Таблица 3. Показатели вариабельности ритма сердца в группах.
advertisement
На правах рукописи СЕТЫНЬ ТАТЬЯНА ВИЛЕНОВНА ЗНАЧЕНИЕ ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ЖЕНЩИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Люсов В.А. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор ММА имени И.М.Сеченова Доктор медицинских наук, профессор, РМАПО. М.Г.Глезер В.А.Орлов Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию имени Л.И. Мясникова» Защита диссертации состоится «26» ноября 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Автореферат разослан «4» сентября 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Фибрилляция предсердий (ФП)– самое частое нарушение ритма сердца после экстрасистолии. В последние годы распространенность ФП увеличивается (А.В. Недоступ, 1998, М.С. Кушаковский, 2000). Если в 1960 – 1970 годы среди мужчин 65-84 лет ФП встречалась в среднем в 3.2% случаев, то сейчас это нарушение ритма регистрируется среди лиц старше 65 в 6,2% случаев среди мужчин и в 4,8% случаев среди женщин. Смертность в течение 1 года при ФП колеблется от 0,2 до 16%. По данным Фремингемского исследования в течение 10 лет общая смертность в среди мужчин старше 60 лет с ФП составила 59,2% (34,3% - в контрольной группе) и 44,9% - среди женщин старше 60 лет (25,3% - в контрольной группе). Значительно страдает при ФП и работоспособность больных. По данным А.А.Обуховой и соавт. (1995), 53% больных ФП на фоне ИБС – нетрудоспособны. Важный аспект проблемы - рецидивирующий характер данного нарушения ритма, отсутствие точного знания о времени наступления следующего пароксизма, а также вопрос целесообразности перевода ФП в постоянную форму. Риск тромбоэмболических осложнений при пароксизмальной ФП лишь незначительно меньше, чем при постоянной форме (Р.А.Wolf, 1991). Клинические проявления пароксизмов (учащенное неритмичное сердцебиение, одышка, резкая слабость, ангинозная боль, обмороки и другие проявления), а также мероприятия по их купированию (вызов бригады скорой медицинской помощи, в/в введение препаратов и их побочные эффекты, госпитализация, электрическая дефибрилляция предсердий) являются тяжелой психологической травмой для пациента, ведущей к ограничению его жизненной активности (Е.Е.Тюлькина и соавт., 1995). 1 Немедикаментозные имплантация методы лечения кардиовертера-дефибриллятора, (хирургические катетерная операции, модификация атриовентрикулярного соединения) мало распространены и недоступны для большого количества пациентов (Д.Ф.Егоров и соавт., 1998). Проблема прогнозирования удержания синусового ритма после купирования первого пароксизма ФП является одной из важнейших в аритмологии. Известно, что правильно установленный прогноз определяет дальнейшую тактику лечения больного ФП, что в итоге влияет на качество и продолжительность жизни пациента. Вместе с тем, необходимо отметить сложность прогноза при ФП, связанную с большим количеством факторов, влияющих на продолжительность синусового ритма (Е.Е.Тюлькина и соавт, 1998). Цель исследования: Выявить возможные предикторы повторных пароксизмов ФП у женщин с ишемической болезнью сердца. Задачи исследования: 1. Оценить влияние состояния вегетативной нервной системы на течение пароксизмальной ФП. 2. Оценить влияние антигипертензивной терапии на течение и прогноз пароксизмальной ФП. 3. Выявить возможные предикторы повторных пароксизмов ФП среди показателей суточного мониторирования ЭКГ, чреспищеводной стимуляции предсердий. Научная новизна исследования Впервые у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца после первого пароксизма ФП для оценки риска возникновения повторных пароксизмов были использованы вегетативные пробы, временные показатели вариабельности ритма сердца, а также воспроизводимость пароксизма при чреспищеводной электростимуляции предсердий. Выделены достоверные предикторы высокого риска рецидивирования пароксизмальной 2 ФП: SDNN, rMSSD, pNN50, длительность спровоцированного при проведении чреспищеводной стимуляции предсердий более 15 секунд. Практическая значимость Полученные в работе данные позволяют рекомендовать использование таких временных показателей вариабельности ритма сердца, как SDNN, rMSSD, pNN50 для прогнозирования возникновения повторных пароксизмов ФП. Результаты работы позволяют рекомендовать использование такого показателя, как воспроизводимость пароксизмов при ЧПЭС, а именно пароксизмов длительностью более 15 секунд, для определения высокого риска повторных пароксизмов. Позволяет выявить среди больных после первого пароксизма ФП лиц с высоким риском развития повторных пароксизмов и решить вопрос о выборе антигипертензивной и антиаритмической терапии. Основные