Состояние защиты прав застрахованных в системе ОМС Тверской области по итогам 2013 года Обязательное медицинское страхование в 2013 году на территории Тверской области осуществляли 6 страховых медицинских организаций: Таблица №1 Наименование СМО Доля граждан, застрахованных СМО, в страховом поле области, % Тверской филиал ООО "АльфаСтрахование-ОМС" 10,1 Тверской филиал ООО СМК «РЕСО-Мед» 7,4 Филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Твери 45,0 Филиал «Тверской» ЗАО «СГ «Спасские ворота-М» 8,3 Филиал ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Тверь 8,99 Филиал ООО «Росгосстрах-Медицина»- «РГС-Тверь-Медицина» 10,3 Состояние защиты прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) характеризуется результатом вневедомственного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), показателем обращаемости населения по вопросам ОМС, удовлетворенностью оказанной медицинской помощью и информированностью населения о правах застрахованных в системе ОМС. Одним из основных разделов защиты прав граждан в сфере ОМС является организация и проведение контроля качества медицинской помощи. Контроль качества медицинской помощи подразделяется на: - ведомственный, проводимый в учреждениях здравоохранения Тверской области (111), участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Тверской области (раздел ХIII закона Тверской области от 06.02.2012 №5-ЗО), на всех этапах оказания медицинской помощи (заведующими отделениями и структурными подразделениями, заместителями руководителя по клинико-экспертной работе, врачебными комиссиями), а также органами управления здравоохранением, профессиональными медицинскими ассоциациями, и - вневедомственный, осуществляемый федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в сфере ОМС - страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами. В управлении качеством медицинской помощи наиболее эффективным является ведомственный контроль, так как он имеет превентивный характер и позволяет использовать административные рычаги для недопущения финансовых санкций со стороны проверяющих организаций за выявленные дефекты, а также для стимулирования медицинских работников, не допускающих нарушений качества оказания медицинских услуг. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС является формой последующего контроля, проводится в медицинских организациях, реализующих программу ОМС, по факту оказания медицинской помощи на основании изучения медицинской документации, с применением к медицинским организациям финансовых санкций за выявленные нарушения. В 2013 году вневедомственный контроль объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проведен во всех 85 медицинских организациях, осуществлявших деятельность в сфере ОМС Тверской области. Порядок организации и проведения контроля регламентирован приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230 и осуществляется в 3 этапа: медико-экономический контроль (далее - МЭК), медико-экономическая экспертиза страховых случаев (далее - МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП). Медико-экономический контроль реестров медицинских услуг (МЭК) производится СМО и ТФОМС Тверской области в автоматизированном режиме с помощью программного продукта сплошным методом 100% счетов, предъявленных к оплате медицинскими организациями. Уровень дефектуры, выявленной при проведении МЭК, повысился с 0,4% в 2012г. до 1% в 2013г., в основном за счет включения в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, что обусловлено усовершенствованием проведения медико-экономического контроля в связи с вступлением в силу Минздрава России от 11.03.2013 №121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях». В структуре основных нарушений, выявленных при проведении МЭК, преобладают нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности. За 2013г. по сравнению с 2012г. удельный вес данного нарушения увеличился с 5,2% до 65,4%. Одновременно с этим отмечается снижение удельного веса случаев нарушений, связанных с определением принадлежности застрахованных к СМО (с 68,1% в 2012г. до 11,1% в 2013г.). Диаграмма 1 Основные нарушения, выявленные при МЭК 100% 90% 0,3% 0,6% 4,1% 5,2% 0,0% 0,5% 2,2% 2,1% другие нарушения повторное выставление счета на оплату случаев оказанной медицинской помощ и, которые были оплачены ранее включение в счет амбулаторных посещ ений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре 12,7% 80% 70% 65,4% включение в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности 60% необоснованное применение тарифа на медицинскую помощ ь 50% 