Фамилия, имя ребенка Возраст Школа Класс Имя, отчество

Фамилия, имя ребенка ___________________________________________________________
Возраст __________________
Школа _______________
Класс ___________________
Имя, отчество родителя _______________________________________________________
Контактный телефон _________________Электронная почта _________________________
Миофункциональные нарушения встречаются у 80% детей, не все специалисты (врачи
ортодонты, детские педиатры, оториноларингологи), которые должны заниматься этими
проблемами заостряют на этом внимание, что
приводят к различным заболеваниям,
нарушениям, трудностям в обучения и развития, снижению саморазвития ребенка.
Миофункциональные нарушения приводят:
нарушению прикуса, неровному положению зубов, изменению внешнего вида
ребенка, что в последствие требует дорогостоящего ортодонтического лечения;
нарушению осанки, плоскостопию;
лор заболеваниям;
кислородному голоданию, что негативно сказывается на развитии и обучении.
По данным анкеты Вы можете получить бесплатную консультацию специалиста Детского
центра развития и миофункциональной коррекции «ОРТОПЛАН».
Для того, что бы проверить есть ли, эти проблемы у Вашего ребенка пройдите тест:
Ребенок дышит ртом во время сна
Да
Ребенок постоянно дышит ртом
Ребенок с трудом разжевывает пищу
Да
Да
Ребенок глотает, напрягая губы, щеки
Ребенок нечетко выговаривает звуки
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Нет
Нет
Ребенок часто закусывает губу
Да
Нет
У ребенка неровно прорезаются зубы
Да
Нет
У ребенка межзубное положение языка
Да
Нет
Ребенок грызет ногти или карандаши
Сосет пальцы
Да
Нет
Да
Нет
Каким образом Вы хотели бы узнать о Вашей проблеме более подробно:
индивидуальные бесплатные консультации
электронная почта
Спасибо, что заполнили анкету мы обязательно обработаем результаты и предоставим
их вам.
Специалисты Центра детского центра развития «Ортоплан» разработали мини диагностику
для школьников.
Уважаемые родители, просим Вас ответить на вопросы анкеты, для того, чтобы
можно было понять характер учебных трудностей, и помочь Вашему ребенку быть
успешным!
Выявить нарушения в развитии Ваших детей и заняться развитием следует как
можно раньше - тогда сделать можно очень многое!
Фамилия, имя ребенка
____________________________________________________________________
Возраст
____________________________________________________________________________
Имя,
отчество
родителя
______________________________________________________________
Контактный
телефон
________________________________________________________________
1. Есть ли у ребенка какие-либо проблемы со здоровьем (хронические заболевания, часто
болеет, травмы, аллергия, энурез, др.)?
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какие)
2. Есть ли невротические реакции (заикание, логоневроз, запинки в
речи, тошнота и рвота, тики, навязчивые движения); СДВГ, ММД, ПЭП, др.?
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какие)
3. Были ли у ребёнка были травмы головы, в каком возрасте?
Нет
Да
_________________________________________________________________(указать возраст)
4. У ребёнка были операции (он получал наркоз), в каком возрасте?
Нет
Да
_________________________________________________________________(указать возраст)
5. Была ли патология беременности, родов (какая)?
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какая)
6. Были ли осложнения во время родов: родовая травма, неблагополучное течение
беременности, сложные роды: быстрые, длительные, др.?
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какие)
7. Рождение с помощью операции кесарева сечения?
Нет
Да
________________________________________________________________________________
8. Задержка развития в раннем возрасте, диагнозы при рождении?
Нет
Да
________________________________________________________________________________
9. Во сколько месяцев начал(а) ползать, как долго?
Нет
Да
________________________________________________________________________________
10. Нарушения сна, аппетита?
Нет
Да
________________________________________________________________________________
11. Ребёнок леворукий
, переученный правша
,?
12. При письме или рисовании:
кусает губы
,
высовывает язык
,
поднимает плечи
,
двигает ногами
Другое
,
____________________________________________________________
Нет
13. Часто требует дополнительной помощи со стороны взрослого, отвлекаем, нуждается в
постоянной поддержке, поощрении и стимуляции взрослого?