положения, выносимые на защиту В течение полугода после первого пароксизма ФП повторные пароксизмы возникают почти у половины больных. Высокое прогностическое значение имеют нарушения тонуса автономной нервной системы: преобладание тонуса парасимпатической нервной системы у женщин с ишемической болезнью сердца после первого пароксизма ФП является предиктором вегетативной нервной повторных системы пароксизмов. могут Нарушения выявляться как с тонуса помощью вегетативных проб, так и с помощью показателей вариабельности ритма сердца. Назначение бета-блокаторов при повышенном тонусе парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ухудшает прогноз после первого пароксизма ФП, так как может спровоцировать повторные пароксизмы. При повышении тонуса симпатической нервной системы назначение бета-блокаторов, напротив, улучшает прогноз. 3 При проведении чреспищеводной стимуляции предсердий провокация пароксизма длительностью более 15 секунд является предиктором высокого риска рецидива пароксизмов ФП. Внедрение в практику Теоретические и практические положения диссертации внедрены в практическую деятельность работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы, использованы при преподавании основ кардиологии студентам 5 и 6 курсов на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, используются в тематике семинаров, проводимых с ординаторами кафедры и слушателями ФПК. Апробация работы Основные результаты исследования доложены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 и сотрудников 15 городской клинической больницы им. О.М. Филатова г. Москвы 20 июня 2006 г., а также представлены на научной конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2004г). Результаты исследования опубликованы в 3 печатных работах. Объем и структура диссертации Диссертационная работа представлена на 126 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, глав материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 21 таблицей, 7 рисунками, клиническими примерами, список цитированной литературы содержит ссылки на работы 96 отечественных и 72 зарубежных авторов. 4 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включались больные женского пола, доставленные в блок интенсивной терапии 15 ГКБ с впервые выявленным пароксизмом ФП. Критериями исключения являлись следующие заболевания и состояния: АВ блокада 2-3 степени, полная блокада ЛНПГ; острый коронарный синдром; систолическая форма сердечной недостаточности со снижением фракции выброса менее 40%; наличие гемодинамически значимых клапанных пороков сердца; инфекционное или токсическое поражение сердца; тиреотоксикоз, гипотиреоз; инсульт, тромбоэмболия легочной артерии; бронхиальная астма, требующая ингаляции адреномиметиков, холиноблокаторов; постоянный прием антиаритмических препаратов; заболевания пищевода, являющиеся противопоказанием к проведению чреспищеводной электростимуляции предсердий; гипокалиемия и гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке ниже 3,2 и выше 5,5 ммоль/л); почечная недостаточность (креатинин сыворотки более 130 мкмоль/л, мочевина более 12 ммоль/л); размер левого предсердия более 44 мм. Всего обследовано 76 пациентов. Включение в исследование проводилось после восстановления синусового ритма. В дальнейшем 42 пациента выбыли из исследования в связи с выявленными критериями исключения. 22 пациента исключены из исследования после проведения трансторакальной эхокардиографии: у 11 было выявлено снижение фракции выброса ниже 40%, у 7 гемодинамически значимые клапанные пороки сердца, у 3 расширение полостей сердца. У 1 пациентки по данным ЭХОКГ был выявлен выпот в полости перикарда, при дальнейшем обследовании – злокачественное новообразование яичника. У 14 больных были выявлены заболевания щитовидной железы: у пяти снижение концентрации тиреотропного гормона при нормальном содержании свободного Т4, у четырех повышение концентрации свободного Т4, у трех повышение уровня тиреотропного гормона при пониженной 5 концентрации свободного Т4, у двух повышение уровня антител к тиреоглобулину. У двух женщин пароксизму предшествовало применение симпатомиметиков в связи с сопутствующим заболеванием - бронхиальной астмой. Один пациент был исключен из исследования через 3 месяца наблюдения в связи со злоупотреблением алкоголем. У одного пациента через 4 часа после восстановления синусового ритма появились давящие боли за грудиной, подъем сегмента ST в отведениях II, III, avF, повышение уровня кардиоспецифических ферментов, то есть нарушение ритма явилось первым проявлением острого инфаркта миокарда. У еще одного больного ФП явилась первым симптомом тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. У