68,1% 40% 30% 0,2% 8,4% 20% 11,1% 10% 9% 10,1% 0% 2012г. 2013г. включение в реестр счетов видов медицинской помощ и, не входящ ей в территориальную программу ОМС нарушения, связанные с принадлежностью застрахованных к СМО нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов ТФОМС Тверской области в 2013 году проведен повторный МЭК 8 265,1 тыс. счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС. По результатам повторного МЭК были выявлены 182 счета, содержащих нарушения, не выявленные СМО менее 0,002%. В течение 2013 года проведены 67 489 медико-экономических экспертиз по 137 484 страховым случаям, что на 3,8 % меньше, чем в 2012г. (142 926). По сравнению с 2012 годом уровень дефектуры, выявленной при проведении МЭЭ, увеличился на 1,4% и составил 11,5 % от числа проведенных медико-экономических экспертиз, что свидетельствует об улучшении отбора страховых случаев для проведения МЭЭ. Диаграмма 2 Основные нарушения, выявленные при МЭЭ 100,0% Прочие нарушения 0,2% 15,1% 90,0% Дефекты оформления первичной документации 80,0% 70,0% 74,2% 60,0% 77,5% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,1% 11,2% 1,2% 13,1% 0,0% 2012г. 0,1% 5,1% 1,2% 1% 2013г. Взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощ ь Нарушения при оказании медицинской помощ и Нарушения информированности застрахованных лиц Нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов В структуре нарушений отмечается рост удельного веса случаев выявления дефектов оформления первичной документации на 3,3%, прочих нарушений на 14,9%. Одновременно с этим отмечается снижение удельного веса нарушений, связанных с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов на 12,1%, нарушений при оказании медицинской помощи – на 6,1%. ТФОМС Тверской области в 2013 году проведены 112 повторных МЭЭ по 34 691 страховому случаю, в том числе по претензиям медицинских организаций по 11 страховым случаям. По результатам повторной МЭЭ были выявлены 272 страховых случая, содержащих дефекты, не выявленные СМО (0,8%). В 2013г. в Тверской области проведены 97 843 экспертиз качества медицинской помощи, что на 8,9% больше, чем в 2012г. (в 2012г. - 89 819). В структуре экспертиз, проведенных в 2013г., доля плановых ЭКМП составила 97,5% (в 2012г. – 96,6%), целевых – 2,5% (в 2012г. – 3,4%). Удельный вес тематических ЭКМП от общего количества плановых экспертиз составил 25,5%, что на 44,7% меньше по сравнению с 2012 годом (70,2%). В 2013 году была проведена 21 очная ЭКМП, или 0,04% от общего количества проведенных ЭКМП (в 2012 году – 0,4% от общего количества проведенных ЭКМП). По результатам проведенных в 2013г. ЭКМП выявлены 7 189 нарушений, или 7,3 % от общего количества проведенных экспертиз, что соответствует показателю 2012г. (7,3%). Проведено ЭКМП Выявлено нарушений % выявленных нарушений от количества экспертиз 2013 год Таблица №2 2012 год 97 843 7 189 7,3% 89 819 6 530 7,3% В структуре нарушений по сравнению с 2012г. отмечается снижение удельного веса дефектов оформления первичной медицинской документации с 43,2% до 39,5%, нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц с 1,2% до 0,9%, нарушений врачебной этики и деонтологии – на 0,1%. Одновременно с этим отмечается рост удельного веса случаев выявления нарушений при оказании медицинской помощи с 50,6% до 51,3%, прочих нарушений – с 3,4% до 6,8%. Диаграмма 3 Основные нарушения, выявленные при ЭКМП 100,0% 3,4% 0,1% 1,2% 1,5% 6,8% 0,0% 0,9% 1,5% Прочие нарушения 90,0% Нарушения врачебной этики и деонтологии 80,0% 70,0% 50,6% 51,3% Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц 60,0% 50,0% Нарушения информированности застрахованных лиц 40,0% Нарушения при оказании медицинской помощи 30,0% 43,2% 20,0% 39,5% Дефекты оформления первичной медицинской документации 10,0% 0,0% 2012г. 2013г. Снижение уровня дефектуры в 2013 году по сравнению с 2011-2012г.г. по всем видам контроля отмечен в: ГБУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер»; ГБУЗ "Родильный дом №4"; ГБУЗ «Городская детская больница №3»; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №1»; ГБУЗ «Городская клиническая больница №7». Увеличение уровня дефектуры в 2013 году по сравнению с 2011-2012г.