Стандарт по ведению послеродового кровотечения

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
Диагноз
Послеродовое
кровотечение
Клинические признаки
Обследование
Кровопотеря после рождения ребенка, при 
котором женщина теряет 500 мл кровии
более при вагинальных родах (больше 1000 
мл крови при кесаревом сечении)
Раннее
послеродовое
кровотечение 
происходит в первые 24 часа после родов;
Позднее ПРК происходит в период от 24
часов до 12 недель после родов.



Раннее
послеродовое
кровотечение
Все случаи кровотечения в течение 24
часов после родов






Оценка
общего
состояния;
PS, АД, температура
тела,
частота
дыхания;
объём
учтённой
кровопотери
(для
достоверности
добавить 20%)
диурез;
тонус матки
(матка должна быть
плотной и округлой)
Тактика
 Принципы ведения раннего послеродового
периода:
 оценка объёма кровопотери
 контроль гемодинамики
 тактика:
 Рутинный мониторинг за женщиной в
послеродовом периоде после нормальных
родов временные интервалы:
 каждые 15 минут в течение первых 2 часов
 каждые 30 минут в течение следующих 2-х
часов
 каждый час в течение последующих 4-х часов
 каждые 4 часа в течение 16 часов
Оценка
общего  Позвать на помощь весь свободный персонал:
вызвать ответственного опытного акушерсостояния;
гинеколога,
акушерок,
анестезиолога,
PS,АД, температура
анестезисток,
лаборантку,
предупредить
тела,
частота
операционный
персонал
(мульти
дыхания;
дисциплинарная команда).
Влагалищные

Работа
в
команде,
распределение
выделения;
обязанностей в соответствии с местным
объём
учтённой
протоколом. Вести запись пульса матери,
кровопотери;
АД, ЧД, температура тела;
диурез;

объема вводимых растворов, дозы и
матка должна быть
наименований лекарств,
плотной и округлой.
 контроль диуреза.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
Оценка и мониторинг
 Дыхание, АД, PS,
 цвет
кожных
покровов, сознание
 Hb, Ht.
 коагулограмма,
АЧТВ,
 время свертывания
поЛиУайту(Прикроватный
тест);
см.
приложение.
 диурез
(катетеризация
мочевого пузыря),
 мочевина,
 группа крови, резус
фактор
и
совместимость,
 объем кровопотери
Экстренные меры:
1. Бимануальная компрессия матки (для
временной остановки кровотечения)
2. Сдавление брюшной аорты
3. Установить два внутривенных
периферических катетера большого
диаметра (размер 14- 16G), как можно
скорее.
4. Начать введение кристаллоидов: из
расчета объёмом в 3 раза превышающий
объём учтённой кровопотери. Начальная
скорость инфузии 1 л за 15-20 мин.
5. Обеспечить подачу кислорода через маску
(10-15л/мин)
Одновременно проводится тактика и поиск
причины кровотечения:
Поиск причины кровотечения (4Т):
"Ткань” - Оставшиеся фрагменты плаценты
“Тонус” - Атония матки
“Травмa” - Разрыв матки и родовых путей,
выворот матки
«Тромбин”- Ранее существовавшие или
Приобретенные нарушения коагуляции
1. В/в кристаллоидные растворы и коллоидные
растворы в соотношении 3:1 до 3,5 литров на
период подготовки переливания препаратов
крови: эритроцитарной массы
и СЗП в
соотношении 2:3.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
2. Надлежит использовать всё имеющееся
оборудование для обеспечения быстрой
внутривенной инфузии согретых растворов
3. Согреть
женщину
(накрыть
одеялом,
поменять мокрые простыни на сухие)
Вагинальное
кровотечение
«Ткань»
 3 период родов: плацента ещё не
родилась
Определите признаки
отделения - они
отрицательны
Проведите
влагалищное
исследование







Введите 10 единиц окситоцина в/м, если это
еще не было сделано
Опорожните мочевой пузырь
Проведите массаж матки,
если матка
сократилась,
попытайтесь
выполнить
контролированную тракцию за пуповину
Если не удалось извлечь плаценту, проведите
вагинальный
осмотр
(если
плацента
находится в шейке матки осторожно ее
удалите)
Если плаценты нет во влагалище или в шейке
матки – произведите ручное отделение
плаценты и выделение последа
под
анестезией
При
этом
необходимо
провести
антибиотикопрофилактику – внутривенно
ввести одну дозу ампициллина (2 г) или
цефалоспоринов 2-го поколения в\в (1 г)
Если
невозможно
отделить
плаценту
(accreta/increta/percreta) – хирургическое
лечение (субтотальная гистерэктомия)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения

Если плацента родилась, но
имеется дефект ткани:
- осмотр последа,
имеется ли дефект
плаценты
или
оболочек




 Если плацента родилась и нет
 Оценка
объёма
дефекта
ткани,
кровотечение
кровопотери
продолжается:
 Оценка
и
мониторинг:
 Дыхание, АД, PS,
ЧСС,
 цвет
кожных
покровов, сознание;
 Показатели Hb, Ht,
коагулограмма
(тромботест,
фибриноген, ПТИ)
АЧТВ,
время
свертывания по ЛиУайту в динамике;
Удалите остатки плаценты из полости матки
рукой (под анестезией) РОПМ:
осмотр родовых путей,
если после удаления доли/части плаценты
матка расслабляется и кровотечение
продолжается, продолжать утеротонические
средства (см. «Тонус»)
Если невозможно удалить остатки плаценты
(приращение) – перевести в операционную
для хирургического лечения (субтотальная
гистерэктомия).
1. Инфузия продолжается
2. Произвести наружный массаж матки:
3. Проверить, нет ли травм родовых путей –
осмотр в зеркалах
4. Произвести ручное обследование полости
матки, если не было произведено ранее.
Окситоцин: 10 ЕД. в/м или в/в;
 В 1 вену кристаллоиды 1литр за 15-20 мин,
 Во вторую вену – физ.раствор 500 мл с
окситоцином 20ЕД, или
1000 мл физ-ра с окситоцином 40Ед. по 60
капель в минуту;
 Повторная доза окситоцина через 20 минут:
 При отсутствии эффекта от окситоцина:
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения

«Тонус» 
Если кровотечение продолжается:
несмотря на мероприятия – атония*

При
пальпации
дно
матки
определяется на уровне пупка или ниже,
тело
матки мягкое, контуры
ее
определяются с трудом.
При наружном массаж - матка
периодически
сокращается и снова
расслабляется
Кровотечение вследствие атонии матки:
составило до 1000мл
при удовлетворительном состоянии
женщины (при отсутствии признаков
диурез
(катетеризация
мочевого пузыря)

мочевина,
 группа крови, резус
фактор
и
совместимость,
 ЭКГ
при
необходимости
Оценка
объёма
кровопотери
Оценка и мониторинг:
Дыхание, АД, PS, ЧСС,
цвет
кожных
покровов, сознание;
Метилэргометрин: 0,2 мг в/м или в/в,
 повторно через 15 минут 0,2 мг в/м или в/в,
если кровотечение продолжается, не более 5
доз (суммарная доза 1,0 мг).
 Противопоказан при гипертензии и пороке
сердца.
Мизопростол– 800мкг сублингвально или
ректально.
Консервативное ведение мероприятия
проводятся одновременно и однократно:
 Сдавление брюшной аорты
 бимануальная компрессия матки:
обработайте руки и наденьте
стерильные
перчатки, левую руку положите на дно матки,
правую руку введите во влагалище и сожмите ее
в кулак. Левой рукой нажмите на матку вниз, а
правой рукой (кулаком) давите по направлению к
переднему своду влагалища. Продолжайте
сдавливание, пока кровотечение не остановится и
матка не начнет сокращаться.
 Установить два внутривенных катетера
большого диаметра (размер 14-16G), как
можно скорее.
 начать
введение
кристаллоидов: из
расчета объёмом в 3 раза выше,
превышающий
объём
учтённой
кровопотери.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
геморрагического шока)

Перевод в операционную
Кровотечение продолжается, несмотря на Оценка
и
проводимые мероприятия
мониторинг:
(кровопотеря более 1000 мл )
 Дыхание, АД, PS,
ЧСС,
 цвет
кожных
покровов, сознание;

Обеспечить подачу кислорода через
маску (10-15 л/мин)
Продолжается инфузионная программа
Перевод в операционную
Консервативные мероприятия не
позволяют остановить кровотечение:
(кровопотеря более 1000 мл)
Кровопотеря менее 1500 мл
Атоническое кровотечение
Кровопотеря более 1500 мл
Мониторинг
Кровотечение
из
влагалища
Повторить:
 НВ,
Нt,
тромбоциты,
 Время свертывания
крови по Ли-Уайта
 Коагулограмма
Оцените
эффективность
немедленно при
продолжающемся
кровотечении