одного больного по данным клинической картины, анализов крови, ЭХОКГ и динамики ЭКГ был поставлен диагноз миокардита. Таким образом, в исследование включено 34 больных женского пола в возрасте от 48 до 85 лет, доставленных в блок интенсивной терапии с впервые возникшим пароксизмом ФП. Диагноз был установлен на основании клинической картины, данных анамнеза и электрокардиографии. Средний возраст включенных в исследование больных составил 68,7±1,4 лет, в возрасте от 40 до 60 лет – 3 больных, в возрасте 61 – 70 лет 16 больных, в возрасте 71 – 80 лет 12 больных, старше 80 лет – 3 больных, то есть 82% выборки - больные в возрасте 61-80 лет. Среди включенных в исследование больных наиболее часто встречалась артериальная гипертензия – у 29 (87,5%) больных. При этом артериальная гипертензия 1 степени отмечалась у 18 пациентов, 2 степени – у 8 пациентов, 3 степени – у 3 пациентов (Классификация ВОЗ 1999). В связи с наличием артериальной гипертензии 23 больных получали монотерапию, 5 пациентов для снижения уровня АД принимали сочетание двух препаратов, 6 пациентов не получали постоянной антигипертензивной терапии. Наиболее 6 часто применялись ингибиторы АПФ, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Только 11,7% больных принимали в качестве антигипертензивной терапии бета-блокаторы, и только 5,9% верапамил. У 9 (26,5%) пациентов в анамнезе был инфаркт миокарда. В 5 случаях – Q-образующий, в 4 – Q-необразующий. Наличие стенокардии напряжения отметили 27 пациентов, у 7 стенокардия 1 функционального класса, у 18 – 2 функционального класса и двух 3 функционального класса. Никто из включенных в исследование больных не принимал нитраты постоянно. 27 пациентов принимали аспирин в дозе 100 - 125 мг в сутки. Из сопутствующих заболеваний чаще всего у пациентов встречались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит), хронические заболевания легких (хронический бронхит). Пароксизм ФП возник в дневное время в период бодрствования у 21 (61,8%) больных. В ночное время или во время дневного сна – у 13 (38,2%) больных. Длительность первого пароксизма составила в среднем 25,6±4,8 часов. При поступлении в стационар нормосистолическая форма мерцания предсердий была зарегистрирована у 10 (29,4%) больных, тахисистолическая форма – у 24 (70,6%) больных, брадисистолической формы мерцания зарегистрировано не было. Артериальное давление было пониженным у двух больных, нормальным у 18, повышенным у 14 больных. Для лечения пароксизма ФП применялись препараты IА (новокаинамид), III (кордарон, соталол) классов. В половине случаев синусовый ритм был восстановлен внутривенным с помощью препаратов IА класса, в 44% случаев применялись препараты III класса. У двух пациентов (5,9%) синусовый ритм был восстановлен после урежения ритма на фоне внутривенного введения верапамила. При поступлении в клинику проводили сбор анамнеза, осмотр. Всем больным в день поступления регистрировалась электрокардиограмма до и 7 после восстановления синусового ритма. На 2-3-сутки после восстановления синусового ритма повторно регистрировалась электрокардиограмма. Также на 2-3 сутки после восстановления синусового ритма проводилось эхокардиографическое исследование в стандартных позициях для измерения размеров камер сердца, исключения клапанной патологии, оценки глобальной и локальной сократимости левого желудочка. В эти же сроки проводились чреспищеводная электростимуляция предсердий, суточное мониторирование ЭКГ, вегетативные пробы, забор крови для биохимического анализа (электролиты, мочевина, креатинин, уровень свободного Т4, тиреотропного гормона). После восстановления синусового ритма, согласно методическим указаниям Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов по лечению больных с фибрилляцией предсердий (2001) антиаритмические препараты блокаторов, больным не антагонистов назначались. кальция Допускалось группы назначение верапамила, бета- дилтиазема пациентам с артериальной гипертензией. После восстановления синусового ритма у части пациентов была изменена схема антигипертензивной терапии: увеличилось количество больных, принимающих бета-блокаторы – 18 (52,9%) больных, антагонисты кальция группы верапамила – 7 (20,6%) больных. Количество пациентов, принимающих ингибиторы АПФ и диуретики, осталось прежним. Всем больным, которые до пароксизма фибрилляции предсердий принимали препараты группы нифедипина, этот препарат был отменен. Суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) проводили с использованием холтеровской системы «MICROVIT MT-100» фирмы “Shiller”, программы МТ-100 на базе Microsoft WINDOWS’. Регистрация ЭКГ производилась в течение 24 часов в отведениях