г. по всем видам контроля отмечен в: ГБУЗ «ЦРБ Лесного района»; ГБУЗ «Весьегонская ЦРБ»; ГБУЗ «Оленинская РБ»; ГБУЗ «Молоковская ЦРБ»; ГБУЗ «Сонковская ЦРБ». ТФОМС Тверской области в 2013 году проведены 59 повторных ЭКМП по 11 978 страховым случаям (в том числе по претензиям медицинских организаций - по 6 страховым случаям). По результатам повторных ЭКМП выявлено 256 нарушений, или 2,1 %. Число обращений и жалоб, поступающих от застрахованных граждан, - наиболее важный и объективный показатель обеспечения прав граждан в сфере ОМС. В 2013 году от застрахованных граждан поступили 492 430 обращений граждан или 36 799 обращений на 100 тыс. застрахованных (2012г. – 348 642 или 26 226 на 100 тыс. населения), что почти в 1,5 раза больше, чем за 2012г. В структуре поступивших обращений, как и за 2012г., основную долю составили заявления – 96% (2012г. – 95%). При этом количество их возросло на 1%. Количество обращений за консультацией по сравнению аналогичным периодом 2012г. снизилось на 1%. В их структуре основное место, как и в аналогичном периоде 2012г., занимают обращения по поводу обеспечения полисом ОМС - 70% от общего количества, однако количество их снизилось на 4%. Возросло количество консультаций по вопросам выбора и замены СМО (на 1%), организации работы медицинской организации (на 1%), лекарственного обеспечения (на 2%). Число обоснованных жалоб застрахованных лиц в 2013 году уменьшилось по сравнению с 2012 годом со 175 до 73 или 5 на 100 тыс. населения, что почти в 3 раза меньше, чем за 2012г. (2012г.- 13 на 100 тыс. застрахованных). Диаграмма 4 Динамика обращаемости граждан в ТФОМС Тверской области и СМО с обоснованными жалобами в 2006-2013г.г. 1000 922 900 843 746 800 697 700 600 500 500 400 300 222 175 200 73 100 0 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г. В структуре обоснованных жалоб основное место занимают жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, в то же время количество их в структуре жалоб снизилось на 19%. 35% жалоб по данному основанию приходится на областные МО и МО г.Твери (в 2011г.- 30%). Диаграмма 5 Причины обращений застрахованных граждан с обоснованными жалобами в ТФОМС Тверской области и СМО в 2013 году Взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС (70% - 2013г.; 89% - 2012г.; динамика: 19%) Отказ в мед. помощи по программе ОМС (1% 2013г.; 1% - 2012г.; динамика: 0%) КМП (18% - 2013г.; 7% 2012г.; динамика: +11%) Неисполнение СМО обязанностей по договору (1% - 2013г.; 0% - 2012г.; динамика: +1%) Организация работы МО (10% - 2013г.; 2% 2012г.; динамика: +8%) Отмечается увеличение удельного веса обоснованных жалоб на организацию работы медицинской организации (на 8%), качество медицинской помощи (на 11%). За 2013 год поступила 1 обоснованная жалоба на неисполнение филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Твери обязанностей по договору (не рассмотрение обращения застрахованного). Не поступило ни одной обоснованной жалобы по вопросам выбора МО, врача, неудовлетворенности санитарно-гигиеническим состоянием, материально-техническим обеспечением МО, неправомерного распространения персональных данных, обеспечения полисами. Диаграмма 6 Суммы материальных возмещений гражданам по спорным случаям, разрешенным ТФОМС Тверской области и СМО в досудебном порядке в 2013г. (тыс. руб.) ЗАО "МАКС-М" - 285 186 (61%) ООО "РГС-ТверьМедицина" - 84 523,12 (18%) ООО "АльфаСтрахованиеОМС" - 569 (0,1%) ТФОМС Тверской области - 32 080 (6,9%) ООО "СМК РЕСОМед" - 5 254,05 (1%) ООО "СК ИнгосстрахМ" - 56 311,53 (12%) ЗАО "Спасские ворота-М" - 0 (0%) ТФОМС Тверской области осуществляется ежемесячный мониторинг жалоб, поступающих от застрахованных в СМО и ТФОМС Тверской области. С целью изучения удовлетворённости населения доступностью, качеством и условиями оказания медицинской помощи в 2013 году проводились социологические опросы. В 2013 году социологическими опросами было охвачено 1,3% застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тверской области, что на 0,4% больше, чем за 2012г. (0,9%) и значительно превышает норматив, рекомендованный приказом ФОМС от 29.05.2009 №118 «Об утверждении методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (0,01% от числа застрахованных в субъекте Российской Федерации). Уровень удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в 2013 году увеличился на 1% по сравнению с показателем 2012 года (72%) и составил 73%. При получении амбулаторно-поликлинической помощи удовлетворены качеством медицинской помощи 69% пациентов, стационарной - 77%, стационарозамещающей - 79%, скорой медицинской помощи – 84%. В наибольшей степени граждане удовлетворены при получении амбулаторнополиклинической помощи работой врачей (79%), в наименьшей – доступностью врачейспециалистов (68,6%). При получении стационарной помощи в наибольшей степени удовлетворены уровнем оснащенности лечебно-диагностическим и материально-техническим оборудованием (75,5%), в наименьшей – сроками ожидания