ИВЛ
Обеспечьте препараты крови в необходимом
количестве см. таблицу восполнение
кровопотери при.гемор.шоке)
3. Лапаротомия
4. Компрессионные швы на матку по Б. Линчу
5. Перевязка 2-3 пар магистральных сосудов:
круглых связок, собственных связок
яичников, маточных сосудов на уровне
внутреннего зева
6. Перевязка внутренних подвздошных артерий
7. Гистерэктомия:
Субтотальная гистерэктомияявляется
операцией выбора.
Тотальная гистерэктомия производится, когда
местом кровотечения является нижний сегмент
матки или шейка матки (разрыв, предлежание или
приращение
плаценты,
коагулопатическое
кровотечение)
1.
2.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
Внимание!!!
Гистерэктомию не следует откладывать на
самый крайний случай или до тех пор, пока не
будут испробованы менее радикальные меры,
с которыми хирург имеет небольшой опыт
работы
«Травма»
 Оцените общее
Кровотечение вследствие травмы:
состояние,
струйное, яркого алого цвета, матка плотная  PS, АД,
 общую потерю
А) Разрыв матки
крови
А) Произведите
Б) Разрыв шейки матки
РОПМ.
Б)Осмотр шейки матки
В) Разрывы стенок влагалища, в области в зеркалах
клитора, промежности
В) Наружный осмотр,
Г) Выворот матки
Г)Найдите
кровоточащий участок
 Продолжайте инфузионную программу
 Транексамовая кислота:10-15мг/кг в/в,
затем повторно через 30мин.
 Лечение хирургическое:
А) Произведите лапаротомию (гистерэктомия)
Б) Обеспечьте гемостаз, наложив швы на раны,
тампонируйте влагалище
В) Произведите ушивание разрывов стенок
влагалища
Г) Выворот матки (см. проток. «Выворот матки»)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
«Тромбин»
Если Кровотечение продолжается в
связи с нарушением свертывания крови:
Течет жидкая не сворачивающаяся кровь,
сгустки не образуются
Причины:
 Врожденные заболевания: гемофилия,
болезнь Виллебранда
 Приобретенныевовремябеременности:
 Идиопатическаятромбоцитопения
 Тромбоцитопения с преэклапсией
 ДВС
(преэклампсия,
ПОНРП,
геморрагический шок, антенатальная
 гибель плода, сепсис, эмболия
околоплодными водами)
 Прием антикоагулянтов
 В местах инъекций гематомы
 Кровотечение из носа, рта, сосудов,
желудочное,
влагалища, дренажных
трубок
- Показатели
коагулограммы и
AЧTВ превышают в
1.5 раза.
- Снижение
факторов
свёртывания
- Прикроватный
тест
более 7-8мин








Оценка объёма кровопотери
Продолжайте инфузиюкристаллоидов
Если кровотечение продолжается: оценить
гемодинамику и сопоставить с объёмом
кровопотери - решить вопрос о коллоидах
Введите: транексамовую кислоту10-15мг/кг
в/в;
Начните
ведение
ингибиторов
протеаз
(контрикал 20-30тыс.МЕ,
гордокс100200тыс.МЕ)
Препараты крови: СЗП, криопреципитат
Тромбомассу, если количество тромбоцитов
менее 40-70,0 тыс./ мм3
При необходимости решить вопрос об
эр.массе. ( при Hb 70 и ниже, Ht 25 и ниже)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
Переливание компонентов крови и
криопреципитат по строгим показаниям


Показания к эритроцитарной массе:

Клиника гипоксии: резкаябледность,
гипотензия, тахикардия, одышка, вялость,
сонливость, холодный пот, холодные
конечности

Гематокрит < 25% 
Гемоглобин <70
г/л
Количество
эритроцитов 1,51,0 млн/мл и менее 
ЦВД менее 60 мм
водного столба
Переливание компонентов крови показано,
когда дефицит ОЦК был доказан и
документирован путем клинической оценки
состояния
или
гематологическими
исследованиями.
Количество вводимой эр. массы: зависит от
объёма кровопотери. (см. примечание).
Показания к СЗП
Замещение коагуляционных факторов при
нарушении свертывания крови
Гипокоагуляция:
Снижение
показателей
коагулограммы