CS1 и СМ5, запись в которых напоминает кривые, зарегистрированные в отведениях V1 и V5. Важным условием было ведение дневника пациентом с регистрацией 8 различных повседневных ситуаций. При проведении СМЭКГ анализировали следующие показатели: максимальная ЧСС (ЧСС макс.) за сутки, минимальная ЧСС (ЧСС мин.) за сутки, средняя ЧСС (ЧСС ср.) за сутки, количество желудочковых экстрасистол (ЖЭС), наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС) в течение суток и максимально в час, суммарная продолжительность депрессии сегмента ST Кроме того, при проведении суточного мониторирования ЭКГ оценивались временные показатели вариабельности ритма сердца: SDNN – стандартное отклонение среднего всех нормальных RR интервалов, SDANN – стандартное отклонение от среднего значения интервалов RR в очередных пятиминутных фрагментах, rMSSD - квадратный корень средней суммы квадратов разниц между очередными интервалами RR, NN50 – количество последовательных интервалов RR, разница между которыми составляет 50 мс и более, pNN50 – процент разниц между последовательными интервалами RR, превышающих 50 мс. Чреспищеводная стимуляция предсердий проводилась с помощью чреспищеводного диагностического стимулятора «Эзотест» (ООО «ДМС передовые технологии») и чреспищеводного двухполюсного электрода. Длительность импульса 10 мс, амплитуда – от 5 до 30 мА. Исследование проводилось в блоке интенсивной терапии при наличии кардиомонитора, дефибриллятора, набора медикаментов для проведения реанимационных мероприятий. Регистрировалась электрокардиограмма в 12 отведениях, со скоростью 50 мм/сек. Оценивались следующие показатели: ВВФСУ (время восстановления функции синусового узла), КВВФСУ (корригированное время восстановления функции синусового узла), точка Венкебаха, ЭРП (эффективный рефрактерный период) атриовентрикулярного соединения. Кроме того, проводилась попытка провокации ФП. Мы проводили попытку индукции фибрилляции предсердий по схеме, предложенной В.А.Сулимовым, С.Г.Канорским (2001). Стимуляция предсердий проводилась с базовой частотой, на 25% превышающей собственную, через 8 9 кардиоциклов следовал экстрастимул. Интервал сцепления укорачивался на 10 – 20 мс. Стимуляция продолжалась до провокации пароксизма ФП или до достижения ЭРП. В случае если не удавалось вызвать тахикардию с помощью одиночного экстрастимула, вводился второй экстрастимул. Мы отказались от применения сверхчастой стимуляции, предложенной авторами, так как, по литературным данным, этот режим стимуляции, незначительно повышая чувствительность, значительно снижает специфичность методики. Также при чреспищеводной стимуляции предсердий проводился ишемический тест для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца. Вегетативный тонус оценивался с помощью вопросника, ортостатической пробы, солярной пробы. Использовался вопросник для выявления признаков вегетативных изменений, предложенный А.М.Вейном в 2003 г. Пациент подчеркивает в вопроснике соответствующий «да» или «нет». По сумме баллов, начисляемых за каждый ответ «да» или «нет», определяется вегетативный тонус. Общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых лиц не должна превышать 15, при наличии же превышения можно говорить о наличии вегетативных изменений. Следует отметить, что с помощью приведенного вопросника выявляются нарушения тонуса автономной нервной системы, но об их характере по ответам пациентов судить нельзя. Приведенный метод позволяет выявить наличие симпатовагального дисбаланса не только у больных, но и у лиц, не предъявляющих активных жалоб. Солярный рефлекс – эпигастральный рефлекс (проба Тома - Ру, модификация И.И.Русецкого, 1958). Техника проведения пробы: в покое в положении пациента лежа на спине измерялись АД и ЧСС, затем осуществлялось давление на солнечное сплетение до ощущения пульсации брюшной аорты. Через 20-30 секунд повторно измерялись АД и ЧСС. Тест трактовался следующим образом: симпатический тип реакции – рефлекс 10 отсутствует или инвертирован (нет урежения ЧСС либо отмечено ее учащение), парасимпатический тип реакции – положительный рефлекс (замедление пульса свыше 12 ударов в мин), нормальный тип реакции – замедление на 4-12 ударов в мин. Ортоклиностатическая проба (И.И.Русецкий, 1958). Техника проведения пробы: в покое в положении на спине измерялись ЧСС и АД. Затем пациент медленно, без лишних движений встает, сразу же в вертикальном положении измерялись повторно АД и ЧСС. Тест трактовался следующим образом: нормальный тип реакции – кратковременное повышение систолического АД до 20 мм рт.