госпитализации (70,6%). В организации информирования населения о правах застрахованных особое место уделяется доступности информации для населения. С этой целью размещены информационные стенды в приемных отделениях, регистратурах, холлах всех медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Тверской области. ТФОМС и СМО осуществляется публичное и индивидуальное информирование граждан. В 2013г. в средствах массовой информации размещены 33 статьи по вопросам обеспечения прав застрахованных лиц в сфере ОМС, ТФОМС Тверской области проведено 209 выступлений на радио, 9 – на телевидении. ТФОМС и СМО выпущено почти в 1,5 раза больше по сравнению с аналогичным периодом 2012 года раздаточных материалов в виде информационных справочников, брошюр, памяток, листовок, плакатов, буклетов – 448,5 тыс. экземпляров (за 2012г. – 331,1 тыс. экз.). ТФОМС Тверской области и СМО в 2013 году проведены 861 круглых столов и выступлений в коллективах застрахованных и медицинских работников, с представителями администраций муниципальных образований г. Твери и районов области, на совещаниях распространялись информационные материалы (листовки, памятки, буклеты) о правах граждан в сфере ОМС. По актуальным вопросам сферы ОМС ТФОМС Тверской области в 2013 году еженедельно проводились оперативные совещания со СМО. Во всех СМО и ТФОМС организована работа телефонов «горячей линии», в ЗАО «МАКС-М» работает консультативно-диспетчерский центр, функционируют официальные сайты в сети «Интернет», на которых правах застрахованных лиц в сфере ОМС, предусмотрена возможность обращения застрахованных лиц в режиме «вопрос-ответ». На официальном сайте ТФОМС Тверской области ведется рубрика для застрахованных лиц, где размещена информация о ТФОМС, СМО, пунктах выдачи полисов, порядке получения (замены) полиса ОМС единого образца, правах застрахованных лиц в сфере ОМС, универсальной электронной карте, памятки для застрахованных в сфере ОМС, разработанные ТФОМС, ответы на наиболее часто задаваемые вопросы. Обращения граждан, поступающие на сайт ТФОМС, рассматриваются в течение 5 дней. ТФОМС и СМО осуществляется оперативное информирование руководства МО об изменениях в нормативной правовой базе по вопросам обязательного медицинского страхования, проводятся совместные встречи медицинских работников и общественности по обсуждению проблемных вопросов, связанных с реализацией прав пациентов, что способствует установлению более прочной связи во взаимоотношениях пациентов и медицинского персонала. В 2013 году проведены 4 заседания Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области, на которых рассмотрены наиболее актуальные вопросы обеспечения прав и законных интересов граждан в сфере ОМС Тверской области: приоритетные направления и результаты деятельности ТФОМС Тверской области и страховых медицинских организаций по обеспечению прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области; актуальные вопросы организации работы врачей-экспертов, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи; работа ТФОМС Тверской области, страховых медицинских организаций по ведению регистра застрахованных лиц, реестра оказанных медицинских услуг, выдаче страховых медицинских полисов ОМС; др. По итогам заседаний Координационного совета принимаются меры по повышению доступности и качества медицинской помощи, оказываемой гражданам в медицинских организациях Тверской области, обеспечению прав и законных интересов застрахованных. В 2013 году продолжила работу служба консультантов ТФОМС и представителей СМО в медицинских организациях, работающих в сфере ОМС Тверской области. Расширен перечень медицинских организаций, в которых осуществляются дежурства представителей и консультантов. Специалистами осуществлены более 100 консультаций в поликлиниках 52 медицинских организаций города Твери и Тверской области. С 3 квартала 2013 года организована работа консультантов ТФОМС и представителей СМО в отделениях круглосуточных и дневных стационаров медицинских организаций. Следует отметить, что за время работы службы консультантов ТФОМС и представителей СМО повысился уровень информированности граждан об их правах при получении медицинской помощи в сфере ОМС, некоторые медицинские организации более активно начали использовать дистанционные виды предварительной записи на прием к специалистам и на диагностические исследования, активизировалась работа по анализу обращений и предложений граждан, снижается количество жалоб пациентов на необходимость приобретения при получении медицинской помощи расходных материалов и изделий медицинского