Нет
Да
________________________________________________________________________________
14. Медлительность
при
выполнении
домашних
заданий;
повышенная
утомляемость,
рассеянность?
Нет
Да
________________________________________________________________________________
15. Пропуски букв, слогов, не дописывание слов, ошибки на письме, замедленное или
угадывающее чтение, др.
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какие)
16. Слитное написание двух и более слов, замедленное или угадывающее чтение?
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какие)
17. Повторы при написании цифр, механическое решение задач, проблемы с запоминанием
задачи?
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какие)
18. Отставание по школьным предметам и нежелание ходить в школу?
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какие)
19. Невозможность самоконтроля, гиперактивность или медлительность?
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какие)
20. Переспрашивает взрослого, есть трудности в пересказе, не развёрнутость, краткость
текста?
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какие)
21. Много орфографических ошибок при знании соответствующих правил?
Нет
Да
________________________________________________________________________________
22. В семье говорят на двух или более языках?
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какие)
23. Проблемы
с
поведением,
общением
(импульсивность,
обидчивость,
капризность,
неусидчивость, тревожность, общая напряженность, др.)
Нет
Да
___________________________________________________________________(указать какие)
Дата заполнения: _____________________ Подпись: ___________________________
Спасибо за ответ.
Скрининг диагностика для школьников 1 классов
Специалисты Центра детского центра развития «Ортоплан» разработали мини
диагностику для школьников.
Уважаемые родители, просим Вас ответить на вопросы анкеты, для того, чтобы можно было
понять характер учебных трудностей, если они присутствуют у ребенка.
Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________
Полный возраст (лет, месяцев)___________________ Школа ___________класс ________
1. Есть ли у ребенка какие-либо проблемы со здоровьем (хронические заболевания,
часто болеет, травмы, аллергия, энурез, др.__________________________________
2. Есть ли невротические реакции (заикание, логоневроз, запинки в речи, тошнота и
рвота, тики, навязчивые движения ); СДВГ, ММД, ПЭП, др.диагнозы___________
3. Были ли у ребёнка были травмы головы, в каком возрасте_____________________
4. Часто ли ребенок болеет, какие тяжелые заболевания, травмы перенес __________
_________________________________________________________________________
5. У ребёнка были операции (он получал наркоз), в каком возрасте________________
6. Была ли патология беременности, родов (какая) ______________________________
7. Были ли осложнения во время родов: родовая травма, сложные, быстрые или
затяжные роды__________________________________________________________
8. Рождение с помощью операции кесарева сечения_____________________________
9. Задержка развития в раннем возрасте, диагнозы при рождении__________________
10. Во сколько месяцев начал(а) ползать, как долго_______________________________
11. Есть нарушения сна, аппетита
12. Повышенная утомляемость, низкая работоспособность, рассеянность,
13. Ребёнок леворукий, переученный правша
14. Ваш ребенок посещал логопедическую группу
15. При письме или рисовании кусает губы, высовывает язык, поднимает плечи, двигает
ногами;
16. Ваш ребенок слишком рано пошел в школу
17. Необходима помощь со стороны взрослого, отвлекаем, подвижен, медлителен,
нуждается в постоянной поддержке, поощрении и стимуляции взрослого
18. При написании слов ребёнок «зеркалит» (пишет наоборот) буквы, колебание наклона
букв
19. В семье говорят на двух или более языках
20. У ребёнка нет чёткого понимания пространственных представлений («лево – право»)
21. Трудности ориентировки на листе бумаги, нахождении начала строки, в удержании
строки
22. Слитное написание двух и более слов, замедленное или угадывающее чтение
23. Плохо завязывает шнурки, рисует, вырезает, лепит, неловкость, неуверенность,
неуклюжесть
24. Переспрашивает взрослого, есть трудности в пересказе, неразвернутость, краткость
текста
25. Проблемы с поведением, общением (импульсивность, обидчивость, капризность,
неусидчивость, тревожность, общая напряженность др.)
Дата заполнения: _____________________ Подпись: ___________________________
Спасибо за сотрудничество!