ст., в меньшей степени повышение диастолического АД, кратковременное увеличение ЧСС до 30 уд./мин., парасимпатический тип реакции – снижение или отсутствие прироста АД и ЧСС, симпатический тип реакции – избыточный прирост АД и ЧСС. В течение 6 месяцев осуществлялось наблюдение за больными: 1 раз в месяц визит или телефонный звонок. При необходимости (жалобы на ощущение перебоев в работе сердца, учащенного сердцебиения) проводилась регистрация электрокардиограммы, проведение суточного мониторирования ЭКГ. В случае возникновения повторного пароксизма ФП проводился подбор антиаритмической терапии. В противном случае (отсутствие повторных пароксизмов) наблюдение продолжалось в течение 6 месяцев. После окончания периода наблюдения больные разделены на 2 группы: в первую вошли пациенты, у которых в течение периода наблюдения сохранялся синусовый ритм, во вторую – пациенты, у которых в течение 6 месяцев развился повторный пароксизм ФП. Статистическую обработку данных проводили на IBM PC Pentium, используя приложение стандартные методы Microsoft Excel вариационной для Windows. статистики с Применялись определением достоверности различий по критерию Стьюдента, значение p<0,05 считалось достоверным. 11 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В нашей работе мы сравнили клинические показатели, показатели суточного мониторирования ЭКГ, чреспищеводной стимуляции предсердий и исследования тонуса автономной нервной системы в двух группах: 19 пациентов, у которых в течение 6 месяцев наблюдения сохранился синусовый ритм (1 группа), и 15 пациентов, у которых в течение 6 месяцев возникли пароксизмы ФП (2 группа). Таким образом, в течение 6 месяцев повторные пароксизмы возникли у 44% больных. При этом повторный пароксизм ФП развился в течение 1 месяца у 5 (14,7%) пациентов, в течение 3 месяцев – у 9 (26,5%), в течение 6 месяцев только у 1 (2,9%) больного. У 8 из 15 больных возник только 1 повторный пароксизм ФП, у трех – два пароксизма, у двух – три пароксизма; у одного больного пароксизмы рецидивировали с частотой 1 раз в неделю, причем возникали пароксизмы как фибрилляции, так и трепетания предсердий, длительно проводился подбор профилактической антиаритмической терапии, после чего удалось снизить частоту пароксизмов до 1 раза в 2-3 месяца; у 1 пациента ФП перешла в постоянную форму через 4 месяца после первого пароксизма. Достоверных отличий по возрасту между группами не зафиксировано. В первой группе 1 больной относился к возрастной категории 40-60 лет, количество больных в возрасте 61-80 лет составило 15, в возрасте старше 80 лет – 3 человека. Во вторую группу вошли 2 пациента моложе 60 лет, 13 пациентов в возрасте 61-80 лет. В первой и второй группах было одинаковое количество пациентов с артериальной гипертензией (84,2% и 86,7% соответственно). Количество пациентов с 1, 2 и 3 степенью артериальной гипертензии между группами не отличалось. Количество пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в группах также достоверно не отличалось. Стенокардия напряжения встречалась у 79,0% больных из 12 первой группы и 80% больных из второй группы. Количество пациентов с 1 функциональным классом стенокардии (21,1% и 20,0%), 2 функциональным классом (52,7% и 53,3%) и 3 функциональным классом стенокардии (5,3% и 6,7%) в первой и второй группах сопоставимо. Таким образом, первая и вторая группы пациентов до возникновения первого пароксизма ФП практически не отличались по клиническим показателям (таблица 1). Таблица 1. Клиническая характеристика больных в группах. Показатели Возраст Артериальная гипертензия Степень артериальной гипертензии 1 степень 2 степень 3 степень Сахарный диабет Группа 1 (n=19) 69,2±2,1 16 Группа 2 (n=15) 68,3±2,1 13 10 4 2 2 8 4 1 3 Постинфарктный кардиосклероз Стенокардия напряжения Функциональный класс стенокардии напряжения 1 2 3 Прием антигипертензивной терапии до первого пароксизма ФП -ингибиторы АПФ 5 15 4 12 4 10 1 3 8 1 10 7 -антагонисты кальция верапамила -антагонисты кальция нифедипина -бета-блокаторы группы 1 1 группы 1 2 2 2 -диуретики 2 0 -не получали постоянной терапии 4 2 13 Показатели систолического, диастолического артериального давления, частота ритма до и после восстановления ритма у пациентов из первой и второй групп существенно не отличались. Нормосистолическая форма мерцания предсердий регистрировалась у 5 (26,3%) больных первой группы, у 5 (33,3%) больных второй группы. Тахисистолическая форма мерцания предсердий была зарегистрирована у 14 (73,7%) больных первой группы и у 10 (66,6%) – второй группы. У больных в первой группе до введения антиаритмических препаратов пониженные цифры артериального давления отмечались у 1 больного, нормальные – у 11 и повышенные – у 7 больных. Во второй группе больных до введения препаратов артериальное давление было пониженным