СЗП использовать при нарушении
свертывания крови - при острой массивной
кровопотере всоотношении к эр.массе 3:2
Показания к переливанию тромбомассы
Течет жидкая кровь,
тромбоцитопения
Количество
тромбоцитов менее
40,0-70,0 тыс./ мм3

Трансфузия тромбоцитарной массы
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
Позднее
послеродовое
кровотечение
Все случаи кровотечений, которые могут  Оценка состояния
наблюдаться от 24 часов до 12 недель женщины
послеродового периода
 Определение
группы
крови,
Причины:
гемоглобина,
 Задержка частей плаценты или плодных
гематокрита,
оболочек
коагулограмма,
биохимия крови;
 Отхождение омертвевших тканей после
 родов
 Оценка
общего
состояния
 Септический эндометрит
 УЗИ органов малого
таза
 УЗИ матки
1. Госпитализация
Мониторинг за: температурой; дыханием;
пульсом;
объемом
кровопотери;
общим
состоянием; объемом вводимых растворов и
препаратов;
количеством
мочи;
вести
постоянные записи
2. Инфузионная терапия в/в физ. раствор (при
шоке скорость введения - 1 литр за 15-20
минут)
3. Утеротоники - окситоцин 40 ед. на 1000 мл
физ.раствор в/в 60 кап/мин,
4. Гинекологический осмотр,
5. УЗИ
матки
решение
вопроса
об
опорожнении матки (МВА).
6. Введение антибиотиков широкого спектра
действия в качестве профилактики – одна
доза ампициллина или цефалоспоринов 1-го
поколения в\в
7. При отсутствии эффекта– гистерэктомия.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
Примечание:
Трансфузионная терапия: В настоящее время имеется множество препаратов крови и ее заменителей, предназначенных для
восстановления объема циркулирующей крови, замещения факторов коагуляции, способных выполнять кислород-транспортную функцию.
Компонент
Показания
Обычнаяначальнаядоза
Эритроцитарнаямасса
Необходимость восстановления
2-4 Дозы (Units*) в/в
кислород-транспортной функции
Тромбоциты
Тромбоцитопения или тромбастения в
6-10 Доз (Units**) в/в
сочетании с кровотечением
СЗП
Доказаннаякоагулопатия
2-6 Доз (Units** *) в/в
( рекомендованная доза при коагулопатии не менее 15 мл на 1 кг
веса пациентки, в этом случае при весе 60 кг необходимо
перелить не менее 900 мл СЗП -4 дозы)
Криопреципитат
Коагулопатия со снижением фибриногена
10-20 Доз (Units**** ) в/в
*Обычная доза эритроцитарной массы (Unit) составляет 240-340 мл, показатель гематокрита- 80%
**Доза тромбоцитарной массы (Unit) содержит 55Ч109 тромбоцитов, суспендированных в 50-55 мл плазмы.
***Одна доза СЗП составляет 250 мл с содержанием нормальной концентрации фибриногена и факторов свертывания VIII и V.
****Одна доза криопреципитата (Unit) содержит не менее 80 МЕ Фактора VIIIи по меньшей мере 150 мг фибриногена, растворенного в 5-15
мл плазмы.
Компонентная терапия позволяет использовать эти лекарственные средства для специфических целей. Так, наилучшими препаратами для
коррекции гиповолемии – начальной терапии являются кристаллоидные растворы. При развывшемся геморрагическом шоке наиболее
широко применяемым препаратом для восстановления ОЦК (при неэффективности кристаллоидов) используются коллоиды и транспортной
функции крови - эритроцитарная масса. Следует отметить, что кислород-транспортная функция у здоровых людей обычно не страдает до
тех пор, пока уровень гемоглобина не снизится до 60-70 г/л, однако в клинической ситуации не следует применять понятие «пороговый
уровень гемоглобина». Кровопотеря более 20-25% или доказанная/предположительная коагулопатия может потребовать вливания факторов
коагуляции, лабораторные исследования системы гемостаза необходимо проводить после переливания 5-10 Доз (Units) эритроцитарной
массы. Трансфузия тромбоцитарной массы может потребоваться при значительной тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее
20000-50000 в мм3) и продолжающемся кровотечении. Концентраты факторов коагуляции могут быть полезны при выявлении их дефицита,
СЗП может быть назначена в ургентных ситуациях, когда зарегистрировано повышение показателей протромбинового и частичного
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
тромбопластинового времени. Одновременно необходимо помнить, что не существует показаний для профилактического назначения
тромбоцитарной массы, плазмы или специфических компонентов во время проведения реанимационных мероприятий при геморрагическом
шоке. Вероятность осложнений при трансфузии препаратов крови увеличивается при переливании больших объемов.
