Анкета - нарушение тонуса нервной системы
advertisement
Есть ли у Вас нарушения тонуса симпатической нервной системы? Пожалуйста, пришлите заполненную анкету по факсу: 089-54329907 Имя: ____________________ Фамилия:_____________________ В каком состоянии тонус Вашей симпатической нервной системы? Оцените Ваши симптомы по приведенной ниже шкале и рассчитайте общее значение. Симптомы Никогда (0) Редко (1) Часто (2) Очень часто (3) наблюдаются: Иногда с сильными симптомами (4) Всегда (5) Вы наблюдаете у себя: - боли в области головы - боли в области шеи - боли в позвоночнике - боли в челюсти - усиленное потоотделение - нарушение пищеварения - нервозность, раздражительность, плохое настроение - страхи - проблемы с концентрацией - сильная утомляемость, изможденность - шумы в ухе (тиннитус) - головокружение - проблемы с засыпанием, прерывистый сон - сильный аппетит или его отсутствие - повышенное давление - слабое либидо - вы скрипите по ночам зубами _______ ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ПУНКТОВ Сумма пунктов: Степень I: 1-10 - возможно легкое нарушение Степень II: 11-20 - возможно нарушение средней степени Степень III: 21-34 - возможно сильное нарушение Степень VI: 35 и выше - опасное нарушение функции Пациентам со II - VI степенью показаны медитация и расслабление под наблюдением квалифицированного специалиста