у 1, нормальным – у 7, и повышенным у 7 пациентов. Средняя продолжительность первого пароксизма в группах также достоверно не отличалась. После восстановления ритма 47,4% больных из первой группы получали бета-блокаторы, причем 4 человека получали препараты этой группы в качестве монотерапии, 5 человек – в сочетании с ингибиторами АПФ; 26,3% больных в первой группе принимали антагонисты кальция группы верапамила, трое больных в качестве монотерапии, двое – в сочетании с приемом ингибиторов АПФ или диуретиков. Из пациентов, вошедших во вторую группу, 60% принимали бета-блокаторы, трое больных в качестве монотерапии, пятеро – в сочетании с ингибитором АПФ и/или диуретиком; двое (13,3%) больных в этой группе принимали антагонисты кальция группы верапамила в качестве монотерапии. Другими словами, больные из первой и второй групп получали сходную антигипертензивную терапию. При сравнении результатов исследования тонуса автономной нервной системы в группе больных с повторными пароксизмами фибрилляции предсердий оказалось достоверно больше пациентов с повышенным тонусом парасимпатической нервной системы, определенным методом 14 вегетативных проб. С помощью солярной пробы нарушения тонуса парасимпатической нервной системы выявлены у 40% пациенток из второй группы и у 5,3% из первой, а с помощью ортостатической пробы у 46,6% пациенток из второй группы и у 5,3% из первой. То есть выявление у больного повышенного тонуса парасимпатической нервной системы на 2-3 сутки после восстановления синусового ритма является предиктором возникновения повторных пароксизмов фибрилляции предсердий. Таблица 2. Выявление нарушений вегетативного тонуса. Нормальный тонус Симпатический тонус Группа 2 (N=15) 11 Парасимпатический тонус Нормальный тонус Симпатический тонус Группа 1 (N=19) 14 Парасимпатический тонус Методы Вопросник Проба Тома-Ру 1* 7* 11 6* 1* 8 Ортостатическая 1* 8* 10 7* 1* 7 проба Примечание.* - р<0,05 Более частое возникновение повторных пароксизмов в группе пациентов с повышенным тонусом парасимпатической нервной системы в нашем исследовании объясняется двумя причинами. Во-первых, вагусная форма фибрилляции предсердий склонна к персистированию, при ней чаще развивается рефрактерность к антиаритмической терапии, но при этом данный вид фибрилляции предсердий редко переходит в постоянную форму (С.Г.Канорский и соавт., 1998). Второй причиной более частого персистирования фибрилляции предсердий в этой группе пациентов является то, что части из них были назначены бета-блокаторы: из пациентов, вошедших во вторую группу, 60% принимали бета-блокаторы, двое (13,3%) больных в этой группе принимали антагонисты кальция группы верапамила, в то время как при вагусной 15 форме пароксизмальной форме ФП наилучшим протекторным действием обладают хинидин, аллапинин, этацизин, ритмилен. Бета-блокаторы, по данным литературы, не препятствуют возникновению повторных пароксизмов у таких больных, напротив, прием бета-блокаторов может способствовать возникновению холинэргических пароксизмов фибрилляции предсердий (Н.А.Мазур,1995). В группу больных, у которых в течение полугода сохранился синусовый ритм, вошло достоверно большее количество больных с повышенным тонусом симпатической нервной системы. С помощью солярной пробы эти нарушения выявлены у 36,8% больных (во второй группе только у 6,7%), с помощью ортостатической пробы повышение симпатического тонуса выявлены у 42,1 % больных в первой группе (во второй лишь у 6,7%). В литературе широко представлены данные, что нарушения тонуса симпатической нервной системы имеет неблагоприятное прогностическое значение относительно возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий в ранние сроки после операций, в том числе АКШ (С.Dimmer,1998, L.Frost,1995), а также у пациентов с органическим поражением сердца(Э.В.Минаков и соавт, 1998). В исследовании В.В.Скибицкого и соавт. (1998) адренергическая форма пароксизмов ФП отмечалась у 28,3% обследованных, причем в эту группу вошли 18 из 23 (78,3%) лиц с алкогольной миокардиодистрофией. Согласно результатам нашего исследования, выявление у больного повышения тонуса симпатической нервной системы не является предиктором возникновения повторных пароксизмов. Следовательно, у пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца на фоне артериальной гипертензии активация симпатоадреналовой системы не является таким значимым провоцирующим фактором пароксизмов фибрилляции парасимпатической системы. предсердий, как в отношении повышение тонуса 16 Кроме того, согласно данным литературы (С.Г.