Все препараты крови должны быть проверены на совместимость и введены через систему с установленным фильтром, при этом в
системе не должны одновременно находиться какие-либо добавки или лекарственные вещества. Во время трансфузий препаратов крови
возможно развитие нарушений кислотно-щелочного состояния. Для предотвращения гипотермии вводимые препараты должны быть
согреты.
Прикроватный тест - время свертывания 1 мл венозной крови от ее забора до образования плотного сгустка.
Техника: Возьмите предварительно закрытую стеклянную пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37°С, затем по
игле наберите 1 мл венозной крови. Затем медленно наклоняйте пробирку в плотно зажатой руке каждую минуту и смотрите, образовался ли
сгусток. Образование сгустка: кровь свернулась полностью и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образования
сгустка (более 7-8 минут) или образование мягкого рыхлого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
БИБЛИОГРАФИЯ:
1. ACOGPracticeBulletin: ClinicalManagementGuidelinesforObstetrician-GynecologistsNumber 76,October 2006: postpartumhemorrhage.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical ManagementGuidelines for Obstetrician-Gynecologists
Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. ObstetGynecol. 2006 Oct;108(4):1039-47.
3. Baptista González HA, Vidal González VM; Mexican College of Obstetrics and Gynecology Specialists.[Clinical practice guidelines.Transfusional
support and treatment in women with obstetric haemorrhage].GinecolObstet Mex. 2009 Apr;77(4):S87-128
4. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation.Br J Anaesth. 2007 Sep;99(3):312-5
5. Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. MOSBY. – 2006– P.164.
6. Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline, 2004
7. Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. ClinEvid (Online). 2008 Dec 15;2008. pii: 1410.
8. Dreyfus M, Beucher G, Mignon A, Langer B Initial management of primary postpartum hemorrhageCollège National des Gynécologues et
ObstétriciensFrançais; AgenceNationaled'Accréditationetd'EvaluationenSanté.JGynecolObstetBiolReprod (Paris). 2004 Dec;33(8 Suppl):4S57-4S64.
9. Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-riskcardiac surgery. N Engl J Med
2008;358:2319-2331.
10. Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fi brinolytic agents in post partumhaemorrhage: a systematic review.BMC
Pregnancy Childbirth. 2009 Jul
11. Goffi net F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Lévy G; Postpartumhaemorrhage: recommendations for clinical
practice by the CNGOF (December 2004)]Groupe de Travail des RPC surl'HPP.GynecolObstetFertil. 2005 Apr;33(4):268-74. Epub 2005 Apr 7.
12. Hackethal A, Tcharchian G, Ionesi-Pasacica J, Muenstedt K, Tinneberg HR, Oehmke F. Uterine surgery inpostpartum hemorrhage. Minerva
Ginecol. 2009 Jun;61(3):201-13.
13. International Federation of Obstetrics and Gynaecology; International Confederation of Midwives.International joint policy statement.FIGO/ICM
global initiative to prevent post-partum hemorrhage. JObstetGynaecol Can. 2004 Dec;26(12):1100-2, 1108-11
14. International survey on variations in practice of the management of the third stage of
15. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood andblood components //Obstet. Gynecol.
Surv. – 2005 - Oct;60(10) – Р. 663-71
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт по ведению послеродового кровотечения
16. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и послеродовом периоде. / ТашИУВ, Центр Доказательной
медицины; Узбекистан, Ташкент-2007. – С.75.
Последние про времени руководства
ВОЗ 2012 - http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf - новые рекомендации по массажу матки при отсутствии
кровотечения
ВОЗ 2009 – http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf
Австралия и Новая Зеландия 2014 - file:///C:/Users/Oleg/Downloads/Management%20of%20Postpartum%20Haemorrhage%20(CObs%2043)%20Review%20March%2014.pdf - хороший пример алгоритма
Канада 2009 - http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui235CPG0910.pdf
США -2006 подтверждение в 2013
http://www.acog.org/Resources%20And%20Publications/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20Obstetrics/Postpartu
m%20Hemorrhage.aspx