назначения, лекарственных препаратов во время стационарного лечения, удалось повысить грамотность населения по вопросу отсутствия необходимости замены полисов ОМС, выданных до 1 января 2011 года, на полисы ОМС единого образца, за исключением тех, срок действия которых истек до 01.01.2011 года. Итоги работы консультантов ТФОМС и представителей СМО, а также наиболее проблемные вопросы их деятельности, обсуждаются на совместных совещаниях со СМО, заседаниях Координационного совета по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области, что позволяет выработать комплекс мероприятий, направленных на дальнейшее совершенствование и оптимизацию данной службы на территории Тверской области. В целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи, в целях упорядочения оказания платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения Тверской области МЗТО и ТФОМС Тверской области проводятся совместные проверки деятельности медицинских организаций г. Твери и Тверской области по оказанию гражданам платных медицинских услуг. В 2013 году продолжена работа по формированию Регистра населения, прикрепленного для амбулаторно-поликлинического обслуживания, в рамках перехода в 2014 году на оплату амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования. В медицинских организациях, работающих в сфере ОМС Тверской области, в 2013 году начата работа по размещению телефонов для экстренной прямой телефонной связи застрахованных граждан со специалистами ТФОМС и страховых медицинских организаций, что позволяет им получить консультацию и безотлагательно решить возникающие в момент лечения вопросы. В 2013 году ТФОМС Тверской области при участии страховых медицинских организаций проведены 2 научно-практических конференции, посвященные перспективам развития и организации сферы охраны здоровья граждан Российской Федерации, актуальным вопросам финансирования и тарифного регулирования в сфере обязательного медицинского страхования, а также вопросам юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения; о клиническом, медико-правовом и экспертном исследовании профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, допускаемых медицинскими работниками. В октябре 2013 года в работе конференции принял участие помощник министра здравоохранения Российской Федерации В.О. Флек. Представленные на конференции доклады имели большое практическое значение и вызвали живой интерес участников. Учитывая взаимопонимание и готовность к решению актуальных проблем, участниками было принято решение о дальнейшем сотрудничестве в проведении подобных мероприятий. ТФОМС Тверской области осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в системе ОМС Тверской области. По итогам 2013года в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования к страховым медицинским организациям применены финансовые санкции на сумму 252 904,32 руб., что на 18% меньше, чем в 2012 году (309 807,9 руб.). Таблица №3 Сумма финансовых санкций / доля финансовых санкций СМО в общем объеме РЕСОМед МАКСМ Спасские ворота 2012 год 23 298,21 руб. 69 722,73 руб. 8% 22,5% 2013 год 79 501,65 руб. 50 318,26 руб. 31% 20% 9% 151 986,97 руб. РГС Альфа Страхование ИнгосстрахМ Всего 2 878,69 руб. 57 061,39 руб. 49% 1% 18% 1,5% 100% 22 239,76 руб. 19 043,73 руб. 33 071,33 руб. 48 729,59 руб. 252 904,32 руб. 8% 13% 19% 100% 4 859,9 руб. 309 807,9 руб. Основными причинами применения финансовых санкций к СМО явились: нарушение порядка выдачи полиса ОМС; невыполнение объемов экспертиз, установленных договором о финансировании; нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим); нарушения законодательства при рассмотрении обращений граждан. Приоритетные задачи по дальнейшему развитию института защиты прав застрахованных граждан в сфере ОМС 2013 года: снижение числа жалоб застрахованных и повышение удовлетворенности населения качеством медицинской помощи; повышение информированности граждан в сфере ОМС всеми законодательно установленными способами; дальнейшее развитие и совершенствование дальнейшее развитие службы представителей страховых медицинских организаций и консультантов ТФОМС в медицинских организациях области; внедрение механизма информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в сфере ОМС Тверской области в целях реализации пациентами права на выбор медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи. организация обучения врачей экспертов, привлекаемых страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Тверской области к проведению экспертизы качества медицинской помощи по экспертной деятельности в сфере ОМС.