Канорский и соавт, 1998), прием пациентами бета-блокаторов и верапамила предупреждает возникновение у них катехолзависимых пароксизмов. В нашем исследовании после восстановления ритма 47,4% больных из первой группы получали бета-блокаторы, 26,3% больных в первой группе принимали антагонисты кальция группы верапамила. Это также объясняет отсутствие повторных пароксизмов в группе больных с повышением тонуса симпатической нервной системы. Состояние автономной нервной системы можно оценить также с помощью показателей вариабельности ритма сердца. По результатам нашего исследования, показатели вариабельности ритма сердца, а именно SDNN, SDANN, rMSSD, NN50, pNN50, достоверно выше в группе больных, у которых в дальнейшем возникли повторные пароксизмы фибрилляции предсердий. Показатель SDNN больше в этой группе, чем в группе больных, длительно удерживающих синусовый ритм, на 22 – 34% в различное время суток (таблица 3). Таблица 3. Показатели вариабельности ритма сердца в группах. Показатель SDNN, днем мс ночью всего SDANN, днем мс ночью всего rMSSD, днем мс ночью всего NN50 днем ночью всего pNN50, днем % ночью всего Примечание. * - Группа 1 (n=19) 101,9±4,1 89,7±6,8 96,4±4,9 86,2±2.6 66,9±5,3 79,7±2,6 45,7±5,7 46,5±6,3 46,6±5,6 5010,8±911,9 3797,9±1030,5 8809,5±1726,9 6,9±1,7 8,8±2,9 7,8±2,1 р<0,05 ** - р<0,01 Группа 2 (n=15) 131±9,3** 134,3±7,7** 133,7±7,2** 95,7±5,9 92,9±5,3** 95,9±4,1* 97,7±9,1** 102,9±9,5** 100,7±8,4** 9298,8±1294,5* 7273,4±1015,0* 16639,1±2172,9* 20,8±3,9** 22,8±4,1** 21±3,4** 17 Полученные нами результаты совпадают с результатами исследования S.Vikman и соавт. (2003), в котором показано, что повышение парасимпатического тонуса, выявленное с помощью частотных (повышение мощности HF компонентов спектра) и временных (повышение SDNN) показателей вариабельности ритма сердца является предиктором развития повторных пароксизмов фибрилляции предсердий в ближайшее время после контрольного. Сходные результаты получены Е.М.Kanoupakis и соавт.(2000) в работе, посвященной изменениям вариабельности ритма сердца после электрической кардиоверсии у больных пароксизмальной ФП. По мнению большинства специалистов в области вариабельности ритма сердца, показатели rMSSD, NN50 и pNN50 отражают состояние парасимпатической нервной системы в большей степени, чем показатель SDNN, который находится под влиянием двух отделов вегетативной нервной системы. Следовательно, повышение только показателя SDNN может говорить о нарушении взаимодействия симпатической и парасимпатической нервной системы, при повышении же и остальных показателей вариабельности ритма можно делать заключение о преобладании тонуса парасимпатической нервной системы. В нашем исследовании показатели rMSSD, NN50 и pNN50 оказались наиболее достоверными предикторами возникновения повторных пароксизмов фибрилляции предсердий. RMSSD, NN50, отличались в 2 раза (во второй группе больше, чем в первой), а показатель pNN50 – почти в 3 раза. Не стоит забывать, что как в группе больных с повторными нарушениями ритма сердца, так и в группе больных с длительным временем удержания синусового ритма около половины составляли пациенты с нормальным тонусом вегетативной нервной системы. Следовательно, отсутствие дисбаланса вегетативной нервной системы у конкретного больного не является гарантией, что у него не будет 18 повторных пароксизмов фибрилляции предсердий, а значит, существует потребность в предикторе повторных пароксизмов, не связанном с тонусом вегетативной системы. В то же время показатели вариабельности ритма сердца и результаты вегетативных проб, продемонстрировавшие в нашем исследовании достоверную прогностическую значимость в отношении повторных пароксизмов фибрилляции предсердий, напрямую зависят от соотношения влияния парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Таким показателем, не зависящим от состояния вегетативной системы, может быть воспроизводимость пароксизмов фибрилляции предсердий при чреспищеводной электростимуляции предсердий. В литературе, посвященной данной проблеме, указываются различные цифры воспроизводимости пароксизмов фибрилляции предсердий: от 24%(А.А.Гросу, 1985) до 87% (М.С.Кушаковский, 1990). В нашей работе пароксизмы фибрилляции предсердий удалось спровоцировать у половины (51,6%) больных. Такой разброс данных обусловлен тем, что авторы применяли различные режимы стимуляции при попытках провокации нарушений ритма, в том числе режим сверхчастой стимуляции. Однако известно, что этот режим является «агрессивной» методикой и его применение дает большое количество ложноположительных результатов. В связи с этим мы отказались от применения режима сверхчастой стимуляции, и для попытки провокации пароксизма фибрилляции предсердий использовали следующие режимы: учащающая стимуляция, стимуляция одиночным или парным экстрастимулами. Эти методики, согласно мнению большинства авторов, обладают хорошей чувствительностью при высокой специфичности (В.