (должность, Ф.И.О.).
3. _________________________________________________ (должность, Ф.И.О.),
в отношении:
Фамилия, имя,
Дата
отчество
рождения
иностранного иностранного
гражданина
гражданина
или лица без или лица без
гражданства
гражданства
Пол
Данные документа, Гражданство
удостоверяющего иностранного
личность
гражданина
иностранного
или лица без
гражданина или
гражданства
лица без
гражданства
Адрес места
пребывания
(проживания)
иностранного
гражданина или
лица без
гражданства в РФ
в связи с имеющимся у него (нее) диагнозом (в т.ч. код по МКБ) ____________
___________________________________________________________________________
проходит лечение в ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
дата начала лечения "___" ___________ 20___ г.
дата окончания лечения "___" ___________ 20___ г.
в подтверждение чего в медицинскую организацию представлены следующие
документы:
1. Договор с медицинской организацией о проведении лечения до
выздоровления (при выявлении инфекций, передающихся преимущественно половым
путем) либо абациллирования (в случае туберкулеза).
2. Финансовые документы, подтверждающие оплату лечения, или иные
документы гарантирующие оплату лечения;
3. Копию амбулаторной карты и иные документы, подтверждающие
прохождение лечения и контрольные явки в регламентированные сроки.
приняла решение:
направить в адрес Управления Роспотребнадзора по Воронежской области (или)
Управления Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков по
Воронежской области пакет документов для рассмотрения вопроса о возможности и
целесообразности проведения курса лечения иностранного гражданина либо лица без
гражданства и переносе по указанным основаниям принятия решения о
нежелательности
пребывания иностранных граждан или лиц без гражданства на время проведения лечения.
Члены комиссии:
_______________________________________
(Ф.И.О., подпись)
_______________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Председатель комиссии _______________________________________
(Ф.И.О., подпись председателя комиссии)
М.П.
Приложение № 7
к Правилам проведения на территории Воронежской области
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства на наличие заболевания
наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
Сведения
о выявленных инфекционных заболеваниях, представляющих
опасность для окружающих, в том числе заболеваний,
вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция),
у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан
и лиц без гражданства
1
2
3
4
Депортировано
Направлено
материалов в ФС для
принятия решения о
нежелательном
пребывании
Покинули
территорию
Сообщено о кол-ве
случаев в
территориальный
орган ФМС России
Госпитализировано
Из них
Выявлено случаев
(абс. число)
Наименования
заболевания
5
6
7
X
X
X
Болезнь,
вызванная
вирусом
иммунодефицит
а человека
(ВИЧ-инфекция)
Лепра (болезнь
Гансена)
Туберкулез
Сифилис
Указывать
другие
инфекционные
заболевания по
нозологиям в
случае
выявления:
хламидиоз
трихомоноз
Число лиц,
прошедших мед.
освидетельствование
Приложение № 8
к Правилам проведения на территории Воронежской области
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства на наличие заболевания
наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
2
3
4
5
6
7
10
Эпид. номер и дата
9
Дата диагноза
8
Подтвержденный диагноз
Куда и когда направлен
1
Подозрение на заболевание
№
п/п
Фамилия, имя, отчество
иностранного гражданина
или лица без гражданства
Дата рождения иностранного
гражданина или лица без
гражданства
Данные документа,
удостоверяющего личность
иностранного гражданина
или лица без иностранного
гражданства
Гражданство
гражданина или лица без
гражданства
Адрес места пребывания
(проживания) иностранного
гражданина или лица без
Дата медицинского
гражданства в РФ
освидетельствования
иностранного гражданина
или лица без гражданства
Отчет
об иностранных гражданах и лицах без гражданства, у которых
в ходе медицинского освидетельствования выявлены заболевание
(подозрение на заболевание) наркоманией и инфекционные
заболевания (подозрения на заболевания), представляющие
опасность для окружающих, и сведения о дообследовании
иностранных граждан и лиц без гражданства в
специализированных медицинских организациях
за ________________ 20___ г.
11 12
Приложение № 9
к Правилам проведения на территории Воронежской области
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства на наличие заболевания
наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
5
6
7
Ф.И.О. председателя врачебной
комиссии по медицинскому
освидетельствованию
иностранных граждан и лиц без
гражданства
4
Дата выдачи бланка
медицинского заключения
3
Серия и номер бланка
медицинского заключения
2
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, дата
выдачи)
Гражданство иностранного
гражданина или лица без
гражданства
1
Дата рождения иностранного
гражданина или лица без
гражданства
№
п/п
Фамилия, имя, отчество
иностранного гражданина или
лица без гражданства
Журнал
учета бланков
«Медицинское заключение о наличии
(об отсутствии) инфекционных заболеваний представляющих
опасность для окружающих и являющихся основаниями для
отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное
проживание иностранных граждан и лиц без гражданства,
или вида на жительство, или патента, или разрешения
на работу в Российской Федерации»
8
Приложение № 10
к Правилам проведения на территории Воронежской области
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства на наличие заболевания
наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
1
2
3
4
5
6
Фамилия, имя, отчество врача,
проводившего исследование
Серия, номер бланка Сертификата
Дата исследования
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, дата
выдачи)
Гражданство иностранного
гражданина или лица без
гражданства
Дата рождения иностранного
гражданина или лица без
гражданства
№
п/п
Фамилия, имя, отчество
иностранного гражданина или
лица без гражданства
Журнал
учета бланков
«Сертификат об отсутствии у иностранного
гражданина или лица без гражданства заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции)», выданных иностранным гражданам и лицам
без гражданства
7
8
Приложение № 11
к Правилам проведения на территории Воронежской области
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства на наличие заболевания
наркоманией и инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих
Журнал
учета иностранных граждан и лиц без гражданства, обратившихся и
прошедших медицинское освидетельствование на наличие заболевания
наркоманией
за период с
по _________
по _____________________________
(медицинская организация)
№
№, серия ФИО
Число,
Место,
документа
месяц, год
откуда
п/п удостоверождения
прибыл,
ряющего
гражданство
личность,
дата
выдачи, кем
выдан
Место
Дата
Дата
Результат
временного обра- освидеосвидепроживания щения тельство- тельствования
вания
(диагноз)
Наркомания
Номер и дата
ХТИ
продолжение таблицы
№
заключения
(справки)
Ф.И.О.
врача
Подпись
врача
Место
госпитализации
(куда направлен
на лечение)
Примечание
(результат
лечения)