Двухэтапная тактика хирургического лечения с применением

Двухэтапная тактика хирургического лечения с применением
малоинвазивных методик у больных пожилого возраста с тяжелой
соматической патологией при остром калькулезном холецистите
Халидов О.Х., Бородин А.С., Гудков А.Н., Сычинский Ю.О., Чиж В.Р.
Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «МГМСУ
им. А.И.Евдокимова», ГКБ №81, Москва
В настоящее время все еще актуальными остаются вопросы лечения осложненных
форм острого холецистита у лиц пожилого возраста с тяжелой соматической патологией.
Перспективным способам снижения частоты осложнений является применение
малоинвазивной двухэтапной тактики хирургического лечения данной категории
больных.
За период с 2010 года по 2013 года в ГКБ №81 оперировано 55 больных пожилого
возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией.
Средний возраст больных составил 77±5 лет. У всех больных при поступлении по
данным УЗИ органов брюшной полости диагностирован острый деструктивный
калькулезный холецистит.
Кроме того в анамнезе у больных имеется тяжелая соматическая патология с
превалированием сердечно-легочного компонента, что было и подтверждено при
стационарном исследовании.
Проведенная комплексная консервативная терапия в течение первых суток с
момента поступления чаще всего не приводила к улучшению состояния больных, в связи с
чем после контрольного УЗИ органов брюшной полости и, учитывая тяжелую
соматическую патологию на первом этапе хирургического лечения произведено наружное
дренирование желчного пузыря: чрезкожная чрезпеченочная холецистостомия - 13, а
лапароскопическая холецистостомия – 35, холецистостомия из мини доступа 7 больным.
В последнем случае при диагностической лапароскопии попытка наложения
лапароскопической холецистостомы не увенчалась успехом, в связи с техническими
трудностями и анатомическими особенностями расположения желчного пузыря. Этой
категории больных наружная декомпрессия желчного пузыря проведена из мини-доступа
в правом подреберье.
После наружной декомпрессии желчного пузыря и на фоне проводимой терапии с
участием смежных специалистов (терапевт, кардиолог, эндокринолог) состояние больных
улучшалось, купировался болевой и интоксикационный синдром, нормализовалась
ультразвуковая картина желчного пузыря. Всем больным проводилась контрастная
фистулография с оценкой внепеченочных и печеночных желчных протоков.
Больные с дренажными трубками выписывались на амбулаторное наблюдение у
хирурга и смежных специалистов и повторно госпитализировались для радикального
хирургического лечения через два месяца.
При повторном поступлении в стационар у больных оценивалась сердечнолегочная функция, печеночно-почечный резерв и лабораторно биохимические параметры.
Больным проводился
ЭХО-ЭКГ с оценкой сердечного потенциала, консультация
смежных специалистов, анестезиолога.
Как правило, все указанные параметры оказывались в пределах допустимой нормы,
после чего их подвергали оперативному лечению: холецистэктомии из мини-доступа.
Осложнения отмечены у двух пациентов: в одном случае интраоперационно
обнаружено краевое повреждение холедоха из-за массивного спаечного процесса в
гепатодуоденальной зоне (операция продолжена конверсией и закончена наружным
дренированием холедоха по Керу). Больная с благоприятным исходом выписана на 26
сутки. В другом случае - послеоперационное кровотечение. Релапаротомия на первые
сутки из широкого доступа в правом подреберье. При этом источником кровотечения
явилась диффузная кровоточивость из ложа желчного пузыря. Гемостаз достигнут
аргонно-плазменной коагуляцией и прошиванием ложа кетгутом. Больная также выписана
на амбулаторное наблюдение.
Отмечен один летальный исход в послеоперационном периоде у больного 82 лет.
Смерть наступила на третьи сутки после операции от тромбоэмболии легочной артерии.
Таким образом, применение двухэтапной тактики малоинвазивного хирургического
лечения больных пожилого возраста с тяжелой соматической патологией показала свою
эффективность, что в свою очередь отразилась на послеоперационных осложнениях и
летальности, в сторону их уменьшения.