А.Сулимов, 2001). Большое значение для диагностической значимости пароксизма имеет не только режим стимуляции, но и продолжительность индуцированного пароксизма. Нам не удалось получить достоверных отличий по воспроизводимости пароксизма между группой больных с последующими 19 повторными пароксизмами и без них. Поэтому мы выделили в каждой группе пациентов, у которых спровоцированный пароксизм фибрилляции предсердий длился более 15 секунд. 15-секундная продолжительность пароксизма предсердий была выбрана нами, поскольку именно фибрилляции такой длительности пароксизмы, по данным исследований большинства авторов (А.О.Овечкин, 1999), являются диагностически значимыми при подтверждении диагноза фибрилляции предсердий с помощь чреспищеводной стимуляции предсердий. При сравнении групп мы получили достоверные результаты: в группе больных, у которых в течение полугода сохранялся синусовый ритм, только у 14.3% больных пароксизм, спровоцированный при чреспищеводной электростимуляции предсердий, длился более 15 секунд. В группе больных, у которых в течение 6 месяцев возник повторный пароксизм фибрилляции предсердий, спровоцированный при чреспищеводной электростимуляции предсердий пароксизм длился более 15 секунд у половины. Группа 1 24% 12% 64% Группа 2 29% 50% 21% Пароксизм менее 15" Пароксизм более 15" Нет пароксизма 20 Следовательно, спровоцированный при чреспищеводной электростимуляции предсердий пароксизм продолжительностью более 15 секунд является предиктором возникновения повторных пароксизмов фибрилляции предсердий. ВЫВОДЫ 1. Риск предсердий возникновения на 30% выше повторных у пароксизмов больных с фибрилляции повышением тонуса парасимпатической нервной системы (р<0,05). 2. Отсутствие нарушений тонуса вегетативной нервной системы не исключает возможность возникновения повторных пароксизмов фибрилляции предсердий. 3. Профилактическое назначение бета-блокаторов пациентам с пароксизмальной фибрилляцией предсердий при повышенном тонусе парасимпатической нервной системы может спровоцировать повторные пароксизмы фибрилляции предсердий. 4. Достоверными предикторами возникновения повторных пароксизмов у больных после первого пароксизма фибрилляции предсердий являются следующие показатели вариабельности ритма сердца: показатель SDNN 131 ± 9,3 мс, показатель rMSSD 97,7±9,1 мс, показатель pNN50 20,8 ±3,9 %. Достоверным предиктором высокого риска повторных пароксизмов фибрилляции предсердий является индуцирование при чреспищеводной стимуляции предсердий длительностью более 15 секунд. пароксизма фибрилляции предсердий 21 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больным после первого пароксизма фибрилляции предсердий рекомендовано проведение вегетативных проб, исследование вариабельности ритма сердца с помощью суточного мониторирования ЭКГ, чреспищеводной электростимуляции предсердий на 2 – 3 сутки после восстановления синусового ритма для определения риска возникновения повторных пароксизмов фибрилляции предсердий. 2. При выявлении повышения тонуса парасимпатической нервной системы с помощью солярной и ортоклиностатической проб следует отказаться от применения бета-блокаторов у больных с сопутствующей артериальной гипертензией. При выявлении повышения тонуса симпатической нервной системы с помощью солярной и ортоклиностатической проб рекомендовано назначение бета-блокаторов в качестве антигипертензивной терапии больным с сопутствующей артериальной гипертензией. 3. При провокации у больного пароксизма фибрилляции предсердий длительностью более 15 секунд при чреспищеводной стимуляции предсердий рекомендовано назначение антиаритмической терапии уже после первого пароксизма. Рекомендовано решение вопроса об оперативном лечении фибрилляции предсердий у таких больных. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Влияние хирургического лечения ишемической болезни сердца на возникновение ишемических изменений, нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ. // Мат. 10-го РоссийскоЯпонского медицинского симпозиума. – Якутск – 2003. – с.33. (В соавт. с Тарабукиной Л.В.) 22 2. Вариабельность ритма сердца у пациенток после первого пароксизма фибрилляции предсердий. // Вестник аритмологии, 2004, №5, приложение, с.40 (В соавт. с Люсовым В.А., Колпаковым Е.В., Тебоевой Р.Б.) 3. Значение вариабельности ритма сердца и результатов чреспищеводной стимуляции предсердий для определения риска возникновения повторных пароксизмов фибрилляции предсердий. // Российский кардиологический журнал. 2007, №1, с.88-93 (В соавт. с Колпаковым Е.В. Воловым Н.А.)
